Гнойно-некротические поражения кожи и мягких тканей. Тактика местного медикаментозного лечения

Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия №2 2019 - Гнойно-некротические поражения кожи и мягких тканей. Тактика местного медикаментозного лечения

Номера страниц в выпуске:53-62
Для цитированияСкрыть список
Л.А. Блатун1, И.А. Чекмарева1, В.А. Митиш1,2, Ю.С. Пасхалова1,3, А.А. Ушаков1, М.Г. Крутиков1, Г.А. Вишневская1, А.Э. Бобровников1, С.Д. Магомедова1, П.В. Мединский2, Р.Т. Налбандян2, С.Л. Соков3, И.В. Борисов1, О.Ю. Усу Вуйую3, П.А. Муньос Сепеда3. Гнойно-некротические поражения кожи и мягких тканей. Тактика местного медикаментозного лечения. Consilium Medicum. Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия. (Прил.) 2019; 02: 53-62
Аннотация
В статье приводится анализ эффективности разных методов местного медикаментозного лечения гнойно-некротических поражений кожи и мягких тканей. Условно по годам всех больных разделили на 3 группы: 1-я (оперированные в 2015 г.) – после хирургической обработки гнойного очага лечение проводилось под повязками с мазями на основе полиэтиленгликоля (Левомеколь, 5% диоксидиновая мазь, мазь Стелланин-ПЭГ 3%, 
Офломелид или с раствором Повидон-Йода); 2-я (оперированные в 2016 г.) – приведенный метод дополнялся ультразвуковой обработкой с 
0,2% раствором Лавасепта, повязками с раствором Ацербина; 3-я (оперированные в 2017 г.) – в условиях стационара, а затем амбулаторно-поликлинических условиях лечение заканчивалось ферментной терапией под повязками с иммобилизованными на диальдегидцеллюлозе ферментами (Протеокс-Т, Протеокс-ТМ, ПАМ-Т, ПАМ-ТЛ). Установлено, что включение в алгоритм лечения больных с гнойно-некротическими поражениями кожи и мягких тканей ферментной терапии пролонгированного действия значительно сокращает сроки очищения ран и пребывания больных на стационарном лечении.
Ключевые слова: гнойно-некротические раны, местные средства лечения, перевязочные материалы, повязки с иммобилизованными на диальдегидцеллюлозе ферментами (Протеокс-Т, Протеокс-ТМ, ПАМ-Т).
Для цитирования: Блатун Л.А., Чекмарева И.А., Митиш В.А. и др. Гнойно-некротические поражения кожи и мягких тканей. Тактика местного медикаментозного лечения. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 2: 53–62.
DOI: 10.26442/26583739.2019.2.190422

review 

Purulent and necrotic lesions of the skin and soft tissues. Tactics of local medical treatment

Leonid A. Blatun1, Irina A. Chekmareva1, Valerii A. Mitish1,2, Iuliia S. Paskhalova1,3, Aleksandr A. Ushakov1, Mikhail G. Krutikov1, Galina A. Vishnevskaya1, Aleksandr E. Bobrovnikov1, Samera D. Magomedova1, Pavel V. Medinsky2, Ruben T. Nalbandyan2, Sergey L. Sokov3, Igor V. Borisov1, O.Yu. Usu Vuyuyu3, P.A. Munos Sepeda3

1A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia;
2Moscow Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, Russia;
3People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia lablatun@mail.ru

Abstract
The article analyzes the effectiveness of various methods of local drug treatment of purulent – necrotic lesions of the skin and soft tissues. Conditionally all patients were divided into 3 groups according to the year of the operation: group 1 (operated in 2015) – after surgical treatment of a suppurative focus, treatment was performed under PEG-based ointment dressings (Levomecol, 5% Dioxidine ointment, Stellanin PEG ointment 3%, Oflomelid or Povidone – iodine solution); group 2 (operated in 2016) – the abovementioned method was supplemented by ultrasound treatment with a 0.2% solution of Lavacept, dressings with Acerbine solution; group 3 (operated in 2017) – in the hospital, and then in outpatient-polyclinic conditions, the treatment ended under dressings with immobilized dialdehyde cellulose enzymes Proteox-T, Proteox-TM, PAM-T). It has been established that the inclusion in the treatment algorithm of patients with purulent and necrotic lesions of the skin and soft tissues of the enzyme therapy of prolonged action significantly reduces the time required for cleansing wounds and hospitalization of patients.
Key words: purulo-necrotic wounds, local medicines, immobilized dialdehydecellulose enzymes (Proteox-T, Proteox-TM, PAM-T).
For citation: Blatun L.A., Chekmareva I.A., Mitish V.A. et al. Purulent and necrotic lesions of the skin and soft tissues. Tactics of local medical treatment. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2019; 2: 53–62.
DOI: 10.26442/26583739.2019.2.190422

Гнойно-некротические поражения кожи и мягких тканей в настоящее время становятся одной из самых распространенных патологий, встречающихся в гнойной хирургии. Ежегодно в России получают лечение до 1,5 млн больных с термическими ожогами [1], около 
500 тыс. больных с синдромом диабетической стопы [2, 3]. В Российской Федерации инфекция в области хирургического вмешательства у кардиохирургических больных колеблется от 0,7 до 10% [4–7].
Контингент больных с инфицированными ранами грудной стенки формируется главным образом из пациентов, перенесших операции на органах грудной полости, по поводу сердечно-сосудистых, легочных заболеваний, онкологических больных, у которых оперативное лечение сочетается с лучевой терапией и лечением химиопрепаратами; больных с травмой грудной клетки (огнестрельные ранения, колото-резаные раны, транспортный травматизм).
Даже такая, казалось бы, редкая травма, как отморожение, в нашей стране имеет большое социальное значение. Из всех повреждений конечностей на холодовую травму приходится около 3% случаев, из них в 5,1% случаев выполняются ампутации, а инвалидность после тяжелых степеней отморожений достигает 50–64,4% [8].
Большие сложности возникают при выборе лечебной тактики у больных с последствиями минно-взрывных и огнестрельных ранений, для которых наиболее характерны исходное большое количество размозженных тканей, отсутствие отчетливой зоны ишемии, наличие высокой степени обсемененности раны патогенной аэробной и анаэробной микрофлорой. Стандартные марлевые повязки в этой группе больных неэффективны. Специалисты предпочтение отдают раневым покрытиям с иммобилизованными на них ферментами [9–12].
Сложный патогенез раневого процесса обусловливает необходимость многонаправленного воздействия на рану средств местного лечения. При проведении местной медикаментозной терапии у больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей значительную роль играют биологически активные перевязочные средства [13]. Анализируя спектр средств, наиболее эффективных для местного лечения и, соответственно, возможной иммобилизации в повязки, следует выделить 5 основных групп:
• антимикробные препараты;
• протеолитические ферменты;
• антиоксиданты;
• обезболивающие средства;
• стимуляторы репарации.
Исходя из патогенеза раневого процесса, все лекарственные препараты, используемые для местного лечения ран, должны соответствовать фазе раневого процесса и иметь ряд необходимых для благоприятного течения раневого процесса свойств [14].
В I фазе раневого процесса все лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку, обезболивающим действием, антибактериальным воздействием на возбудителей инфекции, а также способствовать отторжению и расплавлению некротических тканей и эвакуации раневого содержимого. Независимо от стадии раневого процесса ввиду постоянного высокого риска повторного загрязнения раны, особенно если больной находится в контакте с инфицированными пациентами, все препараты должны обладать антимикробной активностью [15]. Антимикробная активность препарата должна распространяться как на аэробную, так и на анаэробную группу микроорганизмов.
Во II фазе раневого процесса наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся госпитальных штаммов вследствие нарушения асептики и антисептики в момент перевязок препарат должен обеспечивать оптимальные условия для роста грануляций. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью. Чтобы не вызывать пересушивания тканей, выбранный для лечения раны препарат не должен обладать высокой сорбционной активностью. В то же время этот препарат должен стимулировать рост грануляций, способствовать формированию эпителия.
Анализ традиционных препаратов, широко использовавшихся на протяжении последних 40–50 лет, показывает, что многие из них в настоящее время не обладают необходимой антимикробной активностью в отношении госпитальных микроорганизмов, не обеспечивают необходимого местного обезболивающего действия, длительного осмотического и противоотечного эффекта. Как показывают многочисленные исследования, на данный момент изменилась структура возбудителей гнойных осложнений ран [16–19]. Наряду с традиционными грамположительными и грамотрицательными аэробными микроорганизмами значительную долю занимают анаэробные микроорганизмы, грибы. Ассоциация аэробов и анаэробов в гнойных посттравматических ранах, пролежнях, у больных с диабетической стопой достигает 98,8%. От 70 до 100% выделяемых штаммов нечувствительны к пенициллину, цефалотину, цефазолину, тетрациклину, канамицину, гентамицину.
Процесс формирования резистентности микроорганизмов в равной степени распространяется не только на группу антибиотиков, но и на традиционные антисептики, использующиеся при лечении ран.
В амбулаторно-поликлинических условиях наиболее часто используется метод лечения под повязками с традиционными препаратами, эффективность которых в последние годы также снижается (табл. 1) [20].
Screenshot_13.png

Традиционные растворы, наносимые на повязку (гипертонический раствор хлорида натрия, растворы мочевины, фурацилина, диоксидина), инактивируются раневым экссудатом. Повязки быстро (через 2–3 ч) высыхают, плотно прилипают к раневой поверхности, тем самым затрудняют отток отделяемого из раны. Не оправдывают ожидания и мази на жировой ланолин-вазелиновой основе, содержащие различные антибиотики или антисептики (ихтиоловая мазь 20%, линимент бальзамический по Вишневскому, линкомициновая мазь 2%, нистатиновая мазь, эритромициновая мазь, синтомицина линимент, стрептоцида линимент, тетрациклиновая мазь 3% и др.).
В силу слабой диффузии препаратов из жировой основы концентрация антимикробного компонента в тканях раны при их использовании мала, не достигает уровня минимальной ингибирующей концентрации, необходимой для подавления патогенной флоры. Чувствительность госпитальных штаммов S. aureus, E. coli к антисептикам, мазям на жировой основе не превышает 1–5%. Кроме того, ланолин-вазелиновая основа не обеспечивает необходимого осмотического действия в ране.
Отсутствие необходимой антимикробной и осмотической активности не позволяет добиться быстрого купирования острого гнойного процесса. Такие препараты только способствуют стремительному распространению инфекции за пределы первичной локализации и даже ее генерализации, и чаще всего это наблюдается, если гнойный процесс вызван анаэробными микроорганизмами (парапроктит, гангрена, эмпиема легких, обширные гнойно-некротические послеоперационные или посттравматические раны, синдром диабетической стопы, обширные ожоги, отморожения, обширные трофические язвы). Формирование устойчивости микроорганизмов к старым лекарственным средствам диктует необходимость внедрения принципиально новых по механизму действия на раневой процесс лекарственных препаратов, не только соответствующих определенной фазе раневого процесса, но и обладающих широким спектром активности в отношении как аэробного, так и анаэробного компонента.
Screenshot_14.pngС этой целью в последние годы после радикальной хирургической обработки раны с высокой клинической эффективностью стали использовать дополнительные методы воздействия на раневую поверхность:
• обработка пульсирующей струей антисептиков (1% раствор Диоксидина, 0,01% раствор мирамистина, 0,2% раствор Лавасепта);
• обработка ран ультразвуком низкой и средней частоты;
• вакуумная обработка и вакуумная терапия;
• управляемая абактериальная среда;
• гипербарическая оксигенация;
• высоко- (углекислотное) и низкоэнергетическое (арсенид-галлиевое) лазерное излучение;
• воздействие воздушно-плазменным потоком, содержащим окись азота;
• криовоздействие;
• озонотерапия и др.
Альтернативой создавшегося положения можно считать широкое внедрение в практику лечения ран как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном этапе препаратов, разработанных на основе полигексанида – Лавасепт, а особенно Пронтосан, к которому в настоящее время пока нет устойчивых штаммов микроорганизмов.
Установлено, что полигексанид подавляет рост биопленкообразующих грамположительных аэробных микроорганизмов, высокорезистентных госпитальных штаммов грамотрицательных микроорганизмов (Acinetobacter spp., Сitrobacter spp., Proteus vulgaris, Proteus мirabilis, Pseudomonas аeruginosa) и анаэробных микроорганизмов. Препарат не токсичен, не влияет на функцию почек, печени, что позволяет рекомендовать его к применению в комплексном лечении даже у больных с распространенным перитонитом, панкреонекрозом, флегмоной передней брюшной стенки, острым аппендицитом, прободной язвой желудка, прободной язвой двенадцатиперстной кишки, острым холециститом [21–24].
С целью изучения влияния низкочастотного ультразвука и антисептического препарата Лавасепт на течение раневого процесса было проведено комплексное исследование биоптатов послеоперационных, посттравматических ран, обширных термических поражений кожных покровов. В работе использовали фотодокументирование, цитологические, бактериологические, морфологические, электронно-микроскопические методы исследования (рис. 1). Практически у всех больных до начала лечения гнойно-некротических изменений была отмечена высокая контаминация ран – 106–108 КОЕ в 1 г ткани. Наряду с анаэробами (Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica) в ассоциациях наиболее часто обнаруживали Р. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus. При морфологическом исследовании отмечали наличие некротических тканей, микробов, бактериальных биопленок, деструкции сосудов микроциркуляторного русла. Указанные изменения приводили к ишемии тканей и способствовали хронизации процесса раневого заживления [25].
Разработанный в 2015–2017 гг. алгоритм комплексного лечения включенных в исследование пациентов предполагал выполнение радикальной хирургической обработки гнойного очага, хирургическую реваскуляризацию (при наличии критической ишемии пораженной конечности) и пластический этап закрытия раневой поверхности на завершающем этапе лечения. Между хирургическими этапами местное лечение ран дополняли ультразвуковой кавитацией (УЗК) ран с помощью ультразвукового аппарата SONOCA 180 (UAW – Ultrasonic-Assisted Wound Treatment, Söring, Германия), используя в качестве акустической среды 0,2% раствор Лавасепта. Первую обработку проводили через сутки после хирургической обработки гнойного очага, а далее – через 1 день до перехода раневого процесса в репаративную стадию. Среднее время воздействия на 100 см2 раневой поверхности составляло около 15–20 мин, при этом расход раствора антисептика (0,2% раствор Лавасепта) на 100 см2 раневой поверхности составил 45–120 мл (1–2 капли в секунду). В зависимости от состояния ран в каждом наблюдении было проведено от 2 до 5 сеансов УЗК.
После хирургической обработки гнойного очага и проведения первого сеанса УЗК с 0,2% раствором Лавасепта микробная обсемененность ран больных основной группы снизилась на 3–4 порядка и составила 104–105 микроорганизмов в 1 г ткани.
На 10–14-е сутки лечения до проведения очередного сеанса УЗК в основной группе больных микробная обсемененность ран составляла 101 КОЕ/г, раны были заполнены зрелой грануляционной тканью. Улучшился регионарный кровоток. Сосуды активно прорастали в грануляционную ткань. Наличие полноценной грануляционной ткани позволило уже на этих сроках у большинства выполнить пластическую реконструкцию стопы.
Таким образом, проведенное исследование показало, что УЗК с 0,2% раствором Лавасепта эффективно очищает раны от микробного и клеточного детрита, снижает микробную контаминацию ран, разрушает клеточные мембраны микроорганизмов и биопленки с микроорганизмами, предотвращая их повторное образование и реинфицирование ран.
Надо признать, что во всех субъектах страны специализированных отделений гнойной хирургии катастрофически не хватает. В этих случаях основной этап лечения возлагается на амбулаторную хирургию, возможности которой также чрезвычайно ограничены, а использование такой комбинации различных методов воздействия на рану ограничено. В результате наблюдающийся переход инфекционного поражения в хроническую форму неизбежно приводит к осложненному течению гнойно-некротического процесса.
Применение гидрохирургических технологий, низкочастотного ультразвука, вакуумной терапии в лечении обширных ран с инфекционным процессом значительно улучшает результаты лечения [26, 27].
Более 50 лет тому назад началась эра широкого применения ферментных препаратов при лечении гнойно-некротических процессов кожи и мягких тканей, особенно там, где хирургическим путем невозможно убрать все некротически измененные ткани. Ферментные препараты за счет их некролитического, противовоспалительного, противоотечного эффекта воздействия на ткани называют «химическим скальпелем». Наибольшее распространение получили протеазы из растительных и животных препаратов (коллагеназа, Террилитин, лизоамидаза, лизоцим, ультрализин, Карипазим, Профезим, трипсин, Химопсин, химотрипсин, стрептолавен, коллагеназа краба), на основе которых разработаны многокомпонентные ферментосодержащие перевязочные средства [28].
Трипсин – белок с молекулярной массой 21 000 дальтон. Для применения в медицинской практике трипсин получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Выпускается трипсин кристаллический и трипсин аморфный. Кристаллическая форма разрешена для местного и парентерального применения, а аморфная – только для местного применения. Трипсин растворим в воде. Его фармакологическое действие основано на способности расщеплять некротизированные и фибринозные ткани, а также разжижать гнойный экссудат. Трипсин активен при рН 5,0–8,0, наибольшая активность проявляется при рН 7. Местное применение трипсина противопоказано при лечении кровоточащих, гранулирующих ран, а также при лечении изъязвленных злокачественных опухолей.
Террилитин – протеолитический фермент микробного происхождения. Его получают микробиологическим способом из плесневого гриба Aspergillus terricola. Представляет собой порошок или пористую массу белого или светло-желтого цвета. Террилитин растворим в воде, легко инактивируется под влиянием кислот и щелочей. Активность фермента при лечении ран и ожогов с участками девитализированных тканей должна быть не менее 2 ПЕ/мг.
Коллагеназа – протеолитический фермент, получаемый из гепатопанкреаса камчатского краба. Представляет собой порошок или белую или светло-желтую пористую массу, легко растворим в воде. Его активность составляет не менее 500 ЕД/г. В отличие от других ферментов коллагеназа обладает коллагенолитической активностью, обеспечивая расщепление коллагеновых волокон, расплавление струпов и некротических тканей.
Лизоамидаза – протеолитический фермент, продуцируемый бактериальной микрофлорой рода Pseudomonadacеаe. Представляет собой порошок или пористую массу серого или светло-коричневого цвета, малорастворима в воде. Активность фермента составляет не менее 0,7 ПЕ/мг. В дополнение к протеолитическому действию лизоамидаза обладает бактериолитическим действием и способна разрушать клеточные стенки грамположительной микрофлоры.
Профезим – протеолитический фермент, является комплексом протеаз, продуцируемых бактериальной микрофлорой рода Bacillus subtilis. Выпускается в виде суспензии в изотоническом растворе хлорида натрия. Профезим при лечении гнойно-некротических ран снимает отек и воспаление. Он выпускается также в виде субстрата, иммобилизованного на аминоцеллюлозе – форме, обеспечивающей пролонгированное протеолитическое действие.
Карипазим – сумма протеолитических ферментов, получаемая из млечного сока дынного дерева или папайи, содержит ферменты папаин, химопапаин, пептидазу. Представляет собой порошок или пористую массу белого или желтоватого цвета. Протеолитическая активность составляет не менее 3,5 ПЕ/г. По действию карипазим близок к трипсину.
Ультрализин – ферментативный препарат, получаемый методом ультрафильтрации из культуральной жидкости Streptomyces lavendulae. Препарат обладает высокой коллагенолитической активностью. Известно, что коллагеназы, синтезируемые микроорганизмами, уникальны по своей способности при физиологических рН и температуре. Способны избирательно гидролизовать тройную спираль молекулы нативного нерастворимого природного белка – коллагена, недоступного действию других протеаз. Микробные коллагеназы могут быть источником как «истинных» коллагеназ, специфически расщепляющих только нативные и денатурированные коллагены, так и протеаз с коллагенолитическими свойствами, неспецифически действующих на молекулы денатурированных коллагенов и гидролизующих также другие белковые субстраты. Новая микробная коллагеназа Ультрализин принадлежит к числу «истинных» коллагеназ, подобных клостридиальной коллагеназе.
Для заживления раны большое значение имеет кислая среда. Чем интенсивнее протекает острый гнойный процесс, тем более выражен местный ацидоз, рН при этом может достигать 4,0. При формировании гнойно-некротического процесса, переходе его в хроническое течение реакция раневого отделяемого становится нейтральной или щелочной. В таких ранах регенераторный процесс резко замедляется или полностью прекращается.
Screenshot_15.pngВ слабощелочной среде создаются оптимальные условия для развития патогенных микроорганизмов и отсутствуют условия для нормального процесса фагоцитоза, осуществляемого макрофагами, в подкисленной среде, наоборот, можно наблюдать активизацию репаративных процессов. С этой целью в настоящее время в практику лечения гнойно-некротических процессов кожи и мягких тканей внедрен препарат Ацербин. В его состав входят три кислоты: DL-яблочная, салициловая, бензойная. Многочисленными исследованиями показано, что Ацербин останавливает процесс некротизации тканей, ускоряет процесс эпителизации, обладает антисептическими и дезинфицирующими свойствами. Заживляющие свойства обеспечиваются яблочной кислотой. Кератолитическое действие Ацербина проявляется при концентрациях салициловой кислоты выше 1–2%. В ране происходит кислотное расщепление отмерших тканей и органических веществ. Кератопластическое действие Ацербина проявляется при концентрации салициловой кислоты менее 1%. Салициловая кислота и ее метаболиты, образующиеся в ране, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие.
К сожалению, длительность действия препарата сокращается за счет частичного выхода его в повязку. Эффективность препарата повышается, если после нанесения раствора Ацербина раневая поверхность закрывается марлевой салфеткой, пропитанной мазью на полиэтиленгликолевой основе. При такой тактике жидкое раневое отделяемое более активно поглощается повязкой.
Большинство ферментосодержащих средств выпускается в виде порошков. Многолетние наблюдения показали, что порошкообразная форма препаратов не позволяет их использовать при лечении глубоких ран, в том числе с множеством карманов. Невозможность полного удаления препарата из глубины ран во время перевязки приводит к формированию в Screenshot_16.pngпоследующем гранулем с признаками хронического воспалительного процесса с замурованными в них микроорганизмами, что может привести к появлению длительно функционирующих гнойных свищей. 
По этой причине порошкообразные ферментосодержащие средства чаще стали применяться только при лечении поверхностных ран, достаточно хорошо доступных для осмотра и полного удаления препарата при очередной перевязке.
В этой связи большие преимущества имеют биологически активные текстильные повязки с ковалентно связанными лекарственными препаратами [29]. Такие повязки разработаны на основе модифицированной (окисленной) целлюлозы, обеспечивающей включение в структуру полимера лекарственных препаратов методом химической иммобилизации (табл. 2).
Одним из первых перевязочных средств этой группы была салфетка Дальцекс-Трипсин с протеолитическим действием. В настоящее время эта салфетка выпускается под названием Протеокс-Т (тот же производитель). Использование влажно-высыхающих повязок с ферментами протеаз позволяет успешно лечить обширные ожоги (рис. 2).
Уменьшение болевого синдрома также происходит за счет атравматичности такой повязки, что позволяет сократить показания к назначению системных обезболивающих препаратов.
В 2017 г. в практику лечения гнойно-некротических ран активно внедряются биодеградируемые повязки с ферментами на основе диальдегидцеллюлозы (табл. 3).
Общим для всех биодеградируемых повязок с ферментами на основе диальдегидцеллюлозы является их способность длительно (до 48–72 ч) сохранять протеолитическую активность (расщепление нежизнеспособных белков, очищение ран от некротических тканей). Тампон из трехслойной аппликации из нитей диальдегицеллюлозы полотняного переплетения с химически присоединенным к ней трипсином обеспечивает также длительное влагопоглощение, не травмируя живые ткани, и безболезненно извлекается из ран. За счет быстрой ликвидации некротических тканей создаются благоприятные условия для регенераторного процесса.
Screenshot_17.png
Screenshot_18.png

Screenshot_19.pngВ процессе нахождения на раневой поверхности покрытие должно было быть влажным. Поэтому их увлажняли физиологическим раствором, раствором новокаина или дистиллированной водой. Перевязки проводили через 1–3 сут в зависимости от состояния раны.
Современными исследованиями установлено, что различные патологические изменения в ране являются следствием нарушений свободнорадикальных реакций в липидах мембран, что приводит к усилению перекисного окисления липидов. Для купирования этого процесса используют соединения, тормозящие перекисное окисление липидов, которые называются антиоксиданты. К числу антиоксидантов относятся фармпрепараты, сочетающие антирадикальное действие и влияющие на перекисное окисление липидов с антигипоксантной активностью.
В нашем исследовании был проведен анализ результатов стационарного лечения больных с гнойно-некротическими поражениями кожи и мягких тканей разной локализации и происхождения за период 2015–2017 гг. в зависимости от различной тактики местного лечения.
По тактике лечения больных в анализируемые годы условно разделили на 3 группы:
1. В 2015 г. после хирургической обработки гнойного очага использовались мази на полиэтиленгликолевой основе (Левомеколь, 5% диоксидиновая мазь, мазь Стелланин-ПЭГ 3%, Офломелид, Фузимет).
2. В 2016 г. для ускорения очищения раневой поверхности в стационарных условиях лечение аналогичной группы больных с гнойно-некротическими ранами дополнялось УЗК ран с 0,2% раствором Лавасепта, использовали повязки с раствором Ацербина.
3. В 2017 г. тактика лечения больных как на госпитальном, так и амбулаторно-поликлиническом этапе была дополнена лечением ран под повязками с ферментами, иммобилизованными на диальдегидцеллюлозе.
Изучена динамика готовности ран к окончательному этапу хирургического лечения (пластика ран свободным перфорированным кожным трансплантатом, пластика перемещенными полнослойными кожно-мышечными лоскутами и др.) и сроки стационарного лечения при применении разных методов местного лечения (табл. 4).
Общим для всех больных было то, что лечение гнойных процессов начиналось в амбулаторно-поликлинических условиях, а затем, чаще всего ввиду прогрессирования, распространения инфекционного процесса за пределы первичной локализации, продолжалось в стационарных условиях. В стационарных условиях к лечебному процессу по необходимости привлекались сосудистые хирурги, кардиохирурги, эндокринологи, специалисты по эндоваскулярной хирургии и другие специалисты.
Более быстрое купирование острого гнойного процесса, очищение раневой поверхности от некротических тканей достигались в тех случаях, когда применялась тактика местного медикаментозного лечения раневого процесса, начатого в стационаре и продолженного в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием ферментов, иммобилизованных на диальдегидцеллюлезе.
В наших наблюдениях по данным патогистологического исследования раневых биоптатов установлено, что комплексное действие иммобилизованных ферментов на раневую поверхность приводит к разрушению структуры биопленки, на что указывали неравномерное набухание, фрагментация биопленки и деструктивные изменения микроорганизмов внутри разрушенной биопленки (рис. 3).
Следует отметить, что внедряемые новые методы комплексного лечения гнойно-некротических поражений кожи и мягких тканей с использованием иммобилизованных ферментов на диальдегидцеллюлозе позволили успешно использовать их и при лечении детей.
Для иллюстрации приводим два клинических примера (рис. 4, 5).
Screenshot_20.png

