Антибактериальная терапия синусита у взрослых пациентов

Consilium Medicum №09 2002 - Антибактериальная терапия синусита у взрослых пациентов

Номера страниц в выпуске:448-455
Для цитированияСкрыть список
Ю.К.Янов, Л.С.Страчунский . Антибактериальная терапия синусита у взрослых пациентов. Consilium Medicum. 2002; 09: 448-455
Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний не только среди заболеваний уха, горла и носа, но и в амбулаторной практике в целом. Острый бактериальный синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции. В США обращаемость за медицинской помощью по поводу острого бактериального синусита достигает 2 млн случаев в год, а если учесть, что к врачу обращается только 10–15% пациентов, то около 20 млн человек ежегодно переносят это заболевание [1, 2]. Если экстраполировать на Россию зарубежные данные о заболеваемости острым синуситом, то в нашей стране ежегодно его переносят 10 млн человек. Разумеется, эти расчеты нуждаются в подтверждении отечественными эпидемиологическими исследованиями.
   Хронический синусит стоит на первом месте среди всех хронических заболеваний (146/1000 населения) [3]. В среднем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [4].
   В настоящее время в международной практике используется следующая классификация синусита, в которой оцениваются такие основные характеристики, как длительность заболевания и тяжесть течения.
   I. По длительности заболевания [3]:
  1.    Острый синусит (менее 3 мес).
  2.    Рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год).
  3.    Хронический синусит (более 3 мес).
  4.    Обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов).
   II. По тяжести течения:
  1.    Легкое: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов – толщина слизистой менее 6 мм.
  2.    Среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание. На рентгенограмме околоносовых синусов отмечается утолщение слизистой более  6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах.
  3.    Тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (но может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость. На рентгенограмме околоносовых синусов – полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах, в клиническом анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. О тяжести состояния, безусловно, свидетельствуют орбитальные и внутричерепные осложнения или даже подозрение на их развитие.
   Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов.   

Возбудители
   
Антибактериальная терапия синусита, как и любой другой инфекции, исходит из знаний о наиболее вероятных возбудителях. Основными возбудителями являются:

  • При остром синусите – Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), реже встречаются Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы [5].
  • При рецидивирующем остром синусите спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита.
  • При хроническом синусите в 52% встречаются аэробы (различные стрептококки – 21%, гемофильная палочка – 16%, синегнойная палочка – 15%, золотистый стафилококк и моракселлы – по 10%). Анаэробные возбудители выделяются в 48% случаев (Prevotella – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium – 15% и др.) [6]. Следует учитывать, что обострение хронического синусита наиболее часто обусловлено анаэробной микрофлорой.

   Особой формой хронического синусита является грибковый синусит, вызванный такими грибами, как Aspergillus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, очень редко Candida [4].

Рис. 1. Резистентность S. pneumoniae в России (исследование ПЕГАС-1, фаза "А").

 

Рис. 2. Резистентность H. influenzae в России (исследование ПЕГАС-1, фаза "А").

Чувствительность возбудителей к антибиотикам
   
Чувствительность основных бактериальных возбудителей острых синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных странах и регионах.
   Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококка к пенициллину, макролидам, тетрациклинам и ко-тримоксазолу, а гемофильной палочки – к аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин), ко-тримоксазолу и тетрациклинам.
   Все штаммы моракселлы, золотистого стафилококка следует рассматривать как устойчивые к пенициллину, ампициллину и амоксициллину, карбенициллину, пиперациллину. Ибо эти микроорганизмы в большинстве случаев (80% и выше) являются продуцентами бета-лактамаз, разрушающих эти антибиотики [7].
   По имеющимся данным (рис. 1, 2), в России у
S. pneumoniae и H. influenzae, в том числе выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 91,0% штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, 99,5% – к амоксициллину, 98,1% – к цефуроксиму; 95,2% штаммов H. influenzae чувствительны к ампициллину, 99,5% – к амоксициллину/клавуланату и 100% – к цефотаксиму и цефепиму.
   В России основной проблемой является высокая резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: 32,4 и 15,7% соответственно.   

Таблица 1. Сравнительная характеристика антибиотиков, применяемых при лечении бактериального синусита

Антибиотик

Преимущества

Недостатки

Амоксициллин

Наиболее активен
среди
b-лактамов
против пенициллино-
резистентных
пневмококков
Хорошая переносимость
Недорогой
Большой опыт
клинического
применения

Не эффективен
против
b-лактамазо
(+)
H. influenzae,
M. catarrhalis,
анаэробов

Амоксициллин/ клавуланат

Не разрушается
b-лактамазами
Активен против
аэробов и анаэробов
Принимается 2–3 раза
в день
Большой опыт клини-
ческого применения

Несколько чаще
вызывает диарею

Цефуроксим- аксетил

Достаточно широкий
спектр активности,
включающий
b-лактамазо (+)
H. influenzae
Хорошая переносимость
Принимается
2 раза в день

Менее активен, чем
амоксициллин,
против пенициллино-
резистентных
пневмококков

Цефаклор

Хорошая переносимость

Недостаточная
активность против
S. pneumoniae,
H. influenzae

Не действует
на анаэробы

Эритромицин

Активен против
чувствительных
пневмококков
Может назначаться
пациентам с
гиперчувствительностью
к пенициллинам и
цефалоспоринам

Не активен против
H. influenzae
Высокая частота
нежелательных
реакций
Не действует на
анаэробы
Принимается 4 раза
в день

Азитромицин

Может назначаться
пациентам с
гиперчувствительностью
к пенициллинам и
цефалоспоринам
Длительный период
полувыведения
позволяет использовать
короткие курсы лечения
Принимается 1 раз в день

Хуже, чем b-лактамы,
действует на
S. pneumoniae
Активность против
H. influenzae
дискутабельна
Не действует на
анаэробы

Кларитромицин

Может назначаться
пациентам с
гиперчувствительностью
к пенициллинам и
цефалоспоринам
Переносится лучше
эритромицина
Принимается
2 раза в день

Хуже, чем b-лактамы,
действует на
S. pneumoniae
Активность
H. influenzae
дискутабельна
Не действует на
анаэробы

Клиндамицин

Хорошая активность
против
S. pneumoniae
и анаэробов

Не активен против
H. influenzae
и M. catarrhalis
Часто вызывает
нежелательные
реакции со стороны
желудочно-
кишечного
тракта (диарея,
тошнота, рвота,
псевдомем-
бранозный
колит)

Левофлоксацин, моксифлоксацин

Широкий спектр
активности,
включающий
основных возбудителей
синусита
Низкая резистентность
возбудителей
Принимаются
1 раз в день

Не применяются
у пациентов
до 18 лет


Рис. 3. Выбор антибиотика для лечения острого бактериального синусита [10 с доп. и изменен.].
*У пациентов с гиперчувствительностью к пенициллинам рекомендуются левофлоксацин, моксифлоксацин, азитромицин, кларитромицин.
**Предпочтение следует отдавать фторхинолонам, обладающим повышенной активностью по отношению к пневмококкам (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Таблица 2. Активность различных антибиотиков против S.pneumoniae и H.influenzae

 

S.pneumoniae

H.influenzae

Антибиотик

пеницилин-чувствительный

умеренно- резистентный

резистентный

b-лактамазо (–)

b-лактамазо (+)

b-Лактамы

Амоксициллин

Ц

Ц

Ц

Ц

 

Амоксициллин/клавуланат

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Цефаклор

Ц

       

Цефуроксим

Ц

Ц

 

Ц

Ц

Цефподоксим

Ц

Ц

 

Ц

Ц

Цефиксим

Ц

   

Ц

Ц

Макролиды

Азитромицин

Ц

±

 

±

±

Кларитромицин

Ц

±

 

±

±

Эритромицин

Ц

±

     

Ланкосамиды

Клиндамицин

Ц

       

Тетрациклины

Доксициклин

Ц

       

Фторхинолоны

Левофлоксацин

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Моксифлоксацин

Ц

Ц

Ц

Ц

Ц

Примечание. Ц – хорошая активность, ± – слабая активность.

Таблица 3. Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении острого синусита

Препарат

Режим дозирования (внутрь)

Связь с приемом пищи

Препараты выбора

Амоксициллин

0,5 г 3 раза в день

Независимо от еды

Амоксициллин/клавуланат

0,5 г 3 раза в день

Во время еды

Альтернативные препараты

Цефуроксим-аксетил

0,25 г 2 раза в день

Во время еды

Цефаклор

0,5 г 3 раза в день

Независимо от еды

Азитромицин

0,5 г 1 раз в день, 3 дня

За 1 ч до еды

Кларитромицин

0,5 г 2 раза в день

Независимо от еды

Левофлоксацин

0,5 г 1 раз в день

Независимо от еды

Таблица 4. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при лечении тяжелых форм острого синусита в стационаре

Препарат

Режим дозирования (парентерально)

Ингибиторзащищенные аминопенициллины

Амоксициллин/клавуланат

1,2 г 3 раза в день, в/в

Ампициллин/сульбактам

1,5–2 г 4 раза в день, в/м, в/в

Альтернативные препараты

Цефалоспорины

 

Цефуроксим

0,75–1,5 г 3 раза в день, в/м, в/в

Цефотаксим

2 г 2–3 раза в день, в/м, в/в

Цефтриаксон

2 г 1 раз в день, в/м, в/в

Цефоперазон

2 г 2–3 раза в день, в/м, в/в

Цефоперазон/сульбактам

4 г 2–3 раза в день, в/м, в/в

Цефтазидим

2 г 2–3 раза в день, в/м, в/в

Цефепим

2 г 2 раза в день, в/м, в/в

Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины

Тикарциллин/клавуланат

3,1 г 6 раз в день, в/в

Фторхинолоны

 

Ципрофлоксацин

0,4 г 2 раза в день, в/в

Офлоксацин

0,4 г 2 раза в день, в/в

Левофлоксацин

0,5 г 1 раз в день, в/в

Пефлоксацин

1-я доза 0,8 г, затем по 0,4 г
2 раза в день, в/в

Карбапенемы

Имипенем

0,5 г 4 раза в день, в/в

Меропенем

0,5 г 4 раза в день, в/в

Примечание. в/м – внутримышечно, в/в – внутривенно.

Цели антибиотикотерапии
   
При остром синусите и обострении хронического синусита главная цель антибактериальной терапии заключается в уничтожении (эрадикации) бактериальных возбудителей, находящихся в синусах, и восстановление стерильности синусов. Поэтому основное место в терапии занимают антибиотики, причем предпочтение отдают препаратам, обладающим бактерицидным действием. Кроме того, по показаниям, применяются пункция синусов и другие специальные методы лечения.
   При частом (более 2 раз в год) рецидивирующем и хроническом процессе для успешного лечения необходима тщательная оценка многих дополнительных факторов (анатомия полости носа, сопутствующая патология и т.д.) и проведение комплексной терапии, включая оперативное вмешательство. Антибиотики здесь не играют ведущей роли и являются частью терапии. При обострении хронического синусита обязательно необходимо назначать препараты, активные по отношению к неспорообразующим анаэробам (например, амоксициллин/клавуланат, моксифлоксацин).   

Выбор антибиотиков
   
Выбор препарата при острых процессах в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния (рис. 3). Разумеется, данные о чувствительности необходимо сопоставлять с переносимостью препарата, удобством приема, стоимостью и другими важными характеристиками (табл. 1).
   При хронических процессах перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов. К сожалению, такая рекомендация в подавляющем большинстве случаев является только благим пожеланием, так как уровень микробиологического обследования пациентов с болезнями ЛОР-органов является недопустимо низким. Это связано как с редким направлением пунктата синусов на исследование, так и отставанием уровня микробиологических исследований от современных требований.
   Поэтому, учитывая, что большинство лабораторий страны пока не владеют современными методами определения чувствительности пневмококков, гемофильной палочки и ряда других микроорганизмов, практическому врачу следует ориентироваться на международные и отечественные данные по чувствительности наиболее вероятных возбудителей к современным антибактериальным препаратам (см. рис. 1, 2; табл. 2).
   При легкой форме острого синусита
   
В первые дни заболевания, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на проводимое симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно говорит о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно
назначение антибактериальной терапии.
   В этом случае выбор препарата происходит как и при среднетяжелой форме.
   При среднетяжелой форме острого синусита
   Препараты выбора:

  • амоксициллин,
  • амоксициллин/клавуланат.

  Все препараты применяют внутрь.
  
 Альтернативные препараты:

  • фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин,
  • цефалоспорин II поколения – цефуроксим-аксетил,

   При аллергии на бета-лактамы можно применять макролиды – азитромицин, кларитромицин, фторхинолоны.
   Все препараты применяют внутрь.
   При тяжелой форме:

  • ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) внутривенно или внутримышечно,
  • цефалоспорины II–IV поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим), карбапенемы внутривенно или внутримышечно,
  • при аллергии к бета-лактамам: левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин внутривенно.

Путь введения антибиотиков
   
При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами (табл. 3). При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно внутривенно) введения (табл. 4) и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
   Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика и при улучшении состояния (как правило, на 3–4-й день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат внутривенно в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь или левофлоксацин внутривенно в течение 3 дней, далее внутрь.   

Длительность терапии
   
Как правило, зависит от формы и степени тяжести. При остром синусите антибактериальная терапия в среднем проводится в течение 7–10 дней, при обострении хронического – до 3 нед.   

Показания к госпитализации

  • Тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрения на осложнения.
  • Острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита.
  • Невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций.
  • Социальные показания.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии
   
Неправильный выбор препарата: без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика. Следует подчеркнуть, что отсутствие достоверных собственных микробиологических данных не является основанием для игнорирования общепринятых данных, в том числе полученных в России, о ведущей роли таких возбудителей, как пневмококк и гемофильная палочка.
Т.е. если "у нас" какой-либо микроорганизм не выделяется, это не значит, что его не существует и он не является этиологически значимым.
   Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на
H. influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на   H. influenzae), гентамицин (не действует на S. pneumoniae).
   Ко-тримоксазол нельзя применять при синусите из-за высокой резистентности к нему
S. pneumoniae и H. influenzae. Ципрофлоксацин так же не рекомендуется для применения в амбулаторной практике. Это связано с низкой активностью ципрофлоксацина, как и других фторхинолонов II поколения по отношению к пневмококку. Их следует использовать для терапии осложненных форм синусита, вызванных грамотрицательными бактериями (клебсиелла, синегнойная палочка) или при непереносимости бета-лактамов.
   Нельзя не упомянуть о грубых ошибках при терапии синусита, которые были выявлены в проведенных в последние годы фармакоэпидемиологических исследованиях [8]. К ним относится, например, назначение бициллина, норфлоксацина, гентамицина, сульфаниламидов.
   Неверный путь введения препарата. Например, в амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием современных антибактериальных препаратов, обладающих высокой биодоступностью (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат и др.). В стационаре при тяжелых формах синусита терапию, разумеется, необходимо начинать с парентерального, предпочтительно внутривенного,
введения. При улучшении состояния пациента, обычно на 3–4-й день, следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия) антибиотика. Желательно, чтобы парентерально и внутрь назначался один и тот же препарат. К таким препаратам относится амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, левофлоксацин.
   Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи). Например, азитромицин, фторхинолоны необходимо назначать за 1 ч до еды. Нельзя принимать фторхинолоны, включая такие новые, как левофлоксацин и моксифлоксацин, вместе с препаратами, содержащими катионы кальция, магния, алюминия, железа (антациды, мультивитаминные препараты с минеральными добавками, антианемические препараты
).

Нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный) синусит
   
Нозокомиальными считаются инфекции, развившиеся после 48 ч пребывания пациента в стационаре. Это относится и к временным срокам развития нозокомиального синусита. Показано, что после 2 сут пребывания пациента в стационаре происходит его колонизация нозокомиальной микрофлорой. Структура этих возбудителей зависит от характера стационара и местного профиля возбудителей и их резистентности к антибиотикам.
   Наибольшее значение из всех возбудителей
имеют грамположительные кокки (золотистые стафилококки) и грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.). Как правило, они встречаются у пациентов, находящихся в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии, у которых длительное время (более 3–4 сут) в полости носа находится инородное тело (интубационная трубка, назогастральный зонд, носовые тампоны). Распространенность нозокомиального синусита среди таких пациентов составляет 5–20% [9]. По данным рентгенографии и компьютерной томографии, у 90% больных после 7 дней назотрахеальной интубации или нахождения назогастрального зонда есть изменения в околоносовых синусах [4]. Инфекция максиллярного синуса – наиболее частая причина лихорадки неясного генеза, иногда она может вызвать внутричерепную инфекцию и сепсис.   

Возбудители
   
Синегнойная палочка (
Pseudomonas aeruginosa), грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и др.), Acinetobacter spp., золотистый стафилококк и стрептококки. Реже, преимущественно у пациентов с иммунодефицитными состояниями, возбудителями могут быть грибы и Legionella pneumophila.
   Трудности ведения пациентов с нозокомиальным синуситом обусловлены двумя основными проблемами: поздней диагностикой и резистентностью возбудителей. Поздняя диагностика связана с недостаточной информированностью врачей отделений реанимации и интенсивной терапии, а также отоларингологов о данном виде нозокомиальных инфекций. Вследствие этого несвоевременно проводится рентгенография или компьютерная томография, пункция синусов, микробиологическое исследование.
   Возбудители нозокомиального синусита отличаются более высоким уровнем резистентности, по сравнению с теми же микроорганизмами, выделяемыми в амбулаторных условиях. Например, синегнойная палочка, как правило, устойчива к гентамицину, карбенициллину и все чаще – к ципрофлоксацину. Основной проблемой при лечении инфекций, вызванных клебсиеллой, во многих стационарах России является ее устойчивость ко всем цефалоспоринам вследствие продукции бета-лактамаз расширенного спектра, а также резистентность к гентамицину, фторхинолонам, амоксициллин/клавуланату.
   Терапию нозокомиального синусита следует начинать с:

  • устранения предрасполагающих факторов (удаление носовых катетеров, тампонов и др.),
  • пункции и дренирования пораженного синуса,
  • назначения местных сосудосуживающих препаратов (деконгестантов).

Антибактериальная терапия
   
Выбор антибиотиков для терапии нозокомиального синусита следует проводить индивидуально, с учетом следующих данных:

  • предшествующей антибактериальной терапии,
  • локальных эпидемиологических данных о распространенности и резистентности нозокомиальных возбудителей.

Для терапии нозокомиальных синуситов рекомендуются:

  • цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим) ± амикацин,
  • карбапенемы (имипенем, меропенем),
  • тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам ± амикацин,
  • фторхинолоны, (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) ± амикацин.

Все указанные антибиотики необходимо назначать внутривенно.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Gwaltney JM. Clin Infect Dis 1996; 23: 1209–25.
2. Wald ER. Management of acute bacterial sinusitis in children // Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. Ed. by Johnson JT, Yu VL. 1-st 1997; 333–40.
3. Lund V, Gwaltney J, Baguero F, Echolos R. et al. J Ear Nose & Throat 1997; 76 (Suppl.): 22.
4. Pankey GA, Gross CW, Mendelsohn MG. Pennsylvania 1997; 150 p.
5. Отвагин И. Фармакоэпидемиологическое и клинико-бактериологическое обоснование применения цефалоспоринов у больных острым синуситом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск, 1998; 22 с.
6. Finegold M, Flynn M, Rose F et al. Clin Inf Dis 2002; 35: 428–33.
7. Тарасов А., Каманин Е., Крюков А., Страчунский Л. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002; 1: 70–82.
8. Козлов С., Беликов А. Клин. фармакол. и тер. 2001; 10 (5): 48–51.
9. Mevio E, Benazzo M, Quaglieri S, Mencherini S. Rhinology 1996; 34: 232–6.
10. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2000; 123: 1–32.
Количество просмотров: 993
Следующая статьяПерсистирующий аллергический ринит

Поделиться ссылкой на выделенное