Диагностическая и интервенционная радиология

Цель: определить возможности ультразвукового метода в оценке состояния паращитовидных желез (ПЩЖ) у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ) на фоне чрескожного введения этанола.
Материалы и методы:  обследовано 200 пациентов с ХБП 5-й стадии, получающих лечение диализом. Увеличение размера ПЩЖ с изменением их эхоструктуры диагностировано у 125 больных (62,5%). Увеличение уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) более 300 пг/мл было отмечено у большинства больных с выявленными гиперплазированными ПЩЖ (81,6%). Пункционное введения этилового спирта в ткань ПЩЖ под ультразвуковым контролем было проведено 13 пациентам с ВГПТ, резистентным к консервативной терапии. Количество инъекций этанола составило в среднем 2,8 (от 1 до 6 инъекций). Эффект лечения оценивался, основываясь на уровне иПТГ, кальциево-фосфорного произведения, а также данных ультразвукового исследования.
Результаты: отмечалось статистически значимое снижение уровня иПТГ после проведенных пункций в среднем на 57,3%  (р = 0,0007), уровня кальциево-фосфорного произведе-ния – на 12,2% (р = 0,003). Наибольший эффект определялся в случае наличия одной гиперплазированной ПЩЖ. При наблюдении в динамике тенденция к снижению иПТГ сохранялась в 61,5%. Уменьшение наибольшего линейного размера ПЩЖ после введения этанола отмечалось в среднем на 15,1%, объема – на 31,6%. Отмечалось значимое снижение систолической скорости кровотока, а также индекса резистентности в питаюшей артерии ПЩЖ
(р = 0,001 и 0,03 соответственно). Важным признаком уменьшения функциональной активности пунктируемой железы было статистически значимое снижение значения индекса васкуляризации по данным допплеровского картирования в динамике на фоне проводимых манипуляций (р = 0,002).
Заключение: ультразвуковой метод дает важную информацию, необходимую для отбора пациентов для проведения малоинвазивных манипуляций, контроля в процессе введения этанола в ткань ПЩЖ, а также мониторинга состояния ПЩЖ и оценки эффективности проведенного лечения.

Цель исследования: оценить ультразвуковые  признаки   плацентарной недостаточности у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО и подсадки эмбриона.
Материалы и методы: обследовано 84 женщин, беременность   которых наступила  в результате ЭКО и подсадки эмбрионов. Сроки беременности составляли  18–40 недель.  Возраст женщин  был от 24 до 46 лет.     Ультразвуковое исследование выполнялось по стандартной методике, рекомендуемой для беременных, с оценкой основных фетометрических  параметров и соответствия их  установленному сроку беременности,  частоты сердечных сокращений у плода, степени зрелости плаценты,  толщины,  расположения  и  эхографических особенностей плаценты (кальцинаты, кисты, инфаркты, расширения межворсинчатого пространства разной степени выраженности)  количества  и качества околоплодных вод.
Результаты: при ультразвуковом  исследовании  женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО и подсадки эмбрионов   в 38(35,6%) наблюдениях  были диагностированы патологические изменения в  плаценте.  Это  проявлялось  несоответствием степени зрелости  плаценты для  доношенного срока беременности. Сочетание 3-х и более признаков, выявленных во время ультразвукового исследования,  могут свидетельствовать о развитии плацентарной недостаточности  у  женщин после ЭКО. К данным ультразвуковым признакам относятся: несоответствие степени зрелости плаценты данному гестационному сроку; толщина плаценты; нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока; задержка роста плода; количество вод. 

Цель: изучение особенностей КТ семиотики гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) различной сте-пени дифференцировки в непораженной циррозом печени.
Материалы и методы: работа основана на клинико-морфологических сопоставлениях 29 больных (19 мужчин и 10 женщин в возрасте 19–68 лет), страдающих ГЦР без сопутствующего цирроза печени. На дооперационном этапе всем больным проводилась спиральная КТ с болюсным контрастным усилением (по четырем фазам исследования). На КТ-сканах определяли локализацию, размеры, границы и структуру узлов, включая особенности накопления контрастного вещества для определения степени гистологической дифференцировки.
Результаты: у большинства изученных пациентов ГЦР имел вид солитарного крупного узла, средние значения наибольшего диаметра и площади сечения составили 9,3 см и 68,4 см2 соответственно. В нативную фазу КТ достаточно четкий контур опухолевого узла определялся в 40% наблюдений высокодифференцированного и трети наблюдений умереннодифференцированного ГЦР, при низкодифференцированном варианте контур не выражен. Характерной КТ особенностью узлов ГЦР является гетерогенный характер их внутренней структуры, которая лучше всего визуализировалась в артериальную фазу. Чаще всего (в 67,6%) выявлялись участки некроза, реже наблюдались очаги склероза (23,5%) и обызвествления (11,8%).
Заключение: компьютерно-томографические характеристики ГЦР в отсутствии цирроза печени зависят как от фазы исследования, так и степени гистологической дифференцировки новообразования, что следует учитывать при дифференциальной диагностике и определении прогноза заболевания.

Целью данного исследования было  сравнение результатов хирургического лечения пациентов с первичной реконструкцией с пациентами, реконструкция которым была выполнена на ранее стентированных артериях нижних конечностей.   
Материалы и методы: в исследование было включено 93 пациента с критической ишемией нижних конечностей. Которые в дальнейшем были разделены на 2 группы с делением по подгруппам.
Группа 1а – 23 пациента  после стентирования  артерий нижних конечностей выше пупартовой связки.
Группа 1Б – 23 пациента со стенозами или окклюзиями подвздошных артерий, без какого-либо предшествующего опеативного лечения.
Группа IIа –  22 пациента с тромбозами или рестенозами артерий нижних конечностей дистальнее паховой связки после ранее произведенного эндоваскулярного лечения.
Группа IIб – 25 пациентов с первично атерослеротически пораженными артериями нижних конечностей  ниже пупартовой связки.
Результаты: в раннем послеоперационном периоде и спустя 6 месяцев после проведенной реконструкции разницы между результатами хирургического лечения пациентов после стентирования и пациентов с первичной реконструкцией нет. Частота осложнений в позднем послеоперационном периоде при первичной реконструкции артериального русла ниже пупартовой связки значительно ниже, чем при хирургическом лечении пациентов после
эдоваскулярных вмешательств.

В статье приводится опыт эндоваскулярного лечения атеросклеротического поражения брюшной аорты с использованием различных типов стентов, выполненных в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского.
Материалы и методы: девять пациентов перенесли 11 операций рентгенэдоваскулярного стентирования аорты. Прямое стентирование терминального отдела аорты было выполнено у 5 больных, у 4 бифуркационное стентирование аорты и обеих подвздошных артерий. Рентгенэндоваскулярная операция сочеталась с «открытой» реконструкцией артерий ниже уровня паховой складки (гибридные операции) в 2 наблюдениях.
Результаты: технический периоперационный успех вмешательства с восстановлением просвета аорты был достигнут во всех случаях.
Выводы: наш опыт рентгенэндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений брюшной аорты, позволяет характеризовать данное хирургическое вмешательство как высокоэффективное и малотравматичное.

Цель: анализ отдаленных результатов стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием «Зотаролимус» и стентами без лекарственного покрытия у пациентов с сопутствующим диагнозом сахарный диабет II типа.
Материалы и методы:  были отобраны 37 пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом II типа, которым имплантировали стенты без лекарственного покрытия («Intergrity» «Medtronic») либо стенты с лекарственным покрытием «Зотаролимус» («Resolute Integrity» «Medtronic»).  Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа – 11 пациентов, которым имплантированы стенты без лекарственного покрытия, вторая группа – 26 пациентов, которым имплантированы стенты с лекарственным покрытием «Зотаролимус».  Период наблюдения составлял 26±4 мес. Критериями эффективности стентирования служили ангиографическая оценка анатомии коронарных артерий при контрольной ангиографии после стентирования; возврат стенокардии или увеличение функционального класса, выживаемость в раннем периоде, до выписки пациентов, но не более 30 суток ( в ближайшем послеоперационном периоде до 6 мес., в средне-отдаленном периоде наблюдения – 12 мес. и в отдаленном – 24 мес).
Результаты:  всем пациентам была успешно проведена эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. Оптимальный ангиографический результат достигнут у всех  пациентов. Регрессия ишемических изменений по данным ЭКГ и увеличение сократительной функции миокарда по данным ЭХОКГ отмечены также у всех пациентов. В отдаленном периоде при контрольной ангиографии у 5(45,5%) больных в группе «непокрытых» стентов отмечалось появление гемодинамически значимого рестеноза, потребовавшего выполнения повторной ангиопластики со стентированием.
Заключение: применение стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием «Зотаролимус» возможно при лечении пациентов с ИБС и сопутствующим диагнозом сахарный диабет II типа. Применение стентов без покрытия при коронарном стентировании у пациентов с сопутствующим диагнозом сахарный диабет II типа нецелесообразно в связи с развивающимся (45% пациентов) рестенозом ранее имплантированного стента.

Цель: изучить безопасность и эффективность использования препарата бивалирудин у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST.
Материалы и методы: в исследование было включено 20 пациентов, которые поступили с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST.Среди пациентов было 3 женщины и 17 мужчин. Возраст пациентов составил от 31 до 79 лет, средний 56±10,8лет. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудовка (ЛЖ) был диагностирован у 9 (45%), пациентов, передней стенки ЛЖ –  у 11(55%) больных. Всем пациентам в экстренном порядке была выполнена коронарография (КАГ) с последующим ЧКВ.  Многососудистое поражение коронарного русла было выявлено у 35% пациентов, окклюзия одной из коронарных артерий – в 20% случаев, пора-жение на уровне бифуркации – 15% больных, ствола левой коронарной артерии –  в 30% наблюдениях. Перед выполнением ЧКВ 14(70%)  пациентов получили нагрузочную дозу клопидогреля (600 мг), 6(30%)  пациентов– тикагрелора (180 мг) в комбинации с аспирином. Интраоперационно пациентам вводили препарат бивалирудин («Ангиокс»)  по схеме: 0,75 мг/кг массы тела внутривенно болюсно, в дальнейшем – внутривенная инфузия со скоростью 1,75 мг/кг/ч на протяжении всего периода проведения эндоваскулярного вмешательства.
Трем пациентам в связи с техническими особенностями во время проведения операции была выполнена интракоронарная тромболизитическая терапия. В 2 случаях потребовалась установка внутриаортального баллонного контрпульсатора.
Результаты: всего данным больным было установлено 27 стентов (в среднем 1,35 стента на человека). Непосредственный технический успех эндоваскулярного вмешательства составил 100%. В отделении реанимации в течение 4 часов после операции продолжалась инфузия бивалирудина в дозе 0,25 мг/кг/ч, после перевода в отделение кардиологии продолжалась терапия эноксапарином согласно принятым в нашей клинике стандартам в течение пяти суток. После эндоваскулярного вмешательства пациентов переводили на стандартные дозы клопидогреля (75 мг 1 раз в сутки) или тикагрелора (90 мг 2 раза в сутки) в зависимости от того, какой препарат получил пациент во время проведения ЧКВ и аспирина (100 мг); также пациенты получали адекватную медикаментозную терапию основного заболевания согласно стандартам. Представленный нами клинический опыт показал геморрагическую безопасность бивалирудина: в группе пациентов не наблюдалось ни одного геморрагического осложнения за время нахождения пациентов в условиях стационара.

­­Цель: определить показания к использованию  техники ретроградной реканализации окклюзированного участка тибиальной артерии через коллатеральную ветвь.
Материалы и методы: пациентка, 71 год  поступила с жалобами на  боли в покое в правой стопе,  похолодание, отсутствие чувствительности на пальцах обеих стоп, почернение I пальца правой стопы с ишемической гангреной 1-го пальца правой стопы.  Мультиспиральная  компьютерно-томографическая ангиография нижних конечностей: выявлена окклюзия артерии голени с обеих сторон. РСД на правой ПББА – 80  мм рт. ст., (ЛПИ = 0,55), на ЗББА –  50 мм рт. ст., (ЛПИ = 0,33). Диагностическая ангиография: окклюзия малоберцовой  артерии и ЗББА на всем протяжении,  окклюзия проксимальной и средней части ПББА.  Выполнена ретроградная реканализация окклюзированной части артерии чресколлатеральным доступом.
Результаты:  проходимость ПББА восстановлена на всем протяжении до стопы. РСД на ПББА 140 мм рт. ст., (ЛПИ = 0,9), на ЗББА РСД  – 100 мм рт. ст., (ЛПИ=0,6).
Выводы: трансколлатеральный  доступ является дополнительным  методом реваскуляризации, что повышает частоту технического успеха после неудачной антеградной реваскуляризации и данный метод может быть альтернативой  к ретроградным доступам.  

Представлен сравнительный анализ использования трансрадиального и трансфеморального доступа для данного вида вмешательств.
Материалы и методы: с сентября 2013 г. по декабрь 2014 г. эмболизация маточных артерий выполнена у 58 женщин. Возраст пациенток варьировал от 25 до 49 лет. Трансрадиальный доступ (ТРД) использовался у 26 (44,8%) пациенток,  трансфеморальный доступ (ТФД) – у 32 (55,2%) больных.
Результаты: маточные артерии были успешно катетеризированы и эмболизированы у 100% больных в обеих группах. Общая продолжительность вмешательства (20,7 и 26,3 минут соответственно, p>0,05), Среднее количество катетеров использованных во время процедуры было  достоверно ниже в группе ТРД (1,2 и 2,3 соответственно, p=0,02).  
В ближайшем послеоперационном периоде осложнений со стороны сосудистого доступа в группе ТРД выявлено не было, в 2 (7,7%) случаях отмечались небольшие подкожные гематомы, не потребовавшие специального лечения.
В группе ТФД в 1 (3,1%) случае  была выявлена гематома диаметром >5 см, также у 4 (12,5%) пациенток отмечались небольшие подкожные гематомы, не потребовавшие специального лечения.
Использование ТРД сопровождалось статистически достоверным снижением частоты развития всех параметров дискомфорта связанного с ЭМА и повышением качества жизни пациента в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с использованием ТФД. Достоверно чаще у больных в группе ТРД по сравнению с группой ТФД полностью отсутствовал дискомфорт, связанный с процедурой (61,5% и 6,25% соответственно, p=0,001).
Выводы: использование ТРД позволило в среднем снизить на 29,6% продолжительность всего вмешательства, на 51,5% время, потраченное на катетеризацию маточных артерий и на 40,8% снизить лучевую нагрузку на пациента. Кроме того, ТРД позволил провести раннюю активизацию больных и снизить на 59% частоту развития дискомфорта связанного с ЭМА.

Цель исследования: анализ возможностей применения мультиспиральной компьютерной томографии у больных с патологией  коронарного русла.
Результаты: выполнен анализ литературных данных о применении мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца. Приведены данные о развитии метода,  указано, что его  диагностическая эффективность связана с технологическими улучшениями, сопровождавшими появление каждого последующего поколения мультиспиральных компьютерных томографов. Рассмотрены возможности  использования томографов от 16- до 230-срезовых аппаратов  с двумя источниками энергии,  показаны преимущества  применения режима «двойной энергии» (dual-energy CT) при диагностике коронарной  патологии. Приведены  факторы, ограничивающие диагностическую эффективность данного метода – артефакты, связанные с движением и выраженной кальцификацией.
Выводы: указано, что внедрение  метода в кардиологическую  практику способствует рассмотрению его в качестве перспективной альтернативы диагностической инвазивной коронарной ангиографии, высказано предположение, что дальнейшее развитие технологий позволит мультиспиральной компьютерной томографии стать основным методом диагностики коронарной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Представлен клинический случай успешного эндоваскулярного лечения ложной аневризмы печеночной артерии (больной за полгода до операции переносил лапароскопическую гастрэктомию, холецистэктомию  с лимфодиссекцией по поводу аденокарциномы желудка).
Материалы и методы: больной Е., 61 год. В анамнезе язвенная болезнь желудка 8 лет. В 2013 г. выявлена аденокарцинома тела желудка, T4N0M0, выполнена лапароскопическая гастрэктомия, холецистэктомия, лимфоаденодиссекция D2  (январь 2014 г.). Послеоперационный период осложнился тромбозом левой ветви воротной вены, наружным желчным свищем, поддиафрагмальным абсцессом слева, который был дренирован. При обследовании по данным КТ-ангиографии − аденома левого надпочечника и аневризма собственной печёночной артерии. При селективной артериографии аневризма общей печёночной артерии в средней порции размерами 10´20 мм. Лечение было двухэтапным. Первоначально были использованы спирали Azur -18, но попытка не увенчалась успехом – полость аневризмы не затромбировалась. Вторым этапом установлен стент-графт в печеночную артерию.
Результаты: имплантация выполнена  без осложнений, аневризма выключена из кровотока. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, дополнительных оперативных вмешательств не требовалось. Через 3 месяца выполнена контрольная артериография, при которой выявлен тромбоз эндопротеза. Но при этом кровоснабжение печени осуществлялось через коллатеральные ветви.

Острый травматический разрыв аорты связан с чрезвычайно высокой летальностью и требует экстренной диагностики и лечения.
Материалы и методы: больной П., 33 года  28.12.2013 г. получил бытовую травму в результате падения с высоты 5 этажа. В день получения был госпитализирован  в отделение реанимации с диагнозом:  «Сочетанная травма, травматический шок». В первые часы после поступления было выполнено МСКТ головы, шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и таза.  
Результаты: на серии изображений головы и шеи выявлены множественные переломы костей лицевого скелета и основания черепа, гемосинус. МСКТ грудной клетки без контрастного усиления: выявлено расширение границ верхнего средостения с наличием содержимого плотностью до 65 единиц Хаунсфилда (Ед.Н) вокруг дуги и нисходящей аорты, в клетчатке заднего средостения. Содержимое в объеме около 35 см3  в полости перикарда, рёбер слева  со смещением отломков, левосторонний гемоторакс (260 см3). При исследовании органов брюшной полости и таза в нативную фазу: в подпеченочном пространстве, в зоне ворот печени, обнаружено содержимое плотностью крови в объеме около 50 см3, множественные переломы костей таза. При КТ с болюсным контрастным усилением  выявлено неравномерное расширение грудной аорты в области перешейка протяженностью 60 мм, с наличием на этом уровне внутрипросветных пристеночных линейных структур (надрыв стенки),  а также узкой зоны экстравазации контрастного вещества по  внутреннему контуру аорты. В воротах печени обнаружена отграниченная зона активной экстравазации контрастного вещества в результате разрыва собственной печеночной артерии, что по существу является псевдоаневризмой с зоной тромбоза по периферии и  подкапсульный разрыв левой доли печени. Ультразвуковое исследование – гидроторакс слева, эхо-признаки свободной жидкости в брюшной полости, гематомы печени в области ворот, диффузные изменения почек («шоковые» почки).
Больному были выполнены первичная хирургическая обработка раны лица, остеосинтез правой бедренной кости аппаратом наружной фиксации (АНФ). Операция эндопротезирование нисходящего отдела грудной аорты выполнена 29.12.2013 г. После имплантации эндопротеза была выполнена целиакография, при которой в проекции ворот печени, в месте деления собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии выявлена ложная аневризма больших размеров. При компьютерной томографии, выполненной на 5 сутки после протезирования аорты, отмечены признаки сегментарного ателектаза нижней доли левого легкого, минимальных инфильтративных изменений клетчатки переднего средостения, гематомы заднего средостения (31 см3, было 191 см3), гемоперикарда (15 см3 по сравнению с 35 см3). В процессе динамического наблюдения было установлено, что к 30 суткам ложная аневризма собственной печеночной артерии увеличилась в размерах, в связи с этим больной был оперирован 24.01.14 г. При контрольной компьютерной томографии с контрастным усилением: ветви печеночной артерии хорошо визуализируются,  аневризма артерии не определяется. 12.02.14 г. был выполнен демонтаж АНФ и произведен остеосинтез правой бедренной кости штифтом. Через 65 суток после травмы и начала лечения пациент был выписан под наблюдение хирурга и кардиолога по месту жительства.

Цель: оценить диагностическую ценность ПЭТ с 18F-Холином и 18F-фтордезоксиглюкозой при гепатохолангиоцеллюлярном раке.
Материалы и методы: ПЭТ/КТ с 18F-Холином и 18F-фтордезоксиглюкозой была выполнена пациентке 70 лет с диагнозом гепатохолангиоцеллюлярный рак. Также были проведены КТ и МРТ с внутривенным контрастированием, гистологическое и иммуногистохимическое исследование послеоперационного материала (правосторонняя гемигепатэктомия).
Результаты: выявлены различия в накоплении 18F-Холина и 18F-фтордезоксиглюкозы в отдельных участках гепатохолангиоцеллюлярного рака: в области холангиоцеллюлярного рака и в области низкодифференцированного гепатоцеллюлярного рака.
Выводы: 18F-холин обладает низкой диагностической ценностью в выявлении ХЦР и низкодифференцированного ГЦР, в отличие от 18F-ФДГ, в то время как при высокодифферецированном ГЦР исследование с 18F-холином будет более предпочтительным. Диагностическая ценность 18F-ФДГ при высокодифференцированном ГЦР крайне низка.