Screenshot_21.pngПациентка 16 лет 18.10.2018 получила тяжелую минно-взрывную травму. У пострадавшей имелось непроникающее ранение левого коленного сустава с размозжением мягких тканей. В центральной районной больнице рану зашили, что привело на ранних сроках лечения к развитию краевого некроза. После перевода пострадавшей в специализированный стационар было выполнено несколько некрэктомий, дополненных ультразвуковой обработкой с 0,2% раствором Лавасепта. Полость раны заполнялась салфетками Протеокс-Т, смоченными в физиологическом растворе. Смена повязки выполнялась 1 раз в 2 дня. На 7-е сутки отмечены полное очищение раны, появление сочных грануляций, отчетливой краевой эпителизации, что позволило выполнить окончательный этап хирургического лечения – реконструктивно-пластическую операцию (рис. 4 а–е).
Пациентка П. 14 лет в результате дорожно-транспортного происшествия получила тяжелую сочетанную травму. 
В условиях длительной консервативной терапии, направленной на лечение черепно-мозговой травмы, с применением искусственной вентиляции легких и седации на 10-е сутки сформировался обширный пролежень в крестцовой области. После выполненной некрэктомии образовалась гнойно-некротическая рана 12,0×4,0 см. Для ускорения очищения полости раны от некротических масс трехкратно использовались ультразвуковая обработка с 0,2% раствором Лавасепта и тампонирование с салфетками Протеокс-Т. 
На 5-е сутки отмечено полное очищение раны (рис. 5 а,б), что позволило в ранние сроки выполнить реконструктивно-пластическую операцию.

Заключение

Радикальная первичная хирургическая обработка гнойного очага с дополнительными методами воздействия на гнойно-некротическую рану с использованием ферментов, иммобилизованных на диальдегидцеллюлозе, при местном лечении ран как на стационарном, так и амбулаторно-поликлиническом этапах позволяет значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Выявленные случаи длительного лечения чаще всего объяснялись распространенностью инфекционного процесса на несколько анатомических структур, исходной тяжестью нарушения функции сердечно-сосудистой системы, что требовало длительного периода реабилитации после выполнения основных этапов многокомпонентного лечения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Блатун Леонид Александрович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. профилактики бактериальных инфекций отдела ран и раневых инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского». E-mail: lablatun@mail.ru
Чекмарева Ирина Александровна – д-р биол. наук, отд-ние торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Митиш Валерий Афанасьевич – д-р мед. наук, доц., дир. НИИ НДХиТ, рук. отд. ран и раневых инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Пасхалова Юлия Сергеевна – канд. мед. наук, зав. отд-нием гнойной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского», доц. каф. медицины катастроф медицинского фак-та ФГАОУ ВО РУДН
Ушаков Александр Александрович – врач-хирург отд. ран и раневых инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Крутиков Михаил Георгиевич  – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. Центра термических инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Вишневская Галина Александровна – д-р мед. наук, главный науч. сотр. отд-ния торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Бобровников Александр Эдуардович – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. Центра термических инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Магомедова Самера Джамалутдиновна – науч. сотр. отд. ран и раневых инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Мединский Павел Владимирович – зав. отд-нием гнойной хирургии НИИ НДХиТ
Налбандян Рубен Тигранович – канд. мед. наук, врач-хирург НИИ НДХиТ
Соков Сергей Леонидович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. медицины катастроф медицинского фак-та ФГАОУ ВО РУДН, действительный член Международной академии информации при ООН
Борисов Игорь Викторович – д-р мед. наук, зав. кабинетом «Диабетическая стопа» отд. ран и раневых инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Усу Вуйую О.Ю. – врач-хирург каф. медицины катастроф медицинского фак-та ФГАОУ ВО РУДН
Муньос Сепеда П.А. – врач-хирург медицинского фак-та ФГАОУ ВО РУДН
Leonid A. Blatun – Cand. Sci. (Med.), A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery. E-mail: lablatun@mail.ru
Irina A. Chekmareva – D. Sci. (Biol.), A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Valerii A. Mitish – D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Moscow Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Iuliia S. Paskhalova – Cand. Sci. (Med.), A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, People’s Friendship University of Russia
Aleksandr A. Ushakov – surgeon, A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Mikhail G. Krutikov  – D. Sci. (Med.), A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Galina A. Vishnevskaya – D. Sci. (Med.), A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Aleksandr E. Bobrovnikov – D. Sci. (Med.), A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Samera D. Magomedova – Res. Officer, A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Pavel V. Medinsky – Moscow Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology
Ruben T. Nalbandyan – Cand. Sci. (Med.), Moscow Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology
Sergey L. Sokov – D. Sci. (Med.), Full Prof., People’s Friendship University of Russia
Igor V. Borisov – D. Sci. (Med.), A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
O.Yu. Usu Vuyuyu – surgeon, People’s Friendship University of Russia
P.A. Munos Sepeda – surgeon, People’s Friendship University of Russia

Статья поступила в редакцию / The article received: 11.06.2019
Статья принята к печати / The article approved for publication: 14.06.2019
Список исп. литературыСкрыть список
1. Еньчева Ю.А. Эффективность комбинированного хирургического лечения ожогов III степени. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь, 2017.
[En'cheva Iu.A. Effektivnost' kombinirovannogo khirurgicheskogo lecheniia ozhogov III stepeni. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Perm, 2017 (in Russian).]
2. Галстян Г.Р., Митиш В.А., Доронина Л.П. Первый опыт использования гидрохирургичнской системы «Versajet» у больных сахарным диабетом с длительно незаживающими язвенными дефектами стоп. Эндокринная хирургия. 2008; 1 (2): 23–5.
[Galstian G.R., Mitish V.A., Doronina L.P. Pervyi opyt ispol'zovaniia gidrokhirurgichnskoi sistemy "Versajet' u bol'nykh sakharnym diabetom s dlitel'no nezazhivaiushchimi iazvennymi defektami stop. Endokrinnaia khirurgiia. 2008; 1 (2): 23–5 (in Russian).]
3. Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. Руководство для врачей. М., 2015.
[Bensman V.M. Khirurgiia gnoino-nekroticheskikh oslozhnenii diabeticheskoi stopy. Rukovodstvo dlia vrachei. Moscow, 2015 (in Russian).]
4. Вишневская Г.А. Пластика грудной стенки в условиях инфицированных тканей. Дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
[Vishnevskaia G.A. Plastika grudnoi stenki v usloviiakh infitsirovannykh tkanei. Dis. … kand. med. nauk. Moscow, 2005 (in Russian).]
5. Вишневский А.А., Печетов А.А., Головтеев В.В. и др. Реостеосинтез грудины с применением фиксаторов с эффектом памяти после срединной стернотомии в условиях хронического стерномедиастинита. Инфекции в хирургии. 2009; 2 (7): 5–10.
[Vishnevskii A.A., Pechetov A.A., Golovteev V.V. et al. Reosteosintez grudiny s primeneniem fiksatorov s effektom pamiati posle sredinnoi sternotomii v usloviiakh khronicheskogo sternomediastinita. Infektsii v khirurgii. 2009; 2 (7): 5–10 (in Russian).]
6. Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии. М., 2007.
[Bokeriia L.A., Beloborodova N.V. Infektsiia v kardiokhirurgii. Moscow, 2007 (in Russian).]
7. Леднев П.В., Ран Ю.В., Белов Ю.В. и др. Послеоперационный стерномедиастинит. Хирургия. 2018; 4: 84–9.
[Lednev P.V., Ran Iu.V., Belov Iu.V. et al. Posleoperatsionnyi sternomediastinit. Khirurgiia. 2018; 4: 84–9 (in Russian).]
8. Применение фибринолизина и антикоагулянтов в комплексном лечении отморожений. Информационное письмо для врачей – хирургов и травматологов Московской области. М., 1986.
[Primenenie fibrinolizina i antikoaguliantov v kompleksnom lechenii otmorozhenii. Informatsionnoe pis'mo dlia vrachei – khirurgov i travmatologov Moskovskoi oblasti. Moscow, 1986 (in Russian).]
9. Иванков М.П., Кисленко А.М., Мишина Л.В. Опыт применения современных раневых покрытий с ферментами в лечении минно-взрывных и огнестрельных ранений: достоинства и недостатки. Сб. научных трудов. 4-й Международный конгресс «Раны и раневые инфекции с конференцией «Проблемы анестезии и интенсивной терапии раневых инфекций», посвященные 45-летию отдела ран и раневых инфекций, 30-летию памяти жертв землетрясения в Спитаке (Армения, 1988), 26–28 ноября 2018 г., Москва; с. 169–70.
[Ivankov M.P., Kislenko A.Moscow, Mishina L.V. Opyt primeneniia sovremennykh ranevykh pokrytii s fermentami v lechenii minno-vzryvnykh i ognestrel'nykh ranenii: dostoinstva i nedostatki. Sb. nauchnykh trudov. 4-i Mezhdunarodnyi kongress "Rany i ranevye infektsii s konferentsiei "Problemy anestezii i intensivnoi terapii ranevykh infektsii', posviashchennye 45-letiiu otdela ran i ranevykh infektsii, 30-letiiu pamiati zhertv zemletriaseniia v Spitake (Armeniia, 1988), 26–28 noiabria 2018 g., Moskva; s. 169–70 (in Rus-sian).]
10. Глянцев С.П. Повязки с протеолитическими ферментами в лечении гнойных ран. Хирургия. 1988; 12: 32–7.
[Gliantsev S.P. Poviazki s proteoliticheskimi fermentami v lechenii gnoinykh ran. Khirurgiia. 1988; 12: 32–7 (in Russian).]
11. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Автореф. дис… д-ра мед наук. М., 1972.
[Gostishchev V.K. Enzimoterapiia nespetsificheskoi khirurgicheskoi infektsii. Avtoref. dis… d-ra med nauk. Moscow, 1972 (in Russian).]
12. Толстых М.П. Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2002.
[Tolstykh M.P. Problema kompleksnogo lecheniia gnoinykh ran razlichnogo geneza i troficheskikh iazv. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. Moscow, 2002 (in Russian).]
13. Филатов В.Н., Рыльцев В.В. Биологически активные текстильные материалы. М., 2002.
[Filatov V.N., Ryl'tsev V.V. Biologicheski aktivnye tekstil'nye materialy. Moscow, 2002 (in Russian).]
14. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченка. М., 1990.
[Rany i ranevaia infektsiia. Pod red. M.I.Kuzina, B.M.Kostiuchenka. Moscow, 1990 (in Russian).]
15. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения. Consilium Medicum. 2007; 9 (1): 1–16.
[Blatun L.A. Mestnoe medikamentoznoe lechenie ran. Problemy i novye vozmozhnosti ikh resheniia. Consilium Medicum. 2007; 9 (1): 1–16 (in Russian).]
16. Хараева З.Ф., Камбачокова З.А., Шорова Д.Х. Микробиологические особенности хирургической инфекции мягких тканей. Consilum Medicum. Хирургия. 2018; 1: 27–30.
[Kharaeva Z.F., Kambachokova Z.A., Shorova D.Kh. Mikrobiologicheskie osobennosti khirurgicheskoi infektsii miagkikh tkanei. Consilum Medicum. Khirurgiia. 2018; 1: 27–30 (in Russian).]
17. Послеоперационные инфекционные осложнения: диагностика, лечение, профилактика. Практическое руководство. Под ред. Н.В.Дмитриевой, И.Н.Петуховой. М., 2013.
[Posleoperatsionnye infektsionnye oslozhneniia: diagnostika, lechenie, profilaktika. Prakticheskoe rukovodstvo. Pod red. N.V.Dmitrievoi, I.N.Petukhovoi. Moscow, 2013 (in Rus-sian).]
18. Хирургические инфекции. Руководство. Под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А.Шляпникова. СПб.: Питер, 2003.
[Khirurgicheskie infektsii. Rukovodstvo. Pod red. I.A.Eriukhina, B.R.Gel'fanda, S.A.Shliapnikova. Saint Petersburg: Piter, 2003 (in Russian).]
19. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под ред. В.П.Яковлева, С.В.Яковлева. М., 2003.
[Ratsional'naia antimikrobnaia farmakoterapiia. Pod red. V.P.Iakovleva, S.V.Iakovleva. Moscow, 2003 (in Russian).]
20. Иваненко А.В., Шапошников А.А., Лукичева Т.А. Внутрибольничные инфекции: эпидемиология и профилактика. М., 2008.
[Ivanenko A.V., Shaposhnikov A.A., Lukicheva T.A. Vnutribol'nichnye infektsii: epidemiologiia i profilaktika. Moscow, 2008 (in Russian).]
21. Чубченко С.В., Яковлева И.И., Гельфанд Б.Р. Эффективность применения антисептика биагунида полигексанида в ведении хирургических больных. Хирургия. 2006; 8 (1).
[Chubchenko S.V., Iakovleva I.I., Gel'fand B.R. Effektivnost' primeneniia antiseptika biagunida poligeksanida v vedenii khirurgicheskikh bol'nykh. Khirurgiia. 2006; 8 (1) (in Rus-sian).]
22. Гостев В.В., Сидоренко С.В. Бактериальные биопленки и инфекции. Журн. инфектологии. 2010; 2 (3): 4–15.
[Gostev V.V., Sidorenko S.V. Bakterial'nye bioplenki i infektsii. Zhurn. infektologii. 2010; 2 (3): 4–15 (in Russian).]
23. Costerton W, Veeh R, Shirtliff M et al. The application оf biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections. J Clin Invest 2003; 112: 1466–77.
24. Плотников Ф.Е. Комплексное лечение гнойных ран с учетом способности возбудителей образовывать биопленки. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2015.
[Plotnikov F.E. Kompleksnoe lechenie gnoinykh ran s uchetom sposobnosti vozbuditelei obrazovyvat' bioplenki. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Moscow, 2015 (in Russian).]
25. Чекмарева И.А., Митиш В.А., Паклина О.В. и др. Морфологическая оценка эффективности применения гидрохирургической системы VersaJet в сочетании с комбинированной антибактериальной терапией при лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с биопленочными формами бактерий. Раны и раневые инфекции. 2015; 3: 8–19.
[Chekmareva I.A., Mitish V.A., Paklina O.V. et al. Morfologicheskaia otsenka effektivnosti primeneniia gidrokhirurgicheskoi sistemy VersaJet v sochetanii s kombinirovannoi antibakterial'noi terapiei pri lechenii gnoino-nekroticheskikh oslozhnenii sindroma diabeticheskoi stopy s bioplenochnymi formami bakterii. Rany i ranevye infektsii. 2015; 3: 8–19 (in Russian).]
26. Макарочкин А.Г., Чернядьев С.А., Айрапетов Д.В. и др. Использование низкочастотного ультразвука в лечении хирургической инфекции. Учебно-методическое пособие для врачей. Екатеринбург: УГМУ, МГМСУ, 2016.
[Makarochkin A.G., Cherniad'ev S.A., Airapetov D.V. et al. Ispol'zovanie nizkochastotnogo ul'trazvuka v lechenii khirurgicheskoi infektsii. Uchebno-metodicheskoe posobie dlia vrachei. Ekaterinburg: UGMU, MGMSU, 2016 (in Russian).]
27. Рошаль Л.М., Митиш В.А., Налбандян Р.Т. и др. Применение гидрохирургических технологий в лечении обширных ран у детей. Методические рекомендации. М., 2015.
[Roshal' L.Moscow, Mitish V.A., Nalbandian R.T. et al. Primenenie gidrokhirurgicheskikh tekhnologii v lechenii obshirnykh ran u detei. Metodicheskie rekomendatsii. Moscow, 2015 (in Russian).]
28. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. М., 2007.
[Gostishchev V.K. Infektsii v khirurgii. Moscow, 2007 (in Russian).]
29. Адамян А.А., Добыш С.В., Килимчук Л.Е. и др. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран. Методические рекомендации №2000/156. М., 2000.
[Adamian A.A., Dobysh S.V., Kilimchuk L.E. et al. Biologicheski aktivnye pereviazochnye sredstva v kompleksnom lechenii gnoino-nekroticheskikh ran. Metodicheskie rekomendatsii №2000/156. Moscow, 2000 (in Russian).]
30. Добыш С.В. Разработка и изучение поколения перевязочных средств на основе модифицированных полимерных материалов. Автореф. дис. … д-ра техн. наук. М., 1999.
[Dobysh S.V. Razrabotka i izuchenie pokoleniia pereviazochnykh sredstv na osnove modifitsirovannykh polimernykh materialov. Avtoref. dis. … d-ra tekhn. nauk. Moscow, 1999 (in Russian).]
31. Розанов В.Е., Болотников А.И., Розанова М.В., Островский Е.М. Результаты лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы методом вакуум-терапии. Инфекции в хирургии. 2015; 13 (2): 26–30.
[Rozanov V.E., Bolotnikov A.I., Rozanova M.V., Ostrovskii E.M. Rezul'taty lecheniia gnoino-nekroticheskikh oslozhnenii sindroma diabeticheskoi stopy metodom vakuum-terapii. Infektsii v khirurgii. 2015; 13 (2): 26–30 (in Russian).]
32. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии. М., 2015; с. 32.
[Shevchenko Iu.L. Khirurgicheskoe lechenie infektsionnogo endokardita i osnovy gnoino-septicheskoi kardiokhirurgii. Moscow, 2015; s. 32 (in Russian).]
33. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Самочатова Е.В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. М., 2009.
[Rumiantsev A.G., Maschan A.A., Samochatova E.V. Soprovoditel'naia terapiia i kontrol' infektsii pri gematologicheskikh i onkologicheskikh zabolevaniiakh. Moscow, 2009 (in Russian).]
34. Жебровский В.В.Осложнения в хирургии живота. М., 2006.
[Zhebrovskii V.V.Oslozhneniia v khirurgii zhivota. Moscow, 2006 (in Russian).]
35. Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии. М., 2003.
[Plechev V.V., Muryseva E.N., Timerbulatov V.Moscow, Lazareva D.N. Profilaktika gnoino-septicheskikh oslozhnenii v khirurgii. Moscow, 2003 (in Russian).]
36. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. Руководство для врачей. М., 2013.
[Kliuchevskii V.V. Khirurgiia povrezhdenii. Rukovodstvo dlia vrachei. Moscow, 2013 (in Russian).]
37. Нузов Б.Г. Стимуляция репаративной регенерации тканей. М., 2005.
[Nuzov B.G. Stimuliatsiia reparativnoi regeneratsii tkanei. Moscow, 2005 (in Russian).]
Количество просмотров: 100
Предыдущая статьяХирургические инфекции кожи и мягких тканей: каковы возможности фармакотерапии?

Поделиться ссылкой на выделенное