Свежий номер Consilium Medicum №12 2019

Consilium Medicum, №12 2019 Смотреть онлайн
О журнале
О журнале
Персоналии
Приём статей
Политика журнала
Контакты

Научный журнал «Consilium medicum»

ISSN: 2075-1753

Профессиональный медицинский политематический журнал, базирующийся на принципах доказательной медицины. Издается с 1999 года.
На страницах журнала публикуются национальные и зарубежные рекомендации, обзоры, лекции, оригинальные работы, клинические случаи по наиболее актуальным проблемам современной медицины, а также интервью с экспертами в различных областях медицины и обзоры конференций, конгрессов, форумов.
Журнал имеет практическую направленность и публикует статьи ведущих ведущих клиницистов – лидеров в соответствующих областях медицины России, Украины, Белоруссии и имеют высочайший уровень научной информации.
Самое читаемое издание среди практикующих врачей. В год издается 12 основных тематических номеров и 15 приложений. Журнал предназначен для терапевтов, педиатров, кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, дерматологов, акушеров-гинекологов, урологов, нефрологов, неврологов, ревматологов и врачей других специальностей, а также клинических ординаторов и аспирантов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Учредители: ЗАО «Медицинские издания»

Патология щитовидной железы занимает второе место после сахарного диабета среди эндокринных заболеваний. Всемирной организацией здравоохранения ХХI в. объявлен веком аутоиммунных заболеваний, случаи которых в мире удваиваются каждые 5–10 лет, каждый год сохраняется тенденция и к увеличению аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. В методическом руководстве будут рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики тиреоидитов, сделан акцент на лечение данных заболеваний для повышения качества оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксикоз, щитовидная железа, хронический аутоиммунный тиреоидит, острый тиреоидит, подострый тиреоидит, тиреотропный гормон, антитела, рецептор тиреотропного гормона, тиреопероксидаза, антитела к тиреопероксидазе.
Для цитирования: Трошина Е.А., Панфилова Е.А., Михина М.С., Свиридонова М.А. Тиреоидиты. Методические рекомендации (в помощь 
практическому врачу). Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 10–22. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190683

Е.А. Трошина*, Е.А. Панфилова, М.С. Михина, М.А. Свиридонова
Номера страниц
в выпуске: 10-22
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия *troshina@inbox.ru

В методическом пособии «Узловой зоб» отражены ключевые моменты эпидемиологии и патогенеза, современная концепция диагностики и дифференциальной диагностики различных морфологических вариантов узловых образований щитовидной железы. Продемонстрированы унифицированные классификации ультразвуковой и цитологической диагностики узлового зоба. Рассмотрены методы оптимизации радикального лечения. Методические рекомендации снабжены вспомогательным материалом, алгоритмом диагностики и ведения пациентов. Рекомендуется для эндокринологов, специалистов ультразвукового исследования, специалистов клинической лабораторной диагностики, радиологов, хирургов, врачей общей практики.

Ключевые слова: щитовидная железа, узловой зоб, узловой коллоидный зоб, рак щитовидной железы, ультразвуковое исследование, тонкоигольная аспирационная биопсия, классификация TIRADS, классификация Бетесда.
Для цитирования: Абдулхабирова Ф.М., Ванушко В.Э., Солдатова Т.В., Трошина Е.А. Узловой зоб. Методическое пособие. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 23–30. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190681

Ф.М. Абдулхабирова*, В.Э. Ванушко, Т.В. Солдатова, Е.А. Трошина
Номера страниц
в выпуске: 23-30
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия *a-fatima@yandex.ru

В методическом пособии подробно освещаются все основные методы современной лабораторной диагностики опухолей щитовидной железы. 
Обсуждаются конструктивные изменения в концепции диагностики, анализируются обновленная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы и цитологическая классификация Бетесда. Рассматриваются новые технологии и перспективные направления работы лабораторной службы для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы. Демонстрируются примеры цитологической и гистологической диагностики различных новообразований щитовидной железы, включающих редкие формы опухолей. Рекомендуется для эндокринологов, специалистов клинической лабораторной диагностики, патологоанатомов, врачей общей практики.

Ключевые слова: щитовидная железа, новообразования, лабораторная и морфологическая диагностика.
Для цитирования: Абросимов А.Ю., Абдулхабирова Ф.М., Никанкина Л.В., Трошина Е.А. Лабораторная диагностика опухолевых заболеваний 
щитовидной железы. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 31–47. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190681

А.Ю. Абросимов*, Ф.М. Абдулхабирова, Л.В. Никанкина, Е.А. Трошина
Номера страниц
в выпуске: 31-47
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия *nikitarusskikh@mail.ru

Ожирение – это хроническое заболевание, связанное с нарастанием жировой массы в организме. Рост распространенности ожирения и развитие коморбидных ему заболеваний диктуют необходимость проведения тщательной диагностики, включающей сбор анамнеза, физикальное и лабораторно-инструментальные обследования.

Ключевые слова: индекс массы тела, избыточная масса тела, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа.
Для цитирования: Трошина Е.А., Комшилова К.А., Ершова Е.В. и др. Ожирение (необходимые лабораторные методы диагностики). Методические рекомендации для врачей первичного звена. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 48–50. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190680

Е.А. Трошина*, К.А. Комшилова, Е.В. Ершова, Л.В. Никанкина, Н.М. Малышева
Номера страниц
в выпуске: 48-50
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия *troshina@inbox.ru

Предиабет – это состояние, предшествующее развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа, при котором показатели гликемии занимают промежуточное положение между нормальными показателями и СД 2-го типа. В России частота предиабета может превышать 20%. Основными факторами риска предиабета выступают ожирение, артериальная гипертония, липидные нарушения. В настоящее время разработаны алгоритмы скрининга на предиабет индивидуумов, имеющих факторы риска заболевания. Профилактика прогрессии предиабета в СД 2-го типа включает обязательное изменение образа жизни (диета, направленная на снижение массы тела, и физическая активность) и лекарственную терапию у некоторых пациентов. 

Ключевые слова: предиабет, сахарный диабет 2-го типа, диета, физическая активность, метформин. 
Для цитирования: Предиабет, современное представление о факторах риска и профилактике сахарного диабета 2-го типа (по материалам 
Конгресса «Человек и лекарство»). Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 51–54. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190723

Номера страниц
в выпуске: 51-54

Для больных сахарным диабетом (СД) характерно сочетание традиционных факторов сердечно-сосудистого риска со специфическими факторами раннего развития и быстрого прогрессирования атеросклероза, к которым прежде всего относится гипергликемия. Результаты крупных научных исследований ADVANCE, ACCORD и VADT однозначно доказали роль гликемического контроля в предотвращении микрососудистых осложнений СД. В ряде исследований установлено, что самостоятельное значение в прогнозировании диабетической ретинопатии, нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений имеют параметры вариабельности гликемии (ВГ). Роль гипергликемии в развитии диабетических макрососудистых осложнений у больных СД 2-го типа в настоящее время окончательно не ясна. Современный подход к управлению СД как одному из важнейших методов профилактики микро- и макроангиопатий включает необходимость обязательного проведения самоконтроля глюкозы крови. Самоконтроль гликемии должен быть точным, простым и удобным, позволяя пациенту проводить эффективную и безопасную сахароснижающую терапию. Одним из главных аспектов самоконтроля глюкозы крови является выбор глюкометра. С точки зрения врача наиболее важным критерием для выбора глюкометра является соответствие стандартам точности, а с точки зрения пациента – удобство и простота использования. Благодаря совершенствованию технологий возрастает точность измерений глюкозы крови, упрощается процедура самоконтроля гликемии, что приводит к повышению приверженности лечению и эффективности сахароснижающей терапии. Достижение и поддержание целевого уровня гликемии, профилактика микро- и макрососудистых осложнений невозможны без активного полноправного участия самого пациента в лечении СД, самоконтроля глюкозы крови с помощью точного и удобного для пациента глюкометра, к каким относится Контур Плюс Уан. 

Ключевые слова: сахарный диабет, микро- и макроангиопатии, самоконтроль гликемии, глюкометр Контур Плюс Уан.
Для цитирования: Батрак Г.А., Мясоедова С.Е., Бродовская А.Н. Роль самоконтроля гликемии в снижении риска развития диабетических микро- и макроангиопатий. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 55–58. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190631

Г.А. Батрак*1, С.Е. Мясоедова1, А.Н. Бродовская2
Номера страниц
в выпуске: 55-58
1ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново, Россия; 2ОБУЗ «Городская клиническая больница №4», Иваново, Россия *gbatrak@mail.ru

Актуальность. Поиск дополнительных возможностей в профилактике и лечении диабетической периферической нейропатии (ДПН).
Цель. Оценка влияния витамина D на клинические проявления ДПН у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2).
Материалы и методы. Были рандомизированы 62 больных СД 2 и ДПН для приема 5 000 МЕ (1-я группа, n=31, 15 женщин) и 40 000 МЕ (2-я группа, n=31, 16 женщин) еженедельно в течение 24 нед. В начале и конце исследования определяли уровни 25(ОН)D, гликированного гемоглобина (HbA1c), проводили опрос по шкалам NSS, NDS, NTSS-9 и визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценивали разницу (Δ) в группах/между группами по изучаемым показателям.
Результаты. Исходно группы были сопоставимы по уровням 25(ОН)D, HbA1c и шкалам NDS, NSS, ВАШ и NTSS-9 (для всех р>0,05). В финале значимое уменьшение выраженности симптомов ДПН произошло только во 2-й группе: NDS Δ=-24,02%, NSS Δ=-19,63%, ВАШ Δ=-11,06%, NTSS-9 Δ=-24,71 (для всех р<0,001). В 1-й группе: NDS Δ=-0,22%, NSS Δ=6,54%, ВАШ Δ=0,84%, NTSS-9 Δ=–1,03% (для всех р>0,05). Значимые корреляции были выявлены во 2-й группе между уровнями 25(ОН)D и NDS (r=-0,381; p=0,034), ВАШ (r=0,354; p=0,046), HbA1c (r=-0,381; p=0,034), индекса массы тела (r=-0,388, р=0,031).
Выводы. Прием витамина D в дозе 40 000 МЕ/нед колекальциферола на протяжении 24 нед уменьшал выраженность неврологической симптоматики (шкалы NDS, NSS, ВАШ, NTSS-9) у пациентов с СД 2 и ДПН и способствовал улучшению показателей метаболического обмена (снижение HbA1c и индекса массы тела). Следовательно, добавка 40 000 МЕ/нед колекальциферола пациентам с СД 2 и ДПН может влиять на степень выраженности ДПН.

Ключевые слова: витамин D, сахарный диабет 2-го типа, диабетическая периферическая нейропатия.
Для цитирования: Степанова А.П., Каронова Т.Л. Место препаратов витамина D в комплексной терапии больных сахарным диабетом 2-го типа 
и диабетической периферической нейропатией. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 59–66. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190677

А.П. Степанова*2, Т.Л. Каронова1,2
Номера страниц
в выпуске: 59-67
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; *annstepanova12@gmail.com

В статье рассмотрено влияние длительной сочетанной терапии Милдронатом с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента рамиприлом на функцию эндотелия и морфофункциональное состояние сердца и сосудов. В последнее время широкое распространение в кардиологической практике получили цитопротекторы, фармакодинамика которых характеризуется переключением энергообмена клетки с окисления жирных кислот на более выгодный с точки зрения экономии кислорода вариант метаболизма – преимущественную утилизацию глюкозы. В литературных источниках имеются многочисленные сообщения об эффективном применении цитопротекторов в комплексном лечении гипертонической болезни. Среди цитопротекторов реальные клинические эффекты описаны у препарата Милдронат. Учитывая, что процессы ремоделирования миокарда левого желудочка и сосудистой стенки сопровождаются активацией свободнорадикального окисления и нарушением энергетического обмена, а многие эффекты гипотензивных средств непосредственно реализуются через систему оксида азота и связаны с функцией сосудистого эндотелия, которые у больных гипертонической болезнью также имеют ряд нарушений, применение Милдроната в комплексном лечении данного заболевания у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) представляется оправданным.
Цель. Определение влияния Милдроната в сочетании с гипотензивной терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, его систолодиастолическую функцию, толщину комплекса интима–медиа общей сонной артерии, эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС.
Материалы и методы. В исследование были включены 50 пациентов с гипертонической болезнью II стадии, средней степени тяжести. Больные были рандомизированы на 2 группы по 25 человек. С целью снижения артериального давления у них использовался рамиприл. Во всех группах в течение 3 нед проводилась монотерапия рамиприлом. С 21-х суток наблюдения в основной группе к лечению добавлялся Милдронат перорально в дозировке 500 мг 2 раза в сутки. Препарат применяли постоянно в течение первых 6 мес, затем курсами по 2 мес с перерывами по 2 мес, срок наблюдения составлял 24 мес. В контрольной группе осуществлялась монотерапия рамиприлом.
Результаты. Установлено, что использование Милдроната в сочетании с традиционной гипотензивной терапией ингибитором ангиотензинпревращающего фермента рамиприлом оказывало позитивное влияние на выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, его систолодиастолическую функцию, степень эндотелиальной дисфункции, толщину комплекса интима–медиа общей сонной артерии, что свидетельствует о перспективности использования Милдроната в комплексном лечении гипертонической болезни у больных с ИБС. При этом эффекты Милдроната наиболее выражены при длительном систематическом применении препарата.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цитопротекторы, Милдронат, рамиприл.
Для цитирования: Михин В.П., Хлебодаров Ф.Е., Васильева Д.А., Громнацкий Н.И. Применение Милдроната в комплексном лечении гипертонической болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и его влияние на морфофункциональное состояние сердца и сосудов. Consilium 
Medicum. 2019; 21 (12): 68–73. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190699

В.П. Михин*1, Ф.Е. Хлебодаров2, Д.А. Васильева1, Н.И. Громнацкий1
Номера страниц
в выпуске: 68-74
1ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия; 2ОБУЗ «Железногорская городская больница №2» Комитета здравоохранения Курской области, Железногорск, Россия *mikhinvp@yandex.ru

В статье представлены новые данные о применении антагонистов рецепторов эндотелина (АРЭ) в лечении больных различными вариантами легочной гипертензии. Описаны механизмы действия препаратов, приведены результаты клинических исследований по изучению их эффективности и безопасности, перспективы применения АРЭ в клинической практике. АРЭ являются одними из наиболее изученных классов препаратов, рекомендованных к применению у больных идиопатической легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), ЛАГ вследствие системной склеродермии и при синдроме Эйзенменгера уже при начальных стадиях легочной гипертензии. Показано, что эта группа препаратов положительно влияет на функциональные, клинические, и гемодинамические параметры, увеличивает продолжительность и качество жизни этой тяжелой группы больных. Препараты эффективны как в монотерапии, так и при комбинированном лечении. По сравнению с другими ЛАГ-специфическими препаратами, наибольшую доказательную базу по количеству рандомизированных клинических исследований имеет бозентан, единственный в России препарат, который зарегистрирован в том числе для лечения детей. Согласно данным российского регистра больных ЛАГ среди АРЭ 31,6% больных получают бозентан, 3,6% – амбризентан, 2,1% – мацитентан. Бозентан занимает 2-е место по частоте назначения при ЛАГ после силденафила – 31,6 и 54,5% соответственно.

Ключевые слова: легочная гипертензия, патогенетические механизмы формирования легочной гипертензии, лечение легочной артериальной гипертензии, антагонисты рецепторов эндотелина, бозентан, мацитентан.
Для цитирования: Шостак Н.А., Клименко А.А., Андрияшкина Д.Ю., Демидова Н.А. Место антагонистов рецепторов эндотелина в лечении легочной гипертензии. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 74–80. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190424

Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Д.Ю. Андрияшкина*, Н.А. Демидова
Номера страниц
в выпуске: 74-80
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия *andryashkina.darya@yandex.ru

Биологическое старение – процесс изменения живых систем во времени, вызывающий нарушения в их структуре и функции, которые приводят к уменьшению резервных возможностей большинства систем организма человека и сопровождаются формированием сцепленных с ним болезней, а также увеличением смертности. Наиболее состоятельной в настоящий момент принята теория так называемого инфламэйджинга (inflammaging от англ. inflammation – воспаление и aging – старение), согласно которой во время старения развивается хроническое асептическое слабовыраженное воспаление, которое лежит в основе патогенеза возраст-ассоциированных синдромов и заболеваний, в том числе остеоартрита – одного из наиболее распространенных и актуальных заболеваний среди пожилых пациентов. Лекарственные препараты, которые способствуют замедлению прогрессирования инфламэйджинга и применяются в дополнение к нефармакологическим методам профилактики данного состояния, относятся к группе так называемых антивозрастных, или anti-age-препаратов (anti-age medicine), так как способствуют уменьшению выраженности возраст-ассоциированных проблем и синдромов, а также поддержанию/улучшению функционального статуса пациента с сохранением максимально возможной его независимости от помощи посторонних лиц. Одним из таких лекарственных препаратов является Алфлутоп, содержащий комбинацию компонентов, оказывающих противовоспалительное действие как на патологические процессы остеоартрита, так и инфламэйджинга. 
В данной статье представлен обзор патогенетических механизмов, характерных для воспалительной реакции при старении и остеоартрите, а также точки приложения фармакологического действия компонентов препарата Алфлутоп.

 Ключевые слова: остеоартрит, пожилые пациенты, антивозрастные препараты.
Для цитирования: Переверзев А.П., Ткачева О.Н., Ермакова Д.В. и др. Комбинация компонентов для поддержания или улучшения функционального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста (anti-age medicine). Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 81–86. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190621

А.П. Переверзев*1, О.Н. Ткачева1, Д.В. Ермакова2, Ю.В. Котовская1, О.Д. Остроумова1,3
Номера страниц
в выпуске: 81-86
1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия; 3ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия *acchirurg@mail.ru

• Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) предписывают рассмотреть назначение терапии ривароксабаном (2,5 мг 2 раза в сутки) в сочетании с низкой дозой ацетилсалициловой кислоты (АСК) 1 раз в сутки в лечении пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.
• Новые рекомендации включают в себя изменение номенклатуры: термин «стабильная ИБС» изменен на «хронический коронарный синдром» (ХКС), чтобы лучше отразить различные клинические сценарии течения заболевания, а также постоянно сохраняющийся высокий риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта и смерти в этой популяции пациентов. 

Номера страниц
в выпуске: 87-88
Цель. Изучение влияния типа поведенческой активности на симпатическую нервную систему у пациентов с острым коронарным синдромом – ОКС (нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда).
Материалы и методы. Исследование включало 100 пациентов с ОКС, которые в последующем поделены на группы в соответствии с основным заболеванием – острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Средний возраст больных составил 62,09±5,46 года, терапия согласно основному заболеванию. У всех пациентов собран анамнез перенесенных и сопутствующих заболеваний, проводились антропометрические измерения, физикальный осмотр, а также наблюдение в течение последующих 24 мес после включения в исследование. В динамике выполнялись холтеровское мониторирование, суточный мониторинг артериального давления (АД), эхокардиография. Диагностика типов поведенческой активности проводилась с использованием тестовой методики «Тип поведенческой активности», разработанной на основе опросника Jenkins Activity Survey (JAS), опубликованного в 1974 г. C. David Jenkins, русскоязычная адаптация выполнена в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева (Л.И. Вассерман, Н.В. Гуменюк).
Результаты. Пациенты с ОКС и поведением типа А демонстрируют повышенную активность симпатической нервной системы в виде более высокого уровня систолического и диастолического АД, высокой вариабельности АД, повышенной скорости подъема АД в утренние часы, более высокой частоты сердечных сокращений в течение суток в сравнении с типами поведения АБ и Б, что может рассматриваться как неблагоприятный прогностический предиктор сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, поведенческая активность типа А, симпатическая нервная система, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда.
Для цитирования: Мартынов А.И., Акатова Е.В., Первичко Е.И. и др. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с острым коронарным синдромом и типами поведенческой активности А, АБ, Б. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 89–94. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190726


А.И. Мартынов1, Е.В. Акатова1, Е.И. Первичко2, О.П. Николин1, И.В. Урлаева*1,3
Номера страниц
в выпуске: 89-94
1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия; 3ГБУЗ «Городская клиническая больница №40» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия *md.urlaeva@yandex.ru

В статье приводятся сведения о месте эзетимиба в последней редакции совместных рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза 2019 г., посвященных коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения клинических осложнений атеросклероза. Материал рекомендаций обсуждается с позиций современных представлений об эффективности и безопасности ингибитора кишечной абсорбции холестерина – эзетимиба, который в настоящее время широко используется в комбинированной гиполипидемической терапии. Детализируются особенности применения эзетимиба в комбинации со статинами для достижения целевых уровней липидов и снижения частоты побочных эффектов препаратов 1-го ряда. Сопоставляются новые подходы в стратификации сердечно-сосудистого риска в европейских и российских рекомендациях по диагностике и лечению атерогенных дислипидемий. Обсуждаются возможности комбинированной гиполипидемической терапии для достижения новых целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Ключевые слова: дислипидемия, клинические рекомендации, целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности, комбинированная гиполипидемическая терапия, эзетимиб, Отрио.
Для цитирования: Гуревич В.С. Комбинированная гиполипидемическая терапия в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза (ESC/EAS) 2019 г.: место эзетимиба. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 95–100. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190728

В.С. Гуревич
Номера страниц
в выпуске: 95-100
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА, Санкт-Петербург, Россия *vktrgurevich@gmail.com

В обзоре продемонстрированы факторы риска и основные патогенетические механизмы развития профессионального выгорания медицинских работников и студентов. Выгорание констатируется уже в 1-й год медицинского образования, общая частота выгорания медицинских работников достигает 50%. Последствия данного состояния сопровождаются значительным снижением качества оказания медицинской помощи. Для медицинских работников негативные последствия выгорания носят широкий характер и включают снижение качества работы с пациентами, увеличение приема анксиолитических лекарственных средств, повышение степени суицидального риска, приводят к снижению качества жизни, возникновению органических и психологически обусловленных заболеваний. Профессиональное выгорание имеет многофакторное происхождение, оно включает в себя сочетание личностных, психодинамических, профессиональных и экологических факторов, которые всегда могут провоцировать выгорание. Причины данного состояния, непосредственно связанные с работой: продолжительный рабочий день, значительное количество проблем, которые надо решать единовременно, недостаточное обеспечение ресурсами, слабая социальная поддержка. Выгорание является синдромом, который включает три ключевых элемента: эмоциональное истощение, деперсонализацию (цинизм) и низкую оценку собственных достижений. Особое внимание должно быть уделено вопросам реабилитации и прогнозу данной патологии. Уменьшению эмоционального истощения и деперсонализации, снижению психологической нагрузки медицинских работников способствуют психологический тренинг, оптимизация производительности и улучшение условий работы. В борьбе с выгоранием большое значение отводится профилактическим мероприятиям, в том числе оптимизации межличностных взаимодействий, как в коллективе, так и регламентации взаимодействия с пациентами, созданию возможности карьерного роста, повышению заработной платы.

Ключевые слова: профессиональное выгорание, медицинская практика, факторы риска, профилактика.
Для цитирования: Свистунов А.А., Осадчук М.А., Миронова Е.Д. Выгорание как профессиональная проблема современного здравоохранения. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 101–105. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190665

А.А. Свистунов*, М.А. Осадчук, Е.Д. Миронова
Номера страниц
в выпуске: 101-195
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия *svistunov@sechenov.ru

Актуальность. В последние годы увеличился интерес к метаболической терапии миокардиальными и церебральными цитопротекторами. На основании результатов клинических исследований, посвященных изучению левокарнитина, уточняются показания к применению и определяется терапевтическая ниша этого препарата у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с кардиогенной энцефалопатией. 
Цель. Изучить эффективность и безопасность метаболического препарата левокарнитина при лечении больных с ИБС, осложненной ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСН-сФВ) и кардиогенной энцефалопатией. 
Материалы и методы. В открытом сравнительном исследовании приняли участие 120 пациентов со стабильной стенокардией II–III функционального класса (ФК), имеющие ХСН-сФВ II ФК, разделенные на 2 сопоставимые по возрасту и полу группы. В одной из групп в дополнение к проводимой терапии назначали препарат Элькар® раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл производства компании «ПИК-ФАРМА» (Россия). Для оценки когнитивных показателей использовали Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination). 
Результаты. В группе, получавшей левокарнитин, наблюдалось достоверное улучшение когнитивных показателей по сравнению с контрольной группой; отмечено позитивное влияние на диастолическую функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке.
Заключение. Левокарнитин является дополнительным (к основной терапии ИБС и ХСН) эффективным метаболическим кардио- и церебропротективным препаратом в лечении больных с ИБС, осложненной ХСН-сФВ и кардиогенной энцефалопатией. Проявил себя как безопасное, имеющее хорошую переносимость лекарственное средство.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, кардиогенная энцефалопатия, когнитивная функция, качество жизни, левокарнитин.
Для цитирования: Можейко М.Е., Бушуева Е.В., Потанина М.В., Рябихин Е.А. Может ли добавление метаболического препарата левокарнитина к оптимальной медикаментозной терапии улучшить эффективность лечения у пожилых больных с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью и кардиогенной энцефалопатией? Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 106–111. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190451

М.Е. Можейко, Е.В. Бушуева, М.В. Потанина, Е.А. Рябихин*
Номера страниц
в выпуске: 106-111
ГБУЗ ЯО «Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн по проблемам пожилых людей – Международный центр “Здоровое долголетие”», Ярославль, Россия *ryabievg@yandex.ru


В настоящее время антиаритмические препараты широко применяются в клинической практике, влияя на клинические проявления аритмий, что позволяет существенно повысить качество жизни пациентов. Ключевым вопросом при проведении антиаритмической терапии является обеспечение безопасности лечения. Пропафенон выделяется среди всех антиаритмических препаратов наличием большой доказательной базы, полученной в разных группах пациентов, эффективностью и безопасностью, а также доступностью как пероральной, так и внутривенной форм введения. У пациентов без выраженного органического поражения сердца пропафенон – препарат выбора в большом числе клинических ситуаций: экстрасистолии, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий и трепетании предсердий и даже отдельных видах желудочковой тахикардии.

Ключевые слова: антиаритмическая терапия, антиаритмические препараты, пропафенон.
Для цитирования: Сыров А.В., Павлова Т.В. Антиаритмический препарат пропафенон: место в клинической практике (обзор). Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 112–117. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190724

А.В. Сыров*1,2, Т.В. Павлова3,4
Номера страниц
в выпуске: 112-117
1ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия; 2ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр №6» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия; 3ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия; 4ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия *syrman2002_1@yahoo.com

Конец 2018 г. и начало 2019 г. ознаменованы 2 важными событиями в медицине, а именно выходом новых европейских и российских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии. Большинству пациентов уже на старте лечения рекомендованы фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. В настоящее время в Российской Федерации, несмотря на разнообразие фиксированных комбинаций лекарственных средств, имеются комбинации, которые эффективны, соответствуют последним рекомендациям, но в настоящий момент не представлены в виде фиксированных, например комбинация индапамида и блокатора рецептора ангиотензина II. Индапамид не только эффективно снижает артериальное давление, но также обладает целым рядом органопротективных свойств (церебро-, кардио- и нефропротективных). Результаты исследований PROGRESS (Perindopril protection against Recurrent Stroke Study) и PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study) с участием индапамида легли в основу американских рекомендаций по вторичной профилактике инсульта, а исследование HYVET-COG (Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment) показало снижение риска деменции у пациентов, получавших лечение индапамидом, эти данные вместе с результатами других плацебо-контролируемых исследований вошли в упомянутый выше метаанализ, в группе антигипертензивной терапии отмечено статистически значимое снижение риска деменции по сравнению с плацебо. Для представителей класса блокаторов рецепторов к ангиотензину II также характерны выраженный огранопротективный эффект и большая доказательная база в отношении снижения риска коронарных и цереброваскулярных (инсульт, деменция) осложнений. Другой эффективной свободной комбинацией лекарственных средств, которая не зарегистрирована на рынке, является комбинация нитрендипина и индапамида, которая может быть эффективно использована не только для снижения артериального давления, но также для профилактики деменции, в том числе при болезни Альцгеймера. Таким образом, хотя в новых европейских и российских рекомендациях предпочтение отдается фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, однако имеются клинические ситуации, где представляется целесообразным рассмотреть возможность назначения свободных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивные препараты, индапамид, пожилой и старческий возраст, инсульт, когнитивные нарушения, деменция.
Для цитирования: Переверзев А.П., Остроумова О.Д. Рекомендации по артериальной гипертензии 2018 и 2019 годов: остается ли место свободным комбинациям? Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 118–127. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190747

А.П. Переверзев*1, О.Д. Остроумова1,2
Номера страниц
в выпуске: 118-127
1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия *acchirurg@mail.ru

Цель. Оценка влияния 24-недельной терапии таурином на уровень висцерального ожирения и выраженность дисфункции висцерального жира у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). 
Материалы и методы. Проведено проспективное сравнительное рандомизированное исследование, в которое были включены 90 пациентов с НАЖБП. Диагноз НАЖБП поставлен по результатам ультразвукового исследования печени (на аппарате Siemens Sonoline G50, Германия, с допплеровским датчиком с оценкой эхогенности печеночной паренхимы, сосудистого рисунка, степени дистального затухания эхосигнала). Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: 1-я (основная) – пациенты с НАЖБП, которые получали препарат таурин 1000 мг/сут 
(2-кратный прием по 500 мг/сут) дополнительно к ежедневной терапии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия); 2-я (контрольная) – пациенты с НАЖБП, которые принимали только препараты базисной терапии. Исходно и через 24 нед терапии проводили анализ состава тела с оценкой процентного содержания висцерального жира методом биоэлектрической импедансометрии (Omron BF508 52, Япония), рассчитывали индекс висцерального ожирения, определяли выраженность дисфункции висцерального жира. Состояние углеводного обмена контролировали согласно следующим показателям: по уровню глюкозы крови натощак, по базальному инсулину, расчетному индексу инсулинорезистентности HOMA-IR. Для исследования состояния липидного обмена крови определяли уровни общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности. 
Результаты. У пациентов с НАЖБП обнаружены выраженное висцеральное ожирение и тяжелая дисфункция висцерального жира, усугубляющаяся по мере увеличения ожирения. Показано, что 24-недельное применение 1000 мг таурина в сутки в лечении пациентов с НАЖБП способствует достоверному уменьшению выраженности висцерального ожирения по данным биоимпедансометрии, показателя индекса висцерального ожирения, а также снижению дисфункции висцерального жира.

 
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, висцеральное ожирение, дисфункция висцерального жира, таурин.
Для цитирования: Стаценко М.Е., Туркина С.В., Горбачева Е.Е. и др. Влияние таурина на уровень висцерального ожирения и выраженность дисфункции висцерального жира у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 128–133. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190666

М.Е. Стаценко*, С.В. Туркина, Е.Е. Горбачева, А.А. Ермоленко, М.А. Косивцова
Номера страниц
в выпуске: 128-133
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия *mestatsenko@rambler

В статье в виде клинической лекции представлены данные о значимости нарушений пуринового обмена в патогенезе ряда распространенных внутренних болезней и уратного нефролитиаза, их распространенности и значении в современной врачебной практике. На основе наиболее современных данных о патогенезе нарушений пуринового обмена обоснованы их диагностика и терапия ингибиторами ксантиноксидазы, особенности лечения аллопуринолом и преимущества наиболее современного препарата фебуксостат С позиций уролога отмечена тесная патогенетическая связь нарушений обмена пуринов с развитием уратного нефролитиаза, обоснованы диетотерапия и его лекарственное лечение, включая коррекцию гиперурикемии ингибиторами ксантиноксидазы.

Ключевые слова: пуриновый обмен, мочевая кислота, ингибиторы ксантиноксидазы, подагра, уратный нефролитиаз.
Для цитирования: Борисов В.В., Ставровская Е.В. Нарушения пуринового обмена: диагностика и терапия (клиническая лекция). Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 134–138. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190675

В.В. Борисов*, Е.В. Ставровская
Номера страниц
в выпуске: 134-138
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия *vvb56@yandex.ru

Диагностика, лечение и профилактика инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у больных нейрогенным мочевым пузырем составляют одну из наиболее сложных задач антимикробной терапии в урологии. Отсутствуют четкие критерии симптоматической ИМП в данной группе больных, что приводит к необоснованному назначению антибиотиков и формированию резистентности микроорганизмов. Персистирование и рецидивирование инфекции связано как с широким использованием дренажей и формированием биопленок, так и с рядом других малоизученных механизмов: нарушениями уродинамики, гиперактивностью детрузора, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, наличием остаточной мочи, изменением микробиома, снижением местного и общего иммунитета. Профилактика рецидивов ИМП при нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей – это в первую очередь вопрос грамотной коррекции уродинамических нарушений и рационального использования антибактериальных препаратов.

Ключевые слова: нейрогенный мочевой пузырь, нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей, инфекции мочевыводящих путей.
Для цитирования: Филиппова Е.С., Баженов И.В., Зырянов А.В., Борзунов И.В. Инфекции мочевыводящих путей у больных нейрогенным мочевым пузырем. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 139–144. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190676

 Review

Urinary tract infections in patients with neurogenic bladder


Ekaterina S. Filippova*1,2, Igor V. Bazhenov1,2, Aleksandr V. Zyrianov1,2, Igor V. Borzunov1

 1Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia;
 2Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1, Yekaterinburg, Russia

 *filippova.cat@yandex.ru

Abstract

Diagnosis, treatment and prophylactic of urinary tract infections (UTI) in neurogenic bladder patients is one of the most difficult problems of antimicrobial therapy in urology. There are no clear definition of symptomatic UTI in this group, leading to unreasonable use of antibiotics and microbial resistance. Infection resistance and recurrence associated with extensive catheters use and with other little known factors such as urodynamic dysfunction, detrusor over activity, vesicoureteral reflux, post-void residual urine, changes in microbiome, decreasing in local and general immunity. The prophylaxis of UTI in neurogenic low urinary tract dysfunction is primarily a question of a proper correction of urodynamic dysfunction and rational use of antimicrobial drugs.

Key words:
neurogenic bladder, neurogenic low urinary tract dysfunction, urinary tract infections.
For citation: Filippova E.S., Bazhenov I.V., Zyrianov A.V., Borzunov I.V. Urinary tract infections in patients with neurogenic bladder. Consilium Medicum. 2019; 21 (12): 139–144. DOI: 10.26442/20751753.2019.12.190676

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) может приводить к серьезным осложнениям, таким как почечная недостаточность, недержание мочи, автономная дисрефлексия, камнеобразование, инфекции мочевыводящих путей (ИМП), уросепсис и даже смерть пациента. Технологический прогресс и понимание патофизиологии нейрогенного мочевого пузыря (НМП) позволили внедрить в практику современные методы лечения и реабилитации и уменьшить количество осложнений и летальных исходов. Тем не менее ИМП у пациентов с НДНМП остаются серьезной проблемой, трудной для диагностики, лечения и профилактики.
Многие больные НМП имеют остаточную мочу, находятся на периодической самокатетеризации или используют постоянные дренажи, что неизбежно приводит к образованию биопленок и бактериальной колонизации мочевыводящих путей. Однако рецидивирование инфекции связано также с рядом других малоизученных патофизиологических, иммунологических, клеточных и воспалительных механизмов.

Эпидемиология

Каждый пациент с нейрогенной дисфункцией мочевыводящих путей переносит в среднем 2,5 эпизода ИМП в год [1]. В ретроспективной когорте из 46 271 больного у 36,4% инфекция диагностирована в течение первого года от момента установления диагноза НДНМП [2].
Рецидивирование ИМП приводит к развитию и прогрессированию почечной недостаточности. Хроническая болезнь почек диагностируется в 8–24% случаев НДНМП [3].
У больных рассеянным склерозом (РС) ИМП могут являться триггерным фактором, запускающим обострение демиелинизирующего процесса. Пациенты с диагностированной бактериальной инфекцией плохо отвечают на гормональную терапию, пока к лечению не добавляется антибактериальный препарат [4]. В исследовании N. Rapp и соавт. из 100 больных с обострением РС 35% имели острую инфекцию, из которой более 1/3 приходилось на ИМП [4]. Частые рецидивы ИМП у больных РС ведут к прогрессии неврологических симптомов [5].
Уродинамические исследования, которым подвергаются больные НДНМП, являются фактором риска ИМП. В проспективном исследовании R. Böthig и соавт. показано, что ИМП после инвазивных уродинамических исследований развивается у 16% больных НДНМП и позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) в анамнезе [6], что значительно превышает аналогичный показатель в популяции больных с ненейрогенными расстройствами мочеипускания [7, 8].
Наличие стерильного посева мочи уменьшает риск рецидива ИМП у больных НМП после комплексного уродинамического исследования до 8,6% [6].
Высокая частота рецидивов инфекции у больных НМП неизбежно ведет к частому использованию антибактериальной терапии (АБТ). В 60% случаев пациенты получают антибиотики широкого спектра действия, чаще всего (40%) фторхинолоны [9]. Как следствие, более чем в 50% случаев в посевах мочи больных НДНМП определяется мультирезистентная микрофлора [10].
Наиболее вероятными возбудителями ИМП у больных НМП являются представители семейства Enterobacteriaceae, в частности в 50% случаев Escherichia coli и/или Klibsiella [10–12]. Однако частота ИМП, вызванной E. coli или Klebsiella, в популяции больных НДНМП ниже, чем у других пациентов с ИМП. Значительную роль играют представители госпитальной микрофлоры: Pseudomonas в 8,7–15% случаев, Acinetobacter – 6–15%, Enterococcus – 6–12% [11, 13].
Помимо нозокомиальной флоры ИМП у данной группы больных бывает обусловлена грибковой инфекцией, связанной с необоснованным назначением антибиотиков для профилактики рецидива. Процент кандидурии у пациентов с посттравматической болезнью спинного мозга, имеющих цистостому, достигает 17%, что в 10 раз больше, чем у тех, кто находится на периодической катетеризации [14, 15].

Патогенез

Уропатогенные бактерии обладают способностью к адгезии, а часто и инвазии в апикальные клетки уротелия нижних и, частично, верхних мочевыводящих путей, что приводит к локальному воспалительному ответу [15]. ИМП у больных НМП считаются осложненными, так как НДНМП обусловливает ряд уродинамических, структурных, физиологических и иммунологических особенностей, отличающих данную категорию пациентов. При этом каждый больной имеет уникальное сочетание факторов риска, связанных с анамнестическими, социально-экономическими и физиологическими различиями [16].
Ишемия стенки мочевого пузыря (МП), обусловленная перерастяжением и повышенным внутрипузырным давлением, способствует развитию ИМП вследствие гипоперфузии и недостаточного поступления иммунных клеток и лекарственных препаратов [16].
В ряде исследований показано, что улучшение уродинамических параметров у пациентов с НДНМП сопровождается снижением частоты ИМП [17, 18].
Перерастяжение МП и застой мочи закономерно увеличивают риск ИМП, так как нормальное мочеиспускание является важнейшим механизмом, защищающим мочевыводящие пути от инфекции [19]. Нарушение опорожнения МП может быть вызвано гипотонией или атонией детрузора либо дискоординацией в работе детрузора и сфинктера МП, т.е. детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) [16]. В исследовании с участием пациентов после ПСМТ объем остаточной мочи менее 50 мл ассоциирован с частотой ИМП 5%, при объеме остаточной мочи более 250 мл ИМП имела место в 24% случаев [20].
Связанное с ДСД высокое давление в МП и проксимальном отделе мочеиспускательного канала ведет к дилатации шейки МП и задней уретры, что сопровождается турбулентным током и стазом мочи. Мочеиспускание перестает быть протективным механизмом, защищающим от инфекции [16].
Высокое внутрипузырное давление вследствие ДСД и/или гиперактивности детрузора обусловливает появление пузырно-мочеточникого рефлюкса, что в 23 раза увеличивает риск ИМП [13, 16].
Изменение микробиома влагалища часто присутствует у нейроурологических больных ввиду особенностей гигиены и образа жизни. В исследованиях разных авторов отмечена корреляция между микрофлорой уретры и промежности и возбудителем ИМП у больных НМП [21, 22]. У 74% пациентов с ПСМТ в посевах мочи на фоне ИМП и посевах из уретры или промежности высеваются одни и те же микроорганизмы [23].
Вторичное поражение гликозаминогликанового слоя уротелия на фоне хронического воспаления и инфекции нарушает естественные защитные механизмы слизистой МП [16, 19, 24].
Секреция иммуноглобулина (Ig)А уротелием у больных НДНМП также нарушена. Иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой МП у пациентов без нейрогенных расстройств демонстрирует высокую плотность рецепторов IgA в 100% образцов, в то время как при НДНМП только менее 50% биоптатов имеют высокую или среднюю плотность sIgA [25].
Зонтичные клетки уротелия, играющие важную роль в защите от ИМП, у больных нейрогенной дисфункцией МП утрачивают способность к элиминации возбудителей инфекции [16, 26, 27].
В экспериментальных моделях на крысах продемонстрировано, что при НДНМП, в частности на фоне ПСМТ, имеет место нарушение иммунного ответа на инфекцию [28, 29]. В отличие от контрольной группы у крыс с травмой спинного мозга через 24 ч после инфицирования мочевыводящих путей наблюдалось снижение секреции цитокинов и хемокинов, ответственных за миграцию лейкоцитов и воспалительный ответ [29]. АБТ привела к излечению в основной и контрольной группах, однако у крыс с травмой позвоночника воспаление протекало дольше, что было связано с повышенной продукцией провоспалительных медиаторов и сниженной – противовоспалительных. Результаты исследования костного мозга пациентов с квадриплегией и параплегией подтверждают угнетение клеточного иммунитета независимо от давности травмы. Однако механизмы снижения иммунного ответа у спинальных пациентов на сегодняшний день изучены недостаточно [30].
Общепризнанно, что использование медицинских приспособлений является одним из ведущих факторов риска ИМП у больных НМП. Катетеры обеспечивают непосредственное проникновение возбудителей в МП, минуя естественные защитные механизмы. Вследствие контаминации кожи вокруг наружного отверстия уретры бактерии кишечной группы мигрируют в МП.
Введение катетера в уретру сопровождается массивной адгезией микроорганизмов, что способствует формированию биопленок [31]. Проникновение бактерий в МП осуществляется как по наружной, так и по внутренней поверхности катетера. Если в мешок-мочеприемник добавить бактериальную культуру, эти бактерии будут впоследствии обнаружены в МП [32–34]. Биопленки также формируются на всех поверхностях катетера, обеспечивая микроорганизмам надежную защиту от антимикробных агентов [31].

Диагностика

Вопрос о том, что считать симптоматической ИМП у нейроурологических больных, остается дискутабельным, в литературе встречаются различные и часто противоречивые определения. Диагностика ИМП у пациентов с функциональными нарушениями мочеиспускания затруднена в связи с разнообразием симптомов, широким использованием катетеризации, постоянной или периодической, а также других средств реабилитации, таких как уропрезервативы или адсорбирующее белье. Клиническая граница между бессимптомной и симптоматической бактериурией имеет принципиальное значение, так как это определяет показания к назначению АБТ.
Удобными для использования в нейроурологической практике являются рекомендации Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America – IDSA) по диагностике катетер-ассоциированных ИМП. Согласно этим рекомендациям микробиологическое исследование мочи следует проводить только при наличии клинических проявлений ИМП. Забор мочи для исследования производится в соответствии с используемым методом опорожнения МП. У пациентов с постоянным катетером необходимо выполнить его замену перед началом АБТ. Образец мочи для исследования нужно собрать сразу после установки нового катетера. Нельзя производить сбор мочи для исследования из мешка-мочеприемника. ИМП диагностируется у пациентов с клиническими симптомами при наличии бактериурии более 103 КОЕ/мл ИМП в образцах мочи, собранной с помощью одноразового катетера или при самостоятельном мочеиспускании (средняя порция), из постоянного уретрального или надлобкового катетера, а также из уропрезерватива при условии, что они заменены не более чем 48 ч назад. Асимптоматической бактериурией считается результат, равный или превышающий 105 КОЕ/мл, при отсутствии клинических проявлений ИМП [35].
При этом наличие лейкоцитурии не является диагностическим критерием ИМП у больных НМП [35, 36]. Однако в литературе встречаются также данные о том, что лейкоцитурию более 100 клеток/мл следует расценивать как ИМП [37].
Клинические проявления инфекции у больных НДНМП могут быть стертыми или нетипичными. Так, к симптомам ИМП у пациентов с НМП вследствие ПСМТ относятся: недомогание, апатия, лихорадка, усиление проявлений гиперактивности детрузора, таких как ургентные позывы или подтекание мочи, мутная зловонная моча, боль в спине или внизу живота, дизурия, автономная дисрефлексия [38].
Диагностический алгоритм у больных НМП и рецидивирующей ИМП помимо лабораторных тестов должен включать в себя: ультразвуковое исследование мочевыводящих путей, уродинамическое исследование, а иногда и уретроцистоскопию для выявления осложнений и факторов риска [39].

Лечение

Терапия острого эпизода ИМП осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению осложненной ИМП.
Если на момент развития ИМП пациент имеет постоянный уретральный или надлобковый катетер, дренаж подлежит замене. При этом через новый катетер до начала АБТ необходимо произвести забор мочи для микробиологического исследования.
Выбор препарата для АБТ осуществляется с учетом результатов свежего и предыдущих посевов мочи, а также клинической формы ИМП, которая может протекать в форме уретрита, цистита, простатита, пиелонефрита или уросепсиса [1].
Желательно использовать антибиотики узкого спектра действия, подобранные в соответствии с данными микробиологического исследования, минимальным курсом, обеспечивающим клинический результат [1]. IDSA рекомендует 7-дневный курс АБТ. У пациентов с выраженной инфекцией или замедленным ответом на антибиотик терапия должна быть продолжена до 10–14 дней. В нескольких исследованиях показано преимущество 10- и 14-дневных курсов АБТ у больных НМП над 3- и 5-дневными [40, 41].
Эмпирическая АБТ должна проводиться с учетом сведений о локальной резистентности возбудителей ИМП.
Препаратами выбора являются фторхинолоны [35]. Если есть подозрение на тяжелую инфекцию, вызванную метициллинрезистентным Staphylococcus aureus, что часто встречается у госпитализированных и подвергавшихся инвазивным процедурам больных НДНМП, целесообразным является назначение ванкомицина. У амбулаторных больных нетяжелой ИМП, вызванной метициллинрезистентными возбудителями, может быть использован триметоприм-сульфаметоксазол перорально [42–44].
В случаях, когда ИМП не сопровождается системными проявлениями, например повышением температуры, оптимальным является использование нитрофурантоина, так как он не влияет на кишечную и влагалищную микрофлору.
При инфекциях, вызванных Pseudomonas и Proteus, препараты нитрофуранового ряда должны назначаться с осторожностью, так как уровень резистентности к этой группе очень высок.
Антибиотики семейства хинолонов обладают высокой биодоступностью, активны в отношении нозокомиальной микрофлоры и уменьшают образование биопленок, поэтому являются хорошей опцией для больных НДНМП [1]. Однако при их назначении необходимо учитывать сведения о локальной резистентности микроорганизмов.
Фосфомицин, открытый в 1969 г., зарекомендовал себя как сильнейший уроселективный антибиотик. Он обладает бактерицидным действием – ингибирует образование пептидогликана клеточной стенки бактерий [45]. Фосфомицин демонстрирует высокую активность в отношении биопленок как в монотерапии [46], так и в сочетании с аминогликозидами и фторхинолонами [47, 48]. При пероральном приеме фосфомицин используется в разовой дозе 3 г [45]. Терапевтическая концентрация в моче сохраняется в течение 1–3 сут после приема [45]. Однократная дозировка показала клиническую эффективность, сопоставимую со стандартным 7–10-дневным курсом АБТ [45]. Спектр действия покрывает как типичные для ИМП грамотрицательные микроорганизмы, так и метициллинрезистентные (MRSA) и несущие b-лактамазы расширенного спектра (ESBL). К сожалению, Pseudomonas и Acinetobacter обычно резистентны к фосфомицину [49]. Препарат имеет прекрасный профиль безопасности и хорошо переносится, разрешен к применению у беременных женщин, не требуется коррекция дозы у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью [45]. В лечении осложненной ИМП фосфомицин назначается по схеме: 
3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес. В США и Канаде используется также схема: 3 дозировки по 3 г с интервалом 2–3 дня [45].
Учитывая хороший спектр антибактериальной активности и низкий уровень резистентности микроорганизмов к фосфомицину, его следует рассматривать как препарат 2-й линии в терапии ИМП у больных НМП.
Лечение бессимптомной бактериурии у пациентов НДНМП приводит к формированию бактериальной резистентности и увеличению количества рецидивов ИМП [1, 35, 46]. Исключение составляют беременные женщины и пациенты, которым планируется выполнение инвазивных урологических процедур или оперативных вмешательств [35].

Профилактика Выбор метода опорожнения МП

«Золотым стандартом» среди способов опорожнения МП у пациентов с НДНМП является периодическая (интермиттирующая) катетеризация (ИК), которая ассоциирована с наименьшим количеством осложнений и эпизодов ИМП по сравнению с другими методиками [1, 35]. Проспективное исследование, сравнивающее частоту ИМП у пациентов с ПСМТ в зависимости от варианта отведения мочи, показало, что чаще всего инфекция рецидивирует у больных с постоянным уретральным катетером (2,72), реже – при ИК (0,41) и у больных с цистостомой (0,34) [13]. Интересен тот факт, что в популяции ненейрогенных пациентов аналогичные исследования не обнаружили различий в частоте ИМП или бессимптомной бактериурии в зависимости от метода отведения мочи [50]. Несмотря на то что, по данным ряда авторов, надлобковое дренирование МП демонстрирует хорошие результаты в отношении инфекционных осложнений, наличие цистостомы увеличивает риск камнеобразования, развития рака МП и, в случае если дренаж не пережимается, ведет к уменьшению емкости МП [51].
В исследовании L. Shen и соавт., включавшем 67 пациентов с НДНМП, наименьшая частота бактериурии отмечена в группе с самостоятельным мочеиспусканием, близкие результаты показала ИК. Значительно выше частота ИМПбыла у больных, использующих рефлекторное мочеиспускание или прием Креде и имеющих постоянный уретральный катетер [52].
Стерильная периодическая катетеризация, предложенная L. Guttmann и соавт. [53], существенно уменьшает риск ИМП и/или бактериурии [54, 55] по сравнению с чистой периодической катетеризацией, предложенной J. Lapides и соавт. [56]. Асептическая периодическая катетеризация выступает в качестве альтернативы стерильной [57] и рекомендована Европейской ассоциацией урологов.
По данным крупного систематического обзора пациенты, использующие для катетеризации катетеры с гидрофильным или гелевым покрытием, имеют меньший риск ИМП [58].
Средняя частота катетеризации составляет 4–6 раз в день, а рекомендуемый диаметр катетера – 12–16 Ch. При асептической периодической катетеризации оптимальная частота 5 раз в сутки позволяет снизить риск ИМП [59]. В идеале объем МП при катетеризации не должен превышать 400–500 мл.

Правильное использование катетеров

Использование закрытых дренажных систем является одним из важнейших принципов профилактики ИМП у пациентов с цистостомой или постоянным уретральным катетером. Многочисленные исследования подтверждают, что у пациентов, которым устанавливается катетер, предварительно соединенный с мочеприемником, значительно реже развивается бактериурия [32, 33, 35]. Трубки мочеприемника и сам мешок должны располагаться ниже уровня МП [32, 33]. Из соображений минимизации риска ИМП нельзя промывать цистостомический дренаж или постоянный уретральный катетер ни физиологическим раствором, ни растворами антисептиков [60–62]. Также не рекомендуется добавлять антисептики или антибиотики в мешок-мочеприемник [63–67].

Замена катетеров

Катетеры, установленные через цистостому или трансуретрально, подлежат регулярной замене, чтобы уменьшить микробную инсеминацию и предотвратить камнеобразование. Биопленки, формируемые Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и Providencia spp., ведут к инкрустации катетеров гидроксиапатитными и струвитными камнями [68]. Рекомендации относительно сроков замены дренажей различны и варьируют от 2 нед до 6 мес ввиду отсутствия достаточной доказательной базы. В ряде исследований показано, что замена длительно стоящего катетера приводит к уменьшению выраженности бактериурии [35, 69, 70].

Импрегнированные катетеры

Катетеры с антибактериальным покрытием или посеребрением не оправдали ожиданий в отношении предотвращения рецидивов ИМП. Кроме того, отмечены риски, связанные с формированием антибиотикорезистентности и токсичностью серебра при длительном использовании импрегнированных катетеров [71, 72].

Медикаментозная профилактика 

Антибактериальная профилактика

Метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований не подтвердил целесообразность использования антибиотиков для предотвращения развития ИМП у больных НДНМП [73]. В 5 исследованиях отмечено развитие антибиотикорезистентности на фоне антибиотикопрофилактики, в 3 из 5 работ зафиксировано увеличение резистентности более чем в 2 раза. Не рекомендованы также антибиотикопрофилактика и промывание МП в момент замены катетера [35].
Фитотерапия. В работе M. Hess и соавт. продемонстрировано уменьшение эпизодов ИМП у больных НМП на фоне приема препарата клюквы в сравнении с плацебо [74]. Однако в исследованиях других авторов не доказана эффективность использования клюквы для предотвращения ИМП и бессимптомной бактериурии [35, 75].
Многие растительные препараты демонстрируют хорошие результаты в профилактике осложненной ИМП, однако их эффективность у больных НДНМП не оценивалась.
D-манноза. В недавнем исследовании группы больных РС отмечено, что примение D-маннозы безопасно и эффективно в профилактике ИМП [76].
Иммуностимуляторы. Эффективность пероральной иммуностимуляции лиофилизированным бактериальным лизатом 18 штаммов E. coli у пациентов после ПСМТ продемонстирована в двойном слепом плацебо-контролированном исследовании [77].
Методы биологической профилактики. Перспективным направлением в профилактике ИМП у нейроурологических больных является колонизация мочевыводящих путей непатогенными штаммами E. coli. Использование данного метода приводит к снижению частоты ИМП до 0,5 в год, при этом для группы контроля показатель равнялся 1,68 [78].
Учитывая мультирезистентность возбудителей ИМП у больных НМП, перспективным направлением профилактики считается использование бактериофагов. In vitro они демонстрируют высокоспецифичную литическую активность в отношении бактерий, выделенных из мочи пациентов с ПСМТ [79].

Опорожнение кишечника

Налаживание регулярного опорожнения кишечника, например с использованием трансанальных ирригационных систем, у больных НДНМП на 29% уменьшает частоту развития ИМП [80].

Внутрипузырные инстилляции

Внутрипузырные инстилляции аминогликозидов, в частности гентамицина, у пациентов, находящихся на периодической самокатетеризации, позволяют уменьшить риск и частоту ИМП на 75%. При этом увеличения антимикробной резистентности микроорганизмов не происходит [81, 82].

Ботулотоксин

Эндоскопические инъекции ботулотоксина снижают гиперактивность детрузора, что клинически проявляется в увеличении функциональной емкости МП, уменьшении или исчезновении недержания мочи и улучшении качества жизни больных [83]. В 2 проспективных нерандомизированных исследованиях продемонстрировано статистически значимое снижение частоты ИМП после введения в стенку МП 300 ЕД онаботулотоксина типа А пациентам с нейрогенной гиперактивностью детрузора [17, 18].
В обоих исследованиях всем пациентам выполнялось комплексное уродинамическое исследование, цистоуретрография, посев мочи на микрофлору, заполнение дневников мочеиспускания до и после введения ботулотоксина. Среднее число ИМП в течение полугода перед ботулинотерапией равнялось 1,39±1,36 и 1,75±1,87 в каждом исследовании, в течение 6 мес после инъекций ботулинического пептида количество ИМП снизилось до 0,78±0,96 и 0,20±0,41 соответственно. В обоих исследованиях разница оказалась статистически достоверной. Пациенты, у которых не было улучшения уродинамической картины в виде снижения детрузорной гиперактивности, имели более высокую частоту ИМП [17, 18].
Влияние ботулинотерапии на микробиом мочевыводящих путей у больных НДНМП требует дальнейшего изучения.

Сакральная нейромодуляция

Использование сакральной нейромодуляции для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора позволяет уменьшить частоту ИМП аналогично ботулинотерапии или использованию М-холиноблокаторов [84, 85].

Заключение

Диагностика, лечение и профилактика ИМП у больных НМП остаются одной из наиболее сложных задач антимикробной терапии в урологии, что связано как с широким использованием дренажей, так и с рядом других механизмов: нарушениями уродинамики, гиперактивностью детрузора, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, наличием остаточной мочи, изменением микробиома урогенитального тракта, снижением местного и общего иммунитета. Профилактика рецидивов ИМП при НДНМП – это в первую очередь вопрос грамотной коррекции уродинамических нарушений и рационального использования антибактериальных препаратов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Филиппова Екатерина Сергеевна – канд. мед. наук, доц. каф. урологии ФГБОУ ВО УГМУ, врач-уролог ГАУЗ СО СОКБ №1. E-mail: filippova.cat@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3065-3953
Ekaterina S. Filippova – Cand. Sci. (Med.), Ural State Medical University, Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1. E-mail: filippova.cat@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3065-3953
Баженов Игорь Владимирович – д-р мед. наук, проф., проф. каф. урологии ФГБОУ ВО УГМУ, засл. врач РФ, гл. внештат. уролог Минздрава Свердловской области, зав. 3-м урологическим отд-нием ГАУЗ СО СОКБ №1. E-mail: biv@okb1.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1745-700X
Igor V. Bazhenov – D. Sci. (Med.), Prof., Ural State Medical University, Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1. E-mail: biv@okb1.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1745-700X
Зырянов Александр Владимирович – д-р мед. наук, зав. каф. урологии ФГБОУ ВО УГМУ, 
рук. Свердловского областного урологического центра на базе ГАУЗ СО СОКБ №1. 
E-mail: zav1965@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8105-7233
Aleksandr V. Zyrianov –D. Sci. (Med.), Ural State Medical University, Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1. E-mail: zav1965@mail.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8105-7233
Борзунов Игорь Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. урологии ФГБОУ ВО УГМУ. 
E-mail: ivborzunov@e1.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9827-8451
Igor V. Borzunov – D. Sci. (Med.), Prof., Ural State Medical University. E-mail: ivborzunov@e1.ru
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9827-8451

Статья поступила в редакцию / The article received: 23.09.2019
Статья принята к печати / The article approved for publication: 24.12.2019

Е.С. Филиппова*1,2, И.В. Баженов1,2, А.В. Зырянов1,2, И.В. Борзунов1
Номера страниц
в выпуске: 139-144
1ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия; 2ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия *filippova.cat@yandex.ru

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир