Больная И., 62 года, главный бухгалтер крупной компании.

Предъявляет жалобы на головную боль ноющего характера в области затылка, постоянные головокружение и слабость, шум в ушах – постоянный, не мешающий различать отдельные звуки. Вышеперечисленные симптомы появляются или усиливаются при повышении артериального давления (до 160\100 мм.рт.ст.).

Также жалобы на сердцебиение, чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходят после отдыха.

Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирующая в левую часть груди, ключицу, лопатку, и одышка смешанного характера возникают после психоэмоционального напряжения на работе, небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж) и проходят после отдыха. Периодически отмечает онемение пальцев рук и ног.

Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день, 3 раза в неделю выпивает 4 бокала вина.

Семейный анамнез: отец страдал ИБС, умер от инфаркта миокарда в 65 лет.

Объективное исследование: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пациентки активное. Рост - 167 см, вес - 87 кг, ИМТ = 31,2 кг/см², соответствует ожирению 1-ой степени. Общая окраска кожи и видимых слизистых не изменена.

При осмотре: сердечный горб отсутствует, патологические периферические пульсации не определяются, ретростернальная и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной. Пульс на лучевой артерии: симметричный с частотой 70 уд/мин; ритмичный; удовлетворительного наполнения и напряжения; средней величины; неизмененной формы; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от linea medioclavicularis sin, шириной 1-2 см². На приеме артериальное давление стоя - 140/80 мм.рт.ст. Лежа - 130/80 мм. рт.ст. Эластичность стенки сосуда сохранена.

Отмечается пастозность голеней.

По данным лабораторных исследований: гиперхолестеринемия, гиперлипопротеинемия.

Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Ожирение 1 степени.

Рекомендовано: Снижение массы тела до нормальных значений, отказ от алкоголя и курения. Соблюдение диеты. Здоровый образ жизни. Нормализация сна.

Назначено лечение: Верапамил по 40 мг 4 раза в день, Нитроспрей под язык при болевых приступах. Симвор 20 мг 1 раз в день вечером.

На фоне назначенной терапии пациентка отмечает интенсивное покраснение лица. В связи с тем, что появившийся признак мог стать побочным эффектом от приема Верапамила (согласно инструкции), препарат заменен на Кардикет^® пролонгированного действия 20 мг по 1 табл. 2 раза в день. Нитроспрей отменен.

На фоне замены препарата неблагоприятные эффекты купированы.

Обсуждение

Согласно последним Рекомендациям ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома (2019), у пациентов с ИБС отказ от курения улучшает прогноз, в т. ч. приводит к снижению смертности на 36% для тех, кто бросил курить.

Хотя небольшое или умеренное употребление алкоголя (1-2 дринка в день) не увеличивает риск возникновения ИМ, потребление >100 г в неделю ассоциировано с высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой смертностью, что продемонстрировано в большом метаанализе. Анализ The Global Burden of Disease 1990-2016 показал, что нулевое потребление алкоголя сводит к минимуму риск смерти и инвалидности.

Было показано, что изменения в структуре питания у пациентов с ИБС приводит к снижению смертности и уменьшению сердечно-сосудистых событий.

У пациентов с ИБС намеренное снижение веса значительно способствует снижению риска неблагоприятных клинических исходов.

Что касается медикаментозной терапии, то у пациентов с эпикардиальными или микроциркуляторными вазомоторными нарушениями, в дополнение к контролю факторов сердечно-сосудистых рисков и изменению образа жизни, препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов (БКК) и нитраты пролонгированного действия (НПД) [1]. Применяемый в данном случае Верапамил имеет широкий спектр утвержденных показаний, включая все виды стенокардии (напряжения, вазоспастическая и нестабильная), суправентрикулярную тахикардию и АГ. Косвенные данные свидетельствуют о хорошей переносимости, но имеется риск развития побочных эффектов. Поэтому НПД (например, изосорбида динитрат) следует рассматривать как терапию второй линии для уменьшения стенокардии, когда терапия недигидропиридиновым БКК для больных противопоказана, плохо переносится или недостаточна для контроля симптомов [1].

Из НПД нитроглицерин в настоящее время используется преимущественно как средство для купирования приступов стенокардии, а для профилактической терапии применяются, например, изосорбида динитрат.

Кардикет® пролонгированного действия, активным веществом которого является изосорбида динитрат, сочетает быстрое наступление эффекта с продолжительностью действия. В зависимости от функционального класса стенокардии подбирается индивидуальная доза и кратность применения: 20–40 мг 1–2–3 раза в сутки, что позволяет оптимизировать лечение и минимизировать риск побочных эффектов. Обычно препарат хорошо переносится. Клинические исследования выявили более редкое развитие побочных реакций Кардикета в сравнении с другими нитропрепаратами [2,3]. Поэтому в рассматриваемой клиническом примере пациенту можно назначить НПД изосорбида динитрат (Кардикет^®).

Литература:

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2020; 41: 407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425

2. Пинчук Т. В., Орлова Н. В. Место нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца. Медицинский алфавит. 2019; 1(9): 6-11.

3. Инструкция по медицинскому применению препарата Кардикет®

Материал не является медицинской консультацией, не подменяет необходимость обращения ко врачу.