К вопросу о сочетании атопического дерматита и вульгарного ихтиоза

Дерматология №4 2019 - К вопросу о сочетании атопического дерматита и вульгарного ихтиоза

Номера страниц в выпуске:11-14
Для цитированияСкрыть список
О.О. Мельниченко1, О.Ю. Смолкина2, В.Н. Красникова1, А.Л. Пирузян3, И.М. Корсунская*1,3. К вопросу о сочетании атопического дерматита и вульгарного ихтиоза. Consilium Medicum. Дерматология. (Прил.) 2019; 04: 11-14

Атопический дерматит является распространенным кожным заболеванием. Его сочетание с вульгарным ихтиозом может достигать до 40% в некоторых популяциях. Сочетание вульгарного ихтиоза с атопическим дерматитом изменяет клиническую картину последнего. Общим звеном патогенеза данных заболеваний являются мутации гена FLG и, как следствие, нарушение барьерной функции кожи. Ввиду этого особое внимание необходимо уделять подбору адекватных увлажняющих средств, которые должны применяться на протяжении всей жизни пациентов. Назначение средств, имеющих легкую гидрофильную основу и содержащих компоненты, способствующие восстановлению защитной функции кожи, позволяет снизить клинические проявления обеих патологий.

Ключевые слова: вульгарный ихтиоз, атопический дерматит, патогенез ихтиоза и атопического дерматита, филаггрин.
Для цитирования: Мельниченко О.О., Смолкина О.Ю., Красникова В.Н. и др. К вопросу о сочетании атопического дерматита и вульгарного ихтиоза. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 4: 11–14. DOI: 10.26442/24143537.2019.4.190739

A combination of atopic dermatitis and ichthyosis vulgaris


O.O. Melnichenko1, O.Yu. Smolkina2, V.N. Krasnikova1, A.L. Piruzian3, I.M. Korsunskaia*1,3

1Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology 
and Venereology and Cosmetology, Moscow, Russia;
2Scientific Clinical Advisory Center for Allergology 
and Immunology, Moscow, Russia;
3Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology, Moscow, Russia

*marykor@bk.ru

Atopic dermatitis is a common skin disease. Its combination with vulgar ichthyosis can reach up to 40% in some populations. The combination of vulgar ichthyosis with atopic dermatitis changes the clinical picture of atopic dermatitis. A common comonent in the pathogenesis of these diseases are mutations of the FLG gene and a breach of the barrier function of the skin. In view of this, special attention should be paid to the selection of adequate moisturizers, which should be used throughout the life of patients. The use of funds with a light hydrophilic base and containing components that contribute to the restoration of the protective function of the skin, can reduce the clinical manifestations of both pathologies.

Key words: vulgar ichthyosis, atopic dermatitis, pathogenesis of ­ichthyosis and atopic dermatitis, filaggrin.
For citation: Melnichenko O.O., Smolkina O.Yu., Krasnikova V.N. et al. A combination of atopic dermatitis and ichthyosis vulgaris. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 4: 11–14.DOI: 10.26442/24143537.2019.4.190739




Атопический дерматит (АтД) является одним из самых распространенных заболеваний кожи и составляет от 20 до 40% в структуре кожной патологии [1]. Распространенность АтД среди детского населения составляет до 20%, среди взрослого населения – от 1 до 3% и постоянно растет.
В типичных случаях АтД начинается в раннем детском возрасте и может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушая качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев АтД развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и зачастую сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия [2]. Патофизиология АтД сложна и включает генетическую обусловленность, факторы окружающей среды, влияние микробиома и иммунную дисрегуляцию [3].
Наибольший интерес в патогенезе АтД представляет генетическая составляющая. Так, у 80% детей с данной патологией отмечается отягощенность семейного анамнеза [4]. Риск развития АтД повышается до 60–80% при наличии у обоих родителей заболеваний, относящихся к атопическому маршу, но риск снижается до 45–50% при наличии заболевания только у одного родителя [5]. Данная картина соответствует аутосомно-доминантному типу наследования. Таким же образом наследуется и вульгарный ихтиоз, часто сочетающийся с АтД.
Распространенность вульгарного ихтиоза в популяции составляет 1:250 (среди подростков) и 1:5300 (среди взрослого населения) [1]. Основным генетически обусловленным дефектом при данном заболевании является нарушение экспрессии белка кератогиалиновых гранул профилаггрина. Что интересно, патогенез АтД также обусловлен мутацией гена филаггрина (FLG). Однако мутация этого гена, по некоторым данным, может встречаться и примерно у 9% здоровой популяции [6, 7].
В клинической картине АтД и вульгарного ихтиоза существуют общие признаки: зуд, ксероз, усиление кожного рисунка на ладонях и подошвах.
Проявления АтД вариабельны и зависят от возрастного периода, стадии болезни, распространенности, степени тяжести, клинической формы и наличия инфекционных осложнений [1, 8].
При диагностике АтД основными критериями являются зуд, типичная морфология и распространение, поражение кожи лица и разгибательных поверхностей у детей грудного и младшего возраста, сгибательная лихенификация (утолщение кожи), поражение кожи лица и разгибательных поверхностей у детей грудного и младшего возраста, хроническое рецидивирующее течение заболевания, наличие семейного анамнеза по атопии (астма, аллергический риноконъюнктивит, АтД). Дополнительными характеристиками, часто сочетающимися с АтД, являются ксероз, усиление ладонного рисунка кожи, дерматит кистей и/или стоп, хейлит, экзема сосков, восприимчивость к кожным инфекциям (золотистому стафилококку, простому герпесу, вирусу папилломы человека, вирусу контагиозного моллюска, дерматофитам), эритродермия, начало в раннем возрасте, ослабленный клеточный иммунитет, сопутствующий рецидивирующий конъюнктивит, инфраорбитальная складка, кератоконус, передняя субкапсулярная катаракта, эозинофилия крови, повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина E.
Клиническая картина вульгарного ихтиоза характеризуется шелушением, повышенной складчатостью ладоней и подошв, фолликулярным гиперкератозом. Шелушение наиболее выражено на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Кожа спины и живота, ­волосистой части головы, как правило, поражена меньше. Чешуйки в основном мелкие, тонкие, с волнистыми краями, их цвет варьирует от белого и темно-серого до коричневого. На коже голеней чешуйки наиболее темные и толстые, полигональной формы, плотно прикрепленные. Фолликулярный гиперкератоз отмечается на коже плеч, предплечий, ягодиц, бедер, а также может локализоваться на коже туловища и лица. При пальпации пораженных участков определяется симптом «терки». Ладони и подошвы имеют подчеркнутый рисунок, повышенную складчатость, что придает им «старческий» вид. Летом на подошвах часто появляются болезненные трещины. Ногтевые пластины ломкие, крошатся со свободного края, иногда развивается онихолизис. Волосы истончаются, становятся редкими. Встречаются абортивные формы вульгарного ихтиоза, для которых характерны сухость кожи с незначительным шелушением и повышенная складчатость ладоней и подошв.
Снимок экрана 2019-12-29 в 23.47.08.pngПри диагностике вульгарного ихтиоза основными критериями являются зуд, шелушение (генерализованное, мелкопластинчатое, светло-серого цвета), локализация поражений кожи на наружной поверхности верхних и нижних конечностей, в нижней части живота и на боковых поверхностях туловища (локтевые и подколенные ямки не поражены), стабильное течение болезни с улучшением в летнее время, аутосомно-доминантный тип наследования. Дополнительными характеристиками заболевания являются ксероз кожи, частая ассоциация с атопическими проявлениями, поражение кистей и/или стоп, повышенная исчерченность ладоней и подошв, экзема, восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, возможность развития эритродермии при обострении процесса.
Частота сочетания вульгарного ихтиоза с АтД может достигать до 20–40% в европейской и азиатской популяциях [9]. При этом могут одновременно наблюдаться проявления бронхиальной астмы, вазомоторного ринита, крапивницы. Характерна непереносимость ряда пищевых продуктов и лекарственных препаратов.
Сочетание АтД и ихтиоза несколько видоизменяет клиническую картину обеих патологий (рис. 1), что ведет к постановке неправильного диагноза и неадекватному лечению. Как говорилось ранее, сочетание ихтиоза с АтД связано с мутацией филаггрина, кодирования профилаггрина [10]. По последним данным, мутации FLG наблюдаются примерно у 7,7% европейцев, 3,0% азиатов и очень редко у темнокожих [11]. В дальнейшем эти мутации являются главным фактором риска развития болезни Альцгеймера [12].

Изменения в гене FLG вызывают развитие ряда заболеваний, связанных с нарушением барьерной функции кожи (ихтиоз, экзема, АтД и другие аллергодерматозы) [13, 14]. Филаггрин является основным белком, участвующим в дифференцировке клеток эпидермиса и осуществлении его барьерной функции. Он образуется из профилаггрина кератогиалиновых гранул в ходе окончательной дифференцировки зернистых клеток эпидермиса. Профилаггрин выполняет одну из ключевых функций в дифференцировке кератиноцитов и превращении их в ороговевшие чешуйки. Образовавшийся роговой слой является барьером, предотвращающим не только потерю воды, но и попадание аллергенов и инфекционных агентов. Ген FLG (filaggrin), кодирующий белок профилаггрин, расположен в хромосоме 1, локус q21.3. Мутации с потерей функции в гене FLG приводят к терминации экспрессии белка. Это нарушает барьерную функцию кожи, делает ее более чувствительной к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды и может приводить к возникновению аллергодерматозов [13, 14]. Дефицит филаггрина приводит к снижению содержания свободных аминокислот в роговом слое эпидермиса, способных удерживать воду, что обусловливает повышенную сухость кожи пациентов.
Кроме того, FLG может участвовать в метаболизме кальция в коже [15], градиент кальция важен для дифференцировки эпидермиса – потеря этого градиента увеличивает пролиферацию кератиноцитов и уменьшает их дифференцировку [16]. Нарушение метаболизма кальция встречается и при других состояниях, где нарушается кожный барьер, таких как болезнь Хейли–Хейли [17] и псориаз [18]. Также при АтД отмечаются нарушения транспортировки липидов и дефекты экструзии пластинчатого тела [19, 20], мутации данных сигнальных путей могут вызывать тяжелые ихтиозы, такие как ихтиоз Арлекина [21].
Учитывая особенности нарушения кожного барьера при сочетании АтД и вульгарного ихтиоза, большое значение в терапии имеет постоянный базисный уход за поврежденной кожей. На протяжении всей жизни пациентам рекомендуется применение увлажняющих средств, дающих длительный эффект. Предпочтение стоит отдавать препаратам с легкой основой, поскольку при вульгарном ихтиозе, как и при прочих ихтиозах, затруднен нормальный теплообмен.
Наиболее соответствующим потребностям кожи средством для включения в терапию данных пациентов можно назвать липидовосстанавливающий крем XeraCalm A.D. Он способствует восстановлению защитного барьера кожи и уменьшает неприятные ощущения, такие как зуд и чувство стянутостянутости. Кроме того, средство снимает покраснение и раздражение, вызванные гиперреактивностью кожи, а также стимулирует естественный иммунитет эпидермиса. Действие крема XeraCalm A.D основано на уникальных компонентах, входящих в его состав. Так, комплекс I-modulia®, первый биотехнологический активный ингредиент, полученный из микроорганизма Aquaphilus dolomiae, уникального эндемика термальной воды Avène, имеет выраженную регуляторную активность в отношении воспаленных кератиноцитов, обусловливающих возникновение зуда при АтД и вульгарном ихтиозе. Также данный компонент способствует восстановлению врожденного и адаптивного иммунного ответа кожи. Кроме этого, комплекс I-modulia® демонстрирует активность в отношении Staphylococcus aureus – ограничивает распространение микроорганизмов на коже [22]. Как известно, при АтД наблюдается повышенная обсемененность кожи именно этим микроорганизмом.
Cer-Omega, липиды, также присутствующие в составе крема, способствуют восстановлению кожного барьера, поскольку схожи по структуре с естественными липидами эпидермиса. Данный компонент отвечает за нормализацию питания кожи и восстанавливает гидролипидный барьер. Термальная вода Avène оказывает успокаивающий эффект на кожу, снимает раздражение и смягчает.
Также стоит отметить, что и упаковка крема XeraCalm A.D является его неоспоримым преимуществом. Уникальная технология упаковки обеспечивает стерильность средства и неизменность состава даже после вскрытия, что важно, учитывая высокий риск присоединения вторичной инфекции у пациентов с вульгарным ихтиозом и АтД.

Учитывая действие компонентов, входящих в состав крема XeraCalm A.D, данное средство может использоваться не только в качестве средства ухода, но и как активная терапия в случаях обострения (рис. 2, 3). По собственным наблюдениям, применение данного крема быстро снимает зуд и уменьшает воспалительный процесс, что позволяет избежать назначения кортикостероидов, применение которых у пациентов с ихтиозом ограничено.

Снимок экрана 2019-12-29 в 23.47.21.png

Вульгарный ихтиоз значительно ухудшает течение АтД, в частности, существенно снижает барьерную функцию кожи, что требует назначения адекватных увлажняющих средств. Применение эмолентов в случаях сочетания данных патологий должно быть перманентным на протяжении всей жизни. Это позволит контролировать течение АтД и минимизировать клинические проявления вульгарного ихтиоза.

Сведения об авторах

Мельниченко О.О. – канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог ГБУЗ МНПЦДК
Смолкина О.Ю. – врач-дерматовенеролог, Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии
Красникова В.Н. – врач детский дерматолог ГБУЗ МНПЦДК 
Пирузян А.Л. – д-р. мед. наук, проф., гл. науч. сотр. лаб. физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН ЦТП ФХФ
Корсунская И.М. – д-р. мед. наук, проф., зав. лаб. физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН ЦТП ФХФ, специалист по болезням кожи и подкожной жировой клетчатки у взрослых и детей, ГБУЗ МНПЦДК. E-mail:  marykor@bk.ru


Список исп. литературыСкрыть список
1. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. / Federal'nye klinicheskie rekomendatsii. Dermatovenerologiia 2015: Bolezni kozhi. ­Infektsii, peredavaemye polovym putem. 5-e izd., pererab. i dop. M.: Delovoi ekspress, 2016. [in Russian]
2. Атопический дерматит. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2016. / Atopicheskii dermatit. Klinicheskie rekomendatsii. Ministerstvo zdravookhraneniia Rossiiskoi Federatsii, 2016. [in Russian]
3. Malik K, Heitmiller KD, Czarnowicki T. An Update on the Pathophysiology of Atopic Dermatitis. Dermatol Clin 2017; 35 (3): 317–26.
4. Хегер П.Г. Детская дерматология. Пер. с нем. под ред. А.А.Кубановой, А.Н.Львова. М., 2013. / Kheger P.G. Detskaia dermatologiia. Per. s nem. pod red. A.A.Kubanovoi, A.N.L'vova. M., 2013. [in Russian]
5. Максимова Ю.В., Свечникова Е.В., Максимов В.Н. и др. Клинический полиморфизм атопического дерматита и вульгарного ихтиоза при мутациях в гене филаггрина. Клин. дерматология и венерология. 2015; 5: 157–64. / Maksimova Iu.V., Svechnikova E.V., Maksimov V.N. et al. Klinicheskii polimorfizm atopicheskogo dermatita i vul'garnogo ikhtioza pri mutatsiiakh v gene filaggrina. Klin. dermatologiia i venerologiia. 2015; 5: 157–64. [in Russian]
6. Sandilands A, Terron-Kwiatkowski A, Hull PR et al. Comprehensive analysis of the gene encoding filaggrin uncovers prevalent and raremutations in ichthyosis vulgaris and atopic eczema. Nat Genet 2007; 39: 650–4.
7. Palmer CNA, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al. Commonloss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrinare a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441–6.
8. Feldman SR, Cox LS, Strowd LC et al. The Challenge of Managing Atopic Dermatitis in the United States. Am Health Drug Benefits 2019; 12 (2): 83–93.
9. Sandilands A, Sutherland C, Irvine AD, McLean WHI. Filaggrin in thefrontline: role in skin barrier function and disease. J Cell Sci 2009; 122: 1285–94.
10. Kono M. Comprehensive screening for a complete set of Japanes-population-specific fillagrin gene mutation. Allergy 2014.
11. Thyssen JP. Ichthyosis vulgaris: the filaggrin mutation disease. Br J Dermatol 2013.
12. Hon KL. Barrier repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol 2013.
13. Hubiche T, Ged C, Benard A et al. Analysis of SPINK 5, KLK 7 and FLG genotypes in a French atopic dermatitis cohort. Acta Derm. Venereol 2007; 87 (6): 499–505.
14. Meyer-Hoffert U. Reddish, scaly, and itchy: how proteases and their inhibitors contribute to inflammatory skin diseases. Arch Immunol Ther Exp 2009; 52 (8): 345–54.
15. Brown SJ, McLean WHI. Eczema genetics: current state of knowledge and future goals. J Invest Dermatol 2009; 129 (3): 543–52.
16. Elias PM, Ahn SK, Denda M et al. Modulations in epidermal calcium regulate the expression of differentiation-specific markers. J Invest Dermatol 2002; 119 (5): 1128–36.
17. Proksch E, Brandner JM, Jensen JM. The skin: an indispensable barrier. Experim Dermatol 2008; 17 (12): 1063–72.
18. Menon GK, Elias PM. Ultrastructural localization of calcium in psoriaticand normal human epidermis. Arch Dermatol 1991; 127 (1): 57–63.
19. Mathay C, Pierre M, Pittelkow MR et al. Transcriptional Profiling after Lipid Raft Disruption in Keratinocytes IdentifiesCritical Mediators of Atopic Dermatitis Pathways. J Invest Dermatol 2011; 131 (1): 46–58.
20. Elias PM, Hatano Y, Williams ML. Basis for the barrier abnormality inatopic dermatitis: Outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2008; 121 (6): 1337–43.
21. Akiyama M. ABCA12 mutations and autosomal recessive congenital ichthyosis: A review of genotype/phenotype correlations and of pathogenetic concepts. Human Mutation 2010; 31 (10): 1090–6.
22. Aries MF, Hernandez-Pigeon H, Vaissière C et al. Anti-inflammatory and immunomodulatory effects of Aquaphilus dolomiae extract on in vitro models. Clin Cosmet Investig Dermatol 2016; 9: 421–34. DOI: 10.2147/CCID.S113180
Количество просмотров: 81
Предыдущая статьяДерматозы, ассоциированные с заболеваниями органов внутренней секреции
Следующая статьяОсобенности клиники СПИД-ассоциированных дерматозов у больных сифилисом, инфицированных ВИЧ

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир