Применение миокардиального цитопротектора мельдония в терапии ишемической болезни сердца с коморбидной отягощенностью

Consilium Medicum №10 2013 - Применение миокардиального цитопротектора мельдония в терапии ишемической болезни сердца с коморбидной отягощенностью

Номера страниц в выпуске:52-56
Для цитированияСкрыть список
А.А.Ялымов, В.С.Задионченко, Г.Г.Шехян . Применение миокардиального цитопротектора мельдония в терапии ишемической болезни сердца с коморбидной отягощенностью. Consilium Medicum. 2013; 10: 52-56
Проблема кислородного голодания, обусловленная невозможностью улучшить кровообращение, по-прежнему актуальна, так как традиционная антиишемическая терапия, которая довольно успешно воздействует на гемодинамические параметры, не способна повлиять на эффективность внутриклеточного использования кислорода органами.
В настоящее время для оказания помощи больным с ишемической болезнью сердца (ИБС) используются препараты, обеспечивающие: предупреждение внезапной коронарной смерти и развитие инфаркта миокарда (ИМ), профилактику сердечной недостаточности (СН), улучшение прогноза и качества жизни (КЖ) пациентов. Для реализации данной цели применяются антитромбоцитарные средства, статины, b-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), нитраты, антагонисты кальция.
Однако применение традиционных антиишемических средств в значительной степени ограничено противопоказаниями и вызываемыми ими побочными эффектами. По-видимому, это связано с тем, что возможности терапии по этому направлению ограничены условиями функционирования миокарда при ишемии, наличием других адаптационно-дезадаптационных процессов, оказывающих существенное влияние на кардиомиоциты (КМЦ) и миокард в целом.
В норме между доставкой кислорода к КМЦ и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и функции клеток сердца. В нормальных условиях основными субстратами для выработки энергии в КМЦ служат свободные жирные кислоты (СЖК), обеспечивающие от 60 до 80% синтеза аденозинтрифосфата (АТФ), и глюкозы (20–40% синтеза АТФ). Глюкоза вначале подвергается анаэробному гликолизу с образованием небольшого (около 10%) количества АТФ и пирувата, а затем пируват поступает в митохондрии, где с помощью пируватдегидрогеназного комплекса подвергается окислительному декарбоксилированию с образованием ацетилкоэнзима А (ацетил-КоА). СЖК, поступая в цитоплазму КМЦ, преобразуются в ацилкоэнзим А (ацил-КоА) ЖК, который затем подвергается b-окислению в митохондриях с образованием ацетил-КоА. Образующийся в ходе метаболизма глюкозы и СЖК ацетил-КоА поступает в цикл Кребса, где и синтезируется АТФ.
На биохимическом уровне ИБС представляет собой несоответствие между уровнем потребления миокардом кислорода (субстрат окислительного фосфорилирования для образования АТФ) и объемом его доставки коронарным кровотоком, а также нарушением b-окисления СЖК в митохондриях КМЦ с накоплением в митохондриях недоокисленных продуктов – ацилкарнитина и ацил-КоА – ацетил-КоА. Выраженный дисбаланс между потребностью кислорода при окислении глюкозы и СЖК в сторону последних приводит к тому, что при ишемии в митохондриях КМЦ накапливается большое количество недоокисленных активных форм СЖК, что еще больше усугубляет разобщение окислительного фосфорилирования, опосредует накопление свободных радикалов, формирование внутриклеточного ацидоза, увеличение проницаемости клеточных мембран, высвобождение внутриклеточных ферментов, накопление ионов кальция и, как следствие, нарушение сократимости сердечной мышцы. Если ишемия сохраняется более продолжительное время, то наступает повреждение митохондриальных мембран, активизация лизосомальных ферментов и гибель КМЦ (см. рисунок).10-1.jpg
Миокардиальные цитопротекторы (МЦ) – препараты разных химических классов, действие которых не связано с гемодинамическим эффектом, а опосредуется оптимизацией процессов образования и расхода энергии, коррекцией функции дыхательной цепи, нормализацией баланса между интенсивностью процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защитой, непосредственным влиянием на КМЦ, что способствует их выживаемости в условиях ишемии, препятствует формированию «метаболического ремоделирования миокарда». Единой классификации МЦ не существует, более удобно классифицировать препараты данной группы на основании локализации фармакологического эффекта. В 1960–80-е годы большие надежды в этом плане вызывали такие препараты, как рибоксин, инозин, АТФ, цитомак, поляризующая смесь и др. Однако их клиническое применение не имело сколько-нибудь заметной эффективности, чтобы оказать влияние на улучшение состояния больных с ИБС (табл. 1).
Мельдоний – 3-(2,2,2-триметилгидразиний) пропионат (Кардионат) уменьшает интенсивность b-окисления СЖК посредством предотвращения поступления их в митохондрии: ограничивает транспорт через мембраны митохондрий только длинноцепочечных ЖК, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там, при этом не происходит накопления недоокисленных ЖК внутри митохондрий. Это выгодно отличает мельдоний от триметазидина, который, являясь прямым ингибитором b-окисления СЖК, тормозит в митохондриях b-окисление длинноцепочечных и короткоцепочечных ЖК, блокируя последнюю реакцию 4-стадийного процесса окисления СЖК (3-кетоацил-КоА-тиолазу), что не мешает накоплению активированных и недоокисленных форм ЖК в митохондриях. Являясь одним из сильнейших обратимых ингибиторов g-бутиробетаингидроксилазы, которая катализирует конверсию g-бутиробетаина в карнитин, мельдоний тем самым снижает карнитинзависимый транспорт ЖК в митохондрии мышечной ткани. Это означает, что он практически не способен оказывать токсическое действие на дыхание митохондрий, так как блокирует окисление не всех ЖК.
Мельдоний уменьшает интенсивность перекисного окисления липидов и повышает активность эндогенных антиоксидантов, нивелируя последствия окислительного стресса. В эксперименте и клинике показано, что мельдоний способен оказывать положительное влияние на дисфункцию эндотелия и, соответственно, приводить к нормализации сосудистого тонуса. Рассматривается и иной механизм повышения биодоступности оксида азота на фоне применения мельдония – уменьшение интенсивности его свободнорадикальной инактивации.

