Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты №04 2011

Акушерство и гинекология Гинекология - Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты

Номера страниц в выпуске:47-49
Для цитированияСкрыть список
В.Н.Прилепская, Г.Р.Байрамова . Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты. Гинекология. 2011; 04: 47-49
Резюме
В статье представлены данные о наиболее часто встречающейся оппортунистической инфекции – вульвовагинальном кандидозе. Подробно изложены данные об эпидемиологии, клиническом течении, принципах диагностики и лечения вульвовагинального кандидоза, основанных на международных рекомендациях.
Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, микробиологическая диагностика, терапия кандидоза.

Vulvovaginal candidiasis: clinical and therapeutic aspects
V.N.Prilepskaya, G.R.Bayramova
Federal Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I.Kulakov Ministry Health and Social Development

Summary
The article is focused on the problem of the most common infections - vulvovaginal candidosis. Detailed data on the epidemiology, clinical course, principles of diagnosis and treatment of this condition, based on international recommendations, are presented.
Key words: vulvovaginal candidiasis, microbiological diagnostics, candidiasis therapy.

Cведения об авторах

Прилепская Вера Николаевна – д-р мед. наук, проф., зам. дир. по науч. работе ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ,
рук. научно-поликлинического отделения
Байрамова Гюльдана Рауфовна – канд. мед. наук, зав. по клинической работе научно-поликлинического отд-ния ФГУ НЦАГиП
им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ. Е-mail: bayramova@mail.ru

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – распространенное заболевание, течение которого сопровождается выраженными клиническими проявлениями, а малоэффективное применение различных лекарственных средств, отсутствие желаемого эффекта от проводимой терапии приводит к развитию у больных психосоматических нарушений и оказывает неблагоприятное воздействие на состояние организма в целом, снижая качество жизни пациенток.

Эпидемиология
Изучение эпидемиологической ситуации в нашей стране и за рубежом свидетельствует о высокой социальной значимости кандидозной инфекции, так как она играет существенную роль в развитии воспалительных процессов нижнего отдела гениталий, невынашивания беременности, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела [1, 2].

Причины
По данным различных авторов [3–5] от 15–20 до 40–45% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией. Около 75% женщин страдают данным заболеванием по крайней мере 1 раз в течение жизни, 40–45% на протяжении своей жизни переносят 2 эпизода заболевания или более. 10–20% женщин являются бессимптомными носителями грибов, при этом возбудитель заболевания чаще всего локализуется во влагалище; у беременных женщин колонизация грибами может достигать 40% [6]. Наиболее высокая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих. Следует отметить, что у ВИЧ-инфицированных женщин отмечается высокий риск колонизации влагалища грибами Candida spp. и развития ВВК в связи с низким количеством лимфоцитов CD4 и высокой вирусной нагрузкой [7].
Ежегодно заболеваемость ВВК как у нас в стране, так и за рубежом увеличивается. Распространенность ВВК неодинакова в разных возрастных группах, пик ее приходится на репродуктивный возраст.

Возбудители
По данным ряда авторов [8], в США, Европе и Австралии наиболее частым возбудителем ВВК является C. albicans (76–89%). Среди С. non-albicans видов лидирует C. glabrata (7–16%). Общая доля C. non-albicans видов в структуре возбудителей ВВК в этих странах варьирует от 11 до 24%. В последние годы некоторые исследователи продемонстрировали увеличение С. non-albicans видов в структуре возбудителей ВВК. Вместе с тем исследование, проведенное в США с участием более 90 тыс. пациентов, подвергло сомнению эти данные, продемонстрировав отсутствие изменения в соотношении возбудителей (C. аlbicans и С. non-albicans) при ежегодном обследовании женщин с 2003 по 2007 гг. [9]. Следует отметить, что в некоторых африканских и азиатских странах, таких как Турция, Индия, Нигерия, среди
C. non-albicans видов чаще встречается C. glabrata, на долю которой приходится до 30–37% всех видов Candida [7]. Кроме того, показано, что C. glabrata, независимо от расы и нации, чаще выделяется у ВИЧ-инфицированных, среди пациенток с декомпенсированным сахарным диабетом и в пост­менопаузе. Что касается ситуации в России, то анализ данных за последние 10 лет показал, что ведущим возбудителем ВВК является C. albicans (78–90%) [3, 4, 10]. Показано, что среди кандидозов различной локализации, в том числе и ВВК, C. albicans выявлялся в 76,1%, на втором месте – C. glabrata – 5,3%, затем следует C. krusei – 3,4%, C. parapsilosis – 3,1% [2].
Клинико-диагностические особенности
ВВК можно предположить по наличию у пациентки жалоб на зуд, густые творожистые выделения из влагалища, дискомфорт, дизурические явления. К числу объективных признаков относят отек, гиперемию, трещины, ссадины в области вульвы и влагалища.
Диагноз ВВК может быть установлен на основании перечисленных признаков и симптомов, подтвержденных данными лабораторной диагностики, включающей оценку нативного препарата или мазка, окрашенного по Граму, в котором будут обнаружены дрожжевые грибы, мицелий или псевдомицелий. При хроническом рецидивирующем ВВК следует производить посев вагинального отделяемого, позволяющий определить вид дрожжевых грибов.
Определение чувствительности к антимикотикам, полимеразная цепная реакция не включены в международные рекомендации, так как чувствительность in vitro ненадежно отражает чувствительность in vivo и клинический ответ на антимикотическую терапию [6, 11, 12].
Выявление Candida в культуре при отсутствии симптомов или признаков заболевания не служит показанием к лечению, поскольку 10–20% женщин являются носительницами Candida spp. и других дрожжевых грибов во влагалище. Нередко ВВК выявляется на фоне инфекций, передаваемых половым путем.
В зависимости от клинических проявлений, микробиологических характеристик, факторов организма и ответа на лечение ВВК можно подразделить на неосложненный и осложненный.
Неосложненный ВВК (диагностируется при наличии всех критериев):
• спорадический или нечастый ВВК (менее 4 эпизодов в год);
• легкий или среднетяжелый ВВК;
• вызванный C. albicans;
• у пациенток с нормальным иммунитетом.
Осложненный ВВК (диагностируется при наличии хотя бы 1 критерия):
• рецидивирующий ВВК;
• тяжелый ВВК;
• кандидоз, вызванный С. non-albicans видами;
• у пациенток со сниженным иммунитетом (например, в случаях декомпенсированного сахарного диабета, лечения глюкокортикоидами, беременности).
Рецидивирующий ВВК подразумевает наличие не менее 4 эпизодов симптомного, острого вагинита, вызванного грибами рода Candida в течение 12 мес. При выявлении культуральным методом дрожжеподобных грибов, не относящихся к виду C. albicans, и неэффективности стандартной терапии целесообразно определять их чувствительность к противогрибковым препаратам. В 2009 и 2010 гг. cоответственно были обновлены и опубликованы клинические рекомендации американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Центра по контролю и профилактике заболеваний, передающихся половым путем (MMWR) по ведению пациенток с ВВК.

Возможности терапии
Согласно рекомендациям IDSA 2009, MMWR 2010, из системных антимикотиков для неосложненного ВВК рекомендован флуконазол 150 мг однократно внутрь. Поскольку локальные и системные антимикотики продемонстрировали сопоставимую эффективность в лечении неосложненного ВВК, оба варианта терапии получили в рекомендациях IDSA уровень доказательности AI (доказательства получены посредством метаанализа данных рандомизированных контролируемых исследований). Эффективность терапии при неосложненном ВВК препаратами локального или системного действия составляет, по данным международных рекомендаций, 80–90%. Это объясняется тем, что возбудителем при неосложненном ВВК является C. albicans.
При тяжелом течении ВВК (выраженная эритема вульвы, отек, экскориации, трещины слизистой) короткие курсы локальной антимикотической терапии или однократный прием флуконазола могут быть недостаточны для должного клинического ответа. В этих случаях может быть рекомендован 7–14-дневный курс локальной терапии или флуконазол в дозе 150 мг 2 раза внутрь с интервалом в 72 ч. В рекомендациях IDSA системный антимикотик флуконазол в дозе 150 мг используется 3 раза (1, 4, 7-й дни) или локальные антимикотические препараты в течение 7 дней.
Для лечения хронического рецидивирующего ВВК рекомендована тактика купирования обострения заболевания с применением местнодействующих или системных антимикотиков с последующим курсом длительной супрессивной терапии. Для достижения клинического и микологического эффекта в этом случае целесообразен более длительный режим применения антимикотических средств: 7–14 дней для локального их использования или 3 дозы флуконазола 150 мг внутрь через 3 дня (1, 4 и 7-й дни) с целью попытки достигнуть микологической ремиссии до начала поддерживающей супрессивной терапии, которая проводится сразу после завершения начального курса. Схема супрессивного лечения хронического рецидивирующего ВВК: флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес позволяет контролировать симптомы более чем у 90% пациентов, при этом частота рецидивов на фоне приема препарата составляет менее 10% [6, 12]. Показано, что длительный период полувыведения из тканей вагины флуконазола позволяет поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию большинства штаммов C. albicans на 96 ч (4 дня), последующие 3 дня – постантифунгицидный эффект позволяет предотвратить рост оставшихся дрожжевых грибов [14].
ВВК, вызванный C. non-albicans видами, труднее поддается лечению. Возможно применение борной кислоты по 600 мг в желатиновых капсулах, которая вводится интравагинально 1 раз в день в течение 2 нед. Клиническая эффективность и частота микологической эрадикации при использовании этой схемы составляют приблизительно 70% [9]. Альтернативой может служить использование 17% крема флуцитозина в качестве монопрепарата или в сочетании с 3% кремом амфотерицина в течение 14 дней [6]. Но борная кислота в желатиновых капсулах, крем флуцитозин в настоящее время в России не зарегистрированы.
Во время беременности согласно рекомендациям CDC (2010 г.) целесообразно использование местных антимикотических средств в течение 7 дней. При сниженной чувствительности к местным азолам IUSTI/WHO (2011 г.) рекомендуют местное использование препарата нистатин дозе 100 тыс. Ед по 1–2 суппозитория на ночь в течение 14 дней.

Заключение
Таким образом, ВВК до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем, с которой часто встречаются практикующие врачи. Несмотря на многообразие различных лекарственных средств, которые широко используются в лечении различных форм ВВК, остается высоким удельный вес рецидивирующих форм данного заболевания, а самолечение и бесконтрольное использование противогрибковых средств могут приводить к возникновению резистентных штаммов грибов и отсутствию эффекта от проводимой терапии. Ранняя диагностика и своевременное назначение терапии ВВК с учетом клинической формы заболевания, сопутствующей патологии и устранения факторов риска развития ВВК позволит повысить эффективность терапии и снизить число рецидивов и осложнений, ассоциированных с данным заболеванием.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Боровиков И.О. Прегравидарная подготовка женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом с использованием топической иммуномодулирующей терапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007; 6: 59–64.
2. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007; 369: 1961–71.
3. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В. Клион в лечении сочетанных кандидотрихомонадных и кандидобактериальных инфекций половых органов у женщин. Материалы VI Междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». Вестник последипломного медицинского образования. М., 2001; 1: 92.
4. Прилепская В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: современные методы лечения. В.Н.Прилепская. Практическая гинекология. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
5. Retzer DR Chronic vulvovaginal candidosis. N Engl J Med 2004; 351 (24): 2554–6.
6. Sherrard J. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, 2011. J.Sherrard, G.Donders, D.White. Epub. ahead of print. URL: http://www.iusti.ru
7. Evolution of antifungal susceptibility among Candida species isolates recovered from human immunodeficiency Virus-infected women receiving fluconazole prophylaxis. J.Vazquez et al. Clin Infect Dis 2001; 33 (7): 1069–75.
8. Jacqueline M, Achkar et al. Candida Infections of the Genitourinary Tract. Clin Microb Rev 2010; p. 253–73.
9. Treatment of vaginitis caused by Candida glabrata: use of topical boric acid and flucytosine. J.Sobel et al. Am J Obstet Gynecol 2003; 5 (189): 1297–300.
10. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.А. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2003.
11. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. P. Pappas et al. Clin Infect Dis 2009; 5 (48) 503–35.
12. Workowski KA. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010. K.Workowski, S.Berman. MMWR 2010; 59 (RR12): 1–110. URL: http://www.cdc.gov/mmwr
13. Sobel JD. Pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Curr Infect Dis Rep 2002; 4: 514–9.
14. Sobel et al. Maintenance Fluconazole Therapy for Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. N Engl J Med 2004; 351: 876–83.
15. DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Washington, DC: US Department of Health and Human Services 2010. Available at http://AIDSinfo.nih.gov
16. Vermitsky JP, Self MJ, Chadwick SG et al. Survey of vaginal-flora Candida species isolates from women of different age groups by use of species-specific PCR detection. J Clin Microbiol 2008; 46: 1501–3.
17. Веселов А.В. In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10000 штаммов дрожжей: Результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMISK Disk в России. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2008, 4 (10): 345–54.
Количество просмотров: 1007
Предыдущая статьяЭффективность лечения урогенитального трихомониаза
Следующая статьяПрофилактическая ценность применения интерферона для лечения персистирующего урогенитального хламидиоза

Поделиться ссылкой на выделенное