Зофеноприл – выбор поликлинического врача при лечении артериальной гипертензии

Consilium Medicum №10 2013 - Зофеноприл – выбор поликлинического врача при лечении артериальной гипертензии

Номера страниц в выпуске:9-12
Для цитированияСкрыть список
Я.А.Орлова . Зофеноприл – выбор поликлинического врача при лечении артериальной гипертензии. Consilium Medicum. 2013; 10: 9-12
В настоящее время невозможно представить работу практикующих кардиологов и терапевтов без использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Этот класс препаратов доказал свою эф2-1-2.jpgфективность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума. В рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета ИАПФ давно отнесены к основным средствам, улучшающим прогноз и качество жизни пациентов [1–4, 43].
Первый представитель этого класса каптоприл появился в конце 1970-х годов, а в первом десятилетии XXI в. число препаратов из этой группы на фармацевтическом рынке достигло десятка. Какой из них предпочесть? Как сделать правильный выбор врачу в условиях цейтнота амбулаторного приема? Зачастую основными ориентирами для выбора лекарственного средства являются привычка, легкое для запоминания и написания название и собственный опыт его применения. Нисколько не умаляя значение профессионального опыта при принятии решения о назначении того или иного препарата, все же следует учитывать научную доказательную базу для его применения, органопротективную способность, дополнительные свойства, которые могут быть наиболее значимы для конкретного пациента, переносимость и взаимодействие с другой назначаемой терапией.
Одним из последних ИАПФ в арсенале российских врачей появился зофеноприл. При его создании были приняты во внимание характеристики других представителей этого класса, доказавшие свои клинические преимущества: высокую тропность к тканям [5], длительность действия [6], антиоксидантные свойства [7], положительное воздействие на функцию эндотелия [8, 9]. Зофеноприл имеет 2 зарегистрированных показания к назначению: АГ и острый инфаркт миокарда (ОИМ) c признаками и симптомами сердечной недостаточности. Но если публикация результатов целого ряда исследований SMILE [10–14] сделала зофеноприл препаратом выбора у пациентов, перенесших ОИМ, то при АГ врачи стали широко назначать этот препарат относительно недавно. Одним из существенных аргументов в пользу этого решения является выраженный антигипертензивный эффект, подтвержденный в сравнительных исследованиях с другими ИАПФ. По выраженности снижения артериального давления (АД) зофеноприл (30 мг/сут) превосходит эналаприл (20 мг/сут) в двойном слепом многоцентровом исследовании [15] (рис. 1) и не уступает лизиноприлу [16]. При сравнении с одним из самых мощных сартанов кандесартаном (8–16 мг/сут) зофеноприл (30–60 мг/сут) демонстрирует эквивалентный антигипертензивный эффект при контроле и офисного, и суточного АД [17], а над лозартаном (50–100 мг/сут) имеет значимые преимущества [18].
Молекула зофеноприла в сравнении с другими ИАПФ обладает высокой липофильностью и имеет одну сульфгидрильную группу в своей структуре. Считается, что именно эти особенности обеспечивают эффективность воздействия препарата на тканевую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и уровень свободных радикалов [19, 20]. В целом ряде работ продемонстрировано положительное воздействие зофеноприла на оксидативный стресс и функцию эндотелия [21–24]. В работе А.Г.Плисюк и соавт. [25] зофеноприл достоверно улучшал поток-зависимую вазодилатацию (ПЗВД) плечевой артерии и индекс окислительной устойчивости (ИОУ), а также демонстрировал превосходство над периндоприлом при длительной терапии пациентов с ИБС в сочетании с АГ (рис. 2).
Подтверждение клинической значимости разных кардиопротективных свойств, обнаруженных у зофеноприла в эксперименте и в небольших пилотных работ2-3.jpgах, было получено в исследовании SMILE-ISСHEMIA [26]. Больные, перенесшие инфаркт миокарда с сохраненной функцией левого желудочка, были рандомизированы в 2 группы. Первая получала лечение зофеноприлом в дозе 30–60 мг, другая – плацебо в течение 6 мес. Первичная конечная точка исследования была комбинированной: возникновение изменений ST–T при суточном мониторировании электрокардиографии (ЭКГ), появление патологических изменений на ЭКГ или стенокардии при нагрузочном исследовании, возникновение повторного инфаркта миокарда или выполнение реваскуляризации из-за появления стенокардии. Zokardis(105).jpgПеречисленные события встречались существенно реже (p=0,001) у больных, получавших лечение зофеноприлом (20,3%), в сравнении с пациентами из группы плацебо (35,9%). Важно, что лечение зофеноприлом по сравнению с плацебо ассоциировалось с меньшей частотой ишемических изменений во время нагрузочной пробы (14,2% vs 26,7%; р=0,024), более редким возникновением приступов стенокардии (4,7% vs 14,3%; р=0,017) и жизнеугрожающих желудочковых аритмий (3,8% vs 10,5%; р=0,048). Результаты SMILE-ISСHEMIA убедительно подтвердили в клинической практике наличие у зофеноприла антиишемического действия.
Однако задача поликлинического врача не только подобрать пациенту адекватное лечение, улучшающее прогноз, но и обеспечить его постоянный прием. Сами по себе приверженность антигипертензивному лечению (не более 20% пропусков в приеме назначенного препарата) и удержание на терапии в течение 1 года и более достоверно снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО); рис. 3 [27, 28].
Будет ли пациент регулярно в течение длительного времени принимать назначенный препарат, в значительной мере зависит не только от выраженности антигипертензивного действия, но и от его переносимости и удобства применения. В исследовании, проведенном E.Malacco [29], при приеме 7,5–60 мг з2-4.jpgофеноприла 1 раз в сутки после 6 нед лечения из 168 пациентов, получающих зофеноприл, нежелательные явления встречались только у 1,2% пациентов. В таблице приведены показатели частоты возникновения кашля в крупных клинических испытаниях с разными ИАПФ [29–31].Высокий профиль безопасности назначения зофеноприла пациентам с начальными нарушениями функции почек, часто встречающимися на фоне АГ, обеспечивается двойным путем его выведения – 2/3 выделяется через почки, 1/3 – через печень [32].
Существенным обстоятельством, обеспечивающим приверженность пациентов терапии, является возможность использования препарата 1 раз в сутки. Как показали A.Marzo и соавт., через 24 и 36 ч после 1-кратного приема внутрь активность АПФ остается сниженной на 74 и 56% соответственно [33]. Достоинством зофеноприла является его способность при 1-кратном приеме эффективно и равномерно снижать АД на протяжении 24 ч, не изменяя естественного суточного ритма колебаний АД и предотвращая подъем АД в ранние утренние часы. Он обладает высоким соотношением остаточного (конечного) эффекта к наибольшему (пиковому) [34] (рис. 4).
Зофеноприл хорошо усваивается из желудочно-кишечного тракта. Совместный прием с пищей лишь незначительно замедляет его всасывание, т.е. пациент в соответствии со своими привычками может выбрать, когда принимать препарат – до или после еды. Гипотензивный эффект зофеноприла начинает развиваться спустя 1–1,5 ч и сохраняется в течение суток [35].В реальной практике АГ часто сочетается с ИБС, что требует обязательного присоединения к терапии ацетилсалициловой кислоты (АСК). Совместное применение АСК и ИАПФ может приводить к ослаблению клинической эффективности последних из-за конкурентной блокады синтеза простациклина [36, 37]. В исследовании SOLVD применение эналаприла вместе с АСК приводило хотя и к недостоверному, но росту риска смерти на 10% [38]. Подобные результаты были получены и в некоторых других работах [39], при этом были исследования, не подтвердившие наличия клинически значимых негативных взаимодействий этих препаратов [40, 41].

2-t2.jpg

Большинство экспертов сошлись во мнении, что для оценки клинических последствий совместного приема ИАПФ и АСК необходимо проведение проспективных исследований. Очевидно, что в настоящее время при наличии показаний к назначению и ИАПФ, и дезагрегантов можно заменить АСК клопидогрелом или другими новыми препаратами этого ряда, доказавшими свою эффективность и не оказывающими влияние на активность простагландинсинтетазы. Однако приходится принимать во внимание, что такая замена в существенной мере удорожает лечение.2-5.jpg
Специально спланированное для решения этого вопроса исследование SMILE-IV показало, что клинические эффекты зофеноприла в меньшей степени зависят от одновременного применения АСК, чем действие одного из самых изученных и широко применяемых ИАПФ рамиприла. Лечение зофеноприлом в комбинации с АСК сопровождалось достоверно большим снижением частоты первичной комбинированной точки, чем в группе сравнения (относительный риск – 0,70; 95% доверительный интервал – 0,54–0,97; p=0,028); рис. 5 [42].

Заключение
По данным проведенных исследований, зофеноприл был наиболее эффективен у пациентов, перенесших ОИМ, страдающих АГ, сахарным диабетом, стенокардией. Эти характеристики охватывают практически полный спектр пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью к кардиологу, и существенную часть контингента терапевтов. Работая в условиях, когда значительная часть ответственности за правильный прием антигипертензивной терапии и контроль за ее результатами вынужденно перекладываются на пациента, врач поликлиники должен быть уверен, что назначенный препарат будет адекватно снижать АД, предупреждать развитие ССО и улучшать качество жизни больного. Сочетание высокой антигипертензивной эффективности, органопротективных свойств, хорошей переносимости, удобного режима приема и дозирования, а также отсутствие клинически значимых взаимодействий с другими кардиотропными средствами все чаще останавливают выбор поликлинического врача на зофеноприле.


Индекс лекарственного препарата:
Зофеноприл: ЗОКАРДИС®
(Берлин-Хеми/А. Менарини)
Список исп. литературыСкрыть список
1. Европейские рекомендации по лечению больных со стабильной стенокардией. EHJ 2006.
2. Комитет экспертов ВОЗ. Борьба с артериальной гипертензией. Серия технических докладов ВОЗ, 1999; с. 862.
3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension. Eur Soc Cardiology 2007.
4. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) & of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25 (6): 1105–87.
5. Subissi A, Evangelista S, Giachetti A. Preclinical profile of zofenopril: an angiotensin converting enzyme inhibitor with peculiar cardioprotective properties. Cardiovasc Drug Rev 1999; 17: 115–33.
6. Malacco E, Giusti A on behalf of the Zofenopril Study Group. Once-daily zofenopril provides 24-hour ambulatory blood pressures control in hypertensive patients aged under 65 years. Am J Hypertension 1998; 11 (4 Part. 2): 70.
7. Napoli C, Sica V, De Nigris E et al. Sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibition induces sustained reduction of systemic oxidative stress and improves the nitric oxide pathway in patients with essential hypertension. Am Heart J 2004; 148: e5.
8. Desideri G, Grassi D, Croce G et al. Different Effects of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors on Endothelin-1 and Nitric Oxide Balance in Human Vascular Endothelial Cells: Evidence of an Oxidant-Sensitive Pathway. Mediators Inflamm 2008; 305087.
9. Mak IT, Freedman AM, Dickens BF, Weglicki WB. Protective effects of sulfhydryl-containing angiotensin converting enzyme inhibitors against free radical injury in endothelial cells; Biochem Pharmacol 1990; 40 (9): 2169–75.
10. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med 1995; 332 (2): 80–5.
11. Borghi C, Bacchelli S, Esposti DD et al. Effects of the administrationof an angiotensin-converting enzyme inhibitor during the acutephase of myocardial infarction in patients with arterial hypertension. SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation. Am J Hypertens 1999; 12: 665–72.
12. Borghi C, Bacchelli S, Esposti DD et al. SMILE Study. Effects of theearly ACE inhibition in diabetic nonthrombolyzed patients with anterior acute myocardial infarction. Diabetes Care 2003; 26: 1862–8.
13. Borghi C, Ambrosioni E. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 Working PartyDouble-blind comparison between zofenopril and lisinopril in patients with acute myocardial infarction: results of the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 (SMILE-2) study. Am Heart J 2003; 1 (45): 80–7.
14. Claudio Borghi, MD, and Ettore Ambrosioni, MD, on behalf of the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE) Study Group Bologna, Italy. Am Heart J 2007; 153: 445. e7244. e14.
15. Mallion JM et al. An evaluation of the initial and long-term antihypertensive efficacy of zofenopril compared with enalapril in mild to moderate hypertension. Blood Press 2007; 16 (Suppl. 2): 13–8.
16. Malacco E et al. Zofenopril Versus Lisinopril in the Treatment of Essential Hypertension in Elderly Patients. Clin Drug Invest 2005; 25 (3): 175–82.
17. Leonetti G et al. A similar 24-h blood pressure control is obtained by zofenopril and candesartan in primary hypertensive patients. Blood Press 2006; 15 (Suppl. 1): 18–26.
18. Narkiewicz K. Comparison of home and office blood pressure in hypertensive patients treated with zofenopril or losartan Blood Pressure 2007; 16 (Suppl. 2): 7–12.
19. Sargent CA, Sleph PG, Dzwonczyk S et al. Cardioprotection in ischemic rat hearts with the SH-containing angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril: possible involvement of the ATP-sensitive potassium channel. J Pharmacol Exp Ther 1993; 265: 609–18.
20. Zusman RM. Effects of converting-enzyme inhibitors on the renin-angiotensin-aldosterone, bradykinin, and arachidonic acidprostaglandin systems: correlation of chemical structure and biologic activity. Am J Kidney Dis 1987; 10 (Suppl. 1): 13–23.
21. Brogelli L, Parenti A, Capaccioli S et al. The angiotensin con-verting enzyme inhibitor zofenoprilat prevents endothelial cell apoptosis and promotes coronary angiogenesis «in vitro» [abstract]. FASEB J 1999; 13: A528.
22. Chopra M, McMurray J, Stewart J et al. Free radical scavenging: a potentially beneficial action of thiol-containing angiotensin converting enzyme inhibitors. Biochem Soc Trans 1990; 18 (6): 1184–5.
23. Evangelista S, Manzini S. Antioxidant and cardioprotective properties of the sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril. J Int Med Res 2005; 33 (1): 42–54.
24. Scribner AW, Loscalzo J, Napoli C. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial function and oxidant stress. Eur J Pharmacol 2003; 482 (1–3): 95–9.
25. Плисюк А.Г., Арзамасцева Н.Е., Кулев Б.Д. и др. Влияние ингибиторов АПФ зофеноприла и периндоприла на показания окислительного стресса и эндотелиальную функцию у больных со стабильной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Практикующий врач. 2008; 6: 14–6.
26. Borghi C, Ambrosioni E. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation Study Group. Effects of zofenopril on myocardial ischemia in post-myocardial infarction patients with preserved left ventricular function: the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE) – ISCHEMIA study. Am Heart J 2007; 153 (3): 445 .e7–14.
27. Halpern MT, Vincze G, Stewart WF, Khan ZM. Compliance with hypertension therapy and long-term cardiovascular outcomes. J Hypertens 2006; 24 (Suppl. 4): S154.
28. Halpern MT, Vincze G, Stewart WF et al. Persistence with hypertension therapy and long-term cardiovascular outcomes. J Hypertens 2006; 24 (Suppl. 4): S182.
29. Malacco E, Gastiglioni G, Corradi L et al. Dose-response relationship of zofenopril in essential hypertension. Clin Drug Invest 2002; 22 (1): 9–15.
30. Cыркин А.Л., Добровольский А.В. Трудности, возникающие при лечении ингибиторами АПФ больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология и сосудистая хирургия. 2008; 1.
31. Omboni S, Borghi C. Zofenopril and incidence of cough: a review of published and unpublished data. Ther Clin Risk Manag 2011; 7: 459–71.
32. Singhvi SM, Foley JE, Willard DA et al. Disposition of zofenopril calcium in healthy subjects. J Pharm Sci 1990; 79.
33. Marzo A, Dal Bo L, Mazzucchelli P et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of zofenopril in healthy volunteers. Arzneimittelforschung 1999; 49 (12): 992–6.
34. Zannad F et al. Am J Hypertens 1996; 9 (7): 663–4.
35. Singhvi SM, Foley JE, Willard DA, Morrison RA. Disposition of zofenopril calcium in healthy subjects. J Pharm Sci 1990; 79 (11): 970–3.
36. Hall D, Zeitler H, Rudolph W. Counteraction of the vasodilator effects of enalapril by aspirin in severe heart failure. JАСС 1992; 20 (7): 1549–55.
37. FitzGerald GA, Oates JA, Hawiger J et al. Endogenous biosynthesis of prostacyclin and thromboxane and platelet function during chronic administration of aspirin in man. J Clin Invest 1983; 71: 676–88.
38. Al-Khadra A, Salem D, Rand W. Antiplatelet agents and survival: a cohort analysis from the studies of left ventricular Dysfunction (SOLVD) trial. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 419–25.
39. Harjai KJ, Nunez E, Turgut T, Newman J. Effect of combined aspirin and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy versus angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy alone on readmission rates in heart failure. Am J Cardiol 2001; 87 (4): 483–7.
40. Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Некоторые аспекты совместного применения ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов АПФ у больных в постинфарктном периоде. Клин. фармакология и терапия. 2000; 9 (4): 16–8.
41. Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U et al. Aspirin and mortality in patients treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. A cohort study of 11 575 patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1920–5.
42. Борджи К., Амбросиони Е., Ново С. и др. от имени Рабочей группы исследования SMILE-4. Сравнение терапии зофеноприлом и рамиприлом в сочетании с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда: результаты европейского многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования в параллельных группах (SMILE-4). Рос. кардиол. журн. 2012; 96 (4): 5–13.
43. Blood Pressure Lowering treatment trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists & other blood pressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet 1995; 64; 2000; 356.
Количество просмотров: 1792
Предыдущая статьяБольной артериальной гипертензией и метаболическим синдромом: какой b-адреноблокатор выбрать?
Следующая статьяГипертрофия левого желудочка и артериальная гипертензия: новые патогенетические и терапевтические концепции*

Поделиться ссылкой на выделенное