Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности

Consilium Medicum №10 2013 - Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности

Номера страниц в выпуске:63-69
Для цитированияСкрыть список
В.В.Евдокимов, А.Г.Евдокимова . Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности . Consilium Medicum. 2013; 10: 63-69
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патофизиологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не может доставлять к тканям организма кровь в количестве, адекватном их потребностям, или осуществляет это за счет патологического повышения давления в полостях сердца.
Несмотря на явные достижения последних десятилетий в области изучения патогенеза, клинических признаков и лечения, ХСН по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически крайне неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, по данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 1 до 2%, значительно увеличиваясь с возрастом и достигая 10% среди лиц старше 60 лет. Согласно проведенным исследованиям (Эпоха-ХСН, Эпоха-О-ХСН), в России распространенность ХСН составляет 7%, а в ее Европейской части – 12,3%, причем на ее тяжелую степень (III–IV функциональный класс – ФК) приходится 2,3% больных [1].
ХСН – это заболевание, которое требует больших финансовых затрат. На оказание медицинской помощи больным с данной патологией расходуется около 3% всех средств, выделяемых на здравоохранение, причем 70–80% средств расходуется на ведение больных в условиях стационара при декомпенсации ХСН, что в 5 раз дороже лечения всех форм злокачественных заболеваний.

Причины развития ХСН
1. Механические аномалии:
а) Нагрузка давлением: аортальный стеноз, стеноз митрального, трехстворчатого клапанов и легочной артерии, гипертензия малого и большого круга кровообращения.
б) Нагрузка объемом: клапанные регургитации, внутрисердечные шунты. Перикардиальная тампонада. Желудочковая аневризма. Желудочковые диссинергии.
2. Поражения сердечной мышцы: кардиомиопатии, миокардиты, алкогольное поражение сердца, поражение кобальтом, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Гипо- и гипертиреоз, поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани. Хроническая обструктивная болезнь легких.
3. Нарушения ритма и проводимости.

Основные механизмы формирования недостаточности кровообращения
1. Увеличение преднагрузки (например при септальных дефектах и клапанной недостаточности);
2. Рост постнагрузки (при артериальных гипертензиях (АГ) и стенозах);
3. Снижение сократительной способности миокарда (при инфаркте миокарда (ИМ), постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе и кардиомиопатиях).
В целом хотелось бы подчеркнуть, что в России основными этиологическими причинами развития сердечной недостаточности (СН) являются АГ (88% случаев) и ишемическая болезнь сердца – ИБС (59% случаев). Комбинация ИБС и АГ встречается у половины больных ХСН.
Другие причины развития СН наблюдаются реже. Так, наличие пороков сердца приводит к декомпенсации в 4,3%, миокардитов – в 3,6%, дилатационной кардиомиопатии – в 0,8% случаев [1].

Классификация ХСН
В мировой практике для оценки тяжести СН используют Нью-Йоркскую классификацию NYHA (табл. 1).

12-t1.jpg

Согласно отечественной классификации по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко выделяют стадии:
I – начальная, скрытая – клинически проявляется появлением одышки и сердцебиения только при физической нагрузке.
Центральная и внутрисердечная гемодинамики в покое и функции органов не изменены.
IIА – появление признаков застойных явлений по большому или (чаще) по малому кругу кровообращения (сердечная астма). В покое признаки СН выражены умеренно. Ухудшается диастолическая и систолическая функции левого желудочка (ЛЖ). Может отмечаться небольшое расширение полости ЛЖ в период систолы и диастолы. Повышается конечно-диастолическое давление, умеренно снижается сердечный выброс, снижается сократительная способность ЛЖ. Объемная скорость кровотока снижается до 50%.
IIБ – характеризуется выраженными нарушениями гемодинамики и водно-электролитного баланса и застойными явлениями как по большому, так и по малому кругу кровообращения. Характерны выраженные отеки, может появляться водянка серозных полостей. Наблюдается дилатация камер сердца, значительно снижены сократительная способность миокарда, сердечный выброс, значительно повышены общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и объемная скорость кровотока и венозный тонус.
III – присоединение необратимых морфологических изменений внутренних органов. Имеются проявления сердечной кахексии, тяжелые нарушения гемодинамики, значительная дилатация полостей сердца, низкий сердечный выброс, выраженные изменения периферического кровообращения.

Конкретная симптоматика зависит от того, какой желудочек поражен. Поэтому различают:
1. Левожелудочковую недостаточность.
2. Правожелудочковую недостаточность.
3. Тотальную СН.
 
Диагностика ХСН
Основывается на двух группах критериев:
I. Большие критерии:
1. Пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ.
2. Набухание шейных вен.
3. Хрипы в легких.
4. Кардиомегалия.
5. Отек легких.
6. Ритм галопа.
7. Венозное давление более 160 мм водного столба.
8. Скорость кровотока более 25 с.
9. Гепатоюгулярный рефлекс.

II. Малые критерии:
1. Отек лодыжек.
2. Ночной кашель.
3. Одышка во время нагрузки.
4. Увеличение печени.
5. Выпот в плевральной полости.
6. Синусовая тахикардия.
7. Уменьшение жизненной емкости легких на 1/3.

Гипердиагностика СН среди амбулаторных больных отчасти связана с низкой специфичностью и чувствительностью клинических признаков. Высокой специфичностью (90–99%), но при низкой чувствительности (7–13%), обладают симптомы: частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое больше 100 в минуту, влажные хрипы в легких, III тон сердца, набухание шейных вен. Специфичность и чувствительность таких симптомов, как одышка и отеки, относительно низкие (50–60%).

Инструментальные методы диагностики ХСН
1. ЭКГ. Позволяет оценить электрическую активность сердца, ритм, соотношения массы желудочков и очаговые поражения, помогая в диагностике основного заболевания.
2. Рентгеновское исследование грудной клетки. Необходимо для выявления гипертрофии отделов сердца; состояния легких и плевральных полостей.
3. ЭхоКГ. Позволяет отличить гипертрофию от дилатации, оценить толщину стенок желудочков, их фазовые объемы, фракцию выброса (ФВ), локальную сократимость.
4. Радиоизотопные методы исследования – ударный объем (УО), минутный объем (МО), кровоснабжение отдельных органов.
5. Зондирование полостей сердца – определение давления в полостях, dp/dt (скорость изгнания), УО (методом термодилюции, разведения красителей).
Из лабораторных методов исследования наиболее характерно повышение мозгового натрийуретического пептида (МНУП) более 100 пг/мл.
Застой в малом круге кровообращения у 25–30% больных связан с диастолической дисфункцией ЛЖ, у 70–75% – с систолической дисфункцией. Часть больных имеют сочетанную систоло-диастолическую дисфункцию.
Критерием снижения систолической функции является величина ФВ<50%. Причины систолической СН: ИБС (постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз), некоторые пороки сердца, миокардиты, дилатационная кардиомиопатия. При этом вначале адекватные величины УО и МО достигаются увеличением конечно-диастолического объема желудочка, сопровождаются уменьшением систолического выброса и ФВ, с нарастанием давления в ЛЖ, левом предсердии и легочных венах.
Диастолическая дисфункция ЛЖ возникает в результате нарушения наполнения желудочков из-за ухудшения их растяжимости или внешнего сдавления без уменьшения МО. Диастолическая СН возникает у больных с гипертрофией миокарда (АГ, гипертрофическая кардиомиопатия), при амилоидозе, эндомиокардиальном фиброзе, саркоидозе, гемохроматозе, острой преходящей ишемии миокарда, выпотном перикардите, констриктивном перикардите, опухолях перикарда.
Классификация ХСН, предложенная Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 г., предусматривает объединение существующей по настоящее время классификации стадий ХСН Стражеско–Василенко и ФК NYHA.
Пример диагноза: ИБС – постинфарктный кардиосклероз с рубцовыми полями в передне-перегородочной области и верхушке (2010 г.). Мерцательная тахиаритмия, постоянная форма. НК IIБ, III ФК (приступы сердечной астмы, гидроторакс, асцит, отеки нижних конечностей).
Следует подчеркнуть, что степень тяжести ХСН по Н.Д.Стражеско и В.Г.Василенко не меняется в сторону уменьшения, только может прогрессировать, а согласно классификации NYHA ФК ХСН может как уменьшаться, так и увеличиваться в зависимости от переносимости физической нагрузки в пробе с 6-минутной ходьбой. Кроме того, для оценки клинического состояния при ХСН используют шкалу ШОКС (в модификации В.Ю.Мареева, 2000 г.) [1].

Лечение ХСН
При лечении ХСН можно сформулировать следующие очевидные цели:
1. Предотвращение развития симптомной ХСН (для стадии I).
2. Устранение симптомов ХСН (для стадий IIа–III).
3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I–III).
4. Улучшение качества жизни (для стадий IIa–III).
5. Уменьшение госпитализаций и снижение расходов (для стадий I–III).
6. Улучшение прогноза (для стадий I–III).
Для достижения поставленных целей необходимо провести ряд мероприятий, включающих:
• диету с ограничением соли, исключение острых блюд, крепких напитков (исключение составляет ХСН ишемического генеза, когда прием 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза);
• режим физической активности;
• психологическую реабилитацию, организацию врачебного контроля, школ для больных ХСН;
• медикаментозную терапию;
• электрофизиологические методы терапии;
• хирургические, механические методы лечения.
Присутствие большого числа факторов риска формирования сердечно-сосудистой патологии в России, плохо леченная АГ, ИБС, сахарный диабет (СД), распространенность курения, неконтролируемый прием алкоголя (особенно лицами с СН неишемического генеза), ожирение повышают неуклонно число больных с ХСН, а значит и увеличивают смертность. В настоящее время лечение ХСН остается очень важной проблемой в кардиологии. По данным реестра ОССН, в который вошли 1147 больных, в течение года повторно госпитализировались с декомпенсацией ХСН 62,5% больных, причем 14,7% госпитализировались более 1 раза в течение года. В связи с ухудшением течения заболевания 27,8% больных вызывали врача на дом, причем за 6 мес 14,1% – 2 раза, 14,2% более 3 раз. Несоблюдение режима лечения и рекомендаций по диете и водно-солевому режиму является одной из основных проблем ведения больных с ХСН, приводящей к частым повторным госпитализациям. Другой проблемой является позднее обращение больных за медицинской помощью при усилении симптомов СН.
Больному с ХСН рекомендуется регулярно контролировать свой вес, что способствует адекватному назначению диуретиков.
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные группы соответственно степени доказанности.
Степень доказанности А. Применение данного метода лечения абсолютно доказано.
Степень доказанности В. Эффективность лечения получена в одном исследовании или результаты исследований противоречивы, т.е. требуются дополнительные исследования.
Степень доказанности С. Низкая степень доказанности, когда имеются результаты нерандомизированных исследований и рекомендации, вытекающие из мнения отдельных экспертов. Кроме того, выделяют классы рекомендаций: I – лечение показано всем; IIa – лечение, скорее, показано; IIб – лечение, скорее, противопоказано; III – лечение строго противопоказано [1].
Препараты, рекомендуемые для ведения больных с ХСН, систолической дисфункцией (ФВЛЖ<40; 35%) и утвержденные в декабре 2012 г. на конгрессе по СН, представлены профессором В.Ю.Мареевым на сайте ОССН (см. рисунок). 12-1.jpg
Таким образом, золотым стандартом в лечении ХСН считается применение модуляторов нейрогуморальных систем, и представителем трех групп препаратов этого класса лекарств являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты альдостерона, снижающие смертность подобных больных.
Применение основной группы препаратов позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и увеличить ее продолжительность. Лечение планируется на основе индивидуального выбора, начиная с монотерапии. По мере необходимости следует переходить к ступенеобразному увеличению числа препаратов из разных групп с целью комбинированной терапии. Необходимо учитывать этиологический фактор и лечение основного заболевания, которое привело к развитию СН.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и хроническая сердечная недостаточность
Механизм действия ИАПФ заключается в связывании ионов цинка в активном центре АПФ ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и блокировании синтеза ангиотензина II. Установлено, что ангиотензин II играет ключевую роль в развитии ХСН. Уже в начальной стадии заболевания есть нейрогуморальные нарушения, так как активизируется РААС и симпатоадреналовая система. Поэтому ИАПФ можно назначать как можно раньше. Эффективность этой группы препаратов обусловлена тем, что препятствуют превращению в плазме крови и тканях неактивного ангиотензина I в ангиотензин II, предупреждая тем самым его мощное вазоконстрикторное действие и повышение артериального давления (АД) через АТ1-рецепторы. Ангиотензин II увеличивает чувствительность кардиомиоцитов к влиянию катехоламинов, способствует синтезу ряда факторов клеточного роста и пролиферации кардиомиоцитов, гладкомышечных элементов сосудистой стенки, мезангиальных клеток и фибробластов, стимулирует образование свободных радикалов кислорода, способствует развитию окислительных процессов в сосудистой стенке, повреждению клеточных мембран и развитию атеросклероза. При этом снижается синтез оксида азота (NO), увеличивается синтез эндотелина-1, что способствует дальнейшей вазоконстрикции и прогрессированию эндотелиальной дисфункции [2, 3].
Применение ИАПФ приводит к повышению уровня ренина, снижению альдостерона, норадреналина и вазопрессина, инактивации брадикинина; подавлению барорефлексов, регулированию минерального обмена, вызывая натрийурез без влияния на калий или немного увеличивая концентрацию последнего в плазме крови. Важным свойством ИАПФ является замедление деградации брадикинина. Брадикинин обеспечивает мощный вазодилатирующий эффект, способствуя синтезу NO клетками эндотелия, синтезу вазоактивных простагландинов, активируя фосфолипазу А. Следует отметить, что брадикинин участвует в воспалительных реакциях, увеличивает проницаемость сосудистой стенки, высвобождение гистамина тучными клетками, способствуя выделению адреналина, увеличивает чувствительность периферических тканей к инсулину, стимулируя мембранный транспорт глюкозы [3].
По совокупности механизмов действия ИАПФ обеспечивают следующие положительные эффекты (L.Opie, 1999):
• Кардиопротективные: регрессия гипертрофии миокарда, уменьшение его дилатации и предотвращение ремоделирования ЛЖ после ИМ. Уменьшают фиброзирование миокарда.
• Гемодинамические: снижают давление в легочной артерии, АД, ЧСС, давление в правом предсердии, ОПСС, легочное системное сопротивление. Повышают УО и ФВ. Снижают уровень смертности при тяжелой СН.
• Антиаритмические: не оказывают прямого влияния на автоматизм, уменьшают активность эктопических очагов автоматизма, не ухудшают СА и А-V проводимость. Уменьшают экстрасистолию в 4 раза.
• Вазопротективные: антиатерогенное действие, улучшение функции эндотелия, антипролиферативное, антимиграционное свойство в отношении гладкомышечных клеток, моноцитов, нейтрофилов, антитромботический эффект, усиление фибринолиза, улучшение податливости сосудистой стенки.
• Нефропротективные: снижение внутриклубочковой гипертензии, увеличение скорости клубочковой фильтрации, повышение натрийуреза и снижение калийуреза, рост общего диуреза, уменьшение протеинурии, торможение развития склероза клубочков.
• Метаболические: повышение чувствительности рецепторов к инсулину, увеличение синтеза липопротеидов высокой плотности, снижение синтеза триглицеридов и усиление катаболизма липопротеидов низкой плотности.
Указанные положительные класс-эффекты ИАПФ дают им полное право занимать первое место в лечении АГ, ХСН и других сердечно-сосудистых заболеваний.  
Преимущества этой группы препаратов заключаются в том, что они эффективны в любом возрасте, нет серьезных противопоказаний, они не влияют отрицательно на липидный и углеводный обмен, уменьшают симптоматику ХСН, увеличивают продолжительность жизни, улучшают качество жизни.
Недостатки: нет параллели между дозой препарата и выраженностью клинических проявлений, при долгосрочной терапии повышается концентрация альдостерона, вызывают жажду, сухой кашель, при приеме высоких доз каптоприла может развиться нейтропения, вызывают ангионевротические отеки в связи с накоплением брадикинина в подкожной клетчатке (в первые 48 ч приема) и гипотонию.
Для достижения эффективной дозы во избежание гипотензии и ортостатических реакций часто требуется длительное титрование дозы с интервалом в 1 нед.
Рекомендуется начинать терапию ИАПФ с малых доз. Эффект всех ИАПФ становится одинаковым через 6–7 нед от начала лечения. Длительное применение ИАПФ приводит к повышению уровня альдостерона, тогда рационально сочетание их с верошпироном.
Противопоказания: билатеральный стеноз почечных артерий, гипотензия, тяжелый стеноз аорты, обструктивная кардиомиопатия, беременность.

Основные позиции по применению ИАПФ в лечении ХСН:
• ИАПФ показаны всем больным с ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);
• ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, то есть позволяют достичь всех целей в лечении ХСН;
• чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни;
• ИАПФ являются обоснованным способом лечения и сохранения систолической функции сердца (IIа В);
• неназначение ИАПФ не может считаться оправданным. Это приведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;
• ИАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН ИАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин (мета-анализ исследований SAVE, SOLVD, CONSENSUS, SMILE, TRACE, ATLAS) [1].
Результаты клинических исследований свидетельствуют в пользу того, что у больных ИБС, с дисфункцией ЛЖ и признаками ХСН, ИАПФ достоверно снижают риск развития внезапной смерти, повторных ИМ и прогрессирование ХСН [4].
Все ИАПФ делятся на три группы в зависимости от наличия в их молекуле окончания для присоединения к цинкосодержащему рецептору мембран клетки:
• 1-я группа: SH-содержащие ИАПФ (каптоприл, зофеноприл);
• 2-я группа: содержащие карбоксильную группу ИАПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл, спираприл, беназаприл, квинаприл, цилазаприл);
• 3-я группа: содержащие фосфатную группу (фозиноприл).
Активными лекарственными препаратами являются каптоприл и лизиноприл, остальные – пролекарства, которые в печени превращаются в активные метаболиты и оказывают терапевтический эффект.
Наиболее часто применяемые ИАПФ приведены в табл. 2.

12-t2.jpg

При снижении почечной фильтрации менее 60 мл/мин дозы всех ИАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении менее 30 мл/мин – на 3/4.
ИАПФ рекомендуется применять при ХСН и у пожилых в уменьшенных дозах, желателен контроль уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации, особенно в начале терапии.
Таким образом, рекомендации по применению ИАПФ у больных с ХСН достаточно конкретны и просты: эта группа препаратов показана всем больным независимо от стадии болезни и ее этиологии. Уникален тот факт, что проведенные исследования с ИАПФ за последние 20 лет закончились успешно. Поэтому высказывание известного во всем мире кардиолога B.Pitt в 1999 г. остается по-прежнему актуальным: «ИАПФ остались царем горы в лечении ХСН».
Diroton(105).jpgМеханизм действия и основные фармакологические эффекты едины для всего класса ИАПФ. Важно помнить, что хотя способность ИАПФ снижать АД и замедлять прогрессирование ХСН расценивается как класс-эффект, различные органопротективные эффекты отдельных ИАПФ не могут быть перенесены на весь класс препаратов с позиций доказательной медицины [4,5]. Исходя из того, что среди ИАПФ имеются существенные клинически значимые различия, представляется интересным рассмотреть возможности и доказательную базу применения лизиноприла в лечении больных с ХСН, поскольку, по данным российского фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III, препарат является одним из наиболее используемых в реальной клинической практике.
Лизиноприл (Диротон®, Гедеон Рихтер) имеет ряд особенностей:
• не является пролекарством в отличие от многих других представителей этой группы, не метаболизируется в печени;
• является водорастворимым, поэтому его эффект не зависит от степени нарушения функции печени;
• всасываясь в желудочно-кишечном тракте, не подвергается дальнейшим метаболическим превращениям;
• выводится в неизменном виде почками. Клиренс лизиноприла коррелирует с клиренсом креатинина (КК), поэтому по мере снижения КК уменьшается и выведение лизиноприла. У больных с почечной недостаточностью выведение препарата замедлено, в связи с чем требуется коррекция дозы при КК<30 мл/мин;
• прием пищи не влияет на биодоступность лизиноприла, абсорбция – 30%, биодоступность – 29%. Препарат практически не связывается с белками плазмы крови, поэтому не теряет свою активность и связывается исключительно с АПФ;
• действие препарата начинается через 1 ч после приема внутрь, пик эффекта развивается через 4–6 ч, а продолжительность действия достигает 24 ч;
• проницаемость через гематоэнцефалический и плацентарный барьер весьма низкая;
• один из немногих ИАПФ, имеющих доказанную эффективность не только при лечении АГ, ИМ, ХСН, но и диабетической ретинопатии.
Антигипертензивная эффективность лизиноприла изучена и подтверждена более чем в 50 клинических многоцентровых сравнительных исследованиях, в которых приняли участие более 30 тыс. больных АГ. В одном из наиболее крупномасштабных рандомизированных исследований ALLHAT 15 255 больных получали хлорталидон в дозе 12,5–25 мг/сут, 9048 – амлодипин в дозе 2,5–10 мг/сут и 9054 – лизиноприл в дозе 10–40 мг/сут. Было показано, что лизиноприл значительно превосходил амлодипин в отношении профилактики декомпенсации СН. Лизиноприл не только снижает АД, но и обладает органопротективными свойствами:
• способствует обратному развитию гипертрофии миокарда как при монотерапии (исследование ELVERA), так и в сочетании с гидрохлортиазидом (исследование SAMPLE);
• улучшает эндотелиальную функцию, снижает соотношение медиа/просвет;
• вызывает обратное развитие миокардиального фиброза, что выражается в уменьшении объемных фракций коллагена, объемной фракции маркера фиброза (гидроксипролина) в миокарде;
• улучшает систолическую и диастолическую функцию сердца, наряду с уменьшением диаметра кардиомиоцита;
• улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда;
• при СД оказывает нефропротективный эффект (на 49,7% снижает альбуминурию, не влияет на уровень калия сыворотки крови), у больных с гипергликемией способствует нормализации функции поврежденного гломерулярного эндотелия;
• вызывает снижение прогрессирования ретинопатии у больных с инсулинзависимым СД (исследование EUCLID);
• при назначении тучным пациентам с АГ (исследование TROPHY) выявлены преимущества лизиноприла как единственного гидрофильного ИАПФ, не распределяющегося в жировой ткани и имеющего продолжительность действия 24–30 ч [6–8].
Так, в исследовании STOP-Hypertension 2, в котором принимали участие 6628 больных АГ в возрасте 70–84 года, сравнивали эффективность лизиноприла с диуретиками, БАБ и недигидропиридиновыми антагонистами кальция в течение 4,5 года. Применение лизиноприла и других препаратов привело к предотвращению смертности при СН у пожилых больных: снижению количества фатальных и нефатальных ИМ, инсультов, снижению частоты развития острых ИМ и застойной СН.
В исследовании ATLAS проводилось исследование по сравнению высоких и низких доз лизиноприла (2,5–35 мг/cут) у 3146 больных с ХСН, II–IV ФК. Длительность исследования составила 39–58 мес. В результате проведенного исследования было показано, что лизиноприл привел к снижению смертности при СН. Общая смертность в группе «высоких доз» была ниже на 8%, смерть и госпитализация по любой причине – на 12%, частота госпитализаций в связи с СН – на 24%. Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что, несмотря на повышение стоимости лечения при применении высоких доз, в данной группе на 1000 больных удалось предотвратить 37 смертей и 250 госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН. В другом исследовании GISSI-3, проведенном с участием 19 394 больных с острым ИМ, в течение 6 нед и 6 мес проводилась сравнительная оценка 5 стадий ХСН Стражеско–Василенко 10 мг лизиноприла с трансдермальным нитроглицерином. Применение лизиноприла привело к снижению смертности на 7,7%, снижению частоты первичной конечной точки (смерть + СН) – на 11%, снижению риска внезапной смерти, улучшению функции ЛЖ и улучшению прогноза у больных СД типа 2.
Таким образом, наряду с высокой антигипертензивной эффективностью ИАПФ лизиноприл оказывает благоприятное влияние на пораженные органы-мишени (сердце, сосуды, почки), тормозит процессы ремоделирования сердечной мышцы, препятствует риску развития и прогрессированию ХСН, улучшая прогноз, снижая количество госпитализаций и их продолжительность, а также смертность. Применение лизиноприла у больных с сердечно-сосудистой (в том числе ХСН) и сочетанной с ней патологией (СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, метаболический синдром, нарушение липидного обмена, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, хронические гепатиты, кардиальный фиброз печени) основано на доказательной медицине и достоверно показано в крупномасштабных исследованиях.

Индекс лекарственного препарата:
Лизиноприл: ДИРОТОН® (Гедеон Рихтер ОАО)
Список исп. литературыСкрыть список
1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). М.: 2010.
2. Маколкин В.И. Возможности ИАПФ в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы. РМЖ. 2005; 13: 1721–24.
3. Драпкина О.М., Дикур О.Н. Применение ИАПФ у больных ХСН ишемического генеза. Сердечная недостаточность. 2009; 1 (51): 43–5.
4. Подзолков В.И., Осадчий К.К. Сердечно-сосудистый континуум: могут ли ИАПФ разорвать «порочный круг». РМЖ. 2008; 17: 1102–9.
5. Lopez-Send J, Swedberg K, McMurray J et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25 (16): 1454–70.
6. Евдокимова А.Г., Евдокимов В.В. Артериальная гипертония и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений: фокус на лизиноприл. Трудный пациент. 2011; 11: 9–13.
7. Напалков Д.А., Жиленко А.В. Эффективность применения лизиноприла. iDOCTOR. 2012; 8: 12–3.
8. Цветкова О.А. Эффективность и безопасность лизиноприла. РМЖ. 2007; 14: 3–7.
Количество просмотров: 3065
Предыдущая статьяВлияние антиаритмической терапии на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий
Следующая статьяМесто антагонистов минералокортикоидных рецепторов в терапии больных с ХСН

Поделиться ссылкой на выделенное