Нейропротекция и восстановление нарушенных функций при ишемическом инсульте

Consilium Medicum №02 2014 - Нейропротекция и восстановление нарушенных функций при ишемическом инсульте

Номера страниц в выпуске:30-34
Для цитированияСкрыть список
А.П.Скороходов, А.А.Дудина, Е.А.Колесникова. Нейропротекция и восстановление нарушенных функций при ишемическом инсульте. Consilium Medicum. 2014; 02: 30-34
Состояние вопроса
В структуре общей смертности в Российской Федерации острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают 2-е место после ишемической болезни сердца и составляют 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 000 населения, занимая 1-е место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности. Заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) неуклонно растет и составляет 2,5–3,0 случая на 1000 населения в год. В популяции лиц старше 50–55 лет частота мозговых инсультов увеличивается в 1,8–2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни [1]. Становится понятным интерес к проблемам фармакотерапии пациентов с ОНМК. В лечении острого периода ИИ широко используются реперфузия и нейропротекция [2]. Для нейропротекции при ИИ уже длительное время используется церебролизин [3, 4], а в последнее десятилетие активно стал применяться отечественный препарат – Кортексин® [5–8].

Цель исследования
Сравнительная оценка эффективности применения церебролизина и Кортексина в качестве нейропротекторов в терапии пациентов с ИИ в остром периоде (поступление в клинику в 1-е сутки от начала заболевания).

5-t1.jpg

Материал и методы
Обследованы и пролечены 102 пациента (76 мужчин и 26 женщин), средний возраст больных, поступивших в нейрососудистое отделение Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа с диагнозом «инфаркт мозга в каротидном бассейне», составляет 59,9±0,7 года. Диагноз – «первичный атеротромботический ИИ средней тяжести в каротидном бассейне» – имел подтверждение клинически проведенной компьютерной томографией головного мозга, данными ультразвуковой допплерографии сосудов мозга. Клиническая симптоматика ИИ обусловлена размерами и локализацией очага инфаркта мозга.

5-t2.jpg

В исследование включены пациенты с ИИ средней тяжести по классификации Е.И.Гусева. У всех больных при поступлении в стационар отсутствовали нарушения сознания, эпилептические припадки, менингеальный симптомокомплекс, симптомы дислокации и вклинения головного мозга, а также нарушения жизненно важных функций (дыхание и сердечная деятельность).

5-t3.jpg

Учитывая полушарную локализацию инфаркта мозга у обследуемых больных, не наблюдалась стволовая симптоматика в виде бульбарных нарушений, альтернирующих синдромов, нистагма, мозжечковой атаксии.5-1-2-3.jpg Ведущие клинические симптомы, выявленные при исследовании, – двигательные и чувствительные расстройства, нарушения со стороны сферы черепно-мозговых нервов (ЧМН) и нарушения высших мозговых функций.
Общемозговая симптоматика представлена такими симптомами, как головная боль 73,5%, головокружение несистемного характера у 34% и тошнота у 12% больных.
Пациенты распределены на 3 группы путем простой открытой рандомизации с использованием рандомизационной таблицы. Первая группа, 35 человек, средний возраст 59,8±1,2 года, получали инъекции Кортексина 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки утром (8.00). Вторая группа, 34 человека, средний возраст 60,3±1,1 года, – этим пациентам вводили Кортексин® по 10 мг внутримышечно 2 раза в сутки утром (8.00) и вечером (20.00). Третья группа, 33 человека, средний возраст 59,5±1,1 года, – этим пациентам вводили препарат сравнения церебролизин по 10 мл внутривенно 1 раз в сутки утром (8.00). Пациенты всех групп получали унифицированную базисную терапию, включающую дезагреганты, антикоагулянты, гипотензивные и сосудистые препараты, осмотические диуретики. Группы обследованных пациентов сопоставимы по полу, возрасту, клиническим проявлениям и локализации очага инсульта (табл. 1, 2).
Для объективизации выраженности неврологических нарушений у больных, а также для стандартизации обработки клинического материала и проведения статистического анализа оценка неврологического статуса проводилась в баллах по Оригинальной шкале (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 1991) и по Шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS; T.Brott, H.Adams, 1989). Степень функционального восстановления, уровень социальной адаптации и бытовой активности оценивались по шкале Бартел (F.Machoney, D.Barthel, 1965) [9]. Оценка эффективности терапии проводилась при поступлении (1-е сутки), после окончания введения препаратов (11-е сутки) и на 21-е сутки. Статистическая обработка материалов исследования – вычислялись выборочные средние арифметические величины, которые представлены в виде M±m, где М – среднее, а m – ошибка среднего. Сравнение количественных показателей проводили по тесту Стьюдента при нормальном распределении. Порядковые показатели сравнивали по критерию Манна–Уитни, качественные – по критерию χ2. Статистически значимым считали значение р<0,05. Указанные аналитические вычисления проводились на персональном компьютере – пакет универсальных программ Биостат и Statistica v.6.

Результаты и их обсуждение
Динамика изменений показателей неврологического дефицита (в баллах) по шкалам Оригинальная и NIHSS представлена в табл. 3.
Полученные данные свидетельствуют, что уменьшение выраженности неврологического дефицита наблюдается во всех 3 группах больных. Однако показатели восстановления неврологического дефицита при лечении церебролизином ниже, чем при лечении Кортексином в исследуемых дозах. При этом лучший эффект наблюдается на фоне лечения Кортексином в дозе 20 (10+10) мг/сут.
Динамика среднего суммарного балла (в процентном отношении к исходным цифрам) для отдельных неврологических функций при разных программах лечения представлена графически на рис. 1–5 (Оригинальная шкала) и на рис. 6–9 (NIHSS).
При сравнении эффективности влияния Кортексина в дозе 10 мг/сут и церебролизина в дозе 10 мл/сут (тест Манна–Уитни) по данным Оригинальной шкалы выявлено, что Кортексин® лучше влияет на восстановление функций черепно-мозговой иннервации (р<0,01), силы в конечностях (р<0,05) уже на 11-е сутки и восстановление мышечного тонуса (р<0,01) к 21-м суткам. Что касается восстановления чувствительности и речи, то в отношении этих нарушений у Кортексина в дозе 10 мг/сут нет преимуществ перед церебролизином. Эти результаты подтверждаются при анализе отдельных показателей NIHSS: значимые различия (р<0,05) имеются по динамике иннервации лицевой мускулатуры и восстановления силы в нижней конечности (11-е сутки) и меж5-4-5-6.jpgду такими функциями, как сила в верхней и нижней конечностях (на 21-е сутки).

5-t4.jpg

При сравнении динамики восстановления неврологических функций по Оригинальной шкале у пациентов, получавших Кортексин® по 20 (10+10) мг/сут и церебролизин по 10 мл/сут, выявлен лучший эффект Кортексина. Так, к 11-м суткам наблюдались восстановление функций ЧМН (р<0,001), силы в конечностях (р<0,001) и мышечного тонуса (р<0,05), а к 21-м суткам выявлена разница между всеми анализируемыми неврологическими функциями (р<0,01), кроме речевых нарушений. По показателям NIHSS наблюдается лучшее восстановлении иннервации лица (р<0,001), силы в верхней (р<0,001) и нижней (р<0,01) конечностях и чувствительных нарушений (р<0,01) при применении Кортексина.
При анализе динамики нарушений в группах, получавших разные дозы Кортексина (Оригинальная шкала), существенные отличия выявлены между восстановлением черепно-мозговой иннервации (р<0,01) на 11-е сутки и восстановлением чувствительности (р<0,05) на 21-е сутки. При анализе по NIHSS существенные различия выявлены между восстановлением иннервации лицевой мускулатуры, восстановлением силы в руке (р<0,05) на 11-е сутки и показателей чувствительной сферы (р<0,05) на 21-е сутки. Восстановление этих неврологических функций происходит более эффективно при назначении Кортексина в дозе 20 (10+10) мг/сут. Степень восстановления остальных неврологических функций у пациентов этих групп приблизительно одинакова, что следует учитывать при подборе индивидуальной дозы для пациента.
Степень зависимости от посторонней помощи определялась по шкале Бартел. Соотношение числа больных с разной степенью зависимости от окружающих при поступлении в стационар на 11 и 21-е сутки представлено на рис. 10.
При поступлении в стационар у 91% пациентов в каждой группе установлена явная зависимость от посторонней помощи. В ходе лечения в группе, получавшей Кортексин® по 10 мг/сут, у 9% больных выявлена умеренная зависимость. В группах пациентов, получавших Кортексин® по 20 (10+10) мг/сут и церебролизин по 10 мл/сут, у 6% больных выявлена умеренная зависимость, а у 3% – полная зависимость от окружающих.
К 11-м суткам выраженная зависимость преобладает у пациентов, пролеченных церебролизином, а умеренная – при лечении Кортексином по 10 мг/сут. Больных с легкой зависимостью больше в группе, получавшей Кортексин® по 20 (10+10) мг/сут. В группе больных, получавших церебролизин, пациенты с легкой зависимостью отсутствуют.
К 21-м суткам в группах, получавших Кортексин® в исследуемых дозах, число больных с умеренной, легкой зависимостью отличается незначительно. В группе пациентов, пролеченных Кортексином в дозе 20 мг/сут, преобладают больные, полностью независимые от окружающих. В группе пациентов, получавших церебролизин по 10 мл/сут, больных, полностью независимых от окружающих, меньше всего. В этой группе преобладают больные с умеренной степенью зависимости от окружающих. Представленные данные позволяют считать, что применение Кортексина, особенно в дозе 20 (10+10) мг/сут, при лечении ИИ в большей степени способствует улучшению социальной адаптации больных, чем использование церебролизина.
Динамика суммарного балла по шкале Бартел у пациентов с ИИ средней тяжести при разных режимах лечения отражена в табл. 4.
Уровень бытовой активности у больных в 3 группах при поступлении в стационар был примерно одинаковым (р>5-7-8.jpg0,05). В процессе лечения он становился выше, и к 21-м суткам показатели социальной адаптации значительно возросли. Полученные данные свидетельствуют о лучшей социальной адаптации у больных, пролеченных Кортексином.
Об эффективности Кортексина в дозе 20 (10+10) мг/сут впервые сообщено в 2007 г. (многоцентровое проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения Кортексина в остром периоде полушарного ИИ) [7]. Методом простой рандомизации больные были разделены на 2 группы. Пациенты основной группы (32 человека) получали препарат Кортексин® в дозе 20 (10+10) мг/сут внутримышечно в течение 10 сут с первых 6 ч от момента появления симптомов инсульта. Пациентам контрольной группы (30 человек) проводили базисную терапию и вводили плацебо в дозе 20 (10+10) мг внутримышечно в течние 10 дней. Исследование показало, что применение Кортексина в остром периоде ИИ ведет к снижению смертности, способствует регрессу очаговой неврологической симптоматики и улучшению клинического состояния пациентов.Результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ЭСКОРТ, в которое были включены 272 пациента с полушарным ИИ, такж5-9.jpgе оказались успешными. Больным назначали Кортексин® (n=136) в дозе 20 (10+10) мг в день внутримышечно 2 курсами в течение 10 дней каждый с перерывами между ними в 10 дней, либо Кортексин® на 1-м курсе и плацебо во время 2-го (n=72), либо вводили внутримышечно плацебо 2 курсами (n=64). Доказаны безопасность повторного курса Кортексина, а также достоверное улучшение степени функционального восстановления через 2 мес в группе больных, которые получали Кортексин® в течение 2 курсов по сравнению с плацебо и группой получавших Кортексин® в течение 1 курса [8].
Таким образом, проведенные исследования по изучению эффективности нейропротекторов у больных с полушарным ИИ подтверждают представленные данные об эффективности Кортексина в дозе 20 (10+10) мг/сут в острейшем периоде ИИ.

5-10.jpg

Выводы
  1. Включение в программу лечения церебролизина в дозе 10 мл/сут в целом оказывает положительное действие на нарушенные функции в остром периоде ИИ средней тяжести, повышает уровень социальной адаптации и бытовой активности пациентов.
  2. Применение Кортексина в дозе 10 мг/сут в рамках стандартной терапии уменьшает выраженность нарушений черепно-мозговой иннервации, снижения силы в конечностях, изменения мышечного тонуса и чувствительных расстройств, сопровождается более высоким уровнем социальной адаптации и бытовой активности.
  3. Использование Кортексина в дозе 20 (10+10) мг/сут в составе комплексной терапии ИИ приводит к выраженному регрессу всех неврологических симптомов, при этом наблюдаются быстрое восстановление нарушенных функций, более высокий уровень социальной адаптации и бытовой активности больных, чем при использовании церебролизина.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Неврология и психиатрия. Инсульт (Прил.). 2003; 9: 3–5.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001; с. 328.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А. Терапия ишемического инсульта. Cons. med. Неврология (Спец. вып.). 2003; с. 18–25.
4. Акрас А. Церебролизин: общие сведения. В кн.: Третий международный симпозиум по церебролизину. М., 1991; с. 5.
5. Скороходов А.П., Кобанцев Ю.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта кортексином и ноотропилом. Неотложные состояния в неврологии. Труды Всероссийского совещания неврологов России. Орел–М., 2002; с. 312–6.
6. Скороходов А.П., Дудина А.А., Колесникова Е.А. и др. Современные подходы к терапии острейшего периода ишемического инсульта. Вестн. Российской военно-медицинской академии. 2005; 2 (14): 30–4.
7. Скоромец А.А., Стаховская Л.В., Белкин А.А. и др. Кортексин: новые возможности в лечении ишемического инсульта. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. СПб.: Наука, 2007; с. 7–16.
8. Стаховская Л.В., Мешкова К.С., Дадашева М.Н. и др. Многоцентровое рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование безопасности и эффективности в остром и раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта. Вестн. Российской военно-медицинской академии. 2012; 1 (37): 238–44.
9. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Антидор, 2002; с. 205–24.
Количество просмотров: 1130
Предыдущая статьяМедикаментозные и немедикаментозные методы коррекции когнитивных нарушений
Следующая статьяНекоторые аспекты терапии дорсалгии

Поделиться ссылкой на выделенное