Метастатическое поражение мягких тканей передней брюшной стенки (Описание клинического случая) №01 2009

Онкология Современная онкология - Метастатическое поражение мягких тканей передней брюшной стенки (Описание клинического случая)

Номера страниц в выпуске:54-57
Для цитированияСкрыть список
И.В.Колядина, Д.В.Комов, Е.М.Рощин, И.Н.Огнерубова . Метастатическое поражение мягких тканей передней брюшной стенки (Описание клинического случая). Современная онкология. 2009; 01: 54-57
Метастазы в мягкие ткани передней брюшной стенки описаны в литературе после операций разного объема. Чаще всего они имеют имплантационное происхождение и возникают в области послеоперационных рубцов или местах установки интраоперационных портов [1-5]. Метастатическое поражение мягких тканей передней брюшной стенки как первичное проявление опухолевого процесса встречается гораздо реже, а как единственное проявление метастатической болезни является раритетным. В современной мировой литературе имеются лишь единичные сообщения о данной патологии, максимальный опыт представлен в многоцентровом анализе J.Plaza и соавт. [6]. Авторы проанализировали 30-летний опыт лечения 118 пациенток с метастатическим поражением мягких тканей: в 21,2% случаев отмечено изолированное поражение мягких тканей передней брюшной стенки, в 27% случаев метастатическая опухоль мягких тканей была первичной манифестацией заболевания. Несмотря на применение современных методов диагностики, включая иммуногистохимический анализ, в 13,5% случаев первичный очаг не был установлен. Редкость данной патологии представляет особый клинический интерес, так как создает трудности для клинициста не только на этапе постановки диагноза, но и при выборе наиболее оптимального лечебного подхода.
Представляем результаты собственного клинического наблюдения.

В 02.2008 г. в хирургическое отделение диагностики опухолей ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН обратилась пациентка 64 лет с жалобами на наличие в течение 2 мес опухоли в области пупка.
При осмотре: в области пупка по средней линии определяется плотное, неподвижное образование около
11 см, прорастающее кожу. Вокруг образования определяется инфильтрация передней брюшной стенки от эпигастрия до паховых областей (рис. 1).
10-1.jpg
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием: в мягких тканях передней брюшной стенки от уровня Л1 до Л5 определяется низкоплотное многокамерное образование общим размером 9,8×11,4 см в поперечнике, инфильтрирующее мышцы передней брюшной стенки, с полициклическими контурами и однородной структурой. После болюсного усиления накопление контраста этим образованием не отмечается. Один из узлов инфильтрирует брюшину без признаков инвазии в брюшную полость. Опухолевая инфильтрация распространяется по передней брюшной стенке от мезогастрия к подвздошной области справа толщиной до 2 см. Печень, почки, надпочечники, поджелудочная железа и селезенка – без дополнительных объемных образований. Забрюшинные лимфатические узлы по данным КТ не увеличены (рис. 2).
10-2.jpg
В рамках комплексного обследования больной выполнено эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки, рентгенологическое исследование тонкой кишки, органов грудной клетки и молочных желез; УЗИ органов малого таза и периферических лимфатических узлов, сцинтиграфия костей. Другой опухолевой патологии не выявлено. Все изученные онкомаркеры (СА 15.3, СА 19.9, РЭА, АФП, СА 125) в пределах нормы.
Больной выполнена биопсия опухоли; гистологическое заключение 1765/08: метастаз аденокарциномы со слизеобразованием и формированием кистозных структур. При ИГХ-исследовании в опухоли выявлена диффузная экспрессия цитокератина 7 и виллина, а также фокальная экспрессия цитокератина 20 и Cdx2. Опухоль негативна по экспрессии TTF1 и рецепторов эстрогенов (0). Таким образом, иммунофенотип опухоли более всего соответствует иммунофенотипу аденокарциномы верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
С учетом распространенности опухоли на I этапе лечебного алгоритма больной проведено 10 курсов ПХТ (3 курса с включением карбоплатина, доксорубицина и циклофосфана; 4 курса химиотерапии паклитакселом и 3 курса с включением Гемзара и Кселоды), с положительным клинико-рентгенологическим эффектом.
В октябре 2008 г. больная повторно госпитализирована в отделение диагностики опухолей РОНЦ. Объективно: в области пупка, по средней линии определяется плотное, неподвижное образование 8×10 см, умеренно болезненное. По данным УЗИ и КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием: отмечается положительная динамика в виде уменьшения опухолевой инфильтрации мягких тканей живота. Структура образования прежняя (кистозная), размеры уменьшились до 9,3×6,3 см (до лечения – 9,8×11,4 см). Других проявлений заболевания у больной не выявлено. Больной повторно проведено эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки, рентгенологическое исследование тонкой кишки, органов грудной клетки. Данных за опухолевую патологию не выявлено.
Было принято решение о хирургическом вмешательстве (иссечении метастаза) как II этапа лечебной тактики. 30.10.08 г. под ЭТН выполнена операция – удаление опухоли, лапаротомия, ревизия брюшной полости, пластика передней брюшной стенки.
Поперечным разрезом, окаймляющим опухоль рассечена кожа, подкожная клетчатка (рис. 3). Опухоль передней брюшной стенки выделена из окружающих тканей, иссечена. При выделении опухоли пересечены прямые мышцы живота и апоневроз в пределах здоровых тканей (рис. 4). Опухоль плотно прилежит к париетальной брюшине, без инвазии последней (рис. 5). Опухоль удалена, произведена лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости выпота нет, печень не изменена, опухолевых высыпаний по брюшине нет. Осмотрены тонкая и толстая кишка, включая аппендикс, органы малого таза – патологии не выявлено (рис. 6). Выполнена пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки (дефект брюшины замещен сеткой, ушит отдельными узловыми швами, дефект апоневроза отдельно ушит с использованием сетки) (рис. 7, 8). Проведено: гемостаз, «активные» дренажи в подкожную клетчатку.
10-3_8.jpg
Плановое гистологическое исследование удаленного макропрепарата №31489/08: лоскут кожи с подкожно-жировой клетчаткой и прилежащими скелетными мышцами, общий размер препарата 21×11×7 см. На коже посередине удаленного лоскута участок втяжения с мелкозернистой поверхностью до 3 см в диаметре. Соответственно этому участку на разрезе в клетчатке определяется тяжистый узел с мелкими кистами 9×7×3 см. Микроскопически: узел в коже и подкожно-жировой клетчатке по морфологической структуре соответствует слизистой аденокарциноме с лечебным патоморфозом II степени. В краях резекции опухолевых клеток не выявлено.
Послеоперационный период без осложнений (рис. 9, рис. 10). Швы сняты на 12–14 сут.
10-9.jpg
10-10.jpg
С учетом данных морфологического исследования опухоли больной рекомендована химиотерапия Кселодой в адъювантном режиме в дозе 2,5 г/м2 (1–14 дни, перерыв между курсами – 2 нед, всего 8 курсов).
Таким образом, изолированное поражение мягких тканей передней брюшной стенки как единственное первичное проявление метастатической болезни является раритетной патологией, требующей сложной дифференциальной диагностики и индивидуального лечебного подхода.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Katsumoto Y, Aritake N, Itoh N. A case of abdominal wall metastases detected after 2 years and 5 months from gastric cancer operation. Gan To Kagaku Ryoho 2007; 34 (12): 2138–40.
2. Lindenmann J, Matzi V, Porubsky C et al. Complete resection of an isolated chest wall metastasis from esophageal carcinoma after transhiatal esophagectomy and gastric pull-up at one and a half-year follow-up. J Thorac Oncol 2007; 2 (8): 773–6.
3. Rafii A, Ferron G, Lacroix-Triki M et al. Abdominal wall metastasis of ovarian carcinoma after low transverse abdominal incision: report of two cases and review of literatureInt J Gynecol Cancer 2006; 16 (Suppl. 1): 334–7.
4. San Miguel Fraile P, Anto′n Badiola I, Ortiz Rey JA et al. Soft tissue metastases by micropapillary bladder carcinoma. Metastatic disease Actas Urol Esp. 2007; 31 (7): 788–91.
5. Yan T, Sugarbaker P. Rectus abdominis muscle resection for abdominal wall recurrence of mucinous adenocarcinoma or peritoneal mesothelioma. Tumori 2008; 94 (3): 309–13.
6. Plaza JA, Perez-Montiel D, Mayerson J et al. Metastases to soft tissue: a review of 118 cases over a 30-year period. Cancer 2008; 112 (1): 193–203.
Количество просмотров: 3652
Предыдущая статьяОпыт применения капецитабина у больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг
Следующая статьяПроблемы эндокринотерапии рака молочной железы у мужчин

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир