Эффективность эрадикационной терапии и комплаентность пациента

Consilium Medicum №08 2013 - Эффективность эрадикационной терапии и комплаентность пациента

Номера страниц в выпуске:14-16
Для цитированияСкрыть список
М.Ф.Осипенко, М.А.Ливзан, Е.А.Бикбулатова . Эффективность эрадикационной терапии и комплаентность пациента. Consilium Medicum. 2013; 8: 14-16
Медицина последних лет ознаменовалась существенными успехами в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (НР), и эрадикационная терапия сегодня является обязательным фрагментом курации пациентов с данной патологией. Однако, несмотря на применение современных схем лечения, в реальной практике эрадикация бактерии достигается не более чем в 70–85% [1, 2]. Наиболее часто причинами неудачи могут быть устойчивость бактерии к лекарственным препаратам, особенности метаболизма индивидуумов, назначение неадекватных схем эрадикации, а также низкая приверженность пациентов назначенному лечению [3, 4]. Приверженность лечению по определению – это степень соответствия поведения пациента в отношении приема лекарственных средств и выполнения других рекомендаций медицинского работника. Наиболее часто комплаентность оценивается индексом использования препарата (MPR), представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата на длительность всего периода исследования. По разным данным, средняя частота соблюдения режима терапии составляет около 76%.
Факторы комплаенса делят на четыре группы: связанные с пациентом, связанные с врачом, связанные с характером терапии и социально-экономические [5].
Факторы, связанные с пациентом. В большинстве исследований выявлена тенденция лучшей приверженности лечению у женщин, по сравнению с мужчинами, вследствие более доверительных отношений с лечащим врачом. Проблемы с психическим здоровьем, такие как депрессия, также могут ухудшать приверженность больного лечению [6].
Факторы, связанные с врачом. Факторы, связанные с врачом, касаются в первую очередь выработки у больного мотивации к лечению, что требует установления контакта с пациентом и информирования его о заболевании. Важно адекватно излагать необходимую информацию, чтобы она была доступна любому пациенту независимо от образования или возраста. Наряду с высоким профессионализмом врач должен обладать эмпатией – способностью сопереживания [7–9].
Социально-экономические факторы. N.Talley и соавт. считают, что в реальной практике терапевтические неудачи связаны и с социоэкономическими факторами [10]. Множественная регрессионная модель в исследовании комплаенса больных, инфицированных ВИЧ, выявила отрицательное влияние на приверженность лечению недостаточного внимания со стороны семьи и социального окружения [11]. Еще одним важным социально-экономическим фактором является недостаток денежных средств на лечение, что приводит к тому, что больной не может покупать дорогостоящие лекарства.
Факторы, обусловленные характером терапии. Выраженное влияние на комплаенс оказывает сама лекарственная терапия. Основные факторы низкой приверженности – это побочные эффекты лекарств. Очевидно, что отсутствие нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, приводит к улучшению выполнения пациентом терапевтического режима, и, наоборот, любая, даже незначительная, побочная реакция существенно снижает готовность больного принять следующую дозу препарата. Выявлена обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов, длительностью терапии и приверженностью [12].
Очевидно, что низкая комплаентность ведет к диагностическим и лечебным ошибкам, снижению эффективности лечения и нерациональному использованию финансовых ресурсов.

Цель исследования.
Оценить качество проведения эрадикационной терапии у пациентов с НР-ассоциированными заболеваниями в зависимости от комплаентности пациентов.

Материалы и методы
Для выполнения цели было проведено открытое когортное проспективное рандомизированное мультицентровое исследование.
На первом этапе были отобраны учреждения здравоохранения (20 поликлиник в Новосибирске и 18 – в Омске) для проведения программы «Эффективная эрадикация» для участковых терапевтов. Врачи, согласившиеся на участие в исследовании, прошли обучение по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией НР, а также методам работы с пациентами, позволяющим мотивировать их в отношении назначенной терапии. Всего приняли участие 118 участковых врачей в возрасте от 24 до 70 лет.
На втором этапе формировалась группа из 350 пациентов с НР-ассоциированными заболеваниями, которым планировалось проведение эрадикации. Из них 63 пациента страдали язвенной болезнью, 57 – хроническим атрофическим гастритом и 230 – функциональной диспепсией (табл. 1).

3-t1.jpg

Критерии включения: наличие показаний к назначению эрадикационной терапии, возраст от 18 до 75 лет, подписание информированного согласия.
Критерии исключения: проведение эрадикационной терапии в анамнезе, непереносимость препаратов, наличие заболеваний или прием препаратов, которые могут повлиять на результаты лечения, беременность и лактация для женщин. Всем больным была назначена терапия первой линии – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день на 10 дней. После чего пациенты были рандомизированы методом простой рандомизации на две группы.
Пациенты основной группы дополнительно получили подробную информацию о своем заболевании, методах лечения и важности применения полной дозы препаратов, назначенных врачом, о положительном влиянии эрадикации не только на улучшение здоровья в целом, но и на предотвращение рака желудка. Помимо этого, пациентам выдавался специально разработанный информационный лист с основными положениями беседы и графиком приема препаратов. В течение всего срока лечения пациенты основной группы дополнительно по телефону контактировали с врачом. Пациенты группы сравнения получали аналогичную терапию, но дополнительных действий, мотивирующих пациента к соблюдению назначенного лечения, не предпринималось.
На третьем этапе после окончания эрадикационной терапии все пациенты были осмотрены и опрошены на предмет выполнения рекомендаций с подсчетом принятых таблеток. Через 4–6 нед после окончания терапии выполнялась эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта с контрольным исследованием биоптатов антрального отдела и тела желудка, а также проведением быстрого уреазного теста. Завершили исследование по протоколу 343 пациента, 7 больных выбыли в ходе исследования из-за невозможности пройти своевременное контрольное обследование.
На четвертом, заключительном этапе было проведено анонимное анкетирование участковых терапевтов об основных причинах низкой приверженности больных эрадикационной терапии и пути улучшения комплаенса.

Результаты и обсуждение
Проведенное исследование показало, что наибольшую приверженность лечению продемонстрировали женщины и лица с высшим образованием. Вместе с тем, нами не было установлено связи уровня комплаентности пациентов с заболеванием, явившимся показанием к назначению эрадикации, а также возрастом пациентов и курением. В целом все пациенты отметили хорошую переносимость препаратов стандартной эрадикационной терапии. Наиболее часто пациенты отмечали чувство горечи и металлический привкус во рту, тошноту, неустойчивый стул. Выраженность побочных эффектов не была значительной и не потребовала прекращения приема препаратов схемы.
В основной группе все пациенты продемонстрировали высокую комплаентность: согласно проведенному опросу все они приняли не менее 90% из назначенных врачом препаратов. В группе сравнения количество таблеток, принятых в ходе проводимого лечения, составило менее 70% от назначенных врачом. 27 пациентов из группы сравнения, что составило 15,8% от числа лиц, завершивших исследование, сообщили о пропуске в приеме средств по разным причинам, основная из которых – забывчивость.
Основными причинами низкой приверженности, по нашим данным, пациенты считают большую стоимость лекарств – 78% опрошенных, и недостаточную информированность пациента о заболевании и лечении – 54% (табл. 2).

3-t2-3.jpg

В основной группе уровень достигнутой эрадикации составил 86%, в группе сравнения ­– 74,9% от числа лиц, завершивших лечение по протоколу (р<0,02). Связь между эффективностью терапии и комплаентностью больного подтверждена результатами многочисленных исследований. Анализ зависимости эффективности эрадикации от комплаентности пациентов показал, что эрадикация достигалась при применении схем на основе ингибиторов протонной помпы у комплаентных пациентов в 91,3–100% случаев, у некомплаентных – в 33,3–40%, а при использовании схем на основе Де-Нола у комплаентных пациентов – в 95,2–100%, у некомплаентных – в 50,0% случаев.
В нашем исследовании повышение информированности пациента, его ориентирование на сотрудничество с врачом способствовало повышению комплаентности больных. Особенно в условиях антибактериальной терапии, одним из вариантов которой является и эрадикационная терапия, снижение комплаентности может сопровождаться и снижением эффективности назначенного лечения [13, 14].
Самыми эффективными способами улучшения комплаенса врачи назвали проведение школ для пациентов – 68,5% и информированность пациента о своем заболевании – 57% респондентов (табл. 3).
Ряд авторов и групп экспертов делают акцент на принципиальном изменении самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более активном привлечении к принятию медицинского решения. Это привело к появлению в литературе вместо привычного термина комплаенс (в переводе с английского - подчинение, податливость) термина конкордантность (согласие). Если модель отношения врача и пациента по типу «комплаенс» предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель «конкордантность» рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения [15]. Анонимный опрос участковых врачей показал, что по их мнению эффективность терапии повышается не только при активном убеждении пациента врачом в ее необходимости (97,5% опрошенных лиц), но и, по мнению большинства (88%), при активном участии самого пациента в процессе лечения.

Заключение
Поиск путей повышения эффективности эрадикационной терапии инфекции НР относится к одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Прием всех назначенных препаратов в правильном количестве и дозе, установленной врачом, в установленное время позволяет достигнуть порога эффективности эрадикационной терапии, рекомендованного экспертами 4-го Маастрихтского консенсуса (80% и выше) [16]. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени – задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должны быть направлены не только на пациента и членов его семьи, но и на специалистов здравоохранения [17, 18].

Список исп. литературыСкрыть список
1. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. и др. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 2: 3–7.
2. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Щербаков П.Л. Современные аспекты эрадикации helicobacter pylori. Лечащий врач. 2010; 2: 38.
3. Решетников О.В., Курилович С.А., Кротов С.А., Кротова В.А. Мониторинг инфекции, вызываемой helicobacter pylori в Новосибирске. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008; 1: 99–100.
4. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. Является ли эрадикация helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2004; 5: 27–30.
5. Оганов Р.Г., Гиляревский С.Р., Агеев Ф.Т. и др. Как улучшить приверженность к лечению пациента с артериальной гипертензией. Здоровье Украины. 2008; 9: 47–9.
6. Yang K, Guglielmo B. Patient education for H. pylori: who benefits? West J Med 2002; 1: 76–97.
7. Shu AD et al. Adherence to osteoporosis medication after patient and physician brief education: post hoc analysis of a randomized controller trial. Am J Manag Care 2009; 15 (7): 7–24.
8. AB E, Denig P, van Vliet T, Dekke J. Reasons of general practitioners for not prescribing lipid-lowering medication to patients with diabetes: a qualitative study. BMC Family Practice 2009; 1471 (2296): 10–24.
9. Norifusa Sawada et al. Persistence and compliance to antidepressant treatment in patients with depression: A chart review. BMC Psychiatry 2009; 1471 (244X): 9–38.
10. Talley NJ. Helicobacter pylori management: how to improve the therapeutic confusion in practice. Can J Gastroenterol 2003; Suppl B: 21-24.Василенко В.В. Некоторые проблемы приверженности лечению больных сахарным диабетом. РМЖ. 2009; 13: 13–7.
11. Arrondo Velasco A, Sainz Suberviola ML, Andrés Esteban EM et al. Factors associated with adherence in HIV patients. Farm Hosp 2009; 33 (1): 4–11.
12. Arrondo Velasco A, Sainz Suberviola ML, Andrés Esteban EM et al. Factors associated with adherence in HIV patients. Farm Hosp 2009; 33 (1): 4–11.
13. O'Connor HJ. Helicobacter pylori and dyspepsia: physicians' attitudes, clinical practice, and prescribing habits. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (3): 487–96.
14. Бордин Д., Белоусова Н., Воробьева Н., Зеленикин С. Язвенная болезнь: пути повышения эффективности эрадикации helicobacter pylori. Врач. 2011; 4: 43–7.
15. Зоткин Е., Григорьева А. Пути повышения эффективности терапии остеопороза. Врач. 2007; 11: 9–13.
16. Gasparetto M, Pescarin M, Guariso G. Helicobacter pylori eradication therapy: current availabilities. ISRN gastroenterology 2012; 10: 1–8.
17. Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Зелвеян П.А., Рогоза А.Н. Самоконтроль артериального давления в домашних условиях – метод повышения приверженности к лечению больных артериальной гипертонией. Тер. арх. 2004; 76 (4): 90–4.
18. John P et al. Improving complains with Helicobacter pylori eradication therapy: when and how? Ther Adv Gastroenterol 2009; 2 (5): 273–9.
Количество просмотров: 1291
Предыдущая статьяКак лечить инфекцию Helicobacter pylori сегодня, актуальна ли классическая тройная терапия с кларитромицином?
Следующая статьяЭкоантибиотики: новая стратегия повышения эффективности антихеликобактерной терапии и профилактики антибиотикоассоциированной диареи*

Поделиться ссылкой на выделенное