Состояние когнитивной сферы у детей в районах с дефицитом йода

Consilium Medicum №08 2001 - ПРИЛОЖЕНИЕ - Состояние когнитивной сферы у детей в районах с дефицитом йода

Для цитированияСкрыть список
Л.А.Щеплягина, Н.Д.Макулова, О.И.Маслова Научный центр здоровья детей РАМН, Москва. Состояние когнитивной сферы у детей в районах с дефицитом йода. Consilium Medicum. 2001; 08: 

  Проблема нарушений интеллектуального развития у детей в последнее время привлекает все большее внимание не только психоневрологов, но и педиатров. Продолжает увеличиваться число детей, имеющих нарушения интеллекта. В мире, по данным ВОЗ, только грубые нарушения умственного развития имеют 15% детей.
   В то же время ранняя адекватная профилактика и коррекция могут предотвратить или значительно снизить риск развития интеллектуальной недостаточности при целом ряде распространенных в детском возрасте состояний и заболеваний.
   К состояниям высокого риска развития интеллектуальной недостаточности относятся:
   1. Асфиксия и травма при родах.
   2. Нейроинфекция.
   3. Неполноценное питание.
   4. Гипербилирубинемия новорожденных.
   5. Дефицит йода, цинка, железа.
   6. Социальная депривация.
   Среди указанных состояний дефицит йода занимает особое место. По данным ВОЗ, умственная отсталость у детей, обусловленная дефицитом йода, – единственная форма интеллектуальной недостаточности, которую возможно предотвратить; причем затраты на такую профилактику минимальны.
   Дефицит йода является причиной умственной отсталости у 42 млн человек. На территориях, где не проводится йодная профилактика, каждое следующее поколение имеет интеллектуальный уровень на 10 – 15 пунктов ниже, чем предшествующее.
   В последние годы последствия тяжелого йодного дефицита, такие как эндемический кретинизм, были достаточно хорошо изучены. Бесперспективные для лечения, они представляют интерес лишь как классическая картина тяжелого йодного дефицита. Для территории России эти тяжелые формы умственной отсталости не характерны. Умеренная и легкая степени йодного дефицита, распространенные в РФ, реально формируют высокий риск прогрессирующего снижения интеллекта в популяции в силу высокой степени биологической значимости йода для структурно-функционального развития мозга.
   В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что дети, проживающие в районах легкого и умеренного дефицита йода, отстают от своих сверстников в усвоении школьных навыков.
   Однако систематизированных обобщающих исследований, посвященных особенностям интеллектуального развития ребенка в условиях умеренного йодного дефицита, до настоящего время практически нет. Единичные отечественные и зарубежные исследования в этой области в основном базируются на вербальных, бланковых и других рутинных методах исследования интеллекта, дающих его общую характеристику, но лишенных возможности количественной оценки отдельных высших психических функций, таких как восприятие, внимание, память, аналитико-синтетические процессы, сенсомоторная деятельность. В то же время количественная характеристика составляющих когнитивной сферы может способствовать дифференциальной диагностике патологии, уточнению значимости различных факторов риска, в том числе и дефицита йода, и обоснованию адекватных методов профилактики и коррекции когнитивных нарушений у детей в районе зобной эндемии.
   Для понимания эссенциальной роли йода в интеллектуальном развитии ребенка необходимо понимание механизмов влияния его дефицита на развивающийся мозг.
   Как известно, йод составляет основу тиреоидных гормонов (ТГ), которые являются незаменимыми для развития мозга ребенка.
   ТГ обеспечивают развитие центральной нервной системы (ЦНС), воздействуя через систему нуклеарных рецепторов и регулируя экспрессию нейрональных генов и синтез ряда специфических белков.
Рис.1. СОСТОЯНИЕ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ У ДЕТЕЙ В ЙОДДЕФИЦИТНОМ РАЙОНЕ.

 

Рис.2. Распространенность нарушений познавательной сферы у детей в йоддефицитном районе, в % от числа обследованных.

Рис. 3. Частота нарушений когнитивных функций (%) в зависимости от школьной успеваемости у детей в йоддефицитном районе.

Рис.4. Показатели когнитивных функций детей младшего школьного возраста (в % к норме).

Рис.5. Содержание ТТГ в сыворотке крови (мкМЕ/мл) в зависимости от степени нарушения некоторых когнитивных функций.

Рис.6. Взаимосвязь уровня ТТГ и аналитико-синтетических процессов (уровень ошибок).

Рис.7. Уровень СТ4 (пмоль/л) в зависимости от состояния тонкой моторики.

 

Рис.8. Объем щитовидной железы (мл/м2) в зависимости  от состояния активного внимания.

Рис.9. Уровень йодурии (мкг/л) в зависимости от состояния некоторых когнитивных функций.

   Т3-контролируемыми протеинами ЦНС принято считать (P. Pharoah, K. Connoly, 1995): микротубулин-ассоциированные протеины (MAPS); изотубулины b-4; основной протеин миелина (MBP); миелин-связанный гликопротеин (MAG); калбиндин; инозитол-1,3; 5-трифосфат рецептор (IP3); протеин-2 клеток Пуркинье (РСР2); фактор роста нервов (NGF); эпидермальный фактор роста (EGF); синапсин I; протеин RC-3 (участвует в клеточных механизмах памяти и научения).
   ТГ выполняют роль своеобразного "таймера", обеспечивая строгую последовательность событий в процессе формирования, созревания и функционирования головного мозга.
  Процессы формирования нервной системы, контролируемые ТГ, включают (Ph. de Nayer, B. Dozin, 1999): деление нейробластов; нейрональную миграцию; созревание и дифференциацию нейронов; пролиферацию нейрональных отростков; синаптогенез; миелинизацию.
   Нарушение любого из этих процессов может привести к тяжелому поражению нервной системы и инвалидизации ребенка.
   Результаты исследований последних лет показали, что эффект йодного дефицита усиливается посредством сочетанного влияния материнского и фетального гипотироидизма. При этом воздействие материнского гипотироидизма является крайне опасным, так как уже в I триместре мозг плода чувствителен к недостатку ТГ. Если со II триместра щитовидная железа плода не обеспечивает его собственными гормонами в достаточном количестве, то это может обернуться катастрофой для будущего развития высших психических функций.
   Головной мозг ребенка наиболее чувствителен к дефициту ТГ до 2–3 лет. Есть данные, что ТГ необходимы головному мозгу на протяжении всей жизни человека.
   Таким образом, йод необходим на всех этапах формирования и функционирования нервной системы плода, ребенка, взрослого. Недостаточное поступление йода в организм приводит к врожденному дизонтогенезу высших психических функций, формированию в тяжелых случаях состояний умственной отсталости различной степени, а при более легких формах – пограничных либо парциальных нарушений интеллекта (рис. 1).
   Для получения информации о состоянии когнитивной сферы детей в районе умеренной йодной недостаточности впервые обследовано 50 детей младшего школьного возраста (7–9 лет), проживающих в районе с умеренной степенью тяжести зобной эндемии. Из них 25 детей хорошо успевали в школе (группа успевающих школьников) и 25 детей имели трудности школьного обучения (группа неуспевающих школьников). Группу сравнения составили 30 детей того же возраста, проживающих в регионе с достаточным содержанием йода в окружающей среде.
   Для исследования когнитивного статуса использовали новые инструментальные методы психофизиологического обследования – Тестовые компьютерные системы (ТКС) “Ритмо-, Мнемо-, Бинатест”, разработанные во ВНИИ медицинского приборостроения РАМН и адаптированные к применению у детей в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. ТКС позволяют проводить обследование в игровой форме и при этом получать многостороннюю количественную оценку таких составляющих когнитивной деятельности, как произвольное внимание, слуховое и зрительное восприятие, память, сенсомоторная деятельность, аналитико-синтетические процессы, оперативность мышления. Преимуществами метода являются его объективность, получение количественного результата, возможность динамического мониторинга состояния исследуемых функций.
   Установлено, что 85,5% детей в йоддефицитном районе имеют отклонения по тем или иным показателям интеллектуально-мнестической сферы (рис. 2). У 15 (30%) детей выявлены грубые нарушения по большинству исследованных функций. У 27 (55,5%) детей обнаружен парциальный когнитивный дефицит различной степени выраженности.
   При этом в группе успевающих школьников наиболее часто встречались нарушения внимания и аналитико-синтетических процессов, а в группе неуспевающих школьников – дефицит мелкой моторики и снижение оперативности мышления, эти же нарушения оказались "ведущими" по основной группе в целом (рис. 3).
   Структура когнитивного дефицита у детей в районе зобной эндемии представлена на рис. 4. Показатели познавательных функций детей контрольной группы приняты за 100%.
   Установлено, что школьники младших классов в изучаемом районе имеют выраженную недостаточность по основным познавательным функциям. Даже хорошо успевающие дети имеют "задолженность" в сфере внимания на 56%, восприятия на 30%, тонкой моторной сфере на 17%, темп мыслительной деятельности снижен у них на 20% по сравнению с нормой. Можно предположить, что в этих случаях достижение удовлетворительной успеваемости связано с мобилизацией всех компенсаторных возможностей организма, что, безусловно, является фактором риска состояний нарушенного развития, в том числе психоэмоциональных и соматических расстройств.
   На следующем этапе исследования проведено сопоставление показателей уровня ТГ, йодурии и объема щитовидной железы с наличием или отсутствием дефицитарности по отдельным когнитивным функциям у школьников в районе зобной эндемии.
   В качестве основной характеристики тиреоидного статуса был выбран уровень тиреотропного гормона (ТТГ) как наиболее чувствительный показатель наличия дефицита ТГ.
   Уровень ТТГ (рис. 5) в группе детей с нарушениями тонкой моторной сферы был повышен на 97%, а при недостаточности аналитико-синтетических процессов – на 120% в сравнении с группой без отклонений (p < 0,05).
   Были выявлены достоверные положительные корреляции (рис. 6) между уровнем ТТГ и показателями аналитико-синтетических процессов (процессов мышления) (r = -0,404, p < 0,01).
   Свободный тироксин (СТ4) – более стабильный показатель тиреоидного статуса. Было изучено изменение его уровня при нарушении некоторых познавательных функций. Достоверные различия уровня СТ4 были выявлены в группах детей с нарушениями и сохранностью тонкой двигательно-координаторной сферы (рис.7).
   Корреляционный анализ показал, что уровень тироксина положительно связан с такими показателями, как зрительное восприятие (r = 0,345; p < 0,05), уровень внимания (r = 0,312; p < 0,05), оперативность психомоторной деятельности (r = 0,298; p < 0,05); а также с показателями психоэмоционального состояния ребенка, характеризующих уровень тревожности (r = -0,345; p < 0,05), уровень активации нервной системы (r = 0,349; p < 0,05) и общей работоспособности (r = 0,313; p < 0,05).
   К сожалению, исследование уровня ТГ является дорогостоящим методом, не всегда доступным врачам в повседневной практике. Поэтому мы посчитали необходимым учитывать в своей работе данные, которые могут быть получены в результате скрининговых методик, к которым, в частности, относится УЗ-волюметрия щитовидной железы.
   Объем щитовидной железы в работе оценивали с учетом площади поверхности тела. Было установлено (рис. 8), что у детей с нарушениями механизмов внимания объем щитовидной железы был увеличен в среднем на 27% по сравнению с детьми, не имеющими проблем в сфере внимания.
   Исследование выявило достоверные (p < 0,05) положительные коррелятивные связи между объемом щитовидной железы и показателями тонкой моторики (r = 0,387), слухового и зрительного восприятия (r = 0,403), оперативностью психомоторной деятельности (r = 0,376).
   При рассмотрении этих данных следует учитывать, что 24% обследованных детей имели низкие объемы щитовидной железы (менее 2 мл/м2). Требует дальнейшего изучения возможность супрессии интеллектуального развития у детей с чрезвычайно малыми объемами щитовидной железы.
   Все рассмотренные выше показатели морфофункционального состояния щитовидной железы в той или иной степени зависят от уровня йодного обеспечения. Поэтому крайне важным было выявление взаимосвязи показателей йодного обеспечения организма с показателями функционального состояния ЦНС (рис. 9).
   Снижение уровня йодурии (на 20%) отмечено у детей с недостаточностью моторных навыков, механизмов активного внимания, замедлением темпов оперативно-мыслительной деятельности (на 35%), снижением объема кратковременной памяти (на 44%). Кроме того, получены достоверные (p < 0,05) положительные корреляции уровня йодурии с показателями тонкой моторики (r = 0,413) и зрительного восприятия (r = 0,404). Это может свидетельствовать о непосредственном участии йодного дефицита в формировании когнитивных нарушений.
   Таким образом, более 2/3 (85,5%) детей в районе умеренного йодного дефицита имеют ту или иную степень недостаточности по основным познавательным функциям. Установлена взаимосвязь показателей когнитивной сферы с уровнем йодного обеспечения, недостаточностью функции щитовидной железы и увеличением ее объема, при этом для состояния интеллектуальной сферы ребенка наибольшее прогностическое значение имеют концентрация тироксина и ТТГ в сыворотке крови.
   С учетом полученных данных очевидно, что для сохранения интеллектуального потенциала в йоддефицитных регионах оценка состояния здоровья должна предусматривать диагностику состояния когнитивной сферы ребенка. Появление инструментальных методов оценки познавательной сферы позволит проводить мониторинг становления когнитивных функций в процессе развития ребенка, при необходимости дополнять специфическую йодную профилактику методами социально-педагогической и медикаментозной (ноотропной) коррекции.  

Список исп. литературыСкрыть список
1. Коваленко Т.В. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии. Дис... докт.мед.наук. Ижевск. 2000. 275с.
2. Щеплягина Л.А. Российский педиатрический журнал 1998. .33–7.
3. Bautista A., Barker P.A., Dunn J.T., Sanchez M., Kaiser D.L. Am. J. Clin. Nutr. 1982. Vol.35, №1. 127–132.
4. Pharaoah P., Connolly K. Developmental Medicine and Child Neurology, 1995, 38, 464–9.
5. Wasantwisut E. Southeast Asian Journal of Tropical Medicicne Public Health. 1997. Vol.28, №2. 78–82.
Количество просмотров: 474
Предыдущая статьяПринципы лечения железодефицитных состояний у детей раннего возраста
Следующая статьяКлинические проявления и принципы терапии дерматореспираторного синдрома у детей

Поделиться ссылкой на выделенное