10-t1-2.jpg

Помимо этого он проявляет и другие сосудистые эффекты: уменьшает периферическое сопротивление сосудов, устраняет вазоспазм, вызванный адреналином и ангиотензином. Препарат обладает целым рядом плейотропных эффектов: повышает чувствительность к инсулину, изменяет метаболизм глюкозы и липидов (табл. 2).

Антиишемическая эффективность мельдония
Высокая антиишемическая эффективность мельдония продемонстрирована в целом ряде исследований последних лет при стенокардии (исследования MILSS, MILSS I, MILSS II), ИМ, отмечено его положительное действие на толерантность к физической нагрузке, уменьшение клинических проявлений стенокардии, снижение потребления нитратов, в том числе у пожилых пациентов.
В работе О.М.Посненковой и соавт. применяли Кардионат у больных с острым ИМ (ОИМ) с подъемом сегмента ST. Авторы отмечают, что применение Кардионата повышает толерантность миокарда к острой ишемии и способствует максимальному сохранению жизнеспособного миокарда в бассейне инфарктзависимой артерии. Это позволяет ограничить зону некроза, сократить частоту осложнений ОИМ и улучшает КЖ больных в раннем постинфарктном периоде. Полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют, что Кардионат оказывает положительное влияние на состояние физического и частично психологического компонента КЖ у больных с ОИМ. В частности, в группе лечения Кардионатом наблюдались менее выраженные последствия отрицательного влияния ОИМ на субъективный статус пациента (физический и психологический), чем в контрольной группе. А также в группе получавших лечение Кардионатом, наблюдалось более эффективное восстановление показателей КЖ (практически до исходного уровня) в течение 2 мес после перенесенного ОИМ. Побочных явлений на фоне приема Кардионата в исследуемой группе пациентов зарегистрировано не было.

Применение мельдония при лечении ИБС у больных сахарным диабетом
Заболеваемость и смертность среди больных сахарным диабетом (СД) значительно выше по сравнению с лицами, не имеющими этого заболевания, что связано с нарушениями энергетического метаболизма в миокарде. Даже при отсутствии ишемии КМЦ больные СД поглощают меньше глюкозы и лактата. Абсолютно доминирующую роль в качестве источника энергии у этой категории больных играет b-окисление ЖК. Лечение больных СД и с ИБС должно быть направлено на снижение интенсивности b-окисления ЖК и восстановление сопряженности между гликолизом и окислительным декарбоксилированием пирувата. В связи с этим представляет интерес эффективность мельдония у больных с ИБС и СД.
В исследовании А.В.Кузнецовой и А.Т.Теплякова включение Кардионата в комплексную антиангинальную терапию привело к достоверному уменьшению количества ангинозных приступов на 55,6% (р<0,01), при этом снизилась суточная потребность в нитроглицерине на 55,1% (р<0,01). Снизился функциональный класс (ФК) стенокардии. Показатели систолического артериального давления (АД), диастолического АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) достоверно не изменились. По данным велоэргометрии, достоверно увеличилась физическая толерантность – на 28,7% (р<0,02). Дистанция 6-минутной ходьбы также возросла на 13,2%, КЖ улучшилось на 27,8%. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), по данным эхокардиографии, увеличилась на 4,4%. Важно отметить, что нарушения показателей углеводного и липидного обмена на фоне терапии Кардионатом не были зарегистрированы.

10-t3-4.jpg

Таким образом, использование Кардионата в комбинации с препаратами гемодинамического действия обеспечивает дополнительные возможности для лечения больных с ИБС и СД. Хорошая переносимость Кардионата позволяет усиливать антиишемический эффект препаратов гемодинамического действия без возникновения побочных эффектов, что в комплексе обеспечивает улучшение КЖ.

Применение мельдония при лечении ИБС у больных с метаболическим синдромом
Метаболический синдром (МС) – это комплекс различных метаболических, клинических и гормональных нарушений, возникающих в результате инсулинорезистентности и гиперинсулизма, которые изменяют углеводный, липидный и пуриновый обмен. Данное понятие объединяет артериальную гипертензию, дислипидемию, инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение. Главная цель лечения больных с МС – максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и летальности.
В исследовании М.Е.Стаценко и соавт. отмечена высокая эффективность препарата Кардионат при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с наличием признаков МС в раннем постинфарктном периоде. Авторами обследованы 60 пациентов в возрасте 45–65 лет с ХСН II–III ФК по классификации ОССН (2002 г.) в раннем постинфарктном периоде (3–4-я неделя от начала развития ИМ). Все пациенты имели клинико-лабораторные проявления МС. После курса 12-недельной комбинированной терапии с включением препарата Кардионат отмечено достоверное уменьшение доли больных с концентрическим и эксцентрическим ремоделированием ЛЖ. У пациентов, дополнительно к базисной терапии принимавших препарат Кардионат, по окончании исследования чаще определялась нормальная геометрия ЛЖ. У всех больных, включенных в исследование, преобладала начальная стадия диастолической дисфункции (ДД) в виде замедленного расслабления миокарда: в 1-й группе принимавших препарат Кардионат – у 73,3% пациентов, во 2-й – у 70%. На втором месте по частоте встречаемости была псевдонормальная стадия (20 и 23,3% случаев соответственно). Рестриктивный тип наполнения ЛЖ (ДД тип III) исходно в 2 группах был представлен в одинаковом количестве – в 6,7% случаев. В 1-й группе больных отмечено увеличение доли I стадии ДД за счет уменьшения числа больных с II и III стадиями.
Кроме того, терапия с включением препарата Кардионат способствовала улучшению автономной регуляции сердечной деятельности за счет снижения симпатической и повышения парасимпатической активности. К концу 12-недельного наблюдения у пациентов 2 групп отмечено статистически значимое улучшение клинического статуса, более выраженное у больных 1-й группы. Добавление препарата Кардионат к базисной терапии пациентов с ХСН и МС сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке. По данным результата теста 6-минутной ходьбы, в 1-й группе пройденная дистанция существенно увеличилась (на 15,5% по сравнению с 9,7% в контрольной группе). Полученные данные позволяют сделать вывод, что терапия Кардионатом улучшает клиническое течение заболевания и улучшает толерантность к нагрузке у больных с ИБС и МС.

Применение мельдония при лечении ИБС у больных пожилого возраста
Согласно российской статистике большую часть пациентов с ИБС составляют пожилые люди, причем более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает именно от осложнений ИБС. По мере старения у пациентов увеличивается количество сопутствующих заболеваний, а одновременное назначение нескольких препаратов увеличивает риск негативного лекарственного взаимодействия. Оптимизируя энергетический обмен в миокарде, цитопротективные препараты не оказывают при этом отрицательного инотропного или хронотропного действия, благодаря этим свойствам препараты этого класса могут быть особенно эффективны при лечении пациентов с ИБС пожилого возраста (старше 65 лет) и в этой ситуации выбор рациональной комбинации становится особенно актуальным. Кардионат хорошо зарекомендовал себя в геронтологической практике.
В исследовании М.Н.Михайлова и соавт. продемонстрирована не только клиническая эффективность, но и хорошая переносимость Кардионата при его использовании в комплексной терапии лиц пожилого и старческого возраста с хроническими формами ИБС.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что Кардионат на фоне комплексного лечения в 59% случаев положительно влиял на клиническую симптоматику у больных с хроническими формами ИБС. Отмечалось улучшение общего самочувствия, в ряде случаев – прекращение ангинозных болей. Среднее количество приступов стенокардии в течение суток у всех исследуемых на фоне приема Кардионата к концу 4-й недели сократилось с 19,5 (0,7 на человека) до 11 (0,4 на человека), что составило 43,5%. Также достоверно уменьшилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина – с 17,5 (0,6 на человека) до 10 (0,3 человека), что составило 42,8%. Зафиксировано уменьшение одышки при прежних темпах физической нагрузки по сравнению с ранее получаемой терапией без применения Кардионата. Улучшение КЖ отметили 30% больных (оценка проводилась по Миннесотскому опроснику). Достоверно сократились число ангинозных приступов в течение суток, их продолжительность, интенсивность, а также потребность в нитроглицерине, что сопровождалось достоверным повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением показателей теста 6-минутной ходьбы. У 56% больных, включенных в исследование, имело место уменьшение степени депрессии сегмента ST. Клинический эффект применения препарата проявлялся на 5–7-е сутки лечения и достигал максимума к концу 3-й недели.
Среди нежелательных явлений во время применения препарата отмечено развитие синусовой тахикардии у 2 (6,6%) пациентов, что привело к отмене препарата, в 3 (10%) случаях синусовая тахикардия на фоне уменьшения дозы препарата до 750 мг/сут перешла в нормосистолию. Также у 3 (10%) пациентов уменьшились диспепсические явления (тошнота, снижение аппетита) при снижении суточной дозы до 750 мг. Отмеченные положительные эффекты препарата Кардионат, отсутствие влияния на центральную гемодинамику позволяют рекомендовать его в качестве дополнительного средства в комплексной терапии пожилых больных со стабильной стенокардией, особенно в тех случаях, когда имеется непереносимость основных групп лекарственных препаратов или противопоказания к их назначению.
Применение мельдония при лечении ИБС у больных, перенесших оперативное лечение
Пациенты, перенесшие оперативное лечение, переживают операционный стресс – состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. При этом меняются функции систем жизнеобеспечения, иммунитета и метаболизма. В отсутствие антистрессовой защиты такие изменения становятся опасными. Во время оперативного вмешательства, особенно в условиях гиповолемии и гипоксии, происходит мощная активация процессов перекисного окисления, возникает ишемия тканей и органов с генерализованными расстройствами микроциркуляции и метаболизма, что является предпосылками для развития миокардиальной недостаточности.
В этой связи становятся понятны теоретические обоснования применения корректоров метаболизма – препаратов, способных предотвратить негативное воздействие кислородного голодания на жизнеспособность клеток. Кардионат, ингибируя b-окисление ЖК и активируя окисление глюкозы в ишемизированном миокарде, способствует оптимизации энергетического метаболизма миокарда, предотвращает накопление токсических продуктов обмена веществ в клетке.
Kardionat_700px.jpgПри коронарной ангиопластике включение Кардионата в состав предоперационной и послеоперационной терапии позволяет ускорить восстановление сократительной функции миокарда на фоне улучшения коронарного кровотока и тем самым повышает эффективность коронарной реваскуляризации. Как показали исследования, во время операции в группе сравнения наблюдалось значительное (до 40%) повышение в крови вторичных продуктов деградации липопероксидов – малонового диальдегида, сохраняющегося на высоком уровне в течение первых суток после коронарного шунтирования, что подтверждает развитие постреперфузионного окислительного стресса. При этом активность ключевого антиоксидантного фермента эритроцитов увеличивается незначительно.
По данным исследования, проведенного А.Л.Верткиным и соавт., терапевтическая коморбидность у лиц хирургического стационара составляет более 50% и определяет большую длительность госпитализации, объем медикаментозной терапии, оперативную активность, прогноз и экономическую составляющую лечения. Среди больных, имеющих коморбидную отягощенность, преобладают пожилые пациенты с 4–5 заболеваниями, а лидером по частоте коморбидной патологии является патология сердца и сосудов. При возрастании индекса коморбидности снижается оперативная активность и возрастает количество нехирургических осложнений у хирургических больных. Поэтому оценка риска коморбидности и соответствующий объем предоперационной медикаментозной подготовки и ведения больных в послеоперационном периоде позволяют снизить число нехирургических осложнений.
У пациентов, получавших мельдоний, показатели гемодинамики (АД, ЧСС) оказались в пределах референтных значений, но ниже, чем до начала терапии мельдонием. В этой группе не было зарегистрировано ни одного гипертонического криза (ГК) в отличие от группы сравнения в группе контроля, где были зарегистрированы ГК у 3 больных, в том числе у 2 – при экстренной и отсроченной операциях у пациентов с умеренным и высоким индексом коморбидности и при плановом оперативном лечении у больного с низким индексом по Чарльсону.
На фоне приема мельдония в послеоперационном периоде у больных с умеренным и высоким риском в 2 раза реже наблюдались мерцательная аритмия, симптомы СН и развитие острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Выявлено, что в основной группе кардиоваскулярные осложнения (ГК, СН, тахисистолия) встречались реже, чем в группе контроля. С учетом того что в обеих группах проводилась одинаковая предоперационная подготовка и разница между группами состояла только в добавлении мельдония, можно сделать вывод, что кардиопротекция была обеспечена именно этим препаратом. За счет уменьшения количества осложнений в основной группе удалось уменьшить длительность пребывания больных в стационаре и уменьшить экономические затраты на лечение больных.

Применение мельдония при лечении ХСН
Лечение ХСН представляет собой одну из актуальных проблем современной медицины в связи с неуклонным ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. Результаты многочисленных контролируемых клинических исследований выдвинули на первый план в лечении ХСН нейрогормональную «разгрузку» с применением ИАПФ и БАБ. Однако сохраняющийся неблагоприятный прогноз для пациентов с ХСН диктует необходимость поисков путей оптимизации терапии у данной категории пациентов с учетом воздействия на вновь выявленные патофизиологические механизмы. На сегодняшний день накоплен целый ряд доказательств того, что мельдоний в добавлении к гемодинамической терапии оказывает благоприятное влияние на ФВ ЛЖ у пациентов с ишемической кардиомиопатией и систолической дисфункцией ЛЖ.
Так как основным патологическим состоянием, возникающим при ИБС, является гипоксия, логичным представляется использование МЦ как препаратов, повышающих устойчивость миокарда к кислородной недостаточности, путем оптимизации синтеза АТФ в митохондриях КМЦ при меньшем потреблении кислорода. Таким образом, МЦ, воздействуя на механизмы образования, транспорта и утилизации энергии, позволяют повысить эффективность работы миокарда и предотвратить развитие и прогрессирование ХСН. Кроме того, недавно установлено, что МЦ могут также положительно влиять на обмен липидов и углеводов.
В исследовании М.Е.Стаценко и соавт. продемонстрирована высокая эффективность препарата Кардионат при лечении ХСН ишемической этиологии у больных с МС. Больным с ХСН (n=30) к базисной терапии ХСН был добавлен Кардионат в дозе 1,0 г/сут. Наблюдение продолжалось 12 нед. Было показано, что цитопротектор Кардионат способствует снижению степени выраженности СН, улучшению переносимости физической нагрузки, было обнаружено увеличение ФВ ЛЖ. Отмечено также благоприятное воздействие Кардионата на функциональное состояние почек. Важно, что Кардионат оказал положительное влияние на липидный и углеводный обмен и уменьшил степень выраженности инсулинорезистентности, определяемой по индексу инсулинорезистентности НОМА (гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности).

Заключение
В заключение отметим важный аспект дополнительных возможностей применения МЦ. Согласно имеющимся в настоящее время данным о положительном влиянии МЦ на функциональное состояние почек, углеводный, липидный обмен, инсулинорезистентность представляется актуальным продолжить изучение влияния МЦ не только на патогенетические факторы ишемического процесса, но и на разные органы и системы. Сегодня миокардиальная цитопротекция является новым, получившим доказательную базу направлением в лечении ССЗ. По причине небольшого периода изучения МЦ отсутствует серьезная доказательная база их влияния на выживаемость и смертность у больных с ССЗ. Однако полученные клинические данные о повышении эффективности лечения пациентов с ИБС свидетельствуют о перспективности их применения в комбинированной терапии больных с сердечно-сосудистой патологией.
Таким образом, можно говорить об универсальной способности Кардионата оказывать оптимизирующее воздействие на энергетический обмен, тем самым уменьшая потребность ткани в кислороде независимо от ее вида и локализации. Именно этот факт определяет показания и возможности использования Кардионата при сердечно-сосудистой, неврологической патологии, а также у больных отделений общей и сосудистой хирургии с коморбидной отягощенностью.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Артюшкова Е.В., Покровский М.В., Корокин М.В. и др. Исследование эндотелиопротективных эффектов препарата «Кардионат» на ADMA-подобной модели дефицита азота при специфической блокаде NO-синтазы. Intern J Immunorehab 2009; 11 (1): 66–7.
2. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Тимофеева Н.Ю. и др. Цитопротекция в общетерапевтической практике. Участковый терапевт. 2012; 4: 37.
3. Киселев А.Р., Шварц В.А., Посненкова О.М. Влияние терапии препаратом Кардионат на качество жизни у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в раннем постинфарктном периоде. Cons. Med. 2010; 12 (5): 94–8.
4. Корокин М.В., Артюшкова Е.В., Покровский M.В. и др. Исследование эндотелио- и кардиопротективных свойств препарата «Кардионат» при моделировании L-Name – индуцированного дефицита оксида азота. Человек и его здоровье. 2007; 3: 5–9.
5. Кузнецова А.В., Тепляков А.Т. Оценка влияния Кардионата на эффективность антиангинальной терапии и функциональное состояние миокарда у больных с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2. Фарматека. 2007; 3: 81–4.
6. Михин В.П. Кардиоцитопротекторы – новое направление клинической кардиологии. Арх. внутренней медицины. 2011; 1: 21–8.
7. Пустозеров В.Г., Красильникова И.П., Костромина М.А., Михайлова М.Н. Опыт применения Кардионата в геронтологической практике. Справ. поликлин. врача. 2009; 9: 20–1.
8. Стаценко М.Е., Евтерева Е.Д., Туркина С.В. и др. Возможность применения миокардиального цитопротектора в комбинированной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Cons. Mеd. (Кардиология). 2010; 12 (10): 76–82.
9. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Беленкова С.В. и др. Влияние милдроната в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа 2 на углеводный, липидный обмен и показатели оксидативного стресса. Рос. кардиол. журн. 2010; 2 (82): 45–51.
10. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Спорова О.Е. и др. Применение препарата Кардионат в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии у больных с метаболическим синдромом. Рос. кардиол. журн. 2010; 4: 35–9.
11. Dzerve V. MILSS I Study Group. A dose-dependent improvement in exercise tolerance in patients with stable angina treated with mildronate: a clinical trial MILSS I. Medicina Kaunas 2011; 47 (10): 544–51.
12. Korzh AN. Optimization of energy metabolism in patients with chronic heart failure. Lik Sprava 2010; (3–4): 36–42.
Количество просмотров: 1564
Предыдущая статьяРезультаты сравнения терапии никорандилом и изосорбид-5-мононитратом у больных стабильной стенокардией напряжения
Следующая статьяВлияние антиаритмической терапии на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий

Поделиться ссылкой на выделенное