Кардиоваскулярные факторы риска при ревматических заболеваниях: связь с воспалением

Consilium Medicum №02 2010 - Кардиоваскулярные факторы риска при ревматических заболеваниях: связь с воспалением

Номера страниц в выпуске:112-118
Для цитированияСкрыть список
Т.В.Попкова, Д.С.Новикова, Е.Л.Насонов . Кардиоваскулярные факторы риска при ревматических заболеваниях: связь с воспалением . Consilium Medicum. 2010; 02: 112-118
Одной из основных причин летальности при аутоиммунной патологии, прежде всего системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА), являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда – ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов [1–11]. Метаанализ 17 проспективных исследований (n=92 000) свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой смертности при РА на 60% по сравнению с общей популяцией, причем за последние 50 лет отсутствует тенденция к его снижению [12]. Увеличение риска сердечно-сосудистой летальности показано и при СКВ (4–76%), особенно у пациентов молодого и среднего возраста. Риск развития ИМ у больных СКВ в 5–9 раз выше, чем в общей популяции, а у женщин 35–44 лет – более чем в 50 раз [8, 9, 13].
Относительный риск (ОР) развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с РА значительно выше, чем в общей популяции, и у больных, страдающих заболеваниями с доказанно высоким кардиоваскулярным риском (сахарный диабет – СД, артериальная гипертензия – АГ) [14]. При этом высокий риск ССО при РА регистрируется на 10 лет раньше, чем у лиц без ревматических заболеваний (РЗ). Его нарастание отмечено уже в дебюте заболевания и ассоциировано с серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ) и/или с гиперпродукцией антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) [15–18].
ССО, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов, при РА имеют особенности, характеризующиеся множественным поражением коронарных сосудов, ранними рецидивами острого коронарного синдрома, увеличением летальности после первого ИМ, высокой частотой бессимптомного ИМ, увеличением риска ИМ (в том числе бессимптомного) до развития клинических проявлений РА, связью с активностью воспаления (частое выявление внесуставных проявлений, стойкое увеличение СОЭ, С-реактивного белка – СРБ и других маркеров воспаления) [19, 20]. Для РА и СКВ также характерна высокая частота субклинических признаков атеросклероза. По данным патоморфологического исследования коронарных артерий больных РА, отмечен низкий процент «критических» стенозов, но высокая частота «ранимых» бляшек и более выраженные признаки воспаления сосудистой стенки [21]. Напротив, у пациентов с СКВ выявляется более распространенное и тяжелое поражение коронарных сосудов, чем в контрольной группе [22] (рис. 1).
По нашим данным, частота клинических проявлений атеросклероза у больных РА (23,5%) и СКВ (18,5%) выше, чем в контроле (ОР 4,19 и 9,16 соответственно). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 20,4% (ОР 3,64) пациентов с РА и 13,2% (ОР 6,54) – с СКВ. У 11% больных РА зарегистрирована безболевая форма ишемии миокарда. Атеросклеротическое поражение сонных артерий встречалось у 42,9% больных СКВ и у 58,7% больных РА, ОР развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях составил 5,2 и 2,7, соответственно (p<0,001) [23] (рис. 2, 3).
В развитии ССО важная роль принадлежит традиционным фактором риска – ФР (АГ, дислипидемия – ДЛП, индекс массы тела – ИМТ, курение) [24–30]. Результаты наших исследований свидетельствуют об увеличении частоты АГ и ДЛП у пациентов с СКВ и РА (43 и 84% соответственно) по сравнению с лицами, не имеющими РЗ, что обусловлено активностью аутоиммунного воспаления и противоревматической терапией [29].
Системное воспаление играет важную роль в развитии нарушений, связанных с системой транспорта холестерина (ХС) крови [31, 32]. У пациентов с РА повышение концентрации иммуновоспалительных маркеров сопровождается снижением уровней как атерогенных, так и антиатерогенных липидов. Данные исследования N.Sattar [33] и наши результаты [34] указывают на ассоциацию между уровнем СРБ, цитокинами, клеточными молекулами адгезии и показателями липидного спектра крови, подтверждая концепцию о вкладе хронического воспаления в развитие ДЛП при РА (табл. 1). Следует отметить, что у пациентов с РА за несколько лет до клинической манифестации заболевания и независимо от возраста наблюдается повышение уровня ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и снижение концентрации ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [35, 36]. При активном РА нарушения липидного спектра крови характеризуются снижением концентрации атерогенных липидов (ХС, ТГ) и антиатерогенных липопротеидов (ХС ЛПВП) и ассоциируются с повышением маркеров воспаления, прежде всего СРБ и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Влияние ИЛ-6 на метаболизм липидов проявляется снижением уровня ХС за счет уменьшения концентрации ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, увеличения уровня ТГ [37]. Особенно важно, что ИЛ-6 повышает кардиоваскулярный риск, нарушая соотношение атерогенных и антиатерогенных липидов, липопротеидов и их белковых компонентов (апоВ/апоА1, ХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП) [37, 38]. Применение генно-инженерных биологических препаратов приводит к подавлению воспаления, концентрация ХС ЛПВП увеличивается, а ХС и ТГ возвращаются на уровни, наблюдаемые до начала заболевания [39] (рис. 4). В связи с этим соотношение ХС/ХС ЛПВП рассматривают как более стабильный маркер кардиоваскулярного риска при РА.
У пациентов с СКВ чаще всего встречаются два типа ДЛП. Один из них развивается в дебюте заболевания у лиц молодого возраста до назначения глюкокортикоидов (ГК), ассоциируется с воспалительной активностью болезни и проявляется увеличением уровня ТГ и снижением концентрации ХС ЛПВП. Другой тип ДЛП характеризуется увеличением уровня атерогенных липидов и липопротеидов, часто сочетается с избыточной массой тела и повышением артериального давления (АД), может быть связан с длительным лечением ГК [40].
При СКВ и РА большое значение в развитии ССО имеет ИМТ [41]. Например, дефицит массы тела обусловлен активностью и тяжестью аутоиммунного процесса, повышенная масса тела связана с приемом антиревматических препаратов и прежде всего с применением ГК. В том и другом случае ИМТ рассматривается как ФР кардиоваскулярных заболеваний. Показано, что у больных РА при сопоставлении ИМТ с массовой долей жира в организме границы избыточной массы тела имеют разные градации. Для пациентов с РА они составляют более 23 кг/м2, для лиц без РЗ – более 25 кг/м2 [42]. Эти данные имеют большое значение для профилактики и лечения ССО, так как целевые уровни ИМТ различны у пациентов с РЗ и без таковых.
На практике к врачам часто обращаются пациенты, у которых присутствуют два ФР и более. По нашим данным, у больных с аутоиммунной патологией два ФР и более наблюдаются у 76%, а увеличение их числа ассоциируется с ранними признаками атеросклеротического поражения сосудов (увеличением толщины комплекса интима–медиа и атеросклеротической бляшки – АТБ) [23].
В данном контексте актуальным является изучение метаболического синдрома (МС) при РЗ. Известно, что ключевым фактором в развитии МС считается инсулинорезистентность (ИР), в формировании которого ведущую роль также играет аутоиммунное воспаление [43, 44]. Так, увеличение концентрации острофазовых белков, провоспалительных цитокинов, клеточных молекул адгезии ассоциируется с разными компонентами МС (рис. 5).
По нашим данным, при СКВ МС встречается в 3 раза, при РА – в 2 раза чаще, чем в общей популяции (рис. 6). У больных СКВ частота отдельных компонентов МС: АГ, гипертриглицеридемия и гипоальфапротеинемия – была выше по сравнению с лицами без РЗ (рис. 7). При этом выявлена ассоциация МС с субклиническими проявлениями атеросклероза и маркерами воспаления (табл. 2) [43].
У пациентов с РА наиболее часто встречающимся компонентом МС была АГ (рис. 8). Распространенность атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений, концентрация ИЛ-18 у больных РА с МС были выше, чем без такового (табл. 3).
Среди традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) курение имеет особое значение, так как предрасполагает к развитию не только атеросклеротического поражения сосудов и сердечно-сосудистой летальности, но и РА. Курение – ФР развития ССО, выявляемый у пациентов до клинической манифестации артрита, ассоциируется с тяжелым течением РА: наличием ревматоидных узелков, поражением легких, выраженностью деструкции суставов и их функциональной недостаточностью, серопозитивностью по РФ, АЦЦП, что в свою очередь увеличивает риск прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов [44].
Риск развития атеросклероза при РА и СКВ остается высоким даже при исключении традиционных ФР. Это позволяет предположить, что факторы, обусловленные хроническим/аутоиммунным воспалением, вносят свой вклад в ускоренное развитие атеросклероза [20, 21, 33, 46]. Воспаление, с одной стороны, играет существенную роль в «дестабилизации» АТБ и последующих атеротромботических осложнениях, с другой – усугубляет выраженность традиционных ФР.
На рис. 9 представлены ROC-кривые для традиционных ФР в развитии субклинических проявлений атеросклероза у больных СКВ и в контрольной группе. Как видно из рис. 9, их прогностическая значимость при СКВ достоверно меньше, чем у лиц без РЗ (p<0,001). Можно предположить, что у пациентов с СКВ имеются ФР атеросклероза, которые в данной модели не участвуют [23]. К этим факторам относят длительность и высокую активность СКВ, нефрит, тяжесть повреждения внутренних органов, кумулятивную дозу ГК, т.е. болезнь-обусловленные ФР (рис. 10) [7, 8, 11, 47–50].
Результаты многофакторного анализа свидетельствуют о том, что у пациентов с СКВ риск развития ИБС и ИМ связан с традиционными факторами (их количеством, АГ, повышенной концентрацией ТГ) и с факторами, связанными с самим заболеванием (длительностью СКВ, тяжестью повреждения внутренних органов, хронической почечной недостаточностью, длительностью приема и кумулятивной дозой ГК) [23].
При РА накопление кардиоваскулярных ФР происходит до начала заболевания, а затем системное ревматоидное воспаление способствует развитию клинических проявлений атеросклероза (рис. 11). Ведущую роль в этом процессе играет тяжесть РА: внесуставные проявления, высокий суставной счет, выраженность функциональной недостаточности суставов, РФ и АЦЦП-позитивность, высокий уровень маркеров воспаления, использование ГК [28, 51].
В исследовании QUEST-RA, включавшем пациентов с РА из 48 клиник, проанализирована распространенность ССО и их связь с традиционными ФР и клиническими проявлениями РА [52]. Российская когорта состояла из 563 больных РА. ИМ и ИБС чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин. Из традиционных ФР преобладали АГ, ДЛП и курение (табл. 4). Кроме того, выявлена связь ССО не только с традиционными ФР, но и внесуставными проявлениями РА [53] (табл. 5).
Профилактика ССО у больных с аутоиммунной патологией представляет сложную задачу и требует взаимодействия между врачами разных специальностей как на этапе диагностики, так и лечения. В связи с этим в НИИ ревматологии РАМН на основании рекомендаций Европейской антиревматической лиги и результатов собственных исследований были разработаны мероприятия по снижению риска развития ССО у больных РЗ [54, 55].
Основные этапы профилактики и лечения для снижения риска ССО у больных с аутоиммунной патологией требуют проведения таких же агрессивных мероприятий, как и при других заболеваниях с высоким кардиоваскулярным риском (СД типа 2, АГ) и заключаются в оценке суммарного сердечно-сосудистого риска, коррекции традиционных ФР, эффективном контроле воспаления, рациональном использовании потенциально опасных препаратов, назначаемых для лечения РЗ (ГК, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.) [55] (табл. 6).
Список исп. литературыСкрыть список
1. Sokka T, Abelson B, Pincus T. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update. Clin Exp Rheumatol 2008; 26 (Suppl. 51): 35–61.
2. Gabriel SE. Why do people with rheumatoid arthritis still die prematurely? Ann Rheum Dis 2008; 67 (suppl. III): 30–4.
3. Avina-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M et al. Risk of Cardiovascular Mortality in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis of Observational Studies Arthritis & Rheumatism. Arthr Care Res 2008; 59 (12): 1690–7.
4. Esdaile JM, Abrahamowicz M, Grodzicky T et al. Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 2001; 44: 2331–7.
5. Bessant R, Hingorani A, Patel L et al. Risk of coronary heart disease and stroke in a large British cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 924–9.
6. Fischer LM, Schlienger RG, Matter C et al. Effect of rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus on the risk of first-time acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004; 93: 198–200.
7. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epidemiol 1997; 145: 408–15.
8. Jonsson H, Nived O, Sturfelt G. Outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of patients from a defined population. Medicine (Baltimore) 1989; 68: 141–50.
9. Bjornadal L, Yin L, Granath F et al. Cardiovascular disease a hazard despite improved prognosis in patients with systemic lupus erythematosus: results from a Swedish population based study 1964–95. J Rheumatol 2004; 31: 713–9.
10. Ward MM. Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular diseases in women with systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1999; 42: 338–46.
11. Petri M, Perez-Gutthann S, Spence D, Hochberg MC. Risk factors for coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med 1992; 93: 513–9.
12. Meune C, Touze E, Trinqurte L et al. Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analisis of cohort studies. Rheumatology 2009, doi: 10.1093/rheumatology/kep252.
13. Westerweel PE, Remco KMAC Luyten, Koomans HA et al. Premature Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Systemic Lupus Erythematosus. Arthr Rheum 2007; 56 (5): 51384–96.
14. van Halm, Peters VP, Voskuyl MJ et al. Rheumatoid arthritis versus type 2 diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross-sectional study. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1395–400.
15. Goodson N. Coronary artery disease and rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 115–20.
16. Maradit Kremers H, Crowson CS, Therneau TM et al. High ten-year risk of cardiovascular disease in newly diagnosed rheumatoid arthritis patients. A population-based cohort study. Arhr Rheum 2008; 58; 8: 2268–74.
17. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Martin J. Rheumatoid arthritis: a disease associated with accelerated atherogenesis. Semin Arthritis Rheum 2005; 35: 8–17.
18. Gerli R, Bartoloni Bocci E, Sherer Y et al. Association of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies with subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 724–5.
19. Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthr Rheum 2005; 52: 402–11.
20. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS et al. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthr Rheum 2005; 52: 722–32.
21. Aubry MC, Maradit-Kremers H, Reinalda MS et al. Differences in atherosclerotic coronary heart disease between subjects with and without rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007; 34: 937–42.
22. Abu-Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD et al. Mortality studies in systemic lupus erythematosus: results from a single center. I. Causes of death. J Rheumatology 1995; 22: 1259–64.
23. Попкова Т.В. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2009.
24. Panoulas VF, Douglas KM, Milionis HJ et al. Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 1477–82.
25. Solomon DH, Curhan GC, Rimm EB et al. Cardiovascular risk factors in women with and without rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2004; 50: 3444–9.
26. Goodson NJ, Silman AJ, Pattison DJ et al. Traditional cardiovascular risk factors measured prior to the onset of inflammatory polyarthritis. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 731–6.
27. Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии. Вестн. РАМН. 2003; 7: 6–10.
28. Avalos I, Rho YH, Chung CP et al. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2008; 26 (Suppl. 51): 5–13.
29. Попкова Т.В., Алекберова З.С., Александрова Е.Н. и др. Факторы риска кардиоваскулярных нарушений и атеросклероза при системной красной волчанке. Науч.-практич. ревматол. 2004; 4: 10–4.
30. Насонов Е.Л., Попкова Т.В. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии. Науч.-практич. ревматол. 2004; 4: 4–9
31. Del Rincon I, Williams K, Stern MP et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthr Rheum 2001; 44: 2737–45.
32. Dessein PH, Joffe BI, Veller MG et al. Traditional and nontraditional cardiovascular risk factors are associated with atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 435–42.
33. Sattar N, McCarey DW, Capell H et al. Eхрlaining how «high-grade» systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 108: 2957–63.
34. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Новиков А.А. и др. Роль нарушений в системе транспорта холестерина крови в развитии ареросклероза при ревматоидном артрите. Науч.-практич. ревматол. 2007; 5: 4–10.
35. Nielen MJ, van Halm VP, Nurmohamed MT et al. Rheumatoid arthritis is preceded by a preclinical phase, characterized by increased C-reactive protein levels and a more atherogenic lipid profile. Arthr Rheum 2003; 48: 344.
36. van Halm VP, Nielen MJ, Nurmohamed MT et al. Lipids and inflammation: serial measurements of the lipid profile of blood donors who later developed rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006; 000: 1–5.
37. Khovidhunkit W, Kim MS, Memon RA. Effects of infection and inflammation on lipid and lipoprotein metabolism: mechanisms and consequences to the host. J Lipid Res 2004; 45: 1169–96.
38. Peterson MJ, Symmons DP, McCarrey DW et al. Cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other types of inflammatory arthritis – EULAR TASK FORCE «Cardiovascular risk management in RA». Ann Rheum Dis 2008; 67 (suppl. II): 310.
39. Choi E, Sattar N. Interpreting lipid levels in the context of high-grade inflammatory states with a focus on rheumatoid arthritis: a challenge to conventional cardiovascular risk actions. Ann Rheum Dis 2009; 68: 460–9.
40. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004.
41. Maradit-Kremers HM, Nicola PJ, Crowson CS et al. Prognostic importance of low body mass index in relation to cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2004; 50: 3450–7.
42. Stavropoulos-Kalinoglou, Metsios GS, Koutedakis Y et al. Redefining overweight and obesity in rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1316–21.
43. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Герасимова Е.В. и др. Метаболический синдром у больных системной красной волчанкой. Науч.-практич. ревматол. 2008; 4: 14–20.
44. Dessein PH, Tobias M, Veller MG. Metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 2425–32.
45. Ревматология: национальное руководство. Под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
46. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340: 115–26.
47. Falaschi F, Ravelli A, Martignon A et al. Nephrotic-range proteinutia, the major risk factor for early athrosclerosis in juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 2001; 43: 1405–9.
48. Font J, Ramos-Casals, Cervera R et al. Cardiovascular risk factors and long-term outcome of lupus nephritis. Q J Med 2001; 94: 19–26.
49. Roman MJ, Shanker B-A, Davis A et al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 2399–406.
50. Doria A, Shoenfeld Y, Wu R et al. Risk factors for subclinical atherosclerosis in a prospective cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1071–7.
51. Dessein PH, Joffe BI. When is a patient with rheumatoid arthritis at risk for cardiovascular disease? J Rheumatol 2006; 33: 201–3.
52. Naranjo A, Sokka T, Descalzo MA et al. QUEST-RA Group. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study. Arthr Res Ther 2008; 10: 30.
53. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Писарев В.В. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите. Науч.-практич. ревматол. 2009; 3: 4–11.
54. Peters MJ, Symmons PM, McCarey D et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2009; doi: 10.1136/ard.2009.113696.
55. Ревматология: Клинические рекомендации. Под ред. акад. РАМН Е.Л.Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Количество просмотров: 836
Предыдущая статьяСелективные ингибиторы циклооксигеназы в терапии остеоартроза
Следующая статьяРезультаты исследования препарата Хондроксид при остеоартрозе коленных суставов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир