Частота использования мануальной тромбаспирации при инфаркте миокарда по данным трех стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Consilium Medicum №10 2019 - Частота использования мануальной тромбаспирации при инфаркте миокарда по данным трех стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Номера страниц в выпуске:34-38
Для цитированияСкрыть список
Д.С. Мазнев1, С.А. Болдуева1, И.А. Леонова1, Е.А. Шлойдо2, И.Н. Кочанов1, А.Л. Каледин1, В.Н. Ардеев3. Частота использования мануальной тромбаспирации при инфаркте миокарда по данным трех стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Consilium Medicum. 2019; 10: 34-38
Аннотация
Введение. Мануальная тромбаспирация (МТА) является вспомогательной опцией во время проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме. До последнего времени этот метод довольно широко использовался во многих странах.
Материалы и методы. Всего сплошным методом изучены 1597 историй болезней больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. По характеру поражения инфаркт-связанной артерии по данным коронарографии были сформированы следующие группы больных: пациенты с наличием субокклюзирующего поражения/сохранением антеградного кровотока – 558 (35%) человек, пациенты со степенью коронарного тромбоза по шкале TIMI Thrombus Grade (TTG) 1–3 – 253 (16%) человека, а также группа пациентов с тромботической окклюзией коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза – TTG 4–5 (исследуемая группа) – 786 (49%) больных. Пациентам исследуемой группы было выполнено либо только первичное ЧКВ, либо первичное ЧКВ с МТА.
Результаты. При сравнении частоты применения МТА у лиц исследуемой группы (пациенты с тромботической окклюзией коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4–5) в динамике (в 2016 и 2017 гг.) оказалось, что если в 2016 г. данная процедура была выполнена у 48% больных, у которых имелись показания к ее применению, то в 2017 г. – только у 28,8% (p<0,05). Анализируя данные о частоте интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, можно сделать вывод, что МТА в изучаемых стационарах не сопряжена с более частым их развитием. Также следует отметить, что такое грозное осложнение, как интраоперационный инсульт, имело место как в группе пациентов с МТА, так и без МТА с одинаковой частотой.
Заключение. Очевидно, что необходимы более четкие клинические и ангиографические критерии отбора пациентов для выполнения МТА, что поможет сделать данную процедуру наиболее эффективной. Данный тезис был озвучен в рекомендациях Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда в 2018 г., где МТА не рекомендована к использованию в рутинной практике, однако было отмечено, что необходимо дальнейшее изучение этого вопроса.
Ключевые слова: первичное чрескожное коронарное вмешательство, инфаркт миокарда, мануальная тромбаспирация.
Для цитирования: Мазнев Д.С., Болдуева С.А., Леонова И.А. и др. Частота использования мануальной тромбаспирации при инфаркте миокарда по данным трех стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Consilium Medicum. 2019; 21 (10): 34–38. DOI: 10.26442/20751753.2019.10.190513

Original Article

Frequency of use of manual thrombaspiration in myocardial infarction according to the data of three hospitals of Saint Petersburg and Leningrad region

Dmitrii S. Maznev1, Svetlana A. Boldueva1, Irina A. Leonova1, Evgenii A. Shloydo2, Igor N. Kochanov1, 
Aleksandr L. Kaledin1, Vladimir N. Ardeev3
1Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg, Russia;
2City Multiservice Hospital №2, Saint Petersburg, Russia;
3Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital, Saint Petersburg, Russia fonmaznev@gmail.com

Abstract
Background. Manual thrombaspiration (MTA) is an adjunctive option during percutaneous coronary interventions (PCI) in acute coronary syndrome.
Materials and methods. A total of 1597 case histories of patients with STEMI were studied. According to the character of the infarct-related artery lesion, the following patient groups were formed according to the coronary data: patients with subocclusive lesion/preservation of antegrade blood flow – 558 people (35%), patients with coronary thrombosis grade TIMI Thrombus Grade (TTG) 1–3 – 253 (16%) people, as well as a group of patients with thrombotic coronary artery occlusion with a degree of intracoronary thrombosis of TTG 4–5 (study group) – 786 (49%) patients. Patients of the study group were performed only primary PCI or PCI with adjunctive manual thrombaspiration.
Results. Comparing the frequency of performing MTA in individuals of the study group (patients with thrombotic coronary artery occlusion with the degree of intracoronary thrombosis of TTG 4–5), it turned out that if in 2016 this procedure was performed in 48% of patients who had indications for its use, then in 2017 – only 28.8% (p<0.05). Analyzing data on the frequency of intraoperative and early postoperative complications, we can conclude that MTA in the studied hospitals is not associated with their more frequent development. It should also be noted that such a terrible complication as an intraoperative stroke occurred in the group of patients with MTA and without MTA with the same rate.
Conclusion. Obviously, clearer clinical and angiographic criteria for selecting patients for MTA are needed, which will help make this procedure more effective. This thesis was voiced in the recommendations of the European Society of Cardiology of myocardial revascularization in 2018, where manual thrombaspiration is not recommended for use in routine practice, but it was noted that further study of this issue is necessary.
Key words: primary percutaneous coronary intervention, myocardial infarction, manual thrombaspiration.
For citation: Maznev D.S., Boldueva S.A., Leonova I.A. et al. Frequency of use of manual thrombaspiration in myocardial infarction according to the data of three hospitals of Saint Petersburg and Leningrad region. Consilium Medicum. 2019; 21 (10): 34–38. DOI: 10.26442/20751753.2019.10.190513

Введение

Основной патофизиологический механизм инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) – это разрушение атеросклеротической бляшки в коронарной артерии вследствие разрыва, надрыва или поверхностной эрозии, что приводит к интракоронарному тромбозу. Другие редкие механизмы включают в себя эмболию, спонтанную диссекцию, спазм и др. [1, 2]. ИМпST, как правило, характеризуется полной тромботической окклюзией коронарной артерии, что при отсутствии быстрого и эффективного лечения заканчивается развитием обширного инфаркта миокарда. Первичной целью лечения при ИМпST является раннее восстановление коронарного кровотока, максимально достигаемого при первичном чрескожном коронарном вмешательстве (ПЧКВ) в комбинации с фармакологической терапией.
Однако, как показывают данные реальной клинической практики, восстановление проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии при ПЧКВ не всегда сопровождается нормализацией миокардиальной перфузии. Наиболее часто причинами недостаточной реперфузии, несмотря на проходимость артерии, являются микроваскулярная обструкция, ангиографическое проявление которой – феномен no-reflow. Важные провоцирующие факторы развития этих механизмов – большой объем интракоронарного тромба и последующая дистальная эмболия во время ПЧКВ. Недостаточность миокардиальной реперфузии клинически проявляется стойкой элевацией сегмента ST (неполной резолюцией менее 50%), низкой степенью миокардиального пропитывания и низкой градацией скорости антеградного кровотока (TIMI) [3].
Согласно литературным данным дистальная эмболизация наблюдается примерно у 15% пациентов после ПЧКВ и ассоциируется с нарушением миокардиальной перфузии, большим размером инфарцированной зоны и неблагоприятным прогнозом [1, 3, 4].
Необходимость полноценной реканализации инфаркт-связанной артерии, освобождения ее от тромботических масс и достижения оптимальной перфузии миокарда привели к активному поиску новых инъекционных антиаграгентов и к тому, что в 1989 г. Jean Marc Lablanche выполнил при ИМпST первую успешную тромбаспирацию из правой коронарной артерии с помощью специального катетера [5]. Почти за три десятка лет было создано множество катетеров для тромбаспирации, отличающихся своими техническими характеристиками. Основным техническим преимуществом мануальной тромбаспирации (МТА) является простота самого устройства для этой процедуры. Оно состоит из монорельсового катетера с центральным просветом внутри, на дистальном конце которого имеется один или несколько дополнительных отверстий, а также аспирационного шприца для проксимального конца катетера.
В течение многих лет использования МТА был проведен ряд рандомизированных клинических исследований, посвященных критериям отбора пациентов, клинической и ангиографической эффективности МТА, а также безопасности данной процедуры. Наиболее актуальным является исследование TOTAL, в которое были рандомизированы 10 732 пациентов с ИМпST и ПЧКВ с тромбаспирацией и без нее. Частота первичных конечных точек (сочетание смертей от сердечно-сосудистых причин, повторные инфаркты миокарда, кардиогенный шок, сердечная недостаточность IV функционального класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации в течение 180 дней) были одинаковыми в обеих группах (6,9% в группе тромбаспирации против 7% в группе только ЧКВ). Инсульт в течение 30 дней наблюдался чаще в группе с тромбаспирацией по сравнению с группой только ЧКВ (0,7% против 0,3%, р=0,02). В течение 180 дней инсульт имел место у 1% пациентов в группе с тромбаспирацией и у 0,5% в группе без нее. Данные о более высокой частоте инсультов в группе тромбаспирации были достоверны, однако абсолютное число инсультов было небольшим. Вероятно, более высокая частота инсультов в группе с тромбаспирацией не была напрямую связана с процедурой тромбэктомии, так как по результатам наблюдения возникновение инсультов не ограничивалось периоперационным периодом [6, 7]. Результаты данного исследования легли в основу рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) по тактике лечения пациентов с ИМпST от 2017 г., в котором МТА не рекомендована к рутинному использованию у всех пациентов. Показанием к ее применению, согласно данному руководству, служит массивный тромбоз коронарной артерии (степень TIMI Thrombus Grade – TTG 4–5) [1, 8].
Учитывая отсутствие в национальных и международных рекомендациях более четких критериев отбора больных для выполнения МТА, кроме описанных ангиографических характеристик, вопрос о показаниях к проведению данной процедуры оказался довольно неопределенным. Представляло интерес выяснить частоту применения МТА в реальной клинической практике по данным трех крупных стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Материалы и методы

Произведен ретроспективный анализ историй болезней за 2016–2017 гг. в трех стационарах. К каждому стационару прикреплен соответствующий по территориальному расположению район города или области: стационар 1 – Клиника им. Петра Великого ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (538 258 человек); стационар 2 – СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» (509 529 человек); стационар 3 – ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница» (550 000) человек. Все три лечебных учреждения являются многопрофильными клиниками, оказывающими 24-часовую помощь при остром коронарном синдроме.
Всего сплошным методом изучено 1597 историй болезней больных с ИМпST. Диагноз ИМпST определялся как боль в грудной клетке, длящаяся не менее 30 мин, с длительностью приступа до 12 ч, наличием по данным электрокардиографии элевации сегмента ST более 0,1 мВ как минимум в двух отведениях, сопровождающаяся повышением уровня сердечного тропонина по крайне мере на одно значение, превышающее 99-й процентиль нормального референсного значения. Показанием к выполнению МТА во всех трех стационарах была тромботическая окклюзия инфаркт-связанной артерии со степенью тромбоза 4–5, определяемого по шкале TTG. Критериями исключения для проведения МТА во всех трех стационарах были: проведение на догоспитальном этапе системного тромболизиса, наличие субокклюзирующего поражения и сохранение антеградного кровотока в инфаркт-связанной артерии на момент выполнения диагностической коронарографии.
Тромбаспирация проводилась при помощи аспирационных катетеров QuickCat (Spectranetics, США) 6F, Eliminate (Terumo, США) 6F, Export Advance (Medtronic, США) 6F. Аспирация тромба начиналась на расстоянии 2 см проксимальнее тромбоза. Затем тромбаспирационный катетер медленно продвигался вперед с одновременным проведением аспирации. При необходимости процедуру повторяли несколько раз до максимальной аспирации тромба из просвета коронарной артерии. Все больные, включенные в исследование, получали стандартную медикаментозную терапию согласно рекомендациям ESC по диагностике и лечению ИМпST [1]. Перед проведением ЧКВ пациентам назначали ацетилсалициловую кислоту в нагрузочной дозе (300 мг) и ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел 300–600 мг или тикагрелор 180 мг). В ходе ЧКВ применялись антикоагулянты – нефракционированный гепарин или эноксапарин – по принятым схемам.
По характеру поражения инфаркт-связанной артерии по данным коронарографии были сформированы следующие группы больных: пациенты с наличием субокклюзирующего поражения/сохранением антеградного кровотока – 558 (35%) человек, пациенты со степенью коронарного тромбоза TTG 1–3 – 253 (16%) человека, а также группа пациентов с тромботической окклюзией коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4–5 (исследуемая группа) – 786 (49%) больных. Пациентам исследуемой группы было выполнено либо только ПЧКВ, либо ПЧКВ с МТА.
В табл. 1 представлены данные о числе пациентов в 2016 и 2017 г. в каждом из стационаров, в которых проводился анализ историй болезни. Больше всего пациентов было в стационаре 3, что логично объясняется большей территорией обслуживания. Достоверно (p<0,05) меньше пациентов, у которых при ангиографии определялась тромботическая окклюзия TTG 4–5, наблюдалось в стационаре 2, а больше всего – в стационаре 3. Всего МТА была выполнена у 311 пациентов, что составило 39,5% от всех больных, у которых была зафиксирована тромботическая окклюзия коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4–5. Достоверно чаще (p<0,05) МТА применялась в стационаре 1 – практически у 2/3 пациентов с интракоронарным тромбозом TTG 4–5, в то время как в стационаре 2 – только у 19,2% больных с такой же выраженностью тромбоза.
В табл. 2 представлена клинико-демографическая характеристика пациентов.
Screenshot_10.png
Screenshot_11.png
Анализируя представленные выше данные (см. табл. 2), можно сказать, что пациенты всех стационаров значимо не отличались по исходным клинико-анамнестическим и ангиографическим характеристикам. Пациенты, которым была выполнена МТА, были моложе, также у этих больных такой показатель, как «время ишемии», был достоверно выше, чем у лиц, у которых МТА не выполнялась.
При сравнении частоты применения МТА у лиц исследуемой группы (пациенты с тромботической окклюзией коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4–5) в динамике (в 2016 и 2017 г.) оказалось, что если в 2016 г. данная процедура была выполнена у 48% больных, у которых имелись показания к ее применению, то в 2017 г. – только у 28,8% (p<0,05). Нами были проанализированы данные о частоте выполнения МТА в каждом стационаре за 2016 и 2017 г. среди пациентов с ИМпST со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4–5, которые представлены на рисунке.
Несмотря на малую травматичность эндоваскулярных вмешательств, при инфаркте миокарда все-таки имеется ряд осложнений, которые в значительной степени ухудшают прогноз пациентов. Наиболее неблагоприятными осложнениями у пациентов с ИМпST при ПЧКВ являются тромбоз стента, перфорация коронарной артерии, тампонада, осложнения в месте артериального доступа, дистальная эмболия, развитие феномена no-reflow, инсульт. В ходе работы над историями болезней и операционными журналами отделений рентгенэндоваскулярной хирургии трех стационаров были получены следующие данные о частоте осложнений (табл. 3). Необходимо отметить, что указанные осложнения возникали достаточно редко, достоверных различий между стационарами не получено.
Screenshot_12.png

Обсуждение

Согласно полученным данным исходная клиническая и ангиографическая характеристика пациентов в трех стационарах достоверно не отличалась, как и время оказания эндоваскулярной помощи. Средняя частота выполнения МТА при ИМпST со степенью коронарного тромбоза TTG 4–5 по всем стационарам за 2016–2017 гг. составила 39,5%. Исследуя динамику использования МТА в 2016–2017 гг., можно говорить о тенденции к снижению частоты применения МТА в стационаре 1 и увеличении в стационаре 2. Достоверное уменьшение частоты выполнения МТА в стационаре 3 может объясняться более частым выполнением системного тромболизиса на догоспитальном этапе, что является критерием исключения проведения МТ. Это связано с тем, что в 2017 г. увеличилась территория, обслуживаемая данным стационаром, который стал оказывать помощь пациентам с ИМпST из довольно удаленных городов области, и транспортировка пациентов до центра ЧКВ занимает более 120 мин.
Анализируя данные о частоте интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, можно сделать вывод, что МТА в изучаемых стационарах не сопряжена с более частым их развитием. Также следует отметить, что такое грозное осложнение, как интраоперационный инсульт, имело место как в группе пациентов с МТА, так и без МТА. Именно анализ интраоперационных нарушений мозгового кровообращения является критерием безопасности МТА, в отличие от оценки случаев инсульта в течение всей госпитализации, в связи с чем критиковалось исследование TOTAL [6, 7].
Особый интерес представляло изучение критериев отбора пациентов для МТА, учитывая в некоторой степени разный профиль стационаров – центр федерального подчинения, городской стационар и центральная районная больница. Анализ выписных документов этих центров за 2016–2017 гг., а также проведение опроса врачей отделений эндоваскулярной диагностики и лечения показали, что единственным критерием отбора больных для МТА были ангиографические данные, а именно выраженность тромбоза коронарной артерии, иногда – техническая оснащенность. Во всех случаях решение вопроса о проведении МТА принималось индивидуально.

Заключение

Успех ПЧКВ при ИМпST нередко омрачается субоптимальной миокардиальной реперфузией, несмотря на достижение проходимости эпикардиальной коронарной артерии, что послужило основанием для разработки метода тромбаспирации. Однако многолетний опыт выполнения МТА по данным клинических исследований и метаанализов так и не ответил однозначно на вопрос о преимуществах дополнительного использования тромбаспирации при ПЧКВ. В современной литературе и международных рекомендациях отсутствуют четкие критерии отбора пациентов для данной процедуры, что и показали результаты работы трех стационаров по оказанию экстренной помощи больным с ИМпST, однако следует отметить, что частота использования тромбаспирации при ПЧКВ остается довольно высокой. Таким образом, очевидно, что необходимы более четкие клинические и ангиографические критерии отбора пациентов для выполнения МТА, что поможет сделать данную процедуру наиболее эффективной. Данный тезис был озвучен в рекомендациях ESC по реваскуляризации миокарда в 2018 г., где МТА не рекомендована к использованию в рутинной практике, однако было отмечено, что необходимо дальнейшее изучение этого вопроса [9–13].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Мазнев Дмитрий Сергеевич – аспирант каф. факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: fonmaznev@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5486-5251
Dmitrii S. Maznev – Graduate Student, Mechnikov North-Western State Medical University. E-mail: fonmaznev@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5486-5251
Болдуева Светлана Афанасьевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». Email: Svetlanaboldueva@mail.ru
Svetlana A. Boldueva – D. Sci. (Med.), Prof., Mechnikov North-Western State Medical University. E-mail: Svetlanaboldueva@mail.ru
Леонова Ирина Анатольевна – канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: Ivanov_leonova@mail.ru
Irina A. Leonova – Cand. Sci. (Med.), Mechnikov North-Western State Medical University. E-mail: Ivanov_leonova@mail.ru
Шлойдо Евгений Антонович – канд. мед. наук, зав. отд-нием рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения СПб ГБУЗ ГМПБ №2. E-mail: shloydo@gmail.com
Evgenii A. Shloido – Cand. Sci. (Med.), City Multiservice Hospital №2. E-mail: shloydo@gmail.com
Кочанов Игорь Николаевич – канд. мед. наук, зав. отд-нием рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: gmpb@kin@mail.ru
Igor N. Kochanov – Cand. Sci. (Med.), Mechnikov North-Western State Medical University. E-mail: gmpb@kin@mail.ru
Каледин Александр Леонидович – канд. мед. наук, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: alkaledin@mail.ru
Aleksandr L. Kaledin – Cand. Sci. (Med.), Mechnikov North-Western State Medical University. E-mail: alkaledin@mail.ru
Ардеев Владимир Николаевич – зав. отд-нием рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ». E-mail: cmo@vkmb.ru
Vladimir N. Ardeev – Head Department, Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital. E-mail: cmo@vkmb.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 31.07.2019
Статья принята к печати / The article approved for publication: 16.08.2019
Список исп. литературыСкрыть список
1. Ibanez B, James S, Agewall S et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39 (2): 119–77.
2. Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med 2013; 368: 2004–13. https://doi.org/10.1056/NEJMra1216063
3. Topol EJ, Teirstein PS. Percutaneous coronary intervention in acute ST segment elevation myocardial infarction. Textbook of Interventional Cardiology. 6th ed. Elsevier Saunders, 2011.
4. Henriques JP et al. Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002; 23: 1112–7. https://doi.org/10.1053/euhj.2001.3035
5. LaBlanche JM, Fourrier JL, Gommeaux A et al. Percutaneous aspiration of coronary thrombus. Catheterization Cardiovasc Diagnosis 1989; 17 (2): 97–8.
6. Vlaar PJ, Svilaas T et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008; 371: 1915–20. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60833-8
7. Jolly SS, Cairns J et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372: 1389–98. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415098
8. Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J et al. Angiografic stent thrombosis after routine use of drug – eluting stent in STEMI: the importance of stent burden. J Am Coll Card 2007; 50: 573–83.
9. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;
1–96. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
10. Jolly SS, James S et al. Thrombus aspiration in ST-segment-elevation myocardial infarction: An individual patient meta-analysis: Thrombectomy Trialists Collaboration. Circulation 2017; 135 (2): 143–52. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025371
11. Manolis AS. Is Atherothromboaspiration a Possible Solution for the Prevention of No-Reflow Phenomenon in Acute Coronary Syndromes? Single Centre Experience and Review of the Literature. Curr Vasc Pharmacol 2018. https://doi.org/10.2174/1570161116666180101150956
12. Azarov AV, Analeev АI, Klimov VP et al. The results of the use of primary man-ual thrombo-aspiration and delayed stenting in patients with acute myo-cardial infarction with ST segment el-evation due to massive thrombosis of the infarct-related coronary artery. J Clin Pathophysiol 2017; 23 (3); Addendum 1; p. 3.
13. Azarov AV, Semitko SP, Gleizer МG et al. The results of delayed endovascular intervention in ST elevation acute my-ocardial infarction due to thrombotic occlusion of coronary artery. J Cardiovasc Ther Prevention 2017; 16 (1): 40–5.#
Количество просмотров: 72
Предыдущая статьяВторичная профилактика при стабильной стенокардии
Следующая статьяТорасемид – препарат для терапии сердечной недостаточности и артериальной гипертензии

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир