Преимущества локальной терапии в противовоспалительной и обезболивающей терапии

Consilium Medicum №02 2014 - Преимущества локальной терапии в противовоспалительной и обезболивающей терапии

Номера страниц в выпуске:74-77
Для цитированияСкрыть список
О.В.Котова. Преимущества локальной терапии в противовоспалительной и обезболивающей терапии. Consilium Medicum. 2014; 02: 74-77
Боли в суставах и позвоночнике зачастую имеют хронический характер и требуют постоянного лечения. В основе развития болевого синдрома лежат воспалительные поражения суставов и периартикулярных тканей (артриты, миозиты, тендовагиниты, синовиты), дегенеративные изменения в суставах синовиального типа (остеоартроз), а также травматические нарушения (растяжения, разрывы связок, посттравматический артрит).
В терапии воспалительных и дегенеративных поражений суставов нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают центральное место, но развитие нежелательных побочных эффектов при системном применении со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, бронхов, системы крови накладывает некоторые ограничения на их применение и заставляют искать альтернативные пути введения НПВП. Побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия – подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов [1].
Несмотря на появление в последние годы препаратов нового поколения – селективных ингибиторов ЦОГ-2, позволивших проводить более эффективное лечение у больных с факторами риска развития нежелательных явлений, – нарастает интерес к применению НПВП в виде других лекарственных форм. При наличии противопоказаний к системному применению НПВП локальная терапия занимает особое место. Местное применение НПВП в виде мазей, гелей и кремов позволяет повысить безопасность и возможность снижения дозы НПВП, используемых перорально и парентерально [2].
Локальное применение мазей, гелей и кремов практически не имеет противопоказаний, может применяться в любом возрасте независимо от наличия сопутствующих заболеваний. Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата при правильном ее проведении является весьма эффективным дополнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые преимущества перед пероральной формой НПВП. Несколько клинических исследований у больных с остеоартрозом показали, что по сравнению с пероральной формой препараты из группы НПВП для местного применения имеют сопоставимые терапевтические эффекты и низкую частоту побочных эффектов [3].
Следует отметить, что наиболее удачной формой для противовоспалительной локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Таким образом, применение геля является более гигиеничным, чем применение мазей или кремов, более экономным, так как максимальное количество наносимого препарата проходит кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей входят вещества, обеспечивающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани.
При местном применении НПВП могут обеспечить направленное и фокусное облегчение боли без системной активности. Препарат проникает через кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы в количестве, достаточном для оказания терапевтического эффекта, в то время как плазменные уровни остаются низкими, действие реализуется непосредственно в поврежденном участке [4]. НПВП, применяемые локально, имеют преимущество перед системно применяемыми препаратами: наблюдаются клинически значимые результаты и уменьшение частоты системных побочных эффектов, таких как язвенная болезнь желудка и желудочно-кишечное кровотечение. Системный обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что локальные НПВП эффективны для облегчения боли, связанной с травмой мягких тканей без системных побочных реакций [5, 6].
При нанесении противовоспалительных мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях неодинакова: максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани и значительно меньшая – в синовиальной жидкости. При этом концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г, что исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов препарата со стороны внутренних органов и систем. Эффективность препаратов для локальной терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, по уменьшению припухлости той или иной области и по улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Переносимость средств для локальной терапии, как правило, хорошая (95–100% больных). Крайне редко могут возникать симптомы непереносимости в виде кожного зуда, прекращающегося самостоятельно при отмене препарата [7, 8].
Большинство локальных лекарственных форм содержит диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и пироксикам в концентрации от 1 до 5%. Эффективность вышеуказанных гелей, мазей и кремов доказана в многочисленных клинических исследованиях [9, 10].
Разработаны требования для местноприменяемых НПВП:
• локально используемый препарат должен давать достаточный обезболивающий эффект;
• препарат должен достигать ткани-мишени;
• концентрация препарата в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к возникновению нежелательных явлений;
• метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как и при системном применении;
• препарат должен быстро впитываться и не оставлять следов после применения;
• препарат не должен вызывать местных аллергических и токсических реакций.
Всем этим требованиям отвечает Быструмгель®, который содержит в своем составе кетопрофен в качестве действующего вещества в концентрации 2,5%.
Кетопрофен относится к неселективным НПВП. Он способен облегчать боль у пациентов, страдающих от воспалительных и травматических заболеваний опорно-двигательного аппарата и мягких тканей [11].
Кетопрофен может быть препаратом выбора для лечения хронической боли у пациентов с остеоартритом, ревматоидным артритом, подагрой, так как демонстрирует эффективность при хорошей переносимости даже у пожилых пациентов. Кетопрофен может быть высокоэффективным при послеоперационной боли, это подтверждается тем, что его обезболивающая активность в некоторых исследованиях аналогична опиоидам. Кетопрофен обладает дополнительными важными преимуществами в отношении эффективности профилактики гетеротопической кальцификации, которая встречается при крупных вмешательствах на бедре или в области таза, не влияя на процесс заживления костной ткани [12].
Лекарственные формы кетопрофена для местного применения были разработаны, чтобы уменьшить риск системных побочных эффектов, и есть данные, что данный метод введения кетопрофена эффективно облегчает боль у пациентов с тендинитом и растяжением связок [13, 14].
Фармакокинетические исследования показывают, что уровни активных ингредиентов в сыворотке крови после локального применения кетопрофена в виде 2,5% геля составляют менее 1% от значений, которые обычно получают после перорального приема препарата, то есть обеспечивается достаточное обезболивание без системных побочных эффектов. В сравнительных исследованиях, в которых местно применяли 2,5% гель кетопрофена дважды в день, были показаны клинические преимущества у пациентов с широким диапазоном заболеваний опорно-двигательного аппарата, при этом он, как правило, хорошо переносился [15].
Было изучено соотношение концентрации кетопрофена в тканях-мишенях и в плазме после местного и перорального применения. Рольф и соавт. применяли кетопрофен местно 1 раз в день в течение 5 дней или однократно per os у пациентов, которые перенесли операцию на сухожилиях. Было отмечено, что концентрация кетопрофена была высокой в подкожной клетчатке после многократных местных применений [16]. В другом исследовании авторы показали, что кетопрофен обнаруживается во внутрисуставных тканях у пациентов, страдающих от болезней коленных суставов, после однократного местного или перорального применения препарата. Однако авторы отмечают, что объем синовиальной жидкости может изменяться в зависимости от серьезности нарушений в коленных суставах, и это может влиять на концентрацию кетопрофена во внутрисуставных тканях [17].
Фармакокинетика кетопрофена после однократного местного нанесения была изучена в открытом исследовании, куда вошли 37 пациентов (20 женщин и 17 мужчин), средний возраст 25 лет (от 15 до 51 года). Была определена концентрация кетопрофена в полусухожильной мышце/сухожилии и в плазме крови после местного или перорального применения у пациентов, которым планировали проведение реконструктивных операций на передней крестообразной связке. Два участка области полусухожильной мышцы/сухожилия размером 7×10 см были обработаны кетопрофеном (по 20 мг на каждый участок) за 1, 6, 14 или 20 ч до операции у 21 пациента, 6 пациентов другой группы получили капсулу кетопрофена 150 мг с замедленным высвобождением за14 ч до операции. Десять пациентов, которые не получили терапию, вошли в контрольную группу. Оценивали концентрацию кетопрофена в полусухожильной мышце/сухожилии и в плазме крови через 1, 6, 14 и 20 ч. Кетопрофен был обнаружен в полусухожильной мышце/сухожилии уже через 1 ч после местного применения, при этом пик концентрации был достигнут через 6 ч, и она уменьшалась постепенно к 20-му часу, хотя концентрация через 20 ч была все еще выше, чем концентрация кетопрофена через 1 ч после использования, а в плазме она постепенно увеличивалась после местного применения. Через 14 ч после использования кетопрофена не было существенной разницы концентраций препарата в тканях в обеих исследуемых группах, хотя концентрация кетопрофена в плазме крови была примерно в 17 раз выше в группе, получившей препарат per os, чем в группе местного применения. В заключение авторы отмечают, что после применения местных форм кетопрофен показывает быструю и устойчивую доставку в подлежащие ткани, которая поддерживается около 20 ч без значительного увеличения концентрации лекарства в плазме крови [18].
В недавнем исследовании была продемонстрирована эффективность местного применения НПВП на экспериментальных моделях животных (крысах) с острым воспалением. Для оценки тяжести боли и терапевтических эффектов анальгетиков авторы разработали систему анализа походки, которая позволяет оценить индекс тяжести боли на основе нарушений ходьбы. Было показано, что анализ походки более чувствителен в отношении оценки противовоспалительного эффекта при скрининге лекарственных средств, чем традиционные методы оценки, например оценка степени отека. В исследовании также показано, что кетопрофен для местного применения превосходит другие НПВП для облегчения боли из-за его более высокой проницаемости через кожу [19].
Сравнительный анализ эффективности и проницаемости через кожу 9 НПВП, используемых местно (трансдермальные системы с кетопрофеном, диклофенаком, флурбипрофеном, пироксикамом и гели с кетопрофеном, диклофенаком, пироксикамом, нифлумовой кислотой, ибупрофеном), доступных в Европе, был проведен в 2012 г. Противовоспалительное действие этих НПВП оценивали на модели крысы с острым воспалением и хроническим воспалением. Проницаемость препаратов через кожу оценивали в пробирке, используя кожу мыши. Было показано, что у крыс с острым воспалением обе формы кетопрофена значительно ингибируют отек и гипералгезию. Препараты, содержащие флурбипрофен и диклофенак, также показали значительное противовоспалительное действие, но лекарственные формы с кетопрофеном оказались наиболее мощными из всех пластырей и гелевых препаратов. При повторном применении пластырь с кетопрофеном значительно сократил отек уже с 3-го дня применения при остром воспалении, в то время как пластырь и гель с диклофенаком сократили отек на 7-й день. При исследовании проницаемости кожи препараты с кетопрофеном показали более высокую проницаемость, чем другие НПВП. Авторы делают вывод, что препараты кетопрофена имеют более мощную противовоспалительную и обезболивающую активность, связанную с хорошей проницаемостью кожи [20].
Существует опыт применения фонофореза с кетопрофеном в лечении эпикондилита. В одно такое исследование были включены испытуемые (19 пациентов) с диагнозом «энтезопатии бокового и медиального надмыщелка», которых лечили фонофорезом с применением кетопрофена. Эффективность терапии сравнивали с контрольной группой из 20 пациентов, которых лечили только ультразвуковой терапией. Терапевтическая серия состояла из 10 процедур с использованием импульсного режима ультразвука с интенсивностью 0,8 Вт/см2 в обеих группах. Проводили клиническое обследование (объективная оценка) и опрос пациентов (субъективная оценка). Были получены положительные результаты при применении фонофореза с использованием фармакологически активного геля с кетопрофеном, что подтверждалось при объективной и субъективной оценках. Болевой синдром в локте разрешился у большинства пациентов. Получены статистически значимые различия между положительными эффектами от использования фонофореза и ультразвуковой терапии, что подтверждает эффективность применения фонофореза с кетопрофеном в лечении эпикондилита [21].
В заключение следует отметить, что наиболее удачной формой для локальной терапии НПВП по соотношению между ценой и качеством, удобству и экономичности применения, доступности для пациента является гель. При этом многие пациенты уверены в том, что наружное использование НПВП безопасней, чем прием внутрь, что недалеко от истины, и действует только на том участке тела, где ощущается боль. Гель, в состав которого входит кетопрофен (Быструмгель®), в полной мере обладает перечисленными качествами и может быть рекомендован при широком спектре заболеваний опорно-двигательного аппарата [22].
Список исп. литературыСкрыть список
1. Brooks P, Emery P, Evans JF et al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxigenase-1 and cyclooxigenase-2. J Rheumatol 1999; 39: 779–88.
2. Котова О.В. Острая боль в нижней части спины: не дать болезни затянуться. Фарматека. 2012; 14 (247): 60–4.
3. Massey T, Derry S, Moore RA et al. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Library 2010; 6: CD007402.
4. Singh P, Roberts MS. Skin permeability and local tissue concentrations of nonsteroidal anti‐inflammatory drugs after topical application. J Pharmacol Exp Ther 1994; 268 (1): 144–51.
5. Heyneman CA, Lawless‐Liday C, Wall GC. Oral versus topical NSAIDs in rheumatic diseases: a comparison. Drugs 2000; 60 (3): 555–74.
6. Moore RA, Tramer MR, Carroll D et al. Quantitative systematic review of topically applied non‐steroidal anti‐inflammatory drugs. Br J Med 1998; 316: 333–8.
7. Чичасова Н.В., Каневская М.З., Слободина Г.А., Крель А.А. Место мазевых форм негормональных противовоспалительных средств в терапии больных ревматоидным артритом (сравнительный анализ эффективности и переносимости). Тезисы доклада всесоюзной конференции «Локальная терапия при ревматических заболеваниях». М., 1988; с. 13–4.
8. Цветкова Е.С., Алекберова З.С., Балабанова Р.М. и др. ДиклонатП при ревматоидном артрите. Терапевт. арх. 1994; 5: 69–72.
9. Насонова В.А., Муравьев Ю.И., Денисов Л.И. Локальная терапия при остеоартрозе и ревматоидном артрите. Врач. 1995; 10: 19–20.
10. Чичасова И.В. Место локальной терапии суставов нериартритических тканей и позвоночника в клинической практике. Cons. Med. 2001; 3 (9): 426–7.
11. Jokhio IA, Siddiqui KA, Waraich T et al. Study of efficacy and tolerance of ketoprofen and diclofenac sodium in the treatment of acute rheumatic and traumatic conditions. J Pak Med Assoc 1998; 48: 373–6.
12. Sarzi-Puttini P, Atzeni F et al. Pain and ketoprofen: what is its role in clinical practice? Reumatismo 2010; 62 (3): 172–88.
13. Mazieres B, Rouanet S, Guillon Y et al. Topical ketoprofen patch in the treatment of tendinitis: a randomized, double blind, placebo controlled study. J Rheumatol. 2005; 32: 1563–70.
14. Mazieres B, Rouanet S, Velicy J et al. Topical ketoprofen patch (100 mg) for the treatment of ankle sprain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Sports Med 2005; 33: 515–23.
15. Coaccioli S. Ketoprofen 2. 5% gel: a clinical overview. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011; 15 (8): 943–9.
16. Rolf C, Movin T, Engstrom B et al. An open, randomized study of ketoprofen in patients in surgery for Achilles or patellar tendinopathy. J Rheumatol 1997; 24: 1595–8.
17. Rolf C, Engstrom B, Beauchard C et al. Intra-articular absorption and distribution of ketoprofen after topical plaster application and oral intake in 100 patients undergoing knee arthroscopy. J Rheumatol 1999; 38: 564–7. doi: 10.1093/rheumatology/38.6.564.
18. Ichiro S. et al. Ketoprofen Absorption by Muscle and Tendon after Topical or Oral Administration in Patients Undergoing Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. AAPS Pharm Sci Tech 2010; 11 (1): 154–8.
19. Amagai Y et al. Topical Application of Ketoprofen Improves Gait Disturbance in Rat Models of Acute Inflammation. Biomed Res Int 2013; 2013: 540231.
20. Komatsu T, Sakurada T. Comparison of the efficacy and skin permeability of topical NSAID preparations used in Europe. Eur J Pharm Sci 2012; 47 (5): 890–5.
21. Cabak A, Maczewska M et al. The effectiveness of phonophoresis with ketoprofen in the treatment of epicondylopathy. Ortop Traumatol Rehabil 2005; 7 (6): 660–5.
22. Котова О.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении болевых синдромов. Особенности кетопрофена. Cons. Med. Неврология и ревматология (Прил.). 2013; 1: 39–42.
Количество просмотров: 878
Предыдущая статьяЛечение невропатической боли с позиций доказательной медицины
Следующая статьяПодтверждение терапевтической эквивалентности – первый шаг к взаимозаменяемости лекарственных препаратов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир