Диагностика нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения №01 2019

Неврология Газета невролога - Диагностика нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения

Номера страниц в выпуске:14-15
Для цитированияСкрыть список
Диагностика нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения . Неврологическая газета. 2019; 01: 14-15
Одними из наиболее серьезных осложнений у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) являются дисфагия и затруднение глотания, которые называют «тихими убийцами» из-за скрытости проявлений, затруднений в рутинной диагностике и недооценки окружающими угрозы жизни пациента.

Под дисфагией понимают дискомфорт или затруднение глотания. Выделяют орофарингеальную дисфагию, когда нарушены первичные фазы глотания, и пищеводную дисфагию, которая чаще всего связана с механическими причинами прохождения пищи через пищевод. Орофарингеальная дисфагия возникает у 19–81% больных с ОНМК вследствие повреждения центров регуляции глотания. Наиболее грозными проявлениями орофарингеальной дисфагии являются нутритивная недостаточность из-за голодания и респираторные осложнения после инсульта. У 1/2 пациентов дисфагия сопровождается аспирацией содержимого рта и глотки в дыхательные пути. Аспирационная пневмония, требующая интенсивного лечения, встречается у 20% пациентов с ОНМК и является основной причиной смертности в отдаленном периоде заболевания. Риск развития пневмонии после инсульта прямо пропорционален выраженности аспирации.
Проблема дисфагии может возникнуть как у пациентов в тяжелом состоянии после удаления из трахеи интубационной трубки и перевода на самостоятельное дыхание, так и у пациентов без нарушения спонтанного дыхания. Тяжесть дисфагии зависит от тяжести инсульта. Нарушения глотания наиболее часто встречаются у пациентов с ишемическим инсультом, особенно при локализации очага повреждения в стволовых структурах головного мозга. Факторами, определяющими высокий риск возникновения орофарингеальной дисфагии у пациентов с ОНМК, являются: пожилой возраст, повторный инсульт, тяжесть по шкале NIHSS и объем поражения головного мозга. Однако при внутричерепных кровоизлияниях, в том числе тяжелой черепно-мозговой травме, возможно возникновение нейрогенной дисфагии. У пациентов, перенесших отек, дислокацию структур головного мозга, встречаются проявления нарушения глотания разной степени интенсивности, в том числе сопровождающиеся аспирацией содержимого ротоглотки в дыхательные пути. 
Скрининг на эффективность глотания среди пациентов, перенесших ОНМК, очень важен для профилактики осложнений дисфагии и позволяет определить стратегию питания.

Диагностика нейрогенной дисфагии

В течение суток человек может совершать до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды. Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу:
• чувствительные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов;
• чувствительное ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarius);
• переключение на эфферентные пути;
• двигательное двойное ядро (nucleus аmbiguus);
• двигательные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов.
Французский физиолог Франсуа Мажанди еще в 1836 г. представил классификацию акта глотания, где выделил три взаимосвязанные фазы: оральную (произвольную), фарингеальную (непроизвольную) и эзофагеальную (непроизвольную). Дисфагия после ОНМК чаще всего выражается в задержке и снижении эффективности глоточной фазы.
Проявления нейрогенной дисфагии у пациентов с ОНМК индивидуальны, что зачастую затрудняет своевременную диагностику нарушений глотания. Стоит отметить, что нарушением глотания считают любое затруднение или возникновение дискомфорта при продвижении пищи в желудок. Нарушение глотания может вызывать усиление тревожности и страха, которые могут привести пациента к избеганию орального приема пищи и жидкости, результатом чего становятся мальнутриция, депрессия и изоляция.
Больные с ОНМК должны быть обследованы на наличие дисфагии в течение первых 24 ч после начала заболевания и до орального приема пищи. Такой протокол лечения пациентов приводит к трехкратному уменьшению риска развития осложнений, связанных с дисфагией.
О высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи:
• кашель или покашливание до, во время или после глотка;
• изменение качества голоса во время или после глотания, например «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса;
• затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания;
• затруднения при жевании;
• слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
• выпадение пищи изо рта во время еды (это может быть следствием того, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперед во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);
• срыгивание;
• «смазанная» речь.
Наличие очаговой симптоматики, например гемипареза, возникшего после ОНМК, у пациента с подозрением на нарушение глотания требует повышенного внимания для своевременной диагностики дисфагии.
Screenshot_21.png
Screenshot_22.png

План обследования больного с подозрением на нарушение глотания включает в себя:
• Сбор жалоб и анамнестических данных с обязательным уточнением информации о консистенции пищи, приводящей к дисфагии, условий ее возникновения.
• Клинический осмотр пациента: оценка глотания по стандартизированным скрининговым шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления и избежать осложнений.
Наиболее простым и дешевым скрининговым методом диагностики дисфагии является тест с глотком воды. При проведении теста пациент максимально быстро выпивает 100–150 мл воды, в то время как исследователь фиксирует количество глотков. В результате высчитываются скорость глотания и средний объем глотка. Такое тестирование в совокупности с данными, полученными из анамнеза и физикального осмотра, позволяет с высокой долей чувствительности (>95%) диагностировать наличие у больного дисфагии.
Screenshot_23.png

Основным осложнением нейрогенной дисфагии является аспирация содержимого ротоглотки в дыхательные пути. Выделяют клинически значимую и скрытую аспирацию. Риск развития аспирации оценивают по наличию следующих симптомов (высокий риск аспирации считают при наличии двух или более симптомов):
• дизартрия;
• дисфония;
• аномальный кашель;
• слабый или полное отсутствие рвотного рефлекса;
• кашель сразу же после проглатывания воды;
• изменение голоса (в течение 1 мин после проглатывания воды просят сказать: «А-а-а»);
• «влажный», «булькающий» голос, особенно после приема воды;
• увеличение латентного периода глотательного рефлекса;
• кашель во время или после глотания;
• частое покашливание в течение дня, «очищение» горла в начале разговора;
• наличие патологических изменений на рентгенограммах грудной клетки;
• хроническая или рекуррентная инфекция нижних дыхательных путей;
• длительно сохраняющиеся субфебрильная температура и/или лейкоцитоз в крови;
• аускультативные и иные физикальные признаки очаговых изменений в легких.
Скрытая аспирация встречается у 9–27% пациентов, перенесших ОНМК, и может быть диагностирована только при помощи инструментальных методов. Если на каком-либо диагностическом этапе определяют наличие нарушений глотания или высокий риск наличия дисфагии и аспирации, то больного направляют на эндоскопическое исследование и рентгенологическое исследование с контрастом.
При проведении эндоскопического исследования проводят оценку по шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и Федеральной эндоскопической шкале оценки тяжести дисфагии (Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale, FEDSS); табл. 1, 2.
После проведения всех тестов выполняют суммарную оценку выраженности дисфагии (табл. 3).
Эндоскопическая оценка неэффективна в выявлении аспирации в 20–40% случаев, особенно в случае отсутствия кашлевого рефлекса. Проведение рентгенологического исследования (видеофлюороскопия) позволяет оценить сохранность фаз глотания и выявить аспирацию содержимого ротоглотки в дыхательные пути. Больному дают выпить раствор контрастного вещества (барий) и при помощи рентгеноскопии наблюдают за его пассажем во время акта глотания (см. рисунок).
Для повышения эффективности диагностики видеофлюороскопию комбинируют с фарингоэзофагеальной манометрией, что может иметь определенную ценность для больных с орофарингеальной дисфагией, несмотря на негативные результаты традиционного исследования с барием. Фарингоэзофагеальная манометрия позволяет количественно оценить давление и время сокращения глотки и релаксации верхних отделов пищевода для лучшего понимания происходящих процессов при разных фазах глотания.
Базовыми задачами терапии нейрогенной дисфагии являются адекватная нутритивная поддержка и максимальная защита дыхательных путей для профилактики аспирационных осложнений. Необходимо определить энергопотребность каждого пациента индивидуально. 

Источник информации: Петриков С.С., Солодов А.А. Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 21–7. 
DOI: 10.26442/2414-357X_2018.1.21-27
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 89
Предыдущая статьяНетравматическое субарахноидальное кровоизлияние
Следующая статьяЦеребролизин® включен в стандарты реабилитационных мероприятий в Австрии

Поделиться ссылкой на выделенное