Подготовка врача – специалиста по электроэнцефалографии, актуальные вопросы и проблемы

Consilium Medicum №02 2013 - Подготовка врача – специалиста по электроэнцефалографии, актуальные вопросы и проблемы

Номера страниц в выпуске:63-66
Для цитированияСкрыть список
С.А.Гуляев, И.В.Архипенко, А.А.Овчинникова, С.Е.Гуляева . Подготовка врача – специалиста по электроэнцефалографии, актуальные вопросы и проблемы . Consilium Medicum. 2013; 02: 63-66
Актуальность проблемы
Современная неврология, выходя за рамки классической системы Ж.М.Шарко, основанной на выявлении нейроанатомической патологии, все больше и больше нуждается в методах исследования функционального состояния мозговых структур для ранней диагностики и организации превентивного лечения. Даже при таких «классических» патологических состояниях, как острый церебральный инсульт или объемное поражение головного мозга, приоритетным вопросом для врача становится не столько определение локализации патологического процесса, сколько то, каким будет общий исход заболевания и насколько проведенное лечение сможет сохранить/восстановить утраченные функции.
Одним из наиболее доступных инструментальных методов диагностики, позволяющих ответить на подобные вопросы, является электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод, основанный на регистрации суммарных значений постсинаптических потенциалов корковых структур головного мозга. Но в настоящее время в отечественной неврологической школе интерес к этому методу невелик. Чаще всего ЭЭГ рассматривается только как метод дифференциальной диагностики эпилепсии. Более того, в некоторых «смелых» научных работах можно встретить мнение и об общей, чрезвычайно низкой информативности данного метода в клинической практике, причем зачастую подтверждаемые разными «авторитетными» мнениями. Вместе с тем диагностическая ценность и точность данного метода давно доказана [1] и никак не оспаривается в мировой неврологической практике. Данный метод общепризнан и является одним из базовых диагностических методов в современной неврологии [2].
Почему же складывается подобная ситуация? Почему возрастающая потребность в исследовании функционального состояния нервной системы заставляет врача использовать финансово более затратные, но не более информативные методики, несмотря на довольно строгие финансовые рамки, предъявляемые к организации лечебного процесса со стороны страховых организаций?
Ответы на эти вопросы находятся не только в плоскостях медицинской экономики или технического прогресса. Дело в том, что подготовка специалиста-нейрофизиолога требует не только длительного времени, но и определенных базовых знаний о патологии и патофизиологии нервной системы. Но современная система медицинского постдипломного образования рассматривает нейрофизиологию только как часть функциональной диагностики, подготовка специалиста в области которой проводится путем переквалификации врачей-терапевтов, которые зачастую имеют только самое базовое представление о нервных болезнях, полученное в рамках студенческого курса. Также нередки случаи, когда специалистом-нейрофизиологом в учреждении является лицо, вообще не имеющее базового медицинского образования, это выпускники разных биологических и биофизических факультетов вузов. Такие специалисты, несмотря на свои широкие познания в физиологии нервной системы, к сожалению, не подготовлены в целом ряде дисциплин по «патологии» человеческого организма и, в частности, нервной системы. Помимо этого одной из наиболее актуальных проблем подготовки специалиста по ЭЭГ является отсутствие общепринятой классификации ЭЭГ, понятной как специалистам, так и врачам общей практики, основанной на базовых принципах медицинской семиотики с выделением отдельных симптомов и синдромов, позволяющей врачу при ее использовании проводить целенаправленный диагностический поиск разных патологических состояний.
Все это значительно усложняет организацию подготовки врача-специалиста, что в конечном итоге приводит к общему обесцениванию ЭЭГ в клинической практике и замены его на более дорогостоящие диагностические методики. Все это приводит в конечном итоге к необоснованному удорожанию всего лечебно-диагностического процесса и фактически к необоснованным финансовым затратам как самих пациентов, так и разных бюджетных и внебюджетных фондов.
С целью более широкого внедрения нейрофизиологических методик в практику врача-невролога на базе кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тихоокеанского государственного медицинского университета был создан курс тематического усовершенствования врачей, программа которого построена на принципах организации взаимодействия врача-невролога и нейрофизиолога в рамках общей дисциплины преподавания «нервных болезней».
Результаты и предложения
Понятие ЭЭГ-паттерна и ЭЭГ-симптома
Многие специалисты ЭЭГ, особенно имеющие базовое биологическое образование, проводят строгую параллель между ЭЭГ-паттерном и ЭЭГ-симптомом, считая эти два понятия по сути синонимами. Однако это не совсем так, поскольку понятие ЭЭГ-паттерна (графоэлемента) отражает изменения, которые не всегда обусловлены биологической природой. В частности, и для артефактной активности, и для биологического процесса описание основного паттерна может быть совершенно идентичным. Стало быть, к понятию ЭЭГ-симптома необходимо отнести: специфическое изменение биоэлектрической активности головного мозга (БЭАГМ), проявляющееся в ЭЭГ-записи характерным и специфичным паттерном (графоэлементом).
Таким образом, в общей характеристике ЭЭГ можно выделить две основные группы:
I. ЭЭГ-симптомы, не являющиеся патологическими (ЭЭГ-вариант нормы). К ним можно отнести группу ЭЭГ-паттернов (симптомов), появление которых в записи является следствием разных неспецифических процессов адаптационного, регуляторного или иволютивного характера, соответствующих возрасту и потому не являющихся отражением патологии.
II. Патологические ЭЭГ-симптомы (патологическая ЭЭГ). В данную группу объединяются ЭЭГ-паттерны (симптомы), возникновение которых обусловлено разными патологическими процессами, протекающими в нервной ткани и изменяющими ее биоэлектрические характеристики. В этой группе наиболее целесообразно произвести разделение симптомов на отдельные группы, исходя из особенностей изменения БЭАГМ в состоянии физиологического бодрствования и сна в частности:
1. Замедление (медленноволновые паттерны), связанное с процессами угнетения БЭАГМ.
2. Возбуждение (быстрые паттерны, эпилептиформная активность), связанное с процессами избыточной активации БЭАГМ.
3. ЭЭГ со смешанной представленностью медленноволновых и быстрых паттернов.
4. Специфические ЭЭГ-паттерны, встречающиеся при отдельных патологических состояниях также следует выделить в отдельную группу, поскольку их присутствие в ЭЭГ-записи тоже можно расценивать как проявление отдельного специфического для патологического состояния симптома.
Таким образом, предлагаемый проект классификации ЭЭГ-симптомов и синдромов имеет следующий вид:

I. Нормальные варианты ЭЭГ
Бодрствование
1. ЭЭГ-вариант «возрастной нормы»:
• представление в записи основных ритмов и их правильное пространственное распределение;
• легкие диффузные изменения БЭАГМ.
2. ЭЭГ-феномены, не являющиеся патологией:
• замедление основной активности;
• височное замедление у пожилых;
• затылочные d-волны у подростков OIRDA;
• медленная активность при гипервентиляции FIRDA;
• вариант медленного фонового a-ритма;
• медленная активность при гипервентиляции.
3. Пароксизмальные ЭЭГ-феномены, не являющиеся патологическими:
• l-волны;
• wicket-спайки;
• 6 Гц позитивные спайки;
• «спайки» rectus lateralis;
• 6 Гц «фантомные» спайк-волны;
• 14 и 6 Гц позитивные спайки;
• усвоение ритма фотостимуляции;
• субклинические эпилептиформные ритмические разряды у взрослых;
• SREDA.

Сон
1. ЭЭГ-вариант «возрастной нормы»:
• нормальное представление, смена и распределение фаз сна;
• отсутствие патологических знаков.
2. Медленноволновые паттерны:
• ритмические θ-волны в дремоте (психомоторный вариант);
• лобные θ («ритм Циганека»);
• гипнагогическая гиперсинхрония.
3. Пароксизмальные формы активности, не являющиеся патологическими:
• вертексные волны;
• позитивные затылочные острые компоненты сна POSTS;
• доброкачественные эпилептиформные феномены во сне – малые острые спайки.
II. Патологическая ЭЭГ
1. Замедление:
• замедление фоновой активности;
• θ-замедление;
• d-замедление.
2. Эпилептиформная активность:
• спайки;
• острые волны;
• доброкачественные эпилептические разряды (пат­терны) детства BEDC;
• комплексы спайк–волна;
• медленные комплексы спайк–волна;
• 3 Гц комплексы спайк–волна;
• полиспайки;
• комплексы полиспайк – медленная волна;
• множественные острые волны;
• гипсаритмия;
• фотопароксизмальный ответ.
3. ЭЭГ со смешанной представленностью медленноволновых и эпилептиформных паттернов.
4. Специальные паттерны, представляющие специфические маркеры заболеваний:
• избыточная быстрая активность – excessive fast acti­vity;
• начало сна с быстрым движением глаз;
• периодический паттерн;
• трифазные волны;
• периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDs);
• паттерн вспышка–подавление;
• угнетение фоновой активности;
• a-кома;
• веретенная кома;
• b-кома;
• θ-кома;
• d-кома;
• электроцеребральная инактивность. Такое разделение ЭЭГ-феноменов оправдано с позиции их выявления при разных патологических состояниях, поскольку каждый из них имеет специфический патогенетический механизм формирования (табл. 1).
t13-1.1.jpg
t13-2.2.jpg Локализацию патологических паттернов предлагается выстраивать на основании площади регистрации патологических изменений, взяв за основу определение локализации ЭЭГ-паттернов, предложенную Х.Людерсом, но с более четким определением площади поражения (табл. 2).
t13-2.jpg
По временной характеристике (продолжительности) патологические ЭЭГ-паттерны изменения могут характеризоваться как:
1. Периодические (специфические паттерны определяются менее чем в 30% записи на эпоху):
• вспышка – внезапное изменение характера биоэлектрической активности продолжительностью менее 3 с;
• пароксизм – внезапное изменение характера биоэлектрической активности продолжительностью более 3 с.
2. Продолженные (специфические паттерны определяются более чем в 30–40% записи на эпоху).

Для группы ЭЭГ-артефактов предлагается создать отдельную классификацию – на основе их природы, вне рамок основной классификации.

1. Физические артефакты:
• сетевая наводка;
• обрыв проводника;
• статический разряд;
• движение электрода;
• высокий импеданс;
• телефонный артефакт.

2. Физиологические артефакты:
• электрокардиография;
• реоэнцефалография;
• электромиография;
• кожно-гальваническая реакция;
• электроокулограмма.

3. Смешанные артефакты:
• Артефакт искусственного биологического стимулятора.

Обсуждение, примеры использования классификации и формирование заключения
Несмотря на то, что при ЭЭГ-исследовании врач чаще всего встречается не со строго изолированными пат­тернами, а скорее с их сочетанием, в целом в ЭЭГ-записи выявляется преобладание какого-то определенного типа изменений. Выносимый на обсуждение проект классификации ЭЭГ, основанный на выделении уровней: симптом  синдром  тип с соответствующими поправками на локализацию и время регистрации, должен формировать у врача представление о происходящих в нервной ткани процессах, что в дальнейшем позволит облегчить проведение дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих изменения характеристик БЭАГМ. Для демонстрации представлены примеры диагностического поиска с использованием предлагаемой классификации.

Пример 1
У пациента выявляются непостоянные группы волн θ-диапазона в левых лобно-височных отведениях, усиливающиеся по индексу и амплитуде при проведении пробы с гипервентиляцией.

Ход диагностического поиска
Предпосылки (группа ЭЭГ-симптомов): θ-волны – замедление θ-диапазона. По пространственной характеристике – регионарное, так как выявлено более чем под тремя отведениями, по временной характеристике – непостоянное. Усиливается при провокации гипоксии.
Вывод (выделение синдрома): фокальное периодическое замедление, спровоцированное нарушение биоэлектрической активности, провоцируемое гипоксией.
Заключение (диагностика): имеет место нарушение питания (кровоснабжения) данной области.

Пример 2
У пациента выявляются постоянные волны d-диапазона в лобно-височных и лобно-центральных отведениях, преобладающие по амплитуде слева. Проведение функциональных проб незначительно усиливает данную активность, преимущественно по индексу.

Ход диагностического поиска
Предпосылки (группа ЭЭГ-симптомов): d-волны – замедление низкого d-диапазона. По пространственной характеристике – регионарное, так как выявлено более чем под тремя отведениями, по временной характеристике – постоянное. При проведении нагрузочных проб практически не изменяется.
Вывод (выделение синдрома): фокальное продолженное замедление, спровоцированное нарушением биоэлектрической активности большого пула нейронов.
Заключение (диагностика): имеет место объемное поражение (инфаркт, опухоль) данной области.

Пример 3
У ребенка выявляются высокоамплитудные комплексы острая-медленная волна, возникающие внезапно, частотой 3 Гц, амплитудой до 400 мкВ, диффузно выраженные в отведениях, продолжительностью до 3 с, усиливающиеся по индексу при проведении пробы с гипервентиляцией.

Ход диагностического поиска
Предпосылки (группа ЭЭГ-симптомов): комплексы острая – медленная волна – группа эпилептиформной активности. По пространственной характеристике – генерализованная, так как выявлена по всем отведениям, по временной характеристике – непостоянная, менее 3 с – вспышка. Усиливается при провокации гипоксии.
Вывод (выделение синдрома): генерализованная эпилептиформная активность в виде вспышек, частотой 3 Гц.
Заключение (диагностика): вероятно, имеет место эпилепсия (возможно, идиопатическая или условно-симптоматическая).

Заключение
Таким образом, на базе Тихоокеанского государственного медицинского университета предпринята попытка усовершенствовать технологию проведения ЭЭГ-исследования в условиях клинической практики для дальнейшего улучшения общего лечебно-диагностического процесса. Современное ЭЭГ-исследование может с успехом применяться в современной неврологии для первичной и скрининговой диагностики самых разных процессов, связанных с патологией головного мозга, фактически занимая такое же место, которое занимает метод электрокардиографии в современной клинике сердечно-сосудистых заболеваний.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Penfield W, Jasper H. Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. Boston: Little, Brown & Co 1954.
2. Luders H, Noachtar S (eds.). Atlas and Classification of Electroencephalography. Philadelphia: WB Saunders 2000.
3. Гуляев С.А., Архипенко И.В. и др. Электроэнцефалография в диагностике заболеваний нервной системы. ДВГУ. 2012.
4. Жирмунская Е.А., Лосев В.С. Системы описания и классификации электроэнцефалограмм человека. М.: Наука, 1984.
5. Зенков Л.Р. Электроэнцефалография с элементами эпилептологии. Таганрог: ТРТУ, 1996.
6. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия, атлас электро-клинической диагностики. М.: Альварес Паблишинг, 2004.
7. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю. Принципы диагностики и лечения эпилепсии в педиатрической практике. М., 2009.
Количество просмотров: 1720
Предыдущая статьяСовременные подходы к терапии когнитивных нарушений у постинсультных больных. Результаты программы СОКОЛ
Следующая статьяНестероидные противовоспалительные препараты и ацетилсалициловая кислота. Есть ли нерешенные вопросы?

Поделиться ссылкой на выделенное