Боль в спине №01 2019

Неврология Газета невролога - Боль в спине

Номера страниц в выпуске:22-23
Для цитированияСкрыть список
Боль в спине. Неврологическая газета. 2019; 01: 22-23
Screenshot_30.pngБоль в спине (БС) – симптом, а не нозологическая форма, поэтому при ее классификации нередко применяются анатомо-топографические термины, не отражающие сути патологического процесса, а обозначающие область, в которой локализуются болевые ощущения. Так, локальная боль в шее обозначается как цервикалгия, грудном отделе позвоночника – торакалгия, пояснично-крестцовой области – люмбалгия (рис. 1). Для боли, иррадиирующей из шейного отдела позвоночника в руку, применяется термин «цервикобрахиалгия», затылочную или иную область головы – «цервикокраниалгия», а для боли, распространяющейся из пояснично-крестцовой области в ногу, – «люмбоишиалгия». В литературе под этими терминами понимают прежде всего скелетно-мышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки. Боль, связанную с поражением шейных, грудных, поясничных или крестцовых корешков, описывают в рамках радикулопатии.
Все болевые синдромы в спине можно классифицировать по следующим категориям:
1) по причине – вертеброгенная (спондилогенная) боль, связанная с патологией позвоночника (дегенеративно-дистрофического, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера), и невертеброгенная, вызванная заболеваниями внутренних органов, психогенными факторами, патологией мышц и др.;
2) по механизму – рефлекторные, компрессионные, на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, сосудистые, воспалительные;
3) по локализации – локальные, отраженные и иррадиирующие;
4) по длительности – острые и хронические.
Причины болевого синдрома различны, и возможные, часто встречаемые представлены в табл. 1.
Патогенетическая (патофизиологическая) классификация боли дает возможность дифференцированно подходить к терапии боли. 
Screenshot_31.png

Screenshot_32.pngВ зависимости от патофизиологического механизма выделяют боль:
• невропатическую (центральную или периферическую);
• ноцицептивную (соматическую или висцеральную);
• смешанную (ноцицептивный и нейропатический компоненты);
• психогенную.
Ноцицептивная боль возникает при воздействии повреждающего фактора (механического, термического, химического) на болевые рецепторы, в том числе в случае местного воспалительного процесса. Патофизиология ноцицептивной боли: повышение возбудимости ноцицепторов – сенситизация. Ноцицептивная боль чаще бывает острой. 
Нейропатическая боль возникает при органическом поражении периферической или центральной нервной системы, при этом болевые ощущения могут возникать вне связи с раздражением рецепторного аппарата. Наиболее яркими примерами нейропатической боли являются невралгии, фантомный синдром, боль при периферической нейропатии, деафферентационная боль и таламический болевой синдром. 
Психогенная БС в чистом виде встречается редко. Она крайне трудна для диагностики, поскольку пациент, страдающий психическим расстройством, нередко имеет сочетанные скелетно-мышечные и другие неврологические расстройства, способные вызвать боль. В том случае, когда наличие выраженной боли, вызывающей дискомфорт и отмечающейся почти постоянно на протяжении по меньшей мере 6 мес, не может быть адекватно объяснено физическими причинами или соматическим заболеванием, возможна постановка диагноза «соматоформное болевое расстройство».
Также выделяют боль:
• злокачественную и незлокачественную;
• острую, хроническую или персистирующую;
• постоянную или эпизодическую;
• в состоянии покоя и при движении.
Механизмы развития острых и хронических БС принципиально различаются. Острая БС длится до 10 дней. 
По локализации острой боли выделяют:
1) поверхностную (экстероцептивную) боль, возникающую в случае повреждения кожных покровов, слизистых оболочек. Как правило, боль острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронизывающая;
2) глубокую (проприоцептивную) боль, возникающую при повреждении костно-мышечной системы, – раздражение рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей. Ощущение ноющего характера, менее четкой локализации;
3) висцеральную (интероцептивную) боль, возникающую при повреждении внутренних органов. Носит ноющий, неясный характер, сопровождается вегетативными расстройствами – тошнотой, потливостью, снижением артериального давления, брадикардией;
4) отраженную боль, в основе которой лежит феномен зон Захарьина–Геда, – проекция боли в дерматомах, иннервируемых теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс глубоко расположенные ткани или внутренние органы. Проявляется локальной гипералгезией, гиперестезией, мышечным напряжением, локальными и диффузными вегетативными феноменами.
Боли, которые сохраняются от 6 до 12 нед, расцениваются как подострые. Хроническая БС сохраняется не менее 12 нед.
Screenshot_33.png
Screenshot_34.png


До начала терапии следует:
1) определить интенсивность боли: слабая (3,4 балла и менее по визуальной аналоговой шкале – ВАШ), средняя (от 3,5 до 7,4 балла по ВАШ), сильная (7,5 балла и выше по ВАШ);
2) определить, нарушает ли боль двигательную активность;
3) оценить потенциальную пользу лечения;
4) оценить потенциальные риски, связанные с терапией;
5) просчитать вероятность долгосрочной эффективности планируемого лечения.
Существует ряд признаков – комплекс так называемых «красных и желтых флажков» (табл. 2, 3), требующих особого внимания со стороны практикующего врача и последующего диагностического поиска причин болевого синдрома, а также выявления предикторов хронизации боли.
Важнейшее значение имеют психосоциальное состояние пациента, особенности его трудового и семейного окружения, поскольку эти факторы могут значительно продлевать период болезни и неблагоприятно влиять на прогноз.
Дифференциальную диагностику при острой БС целесообразно проводить (алгоритм 1, рис. 2):
1) между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения;
2) компрессионной радикулопатией;
3) доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») БС. 
Тактика ведения пациента с острой БС основана на принципах доказательной медицины и включает в себя (алгоритм 2, рис. 3):
1) информирование пациента;
2) исключение постельного режима;
3) назначение доказанного эффективного лечения (медикаментозное и немедикаментозное);
4) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4–12 нед.

Источник информации: Пизова Н.В. Боль в спине как частая причина обращения к специалисту в амбулаторных условиях. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1:  5–9.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 111
Предыдущая статьяМетаболический синдром и ассоциированные цереброваскулярные нарушения

Поделиться ссылкой на выделенное