Диагностика и лечение дисфункций билиарного тракта

Гастроэнтерология №01 2018 - Диагностика и лечение дисфункций билиарного тракта

Номера страниц в выпуске:30-35
Для цитированияСкрыть список
Т.Е.Полунина. Диагностика и лечение дисфункций билиарного тракта. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2018; 01: 30-35
В статье представлены анатомическое строение билиарного тракта печени, патогенез, классификация, клинические проявления дисфункций билиарного тракта. Особое внимание уделено алгоритмам диагностики дисфункций билиарного тракта, направленным на выбор рациональной последовательности действий врача при постановке диагноза с учетом результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больных. Для лечения дисфункций билиарного тракта предлагается рациональный выбор наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.
Ключевые слова: билиарный тракт, желчный пузырь, сфинктер Одди, желчные протоки, дисфункции билиарного тракта, алгоритм диагностики, лечение дисфункций билиарного тракта.
Для цитирования: Полунина Т.Е. Диагностика и лечение дисфункций билиарного тракта. Гастроэнтерология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 30–35. DOI: 10.26442/2414-3529_2018.1.30-35

review

Diagnosis and treatment of functional disorders of the biliary tract

T.E.Polunina 

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, 
ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
poluntan@mail.ru

Abstract
The article deals with anatomical structure of the biliary tract of the liver, pathogenesis, classification, clinical manifestations of functional disorders of the biliary tract. Particular attention is paid to algorithms for diagnosing functional disorders of the biliary tract, aimed at choosing a rational sequence of the doctor's actions during diagnosing, taking into account the results of laboratory and instrumental investigations. For the treatment of functional disorders of the biliary tract, we suggest rational choice of the most effective and safe drug or combination of drugs depending on the pathogenetic features of a particular disorder.
Key words: biliary tract, gallbladder, sphincter of Oddi, bile duct, functional disorders of the biliary tract, diagnostic algorithm, treatment of functional disorders of the biliary tract.
For citation: Polunina T.E. Diagnosis and treatment of functional disorders of the biliary tract. Gastroenterology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 30–35. DOI: 10.26442/2414-3529_2018.1.30-35

Дисфункции билиарного тракта – комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонических нарушений желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и их сфинктеров, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра под рубрикой К82.8 выделены «дискинезия ЖП и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 – «дисфункция сфинктера Одди (СО) – спазм СО». В 2016 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) был подготовлен Римский консенсус IV [1], в соответствии с которым в рубрику Е «Расстройства ЖП и СО» включены разделы:
• Е1. Билиарная боль;
• Е1а. Функциональное расстройство ЖП; 
• Е1b. Функциональное расстройство СО билиарного типа;
• Е2. Функциональное расстройство СО панкреатического типа.
В последнее время на фоне участившихся случаев обращаемости пациентов с патологией желчевыводящих путей (ЖВП) отмечается увеличение доли функциональной патологии ЖП и СО до 15% от всех заболеваний ЖВП [2]. Ранняя диагностика и лечение патологии билиарного тракта имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в органическую патологию желчевыводящей системы – хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.
23.jpg
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки (рис. 1).
Внутрипеченочные желчные протоки включают в себя межклеточные желчные канальцы, внутридольковые и междольковые желчные протоки. Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки, в перипортальной зоне они сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки первого порядка, затем второго порядка и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени.
Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток, внутрипеченочные протоки правой доли, сливаясь между собой, образуют правый печеночный проток.
Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара для желчи – ЖП. Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает проток ЖП. Место слияния общего печеночного протока и протока ЖП считается верхней границей общего билиарного протока (экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке (фатеров сосок); см. рис. 1.
Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник желчи – важного для пищеварения секрета. Основное физиологическое значение желчи определяется ее участием в процессах переваривания и всасывания липидов в кишечнике, переносе ряда физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в общем обмене веществ, а также в выведении из организма некоторых конечных продуктов метаболизма.

Патогенез дисфункций билиарного тракта

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются достаточно редко и в среднем составляют 10–15%. При этом снижение сократительной функции ЖП может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Рассматривая причину первичных дисфункциональных расстройств ЖВП, следует учитывать и роль психогенных факторов в происхождении дискинезий, чаще так называемых соматовегетативных расстройств: неврозов, депрессий, реже – психических заболеваний. Большое значение в формировании функциональной патологии имеют стрессовые факторы, отрицательные эмоции, формирующие очаги «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. Известно, что нарушение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и к нарушению моторики ЖВП [2].
Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта диагностируются в 85–90% случаев при патологии ЖВП воспалительного характера и при аномалиях развития. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта также могут наблюдаться при гормональных расстройствах: лечении соматостатином, при синдроме предменструального нарушения, беременности, после резекции желудка, наложения анастомозов, ваготомии, системных заболеваниях, целиакии, диабете, гепатите, циррозе печени, еюностомии, а также при наличии воспаления и камней в ЖП. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность СО с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм; после дистальной резекции желудка возникает снижение продукции гормонов с вытекающими моторными расстройствами.
Дисфункции билиарного тракта классифицируются по локализации (дисфункция ЖП, дисфункция СО), этиологии (первичные, вторичные) и функциональному состоянию (гиперфункция, гипофункция).

Дисфункция желчного пузыря

Дисфункция ЖП характеризуется расстройством его моторной активности, сократимости в ответ на прием пищи, которая проявляется в первую очередь болевым синдромом. Вид болевого синдрома зависит от формы дискинезии. Однако нельзя исключить и патологию наполнения ЖП в межпищеварительный период. О данных нарушениях косвенно можно судить по данным работы СО при проведении дуоденального зондирования.
Причиной вторичных дисфункций ЖП могут являться воспалительные заболевания ЖП, сужение пузырного протока и другие причины увеличенного сопротивления пузырного протока, в том числе дискоординация ЖП и пузырного протока. В последнем случае часто развивается мышечная гипертрофия стенки пузыря. Клинические проявления зависят от формы дискинезии. Вторичные дисфункции в большинстве случаев сочетаются с вариантами формы и аномалиями развития ЖП, сифонопатиями (шаровидный, удлиненный ЖП, в виде песочных часов, перегибов, перетяжек, мембран и пр.). При сифонных аномалиях ЖП имеются острые углы между шейкой пузыря, воронкой, пузырным протоком [4].
Диагноз дисфункциональных расстройств ЖП ставят на основании данных анамнеза, результатов физикальных методов исследования, данных лабораторно-инструментального обследования.
При сборе анамнеза особое значение придается оценке характера болевого синдрома:
• характер боли (ноющая, схваткообразная, колющая, режущая);
• иррадиация боли;
• причины возникновения;
• чувство тяжести в правом подреберье или в эпигастральной области;
• длительность болевого синдрома;
• чем сопровождается боль (тошнотой, рвотой, иногда с примесью желчи);
• от чего проходит.
При обследовании больного необходимо исключить симптомы воспаления ЖП:
• симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья;
• симптом Кера – боль при вдохе во время пальпации правого подреберья;
• симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги;
• симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Лабораторные исследования:
• клинический анализ крови: лейкоцитоз (свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести холецистита и влияет на исход);
• общий анализ мочи;
• копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет, тенденция к запорам);
• билирубин и его фракции;
• холестерин;
• аланинаминотрансфераза (АЛТ); 
• аспартатаминотрансфераза (АСТ);
• щелочная фосфатаза (при обострении холецистита умеренное повышение щелочной фосфатазы, билирубина, повышение АЛТ);
• γ-глутамилтранспептидаза;
• общий белок и белковые фракции;
• амилаза сыворотки крови;
• определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).
Инструментальное обследование:
• ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, ЖП, поджелудочной железы;
• фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи;
• пероральная и внутривенная холецистография;
• сцинтиграфия ЖП и ЖВП;
• чрескожная чреспеченочная холангиография – с помощью иглы Хиба под контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО – позволяет выявить холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит;
• компьютерная томография (КТ) – для диагностики опухолей ЖП, метастазов.
Дифференциальная диагностика дисфункции ЖП проводится с исключением заболеваний кишечника, опорно-двигательного аппарата, кислотозависимых заболеваний, а также с исключением холецистита, панкреатита и заболеваний почек. Схематически алгоритм дифференциальной диагностики пациентов с болями в верхнем правом квадранте живота представлен на рис. 2.
24.jpg

Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция СО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.
Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением СО вследствие хронического воспаления и фиброза (рис. 3). Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические хирургические вмешательства брюшной полости, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки.
25.jpgДисфункция СО может привести к желчным коликам. До 1/3 больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с не измененными внепеченочными билиарными протоками и протоками поджелудочной железы имеют манометрические доказанные дисфункции СО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина, приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты схваток.
В основе гипертонии СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва.
Клинические проявления дисфункции СО:
• эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
• болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом;
• повторяющиеся приступы в течение 3 мес и более;
• устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
• боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, присутствие тошноты и/или рвоты;
• отсутствие данных о структурных изменениях органов.
26.jpg
На рис. 4 представлен алгоритм диагностики дисфункции СО. В основе алгоритма заложен принцип последовательно направленных действий врача в зависимости от результатов проведенных лабораторных и инструментальных исследований. Результатом этих действий является постановка диагноза дисфункции СО.
Клинические проявления дисфункции СО:
• эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота; 
• болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом; 
• повторяющиеся приступы в течение 3 мес и более; 
• устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность; 
• боль может начинаться после приема пищи, появляться в ночные часы, сопровождаться тошнотой и/или рвотой;
• отсутствие данных о структурных изменениях органов. 
Дисфункция желчного протока сфинктера обычно рассматривается у больных с болями желчного типа после холецистэктомии, когда камни и другая патология исключены.
Лабораторно-инструментальные
признаки дисфункции СО:
• изменение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов (2-кратное превышение нормального уровня АСТ и/или щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях); 
• замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин); 
• расширение холедоха (>12 мм) или главного панкреатического протока.
В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО является эндоскопическая манометрия СО. При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30–40 мм рт. ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.
Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии ЖП с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности и камнеобразованию, т.е. к формированию желчнокаменной болезни. Кроме того, застой желчи в ЖП на фоне дисфункции СО может способствовать присоединению инфекции, т.е. способствует возникновению холецистита. Следующим важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз).

Лечение дисфункций билиарного тракта

Симптомы, свидетельствующие о дисфункции билиарного тракта, часто разрешаются спонтанно, поэтому раннее вмешательство безосновательно. Пациенты могут ответить на фармакотерапию с применением таких препаратов, как спазмолитики, нейромодуляторы или урсодезоксихолевая кислота, хотя их эффективность не была доказана в достаточной степени. Холецистэктомия обоснована в случаях, когда эти методы не помогают, а у пациента выявляются серьезные симптомы. Зарегистрированные результаты по оперативному вмешательству сильно различаются. Было проведено всего лишь одно небольшое рандомизированное исследование, подтверждающее эффективность холецистэктомии [7].
27.jpgНа рис. 5 представлена обобщенная схема лечения дисфункций билиарного тракта. Этиотропное лечение дисфункций билиарного тракта назначается, как правило, в фазу обострения процесса, связанную с присоединением инфекции. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации.
При дисфункции ЖП в первую очередь нарушается выделение желчи. Основной функцией желчи служит повышение активности ферментов панкреатического сока, прежде всего липазы. Желчные кислоты эмульгируют нейтральные жиры. Она необходима для всасывания жирных кислот, а следовательно, жирорастворимых витаминов А, В, Е и К. Желчь усиливает сокоотделение поджелудочной железы, повышает тонус и стимулирует перистальтику кишечника (двенадцатиперстная и толстая кишка). Желчь участвует в пристеночном пищеварении. Она оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов.
При недостатке желчи или изменении ее выделения снижается секреция ферментов поджелудочной железы и самой желчи, а также нарушается процесс пищеварения в двенадцатиперстной кишке.
При коррекции гипофункции ЖП применяются лекарственные препараты, усиливающие его моторику. 
С этой целью могут использоваться холеретики, к числу которых относятся препараты, содержащие желчь или желчные кислоты; синтетические препараты, некоторые фитопрепараты, а также холекинетики.
Выбор препарата является очень важным, если не главным вопросом. Он, в частности, зависит от требуемой скорости получения эффекта. Если эффект должен быть быстрым, то лучше использовать холекинетики (значение имеет и доза препарата), а если необходимо длительное курсовое лечение, то предпочтение следует отдавать желчесодержащим препаратам. В случаях, когда одновременно требуется обеспечить противовоспалительный эффект, выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курсовое лечение ими не должно быть продолжительным. При наличии сопутствующей патологии печени предпочтительным является назначение эссенциальных фосфолипидов, уросодезоксихолиевой кислоты и лекарственных средств на основе артишока, которые обладают холеретическим и гепатопротективным эффектами.
В терапии гипофункции ЖП могут использоваться препараты с прокинетическим действием, селективные блокаторы кальциевых каналов и миотропные спазмолитики. Следует помнить, что действие этих препаратов, как правило, имеет опосредованный характер (уменьшается либо тонус СО, либо давление в двенадцатиперстной кишке) и дозозависимо, что требует подбора эффективной дозы.
В лечении дисфункции ЖП при его нарушенной сократимости применяют диету с достаточным содержанием овощей и лекарственные препараты с холеретическим действием. А при неэффективности терапевтических методов лечения, согласно положениям, представленным в Римских критериях IV, рекомендуется проведение холецистэктомии.
Таким образом, в настоящее время оптимизируются диагностические подходы к нарушениям со стороны билиарной системы, расширяется арсенал лекарств, используемых для их терапии. Это обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.

Сведения об авторе
Полунина Татьяна Евгеньевна – д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». E-mail: poluntan@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1257–61.
2. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Левченко О.Б. Дисфункция билиарного тракта: от патогенеза к выбору оптимальной терапии. РМЖ. 2011; 28: 1736–41. / Maev I.V., V'yuchnova E.S., Levchenko O.B. Disfunktsiia biliarnogo trakta: ot patogeneza k vyboru optimal'noi terapii. RMZh. 2011; 28: 1736–41. [in Russian]
3. Boron WF, Boulpaep EL. Medical Physiology. Updated Edition: With Student Consult Online Accessby, 2004.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Болезни билиарного тракта. Учебное пособие. М., 2010. / Maev I.V., Samsonov A.A., Kucheriavyi Yu.A. Bolezni biliarnogo trakta. Uchebnoe posobie. M., 2010. [in Russian]
5. Corazziari ES, Cotton PB. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Am J Gastroenterol 2010; 105: 764–9.
6. Gallstone Disease; Sphincter of Oddi Dysfunction. http://www.hopkins-gi.org.
7. Cotton PB, Elta GH, Carter CR et al. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1420–9.
Количество просмотров: 1022
Предыдущая статьяНеалкогольный стеатогепатит: проблема своевременной диагностики
Следующая статьяУрсодезоксихолевая кислота на отечественном фармацевтическом рынке

Поделиться ссылкой на выделенное