Больная Е., 62 года, предъявляет жалобы на периодически возникающие жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на 150-200 м, давящего характера, иррадиирущие в левую руку, левую ключицу, сопровождающиеся одышкой, длительностью до 3 минут, прекращающиеся в покое. Периодически отмечает повышение давления максимум до 160/100 мм. рт. ст., головную боль, головокружение во время приступа.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с марта 2019 г., когда впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут. Бригадой СМП была доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «ОИМ передне-перегородочно-верхушечной области». Проводилась терапия по общепринятым схемам. Выписана с улучшением.

В июле 2019 г. на дачном участке почувствовала интенсивную жгучую боль за грудиной, давящего характера, резкую слабость, головокружение. Вновь была доставлена в стационар с диагнозом «приступ стенокардии» (подтвердившимся на ЭКГ). Проводилось лечение, выписана с улучшением. Рекомендован прием дилтиазема 60 мг 3 раза в сутки.

С тех пор периодически отмечает эпизоды жгучей боли, повышение артериального давления до 160/100 мм рт ст. При этом отмечается головокружение, головная боль. Во время приступов никаких препаратов не принимает.

В феврале 2015 года при работе на дачном участке упала, сломала кости запястья правой руки. Восстановление проходило длительно, в настоящее время иногда беспокоят неприятные ощущения в области перелома.

Анамнез жизни:

Вредные привычки: курение (1 пачка в день), эпизодическое употребление алкоголя (3-4 бутылки пива два раза в неделю).

Социально-бытовые условия нормальные, живет с семьей дочери, периодически возникают конфликты и стрессовые ситуации.

Данные осмотра

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт.

АД = 130/85 мм рт ст, t = 36,6° С, ЧСС = 52/мин, ЧДД = 18.

Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Рост 175 см, вес 98 кг. ИМТ 32 кг/м²

Кожа теплая, слегка цианотична, влажная, тургор соответствует возрасту. Отеков нет.

Пальпация и сравнительная перкуссия легких – отсутствие локальных изменений.

Верхушечный толчок – V межреберье на 1 см кнаружи от ЛСКЛ. Площадь 2 см, ослаблен, резистентность снижена.

Левые границы сердца расширены, что позволяет предположить гипертрофию левого желудочка.

Ширина сосудистого пучка 8,5 см во II межреберье по краям от грудины.

Талия сердца выражена, находится в III межреберье.

Конфигурация сердца – аортальная.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.

Пульс на лучевых артериях: симметричен, ритмичен, мягкий, полный, равномерный, скорый.

Диагноз

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ХСН IIа. ФК III. ПИКС (ОИМ в анамнезе). Гипертоническая болезнь II степени, III стадии. ГЛЖ. Состояние после постменопаузального остеопоротического перелома кисти. Ожирение 1 степени.

Рекомендации

Исключение курения и алкоголя, снижение веса, здоровое питание. Уменьшение интенсивности стресса.

Назначено лечение

• Изосорбида динитрат (Кардикет^® пролонгированного действия) 20 мг по 1 табл. 2 раза в день.
• Карведилол 12,5 мг 2 раза в сутки. 
• Альфа Д3 по 0,5 мкг/сут., контроль 1 раз в неделю уровень кальция и фосфора в плазме крови.

Обсуждение

Ведение здорового образа жизни снижает риск повторных сердечно-сосудистых событий (ССС) и смертности и является дополнением к соответствующей терапии. Образ жизни важен: внедрение здоровых факторов образа жизни (отказ от курения, здоровая диета и поддержание нормального веса) значительно снижает риск последующих ССС и смерти. Преимущества очевидны уже через 6 мес. после индексного события.

Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, медикаментозная терапия, направленная на снижение АД, является патогенетически обоснованной.

Бета-адреноблокаторы (ББ) не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года).

Результаты мета-анализа 46 исследований и 71 сравнительного анализа показали, что несколько антиишемических препаратов второго ряда (например, нитраты пролонгированного действия) могут оказаться полезными в сочетании с ББ или БКК как терапия первой линии [1].

Согласно Рекомендациям ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома, 2019 год, нитраты пролонгированного действия (например, изосорбида динитрат) следует рассматривать как терапию второй линии для уменьшения стенокардии, когда терапия ББ или недигидропиридиновым БКК для больных недостаточна для контроля симптомов [1].

Кардикет^® пролонгированного действия, активным веществом которого является изосорбида динитрат, сочетает быстрое наступление эффекта с продолжительностью действия. Свойства препарата определяются тем, что активное вещество, содержащееся в таблетке Кардикета пролонгированного действия, быстро поступает в кровоток [2]. Препарат можно использовать как для купирования ангинозных болей, так и для постоянного применения. Кардикет^® назначают перорально, действие наступает через через 15–30 минут, продолжительность эффекта до 4–6 часов. При приеме отмечают более редкое развитие побочных реакций в сравнении с другими нитропрепаратами [2, 3].

Длительное восстановление и перелом костей руки у пациентки указывают на постменопаузальные остеопоротические изменения в костях. В настоящее время альфакальцидол (Альфа Д3-Тева^®) официально зарегистрирован в России для лечения остеопороза различного генеза (в т.ч. постменопаузального). Эффекты альфакальцидола на мышечную и нервную системы способствуют снижению частоты падений и имеют некоторые преимущества по сравнению с кальцитриолом в отношении частоты нежелательных явлений и продолжительности действия. При этом альфакальцидол имеет сопоставимый профиль безопасности с нативным витамином D [4].

Литература:

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2020; 41: 407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425

2. Пинчук Т. В., Орлова Н. В. Место нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца. Медицинский алфавит. 2019; 1(9): 6-11.

3. Инструкция по медицинскому применению препарата Кардикет®

4. О.В. Якушевская. Активные метаболиты витамина D в лечении постменопаузального остеопороза. Медицинский совет. №2, 2017. С. 100-4

Материал не является медицинской консультацией, не подменяет необходимость обращения ко врачу.