International speaker training: эксперты о цереброваскулярных заболеваниях

Consilium Medicum №02 2013 - International speaker training: эксперты о цереброваскулярных заболеваниях

Для цитированияСкрыть список
Пресс-релиз. International speaker training: эксперты о цереброваскулярных заболеваниях . Consilium Medicum. 2013; 02: 
19 ноября 2012 г. в Москве при поддержке компании «Пфайзер» прошел симпозиум «International Speaker Training», в работе которого приняли участие ведущие зарубежные и российские специалисты в области цереброваскулярных заболеваний и когнитивных нарушений.

Переосмысление подходов к терапии болезни Альцгеймера

18-1.jpgПрофессор Bengt Winblad – с 1987 г. работает в Каролинском институте и возглавляет Центр гериатрической медицины. Профессор Winblad является сопредседателем Европейского консорциума по изучению болезни Альцгеймера (БА), председателем Международного научного совета экспертов по изучению БА, а также директором Научного центра изучения БА (Худдинг, Швеция). Профессор Winblad – автор и соавтор более 1 тыс. публикаций по геронтологии, гериатрии, деменции. Под его руководством защищено более 150 диссертаций. В 2009 г. B.Winblad был удостоен звания «World researcher in the Alzheimer field».

С точки зрения общества, деменция – то нарушение, которое очень сильно влияет на качество жизни. Кроме того, деменция приводит к значительным экономическим затратам, большим
чем сердечно-сосудистые расстройства.

С момента первого описания БА в 1906 г. и до 1970–1980 гг. произошло немного изменений в понимании данного заболевания. Только в 1991 г. после описания b-амилоида была предложена «амилоидная гипотеза», согласно которой базовой причиной БА являются отложения этого вещества.
Большое значение имеет своевременная и точная диагностика БА. В настоящее время активно разрабатываются методы диагностики, основанные на определении биомаркеров. При исследовании цереброспинальной жидкости можно оценить количество b-амилоида. Благодаря использованию позитронной эмиссионной томографии появилась возможность оценивать церебральный метаболизм, в частности метаболизм глю­козы.
В настоящее время в рамках ряда клинических исследований, исходя из представления об амилоидном каскаде как ведущем механизме развития БА, предпринимаются попытки воздействия на основные звенья патогенеза данного заболевания. Однако в клинической практике такие подходы пока не используются, а лечение БА в основном направлено на замедление прогрессирования заболевания либо носит симптоматический характер.
В США используют комбинацию одного из ингибиторов ацетилхолинэстеразы и антагониста N-метил-D-аспартат-рецепторов мемантина, которая имеет достаточно большую эффективность, особенно на ранних стадиях. В Швеции мемантин используется для лечения более тяжелых стадий заболевания.
Наличие деменции, возникшей в том числе вследствие БА, очень сильно влияет на качество жизни. Кроме того, деменция приводит к значительным экономическим затратам, большим, чем затраты на сердечно-сосудистые и онкологические заболевания вместе взятые. O.Lopez и соавт. провели исследование, в котором пациенты с деменцией наблюдались в течение нескольких лет. Было показано, что за 7 лет 80% пациентов, не получавших соответствующего лечения, попадали в дома инвалидов. При лечении ингибиторами ацетилхолинэстеразы этот показатель составил 30%, при комбинированной терапии – лишь 20%. Таким образом, стратегию, основанную на комбинированном использовании препаратов, можно считать экономически выгодной для общества.
Возвращаясь к теме возможного фармакологического воздействия на b-амилоид, B.Winblad рассказал о разработанной им и его коллегами вакцине CAD106, которая вызывает выработку антител к b-амилоиду без активации специфического типа Т-клеток. Как отметил автор, около 10 лет назад другой группой ученых уже предпринималась попытка разработать вакцину, которая активировала направленные против b-амилоида Т-клетки. Однако препарат имел большое количество побочных эффектов, из-за чего клинические исследования были прекращены. В настоящее время исследователи стремятся оценить безопасность и переносимость CAD106.

Ницерголин при БА: доказанная эффективность

Bengt Winblad уделил внимание применению препарата ницерголин (Сермион®) при БА и отметил: несмотря на то, что этот препарат изначально применялся в основном для лечения цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), поскольку преимущественно воздействует на сосуды, он имеет существенно более широкий спектр воздействий на разнообразные клеточные и молекулярные механизмы на сосудистом, тромбоцитарном и нейронном уровнях (метаболизм, синаптическая пластичность и нейропротективное действие).
Было проведено большое число клинических исследований, в которых оценивалась эффективность ницерголина. Весьма распространенным способом измерения когнитивных функций в этих исследованиях, как отметил профессор B.Winblad, является Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Еще один способ оценки эффективности – Шкала общего клинического впечатления (CGI). Также специально для пациентов с БА степень тяжести когнитивных и поведенческих симптомов может измеряться с помощью Шкалы оценки БА (ADAS).
B.Winblad ознакомил собравшихся с результатами некоторых проведенных исследований. Так, двойное слепое многоцентровое рандомизированное исследование, которое проводилось в Италии в течение 6 мес, показало, что после лечения ницерголином средний показатель по всем критериям Гериатрической шкалы клинической оценки (SCAG) сократился на 29%.
Метаанализ 11 двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований у пожилых пациентов с деменцией от легкой до средней степени тяжести, которые получали ницерголин, показал, что препарат оказывает положительное влияние на когнитивные и поведенческие функции, что подтверждалось улучшением по шкале CGI. Клинически значимый эффект от приема ницерголина наблюдался уже спустя 2 мес от начала лечения. Эффективность ницерголина подтверждалась и данными MMSE. Следует отметить, что во всех исследованиях полученные результаты носили сходный характер.
Длительные эффекты от приема ницерголина были изучены в двойном слепом многоцентровом исследовании с участием 108 пациентов с деменцией от легкой до средней степени тяжести вследствие БА, мультиинфарктной деменцией и деменцией смешанного (сосудистого и альцгеймеровского) типа. После терапии ницерголином были отмечены значительно более высокие результаты по сравнению с плацебо. Через 12 мес терапии среднее значение по шкале SCAG изменилось на -8% и +9% у пациентов, принимавших ницерголин и плацебо соответственно. Исследователи оценили состояние 53% пациентов, принимавших ницерголин, как улучшившееся, и 12% – как ухудшившееся. При этом в группе пациентов, принимавших плацебо, состояние 32% больных ухудшилось и только 10% – улучшилось.
Таким образом, использование препарата ницерголин (Сермион®) представляется весьма перспективным при деменциях разного генеза.

Ницерголин имеет широкий спектр воздействий на разнообразные клеточные и молекулярные механизмы на сосудистом, тромбоцитарном  и нейронном уровнях (метаболизм, синаптическая пластичность и нейропротекторное воздействие).
Терапевтические возможности влияния на механизм развития болезни Альцгеймера

18-2.jpgПрофессор Angel Cedazo-Minguez – директор Научно-исследовательского центра Болезни Альцгеймера и вице-президент Центра по изучению нейробиологии, расположенных на базе Каролинского Института (Стокгольм, Швеция). Основным направлением научных исследований доктора Cedazo является изучение патофизиологических механизмов и факторов риска болезни Альцгеймера.

В настоящее время не вызывает сомнений, что этиология болезни Альцгеймера связана как с генетическими, так и с внешними факторами, что подтверждается результатами целого ряда исследований. Было показано, что основной генетический фактор риска возникновения болезни Альцгеймера APOE4 приводит к избыточному накоплению амилоида в тканях мозга еще до появления в статусе больных каких-либо клинически явных симптомов. Кроме того, факторами риска этого заболевания являются гиперхолестеринемия, высокое артериальной давление, недостаточный уровень физической активности и др. При этом у большинства пациентов болезнь Альцгеймера носит спорадический характер.

Гипотезы причин болезни Альцгеймера
Существуют три основные гипотезы, объясняющие возникновение болезни Альцгеймера. Наиболее старая «холинергическая гипотеза», на которой основано большинство существующих методов терапии, предполагает, что болезнь Альцгеймера вызывается сниженным синтезом ацетилхолина. Вторая – тау-гипотеза, согласно которой каскад нарушений запускается отклонениями в структуре тау-белка. Согласно наиболее обсуждаемой в настоящее время «амилоидной гипотезе», отправной точкой патогенеза болезни Альцгеймера является нарушение метаболизма белка, предшественника амилоида.

Роль β-амилоида
β-амилоид образуется из белка-предшественника АРР, который представляет собой трансмембранный белок, функции которого еще не известны. Расщепление АРР осуществляется другим трансмембранным белком, получившим название пресенилин. В настоящее время выделено две формы пресенилина. Сначала было выдвинуто предположение о том, что пресенилин необходим для секреции амилоидного пептида, в результате чего белку приписали роль секретазы. Поскольку секретазная активность пресенилина по отношению к АРР проявляется в различный сайтах APP, были выделены альфа-, бета-, гамма-секретазы. При расщеплении β-амилоидного предшественника сначала альфа-секретазой, а затем гамма-секретазой образуется P3-пептид (он не токсичен и быстро подвергается расщеплению). При расщеплении APP бета-секретазой, а затем гамма-секретазой, образуется β-амилоид.
Эти данные ознаменовали начало новой эры в лечении болезни Альцгеймера, в частности гипотезы амилоидного каскада, который запускается мутациями в генах АРР и пресенилинов. Такие мутации приводят к семейным формам болезни Альцгеймера. В этом случае расщепление идет по бета-секретазному пути. Накопление β-амилоида запускает процесс нейрональной дегенерации и в итоге приводит к развитию деменции.
В 90-е годы XX в. считалось, что основной причиной болезни Альцгеймера является токсическое действие β-амилоида. Позже было показано, что токсическое действие оказывают более мелкие агломераты. Сегодня же мы убеждены, что на самом деле токсичны, точнее говоря, синаптотоксичны, более мелкие фрагменты β-амилоида.
Знания о β-амилоидном каскаде позволяют разрабатывать принципиально новые способы терапии болезни Альцгеймера. Во-первых, необходимо уменьшить образование β-амилоида, ингибировать бета- или гамма-секретазу. Существуют молекулы-ингибиторы этих секретаз, которые работают в теории. Однако в чем проблема? Эти ферменты служат не только для расщепления APP, но и играют важную роль в других процессах (субстраты этих ферментов многочисленны), поэтому терапия, направленная на их ингибирование, может дать большое количество побочных эффектов, особенно это касается гамма-секретазы.

Тау-белки и болезнь Альцгеймера

Тау-белки, принадлежит к группе белков, ассоциированных с микротрубочками, т.е. цитоскелетом нейронов. Наличие сохранного цитоскелета позволяет нейронам функционировать, образуя многочисленные связи. В частности, тау-белки необходимы для того, чтобы обеспечивать когнитивные функции. При болезни Альцгеймера тау-белки избыточно фосфорилирируются, начинают объединяться между собой и образуют нейрофибриллярные клубочки внутри нейронов. Происходит разрушение цитоскелета и коллапс транспортной системы внутри нейрона. В настоящее время известно, каким образом происходит гиперфосфорилирование тау-белков – из-за повышенной активности таких клеточных ферментов, как киназы, и сниженной активности фосфатазы. Таким образом, ингибирование киназ или активация фосфатазы является одним из вариантов терапии.
Angel Cedazo-Minguez отметил, что несмотря на классические представления о том, что тау-белки аккумулируются внутри нейронов, результаты недавно проведенных исследований показали, что это не совсем так. При введении в мозг лабораторного животного экстракта с модифицированным тау-белком наблюдается поражение, связанное с тау-белком в гиппокампе и коре головного мозга, но если посмотреть на распределение тау-белка, то становится видно, что тау-белок не только накапливается внутри нейронов, но и передается от нейрона к нейрону. Если не остановить это распространение, то эти нейроны также становятся «мишенями» заболевания. Тот факт, что тау-белки выполняют не только внутри-, но и внеклеточную функцию, позволяет воздействовать на токсичные агрегаты на нейрональном уровне.

Аполипопротеин Е
Кроме того, Angel Cedazo-Minguez рассказал о роли в развитии болезни Альцгеймера аполипопротеина Е (APOE4), одного из важнейших апобелков, который участвует не только в обмене липидов в крови, но и в обмене холестерина в головном мозге. Важнейшим генетическим фактором риска болезни Альцгеймера является изоформа APOE4.

Терапевтическое воздействие при болезни Альцгеймера
Таким образом, при болезни Альцгеймера возможны несколько направлений терапии, включая нейропротекцию. По мнению A.Cedazo-Minguez, будущее в лечении данного заболевания в комбинированном лечении, использовании «коктейля» различных молекул, которые имеют различные механизмы действия, таким образом, чтобы была возможность воздействовать на те процессы, которые вызывают болезнь Альцгеймера. Необходимо улучшать холинергическую передачу, что позволит предотвратить нарастание когнитивных расстройств. В этой связи, ницерголин рассматривается как весьма перспективный препарат, позволяющий активизировать холинергическую систему. Следует повышать активность фактора роста нервных клеток, защищать нейроны от токсичности β-амилоида, сокращать его продуцирование. Необходима также защита микроглии от воспалительных изменений и коррекция метаболических расстройств.
Клиническое многообразие проблемы цереброваскулярных заболеваний – мнения российских экспертов

Острые нарушения мозгового кровообращения и постинсультные состояния

18-3.jpgЭнвер Ибрагимович Богданов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета. Имеет более 70 научных и методических работ, более 40 в Российских и зарубежных неврологических журналах. Обладатель 5 авторских свидетельства на изобретение.

Инсульты и нарушения мозгового кровообращения являются инвалидизирующими заболеваниями, и одной из важнейших функций, которая нарушается при инсульте, можно назвать контроль произвольных движений. В течение 6 мес после перенесенного инсульта у более чем половины пациентов восстановления функции не наступает.
Процесс восстановления функции имеет закономерность: в первые недели (до первых 3 мес) наблюдается спонтанное восстановление и стабилизируется на сроке 6 мес. В это время помимо физической реабилитации должна проводиться медикаментозная реабилитация. Также важное место среди реабилитационных мероприятий должно отводиться прогнозированию возможности восстановления, для чего используются клинические тесты, которые позволяют предсказать прогноз. Среди них произвольное разгибание пальцев кисти и отведение плеча. Если они выявляются в первые 72 ч после перенесенного инсульта, то прогноз можно считать благоприятным, при отсутствии этих движений вероятность восстановления значительно падает (до 25%). Также большую роль в прогнозировании играет магнитно-резонансная томография.
Медикаментозная терапия двигательных координаторных нарушений имеет целью восстановление кортикальных связей. С целью коррекции нарушений при инсульте, будь они выраженными или атипичными, при физической реабилитации должны применяться препараты, который имеют несколько уровней действия. Одним из таких препаратов является ницерголин, обладающий и вазодилататорным, и дополнительным вазоактивным действием. Несмотря на то, что исследований, подтверждающих его эффективность при инсультах, не так много, но все они показывают, что ницерголин улучшает когнитивные функции, а также восстановление двигательных функций.
Когнитивные нарушения и деменция

18-4.jpgИгорь Владимирович Дамулин – д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Когнитивные нарушения различной степени выраженности встречаются достаточно часто, и об этом свидетельствуют данные многих исследований. Среди когнитивных нарушений большое внимание привлекает проблема деменции, но не менее важны легкие и умеренные когнитивные расстройства. Важен вопрос, почему у некоторых людей возникают когнитивные нарушения, а других нет. Ответ кроется в степени выраженности церебрального резерва, который до определенного этапа позволяет сглаживать имеющиеся патологические изменения, в том числе и на клеточном уровне. Церебральный резерв состоит из пассивной защиты от повреждающих факторов (больше с анатомической точки зрения – больше синапсов, нейронов) и активной защиты (высокий уровень интеллекта, активный образ жизни, когнитивная активность).
Сосудистые нарушения достаточно часто возникают при болезни Альцгеймера: примерно у половины пациентов, у которых в течение жизни была диагностирована болезнь Альцгеймера, на секции отмечаются признаки сосудистого заболевания головного мозга. Если у пациента есть сосудистые изменения, то изменения, характерные для болезни Альцгеймера, включая атрофию гиппокампа, протекают более тяжело.
Лечение больных с деменцией, умеренными когнитивными расстройствами заключается в коррекции сосудистых факторов риска, если они есть, и использовании лекарственных препаратов, улучшающих мозговой кровоток и метаболизм. Одним из таких препаратов является ницерголин, который имеет сосудистый и метаболический механизмы действия. Ницерголин имеет целый ряд показаний, среди которых цереброваскулярные заболевания и другие, включая нарушения равновесия, которые также часто встречаются у данной категории больных. Что касается применения ницерголина у пациентов с сосудистой деменцией или болезнью Альцгеймера, то есть ряд исследований, показавших эффективность препарата по сравнению с плацебо. Есть данные по применению ницерголина у пациентов, не имеющих деменции, – с умеренными когнитивными расстройствами. У таких пациентов также отмечается улучшение на фоне приема ницерголина.
Более широкое использование в клинической практике препаратов с двухкомпонентным механизмом действия представляется более эффективным, поскольку такие препараты действуют на различных этапах патогенеза, и результат терапии может достигается различными механизмами.
Вестибуло-координаторные нарушения в структуре цереброваскулярных заболеваний

18-5.jpgЕлена Игоревна Чуканова – д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Одной из наиболее частых жалоб, с которой обращаются пациенты к неврологу, является головокружение. Как правило, головокружения сочетаются с сосудистой церебральной патологией, иногда они наблюдаются как изолированное нарушение у пациентов с нормальным старением и связаны с возрастными аспектами. Было показано, что в возрасте 80 лет и старше головокружение отмечается в 39% случаев.
При обращении пациента с головокружением необходимо особенно внимательно оценить анамнез, те лекарственные препараты, которые получает больной, а также на факторы риска и сопутствующие нозологические формы и неврологическую симптоматику, которая сопровождает головокружение. В клинической картине головокружение, как правило, сопровождается, тошнотой, нистагмом и атаксией.
Причины головокружений можно разделить на периферические, связанные с нарушениями периферической части вестибулярного анализатора, и центральные. Если говорить о центральном головокружении, то необходимо обратить внимание на факторы риска, среди которых артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, травмы головного мозга, рассеянный склероз, мигрень, опухоли, височная эпилепсия.
Лечение патологии должно быть комплексным либо препарат, который назначают, должен оказывать многофакторное действие. Терапия недостаточности кровообращения вертебро-базиллярной систему, с которой часто связаны головокружения, должна включать увеличение мозгового кровотока за счет расширения сосудов микроциркуляторного русла, воздействие на нейрональную пластичность, которая ведет к увеличению степени восстановления неврологических функций, препараты, оказывающие нейропротективный эффект, а также нооторопы. Важно, что назначаемые препараты должны иметь «следовой» эффект, позволяющий модифицировать течение заболевания. Одним из таких препаратов является ницерголин.
Ницерголин известен давно, но он работает до сих пор и имеет массу преимуществ: оказывает прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы, увеличивает активность норадренергической, дофаминергической, ацетилхолинергической систем. Кроме этого, ницерголин обладает выраженным сродством к α1-адренорецепторам, оказывает α-адреноблокирующее действие, которое приводит к снижению сосудистого сопротивления и увеличению артериального кровотока, улучшая кровоснабжение головного мозга и других тканей. Таким образом, формируются множественные механизмы действия: вазоактивное, антиагрегантное, метаболическое, полимедиаторное. Кроме того, ницерголин дает нейропротективный эффект за счет увеличения выживаемости нейронов при гипоксии, что предупреждает развитие апоптоза, а также ноотропный эффект.
Было проведено исследование с участием 3000 пациентов с симптомами вестибуло-координаторных нарушений на фоне недостаточности в вертебро-базиллярной системе, которые получали ницерголин (Сермион®) по 30 мг 2 раза в день в течение 30 дней. Средний возраст пациентов был 67,1±7,8 лет. В ходе исследования проверяли соматический и неврологический статус, оценивали безопасность терапии. Результаты, полученные в ходе исследования, показали, что лечение ницерголином давало достаточно быстрый и выраженный эффект (уменьшение головокружения, улучшение координации), который сохранялся в течение длительного времени.


Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1424
Предыдущая статьяБиопсихосоциокультурная модель боли
Следующая статьяКлиническая эффективность и переносимость кеторолака в терапии болевых синдромов

Поделиться ссылкой на выделенное