Современные представления об этиопатогенезе задержки внутриутробного развития плода

Consilium Medicum №06 2009 - Современные представления об этиопатогенезе задержки внутриутробного развития плода

Номера страниц в выпуске:76-79
Для цитированияСкрыть список
А.Б.Хурасева . Современные представления об этиопатогенезе задержки внутриутробного развития плода . Consilium Medicum. 2009; 6: 76-79
В практике акушера-гинеколога синдром задержки развития плода (СЗРП) остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с распространенностью и широким спектром последствий в постнатальном периоде онтогенеза.
По данным литературы, среди доношенных детей родившиеся с СЗРП составляют 15,4% (С.В.Гончарова, Н.В.Башмакова, 2007; И.В.Игнатко, Г.Г.Гониянц, 2007), тогда как частота СЗРП у недоношенных детей выше и достигает 39% (Р.И.Шалина, 2004).
Следует учитывать, что задержка внутриутробного развития плода, как правило, формируется под воздействием многих этиопатогенетических факторов. Но уменьшение массы тела плода не всегда является патологией, особенно если состояние плода и новорожденного не нарушено.
В разных странах и даже в различных регионах одной страны население может иметь свои антропометрические особенности, зависящие от этнических особенностей (И.М.Ордиянц, Ф.А.Курбанова, 2003).
Данные ряда исследований подтверждают определенное влияние антропометрических параметров родителей при рождении на массу тела их новорожденных детей. Так, M.Klebanoff и соавт. (1998 г.) обнаружили зависимость между размерами отца при рождении, а также его ростом и массой тела во взрослом возрасте и массой тела его потомства при рождении.
Немногочисленные исследования свидетельствуют о том, что как материнские, так и отцовские гены влияют на параметры детей (А.Б.Хурасева, 2008). При наличии обоих маловесных родителей 77,8±8,0% детей имели малую массу тела при рождении. Если мать имела среднюю массу тела при рождении, а отец был маловесным, каждый второй ребенок рождается с малой массой тела. Несколько реже (46,2±9,8%) отмечается рождение детей с малой массой, если мать была крупнорожденной, а отец родился с малой массой тела.
Тем не менее в большинстве наблюдений СЗРП возникает вследствие воздействия тех или иных патологических факторов и имеет многофакторную природу.
К причинам, приводящим к рождению детей с малой массой тела, относят возраст матери и количество родов в анамнезе (M.Klebanoff и соавт., 1998; И.М.Ордиянц, Ф.А.Курбанова, 2003). Группу риска возникновения СЗРП составляют юные первородящие в возрасте 15–17 лет. Это связано с анатомической и функциональной незрелостью, а также с несовершенством приспособительных реакций материнского организма (Н.Б.Силиванова и соавт., 2007).
Одним из основных факторов, ведущих к СЗРП, являются неблагоприятные социально-экономические условия. M.Kleijer и соавт. (2005 г.) ретроспективно, исследуя факторы риска внутриутробной задержки роста плода, выявили следующие факторы риска: безработица, неполные семьи (мать-одиночка), курение, употребление наркотиков, возраст матери старше 34 лет.
У многих новорожденных, матери которых курили во время беременности, выявляется СЗРП (E.Mitchell и соавт., 2002; Н.В.Лазарева и соавт., 2007). J.Thompson и соавт. (2001 г.) отмечают, что с материнским курением связано увеличение до 18% частоты СЗРП. Степень задержки развития находится в прямой связи с количеством выкуренных сигарет.
Наркотики свободно проникают через плаценту и, несомненно, оказывают отрицательное влияние на развитие плода, повреждая клетки паренхиматозных органов, особенно надпочечников, печени и головного мозга. У матерей, употребляющих наркотики, родившиеся в срок дети имели задержку внутриутробного развития в 63% случаев (Н.В.Вахонина, О.К.Осипова, 2007).
При оценке факторов риска развития СЗРП нельзя не упомянуть о влиянии профессиональных вредностей. По данным М.В.Медведева, Е.В.Юдиной (1998 г.), СЗРП чаще наблюдается у женщин интеллектуального труда и учащихся высших учебных заведений, что, очевидно, связано с большим эмоционально-психическим напряжением во время беременности. В противоположность этому И.М.Ордиянц, Ф.А.Курбанова (2003 г.) указывают на наибольшую частоту СЗРП у женщин, занятых физическим трудом.
Выявлена четкая зависимость между массой тела женщины перед наступлением беременности, прибавкой массы тела во время беременности и массой тела новорожденного (М.Ф.Додхоева и соавт., 2001; А.Б.Хурасева, 2008).
Частота СЗРП увеличивается у женщин с исходной массой тела менее 50 кг и прибавкой массы тела за время беременности менее 7 кг. Так, Г.М.Савельева и соавт. (1999 г.) обнаружили, что у 28,9% женщин, родивших детей с СЗРП, прибавка массы тела за беременность была менее 8 кг. Некоторые исследования показали, что у женщин с дефицитом массы тела на протяжении всей беременности отмечается снижение фетометрических показателей по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженные изменения фетометрических показателей отмечены с 32 до 37 нед гестации (Л.И.Олимова и соавт., 2005).
Изучая взаимосвязь внутриутробного развития плода у женщин с дефицитом массы тела и ожирением, Т.А.Колосова и соавт. (2000 г.) обнаружили при ультразвуковом исследовании СЗРП у 8,3% женщин с низкой массой тела, у 5,3% беременных с ожирением и всего лишь у 3% женщин с нормальной массой тела. После родов частота СЗРП у женщин с дефицитом массы тела была даже выше, чем предполагалось во время беременности, и составила 19,4%, в то время как у женщин с ожирением ожидаемый прогноз подтвердился – 5,3%. В группе женщин с нормальным индексом массы тела случаев рождения маловесных детей не было.
При дальнейшем изучении данной проблемы Т.А.Колосова, Е.Г.Гуменюк (2007 г.) подтвердили первоначальные данные, что среди беременных с исходным дефицитом массы тела частота рождения маловесных детей наибольшая – 28,4%. Кроме того, при прогрессировании степени дефицита массы тела у матери увеличивается и частота рождения маловесных детей.
Данные литературы указывают, что дети с СЗРП рождаются в основном у тех женщин, у которых рост не превышает 160 см. По данным В.В.Пчелинцева, А.В.Сидорова (2003 г.), каждая третья женщина (32,7%), родившая ребенка с СЗРП, имела рост менее 160 см, и лишь у 9% он превышал 170 см.
Недостаточное или неадекватное питание способствует формированию СЗРП. Как указывают зарубежные авторы (S.Kouba и соавт., 2005), у женщин с нарушением питания достоверно чаще рождаются дети с малой массой тела (p<0,01). Высокую частоту СЗРП у матерей с дефицитом массы тела отметили Л.В.Удодова, Н.В.Тарасов (2004 г.).
Не вызывает сомнений важная роль инфицирования в генезе СЗРП. Так, при изучении гинекологического анамнеза у женщин, родивших детей с СЗРП, наибольший удельный вес составили кольпиты, воспалительные заболевания придатков матки, эндометрит (И.М.Ордиянц, Ф.А.Курбанова, 2003).
По данным В.В.Пчелинцева, А.В.Сидорова (2003 г.), у женщин, родивших ребенка с СЗРП, в анамнезе воспалительные заболевания внутренних половых органов отмечены в 17,3%, а нарушения менструальной функции – в 7% случаев.
С одной стороны, СЗРП является одним из наиболее часто встречающихся симптомов внутриутробного инфицирования, с другой – предрасполагает к антенатальному инфицированию (Д.С.Додхоев и соавт., 2003). У детей, матери которых перенесли инфекционные заболевания во время беременности, при рождении диагностируется СЗРП I степени в 52,3% и II степени в 6,9% случаев (А.А.Авраменко и соавт., 2007).
Известно, что нарушение иммунорегуляции при беременности приводит к формированию СЗРП. Наибольшую роль иммунные нарушения играют в формировании асимметричной формы СЗРП (А.В.Кудряшова и соавт., 2007).
Экстрагенитальные заболевания, так же как и инфекции, являются неблагоприятным фоном, на котором развиваются осложнения беременности, увеличивая риск развития СЗРП.
По данным И.М.Ордиянц, Ф.А.Курбановой (2003 г.), в структуре экстрагенитальной патологии у женщин, родивших детей с СЗРП, на первом месте была анемия (26,2%), на втором – заболевания почек и мочевыводящих путей (5,2%), на третьем – нейроциркуляторная дистония ( НЦД, 5,1%).
Изучение особенностей течения  НЦД во время беременности выявило ее влияние на гестационный процесс и развитие плода (О.В.Козинова, А.П.Кирющенков, 2002). По данным авторов, у 9,2% беременных с НЦД выявлен СЗРП, в то время как в контрольной группе он не диагностирован.
Клинически выраженные нарушения функции щитовидной железы связаны с такими осложнениями беременности, как преждевременные роды и СЗРП (B.Casey и соавт., 2005).
По данным Л.Е.Климовой и соавт. (2007 г.), у беременных с врожденными оперированными пороками сердца СЗРП зарегистрирован в 25,8% случаев.
Нарушение развития плода, высокую перинатальную заболеваемость и смертность при артериальной гипертензии связывают с расстройством гемодинамики и газообмена, а также с нарушением реологических свойств крови (О.Г.Максимова, 2000). Гипертоническая болезнь, так же как и артериальная гипотензия, приводит к значительным нарушениям периферической и органной гемодинамики материнского организма, в том числе и в бассейне маточных артерий. Наиболее часто СЗРП диагностируют у беременных с артериальной гипертензией: при I стадии – в 26,7%, при II стадии – в 59,4% случаев (А.Н.Стрижаков и соавт., 2004).
Хронические заболевания бронхов и легких могут вызывать гипоксию и метаболические нарушения в организме матери. У беременных с бронхиальной астмой СЗРП отмечается в 11,1% случаев (Н.В.Троегубова, Е.Г.Шиляева, 2007).
Интересными являются результаты обследования пациенток с метаболическим синдромом, у которых частота СЗРП составляла 46,8% (Е.Б.Передеряева и соавт., 2007). По данным Н.В.Артымук (2003 г.), у женщин с гипоталамическим синдромом частота гипотрофии плода составляла 16,1%.
При наличии синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) имеются предпосылки к рождению детей с СЗРП. Так, авторы, изучающие фенотипические особенности новорожденных детей, родившихся от матерей с НДСТ, выявили, что масса тела доношенных детей достоверно меньше, чем детей в контрольной группе, а частота новорожденных с внутриутробной гипотрофией была выше (О.В.Козинова и соавт., 2007).
Наиболее значимыми факторами риска СЗРП является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и такие гестационные осложнения, как угроза прерывания беременности, гестоз средней и тяжелой степени, анемия (Н.В.Лазарева и соавт., 2007; С.В.Гончарова, Н.В.Башмакова, 2007).
И.М.Ордиянц, Ф.А.Курбанова (2003 г.) подчеркивают, что среди осложнений беременности лидирующее положение занимает гестоз, на долю которого приходится 26,4% у женщин, родивших детей с СЗРП при доношенной беременности, и 39,4% – при недоношенной беременности. На втором месте в структуре осложнений беременности был ранний токсикоз – 21,5 и 25,9% соответственно. Частота угрозы прерывания беременности в разные сроки составила 9,3 и 21,7% соответственно.
По данным В.В.Пчелинцевой, А.В.Сидоровой (2003 г.), у женщин, родивших детей с СЗРП, гестационный процесс сопровождался такими осложнениями, как угрожающее прерывание беременности на различных сроках (50,6%), анемия беременных (57,7%), токсикоз первой половины беременности (36,5%), гестоз (29,5%).
Изучение исходов беременности у женщин с ранним токсикозом показало, что 43,7% новорожденных имели СЗРП различной степени тяжести (И.В.Игнатко, Г.Г.Гониянц, 2007).
К отставанию развития плода приводит хроническая плацентарная недостаточность, обусловленная многочисленными факторами акушерской и экстрагенитальной патологии. Угроза прерывания беременности нередко является результатом эндокринных нарушений, влияющих на функцию плаценты и способствующих нарушению метаболизма и маточно-плацентарного кровообращения (Д.С.Додхоев и соавт., 2003).
Как показал анализ, который провел О.Р.Баев (2004 г.), у беременных с фетоплацентарной недостаточностью отставание данных ультразвуковой фетометрии от нормативных значений выявлено в 91,3% случаев. I степень СЗРП была выявлена в 63%, II – в 23,3%, III – в 13,7% случаев. При этом асимметричная форма СЗРП была диагностирована в 91,8%, а симметричная – всего лишь в 8,2% случаев.
Одной из наиболее частых причин фетоплацентарной недостаточности и СЗРП являются гестозы, особенно их сочетанные формы (И.М.Ордиянц, Ф.А.Курбанова, 2003). По данным И.О.Макарова (1998 г.), частота СЗРП при гестозе составляет 24,7%. При легкой форме гестоза СЗРП регистрируется в 8,5%, при средней тяжести гестоза – в 16,2% случаев (симметричная форма при этом составляет 2,7%, асимметричная – 13,5%), при тяжелом гестозе – в 19,1% (асимметричная форма – в 36,8%, симметричная – в 12,3%) случаев.
В настоящее время подтверждено, что при СЗРП с ранних сроков беременности и на всем ее протяжении имеется дисбаланс в продукции регуляторов ангиогенеза, что приводит к развитию плацентарной недостаточности и как следствие – к нарушению развития плода (G.Reid и соавт., 2002; Н.Ю.Сотникова и соавт., 2005).
Ведущую роль в развитии и прогрессировании фетоплацентарной недостаточности играют нарушения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики, приводящие к развитию СЗРП (А.Н.Стрижаков и соавт., 2003; О.Р.Баев, 2004).
При неблагоприятных перинатальных исходах исследование плаценты всегда подтверждает вторичную плацентарную недостаточность. Макроскопически она выражается в инфарктах и кровоизлияниях на поверхности плаценты, наличии кальцификатов, а также в распространенном склерозе сосудов ворсинок всех размеров. Данные морфологического исследования последов при СЗРП свидетельствуют о перенесенном воспалении на ранних этапах гестации и нарушении формирования сосудов плаценты (Н.Ю.Филинова, 2000).
Таким образом, по результатам анализа современной литературы можно сделать вывод, что диапазон факторов, приводящих к возникновению СЗРП, весьма широк. Несомненно, неблагоприятные условия внутриутробного развития во многом определяют течение постнатального периода онтогенеза. Адаптация новорожденного во многом зависит от той патологии, которая способствовала замедлению генетической программы развития. В связи с этим особое значение приобретают профилактика заболеваний посредством тщательного динамического наблюдения за гестационным процессом и своевременная и адекватная терапия в соответствии с причиной и тяжестью патологии.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Авраменко А.А., Крюковский С.Б., Томашова С.С., Овсянникова Н.И. Состояние фетоплацентарной системы и внутриутробное развитие плода у беременных высокого инфекционного риска. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 5–6.
2. Артымук Н.В. Репродуктивное здоровье женщин с гипоталамическим синдромом. Система профилактики и реабилитации его нарушений. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2003.
3. Баев О.Р. Особенности состояния венозной гемодинамики плода при нарушениях артериального кровотока в фетоплацентарной системе. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2004; 3 (1): 30–6.
4. Вахонина Н.В., Осипова О.К. Течение периода адаптации у новорожденных, родившихся от матерей, употребляющих наркотики и психотропные вещества. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 598–9.
5. Гончарова С.В., Башмакова Н.В. Особенности формирования репродуктивного потенциала у девочек-подростков, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 651–2.
6. Додхоев Д.С., Евсюкова И.И., Тумасова Ж.Н., Арутюнян А.В. Активность мозгового изофермента креатиназы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Журн. акуш. и жен. бол. 2003; LII (4): 28–32.
7. Додхоева М.Ф., Кошелева Н.Г., Парусов В.Н. и др. Особенности течения беременности, родов и неонатальных исходов при дефиците массы тела у женщин. Акуш. и гин. 2001; 4: 39–41.
8. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Комплексная оценка течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 90.
9. Климова Л.Е., Севостьянова О.Ю., Осипова Л.Е. Перинатальная патология и состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с врожденными оперированными пороками сердца. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 601–2.
10. Козинова О.В., Кирющенков А.П. Особенности течения нейроциркуляторной дистонии во время беременности и ее влияние на гестационный процесс и развитие плода. Акуш. и гин. 2002; 6: 20–4.
11. Козинова О.В., Паршикова О.В., Гайдамако Т.Н., Зарецкая Н.В. Фенотипические особенности новорожденных детей, родившихся от матерей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Материалы IX Российского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 602–3.
12. Колосова Т.А., Грибовская Е.В., Гуменюк Е.Г., Власова Т.А. Клинико-эхографические аспекты состояния плаценты и внутриутробного плода у женщин с дефицитом массы тела и ожирением. Эхография. 2000; 1: 356.
13. Колосова Т.А., Гумелюк Е.Г. Сравнительная характеристика состояния новорожденных, родившихся у женщин с ожирением и дефицитом массы тела. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2 5 октября 2007 г. М., 2007; с. 602–3.
14. Кудряшова А.В., Сотникова Н.Ю., Панова И.А., Борзова Н.Ю. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развития плода. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 133–4.
15. Лазарева Н.В., Слободина В.А., Артемова Т.Е. Влияние течения беременности на ранний неонатальный период у доношенных детей с пренатальной гипотрофией II–III степени. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 606–7.
16. Максимова О.Г. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с гипертонической болезнью и сочетанным гестозом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2000.
17. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М.: РАВУЗДПГ, 1998.
18. Олимова Л.И., Додхоева М.Ф., Ходжаева Ф.Х. Особенности фетометрических показателей у беременных женщин с дефицитом массы тела. Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005; с. 181.
19. Ордиянц И.М., Курбанова Ф.А. Морфофункциональные особенности фетоплацентарной системы при ЗРП и недонашивании беременности. Вестн. Рос. унив. дружбы народов. 2003; 1: 86–95.
20. Передеряева Е.Б., Пшеничникова Т.Б., Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром как дополнительный фактор риска осложненного течения гестационного процесса у женщин с метаболическим синдромом. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 188–9.
21. Пчелинцев В.В., Сидоров А.В. Особенности здоровья женщин, родоразрешившихся плодом с внутриутробной задержкой развития. Материалы V Российского форума «Мать и дитя». 6–10 октября 2003 г. М., 2003; с. 179–80.
22. Савельева Г.М., Шалина А.И., Керимо-
ва З.М. и др. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. Акуш. и гин. 1999; 3: 10–5.
23. Силиванова Н.Б., Ермоленко Л.Л., Бова О.С., Новикова О.Н. Особенности течения родов у юных первородящих. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 234.
24. Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Крошкина Н.В. и др. Роль факторов роста в формировании синдрома задержки развития плода. Мед. иммунол. 2005; 7 (4): 385–90.
25. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Самсонян З.А., Дуболазов В.Д. Дифференцированный подход к выбору терапии и акушерской тактики у беременных с артериальной гипертензией. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2004; 3 (1): 1–15.
26. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Тимохина Т.Ф. и др. Системные нарушения гемодинамики при синдроме задержки роста плода как фактор риска гипоксически-ишемических поражений ЦНС и отклонений психомоторного развития детей. Акуш. и гин. 2003; 1: 11–6.
27. Троегубова Н.В., Шиляева Е.Г. Особенности состояния плода и новорожденного, рожденного от матерей с бронхиальной астмой. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 615–6.
28. Филинова Н.Ю. Участие плацентарных иммунологических и белковых факторов в патогенезе задержки внутриутробного развития плода у беременных с гестозом. Дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 2000.
29. Хурасева А.Б. Роль наследственного фактора в формировании массы плода. Системный анализ и управление в биомед. системах. 2008; 7 (2): 375–8.
30. Шалина Р.И., Выхристюк Ю.В., Кривоножко С.В. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстримально низкой и низкой массой тела при рождении. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2004; 3 (4): 57–63.
31. Casey BM, Dashe JS, Wells CE et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2005; 105 (2): 239–45.
32. Klebanoff MA, Mednick BR, Schulsinger C et al. Father,s effect on infant birth weight. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1022–6.
33. Kleijer ME, Dekker GA, Heard AR. Risk factors for intrauterine growth restriction in a socio-economically disadvantaged region. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18 (1): 23–30.
34. Kouba S, Hallstorm T, Lindholm C, Hirschberg AL. Pregnancy and neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynaecol 2005; 105 (2): 255–60.
35. Miller JM, Boudreaux MC, Regan FA. A case-control study of cocaine use in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 180.
36. Mitchell EA, Thompson JM, Robinson E et al. Smoking, nicotine and tar and risk of small for gestational age babies. Acta Paediatr 2002; 91 (3): 263–4 – PMID: 12022307 [PubMed – indexed for MEDLINE].
37. Rajashekhar G, Loganath A, Roy AC, Wong YC. Over-expression and secretion of angiogenin in intrauterine growth retardation placenta. Mol Reprod Developm 2003; 64: 397–404.
38. Reid GJ, Flozak AS, Simmons RA. Placental expression of insulin-like growth factor receptor-1 and insulin receptor in the growth-restricted fetal rat. J Soc Gynecol Investing 2002; 9 (4): 210–4.
39. Thompson JM, Clark PM, Robinson E et al. Risk factors for small-for-gestational-age babies: The Auckland Birthweight Collaыborative Study. J Paediatr Child Health 2001; 37 (4): 369–75 – PMID: 11532057 [PubMed – indexed for MEDLINE].
Количество просмотров: 949
Предыдущая статьяПроблемы безопасности применения лекарственных средств при инфекциях у беременных женщин
Следующая статьяПрибавка массы тела во время беременности и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир