Лечение хламидийной инфекции у беременных женщин №05 2009

Акушерство и гинекология Гинекология - Лечение хламидийной инфекции у беременных женщин

Номера страниц в выпуске:50-52
Для цитированияСкрыть список
А.П.Никонов1, Р.А.Чилова1, М.В.Остроумова1, О.У.Стецюк2, И.В.Андреева2 . Лечение хламидийной инфекции у беременных женщин. Гинекология. 2009; 05: 50-52
Урогенитальная инфекция, безусловно, является наиболее частой причиной обращения женщин к акушерам-гинекологам. Урогенитальный хламидиоз – одна из наиболее распространенных форм инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Частота обнаружения Chlamydia trachomatis в популяции сексуально-активных женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 5–9% (от 0,5 до 47%). По данным ВОЗ, частота обнаружения Chlamydia trachomatis у беременных колеблется в пределах от 2 до 37%, в среднем составляя 6–8% [1], и достигает 70% у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [2].
В подавляющем большинстве (60%) случаев заболевание протекает бессимптомно [3]. К возможным клиническим проявлениям относятся уретрит, слизисто-гнойный цервицит, ВЗОМТ, также встречаются перигепатит (синдром Фитц–Хью–Кэртиса), проктит, конъюнктивит, синдром Рейтера (реактивный артрит, уретрит, конъюнктивит) [4, 5].

Этиология
С. trachomatis относится к группе облигатных внутриклеточных паразитов, содержит ДНК, РНК, рибосомы, имеет клеточную стенку, но не вырабатывает АТФ.
Урогенитальный хламидиоз обусловлен серотипами D-K. С. trachomatis – абсолютный патоген, передающихся половым путем; обладает тропностью к цилиндрическому эпителию. Инкубационный период составляет от 2 до 6 нед.
Диагностика
Диагностика хламидийной инфекции проводится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования, среди которых чаще всего используют:
• культуральный метод,
• выявление антигенов – ПИФ,
• методы молекулярной амплификации – ПЦР, ЛЦР,
• серологический метод.
Серологический метод позволяет обнаружить анамнестические антитела и применяется лишь при эпидемиологических исследованиях. В клинической практике не используется. Среди остальных методов одни не обладают достаточной чувствительностью, другие – специфичностью. Поэтому для постановки диагноза урогенитального хламидиоза необходимо его подтверждение как минимум двумя методами лабораторной диагностики.
Учитывая преимущественно бессимптомное течение заболевания и одновременно возможные серьезные последствия для здоровья, беременные женщины должны проходить обязательное обследование на С. trachomatis.
Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности противоречивы: результаты некоторых исследований указывают на то, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [6–11]; в некоторых других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [12].
Не подлежит сомнению факт, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов, при прохождении плода через инфицированные родовые пути, при этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые 2 нед жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3-м месяце жизни – хламидийная пневмония [13].
Учитывая высокую частоту инфицирования C.trachomatis у беременных и значение данного патогена в развитии осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в период беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Однако при беременности применение многих высокоэффективных препаратов для лечения хламидийной инфекции (тетрациклины, фторхинолоны) запрещено вследствие их возможного тератогенного и/или эмбрио- и фетотоксического действия.
В настоящее время оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые данные о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г. В сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C.trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности не выявлено [22].
Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке Центров по контролю за заболеваниями (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97% (95% доверительный интервал – ДИ – 92,9–99,2%), амоксициллина – 95% (95% ДИ 76,2–99,9%) и эритромицина – 64% (95% ДИ – 44,1–81,4%). Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p<0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах беременности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении указанными препаратами не выявлено [23].
На основании результатов данного исследования в новом руководстве CDC по лечению ИППП (2006 г.) азитромицин (1 г внутрь однократно) наряду с амоксициллином (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) рассматривается в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин [24]. В качестве альтернативных режимов лечения рекомендовано использование различных препаратов эритромицина (эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней, эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 дней, эритромицина этилсукцинат по 800 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней или эритромицина этилсукцинат по 400 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 дней).
По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований (РКИ) [19, 25–31], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [18], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (относительный шанс – OШ=1,45; 95% ДИ 0,82–2,57 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n=344). В то же время в сравнении с лечением эритромицином применение азитромицина сопровождалось достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (ОШ=0,11, 95% ДИ 0,07–0,18), а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании (ОШ=0,12, 95% ДИ 0,04–0,37) и лучшей комплаентностью (ОШ=23,7, 95% ДИ 9,34–60,14).
В систематическом Кохрановском обзоре, включавшем 11 РКИ, был проведен анализ сравнительной эффективности применения эритромицина, амоксициллина, азитромицина и клиндамицина у беременных женщин с хламидийной инфекцией. На основании его результатов авторы указали, что показатель микробиологической эффективности (эрадикация возбудителя, свидетельствующая об отсутствии риска заболевания новорожденного или матери) составил «около 90% для всех исследованных антибиотиков» [32].
В то же время при сравнении результатов лечения беременных женщин с хламидийной инфекцией, полученных в отдельных исследованиях, оказалось, что частота излечения при применении эритромицина составила от 72 до 95% (в среднем 86%), клиндамицина – от 90 до 95% (в среднем 92%), амоксициллина – от 80 до 100% (в среднем 93%), а азитромицина – от 88 до 100% (в среднем 95%) [13].
Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ при применении указанных антибиотиков составила в среднем 37% (от 13 до 100%) для эритромицина, 11% (от 6 до 16%) – для амоксициллина, 10% – для клиндамицина и 11% (от 0 до 17%) – для азитромицина [13]. Хорошая переносимость азитромицина также была продемонстрирована в большом проспективном исследовании применения его однократной дозы при хламидийной инфекции у 147 беременных женщин. Нежелательные явления в целом были зарегистрированы у 5% пациенток, в подавляющем большинстве случаев их проявления были незначительными [34].
Результаты небольшого пилотного сравнительного исследования эффективности и безопасности азитромицина и эритромицина при лечении урогенитального хламидиоза у женщин в III триместре беременности, выполненного российскими авторами [33], полностью согласуются с представленными выше данными. Так, частота излечения пациенток составила 96 и 90% соответственно, а частота нежелательных явлений – 4 и 33% соответственно. Кроме того, нежелательные явления, отмеченные при приеме азитромицина (чувство тяжести в желудке у 1 пациентки), были незначительными, в то время как при применении эритромицина они были гораздо более выраженными (тошнота, диарея, боли в животе), что привело к отмене препарата (1 пациентка) и к изменению схемы лечения (1 пациентка).
В ряде исследований также изучалось применение клиндамицина для терапии хламидийной инфекции во время беременности, однако опыт его использования при данной нозологии крайне ограничен, а стоимость лечения оказалась в несколько раз выше таковой для традиционно используемых препаратов (эритромицин, амоксициллин, азитромицин) [13]. Кроме того, применение клиндамицина во время беременности небезопасно, так как препарат проходит через плаценту в высоких концентрациях и может кумулировать в печени плода [35].
Некоторые рекомендации по лечению хламидийной инфекции во время беременности также включают другие макролиды – спирамицин [16] и джозамицин [16, 17, 36]. Доказательная база, подтверждающая эффективность и безопасность данных препаратов при лечении хламидийной инфекции во время беременности, представлена далее.
Спирамицин не входит ни в один из международных стандартов по лечению хламидийной инфекции [14, 16, 24]. В базе данных Национальной медицинской библиотеки США Medline обнаружено 74 публикации по применению спирамицина во время беременности, однако большинство из них посвящено лечению токсоплазмоза. Только одно исследование, представленное в базе данных Medline, продемонстрировало эффективность спирамицина (в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 14 дней) у взрослых пациентов с хламидийной инфекцией; частота излечения при применении спирамицина составила 98% (125/128 пациентов), но беременные женщины в данном исследовании участия не принимали [37]. Исследования, выполненные российскими специалистами [7, 38] (за единственным исключением [39]), представляли собой «опыт клинического применения спирамицина» и включали небольшое число беременных женщин, что на данный момент не позволяет полностью аргументировать использование спирамицина при данной нозологической форме.
Несмотря на то что джозамицин включен в европейские и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин, данных о его безопасности и эффективности у данной категории пациенток практически нет. Исследования, выполненные российскими авторами [40, 41], показали высокую эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90–100%), однако включали слишком малое число пациенток, что не позволяет в достаточной степени оценить эффективность и безопасность джозамицина для потомства при лечении хламидийной инфекции во время беременности. В целом клинический опыт применения джозамицина для лечения инфекций во время беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования данного препарата у беременных не проводились, поэтому немногочисленные неблагоприятные перинатальные исходы могут остаться незамеченными.
При проведении поиска в базе данных Medline с использованием терминов «Джозамицин И хламидийная инфекция И беременность» («Josamycin» [Mesh] AND «Chlamydia Infections» [Mesh]) AND «Pregnancy» [Mesh]) были найдены ссылки всего на 2 публикации по данной проблеме. Первая публикация L.Fedele и соавт., датированная 1989г., не содержит резюме [42], во второй работе российских авторов А.А.Хрянина и О.В.Решетникова, опубликованной в журнале «Антибиотики и химиотерапия» (2007 г.), сделан вывод о том, что «джозамицин уступает азитромицину по ряду фармакологических параметров, комплаентности и безопасности, в связи с чем не должен использоваться у беременных женщин» [43].
Но даже если предположить, что спирамицин и джозамицин обладают эквивалентной азитромицину эффективностью и безопасностью при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин, невозможно оспорить тот факт, что терапия одной дозой или коротким курсом азитромицина гораздо удобнее и дешевле для пациентов, чем многократный прием джозамицина или спирамицина в течение 7–12 дней.
В «Пособии для врачей по лечению инфекций в акушерстве и гинекологии» (2006 г.), утвержденном директором Департамента фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ Н.Н.Володиным, указано, что азитромицин является «наиболее эффективным и удобным в применении препаратом…, и в настоящее время накоплено уже достаточно данных для того, чтобы рекомендовать его рутинное использование у беременных женщин» [44].
Азитромицин включен в проект российских национальных стандартов по терапии хламидийной инфекции (2008г.) [45], а также в клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (2008 г.) [46] и Российского общества акушеров-гинекологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству (2009 г.) [47] для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин, что является закономерным выражением признания российскими экспертами высокой эффективности данного антибиотика в лечении хламидийной инфекции и благоприятного профиля безопасности применения препарата во время беременности.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Kovacs L, Nagy E, Berbik I et al. The frequency and the role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor. Int J Gynaecol Obstet. 1998; 62: 47–54.
2. Евсюкова Н.Н., Кошелева Н.Г., Башлякова М.М. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии. СПб., 1995.
3. Smith JR, Tailor-Robinson D. infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn. Bailliers Clin Obstet Gyn 1993; 7 (1): 237–55.
4. Hueston WJ, Lenhart JG. A decision analysis to guide antibiotic selection for Chlamydia infection during pregnancy. Arch Fam Med 1997; 6: 551–5.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2003 supplement. Atlanta, GA: CDC; 2004.
6. Martin DH, Koutsky L, Eschenbach DA et al. Prematurity and perinatal mortality in pregnancies complicated by maternal Chlamydia trachomatis infections. JAMA 1982; 247: 1585–8.
7. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. М.: Медицинская книга, 1998; 65–87.
8. Rastogi S, Kapur S, Salhan S et al. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy: Risk factor for an adverce outcome. Brit J Biomed Scien 1999; 56: 94–8.
9. Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B et al. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gyn 2000; 183: 662–8.
10. Cohen I, Veille JC, Calkins BM. Improved pregnancy outcome following successful treatment of chlamydial infection. JAMA 1990; 263: 3160–3.
11. Mullick S, Watson-Jones D, Beksinska M et al. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries. Sex Trans Infect 2005; 81: 294–302.
12. Fiest A, Sydler Т, Gebbers SS et al. No association of Chlamydia with abortion. J Soc Med 1999; 92 (5): 237–8.
13. Miller JM, Martin DH. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000; 60 (3): 597–605.
14. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. World Health Organization, 2003.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 2002; 51 (6): 34.
16. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Ред. А.А.Кубанова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
17. Radcliffe K et al. European STD Guidelines. Int J STD & AIDS 2001; 12 (3): 30–3.
18. Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007; 30 (3): 213–21.
19. Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy. Obstet Gyn 1994; 84: 61–3.
20. Alary M, Loey JR, Moutquih JM et al. Randomized prospective study comparing erythromycin and amoxycillin in the treatment of genital chlamydial infection in pregnancy. Lancet 1994; 344: 1461–5.
21. Magat AH, Alger LS, Nagey DA et al. Double-blinded randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet Gyn 1993; 81: 745–9.
22. Simunic V, Vrcic H, Culig J et al. Single dose of azithromycin in the treatment of sexually transmitted disease in infertile and pregnant women. In: The 3rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996; abstr. 2.21.
23. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006; 33: 106–10.
24. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. MMWR 2006; 55 (№ RR–11).
25. Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gyn 2001; 9: 197–202.
26. Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS et al. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gyn 2001; 184: 1352–4.
27. Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S et al. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med 1998; 43: 509–14.
28. Adair CD, Gunter M, Stovall TG et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gyn 1998; 91: 165–8.
29. Edwards MS, Newman RB, Carter SG et al. Randomized clinical trial of azithromycin vs erythromycin for the treatment of Chlamydia cervicitis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gyn 1997; 4: 333–7.
30. Rosenn MF, Macones GA, Silverman NS. Randomized trial of erythromycin and azithromycin for treatment of chlamydial infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gyn 1996; 3: 241–4.
31. Gunter ME, Adair CD, Ernest JM, McElroy G. Azithromycin powder versus erythromycin in the treatment of chlamydial cervicitis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 1996; 4: 53.
32. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
33. Асцатурова О.Р., Остроумов О.А., Гурская Т.Ю., Никонов А.П. Сравнительная эффективность азитромицина и эритромицина в терапии урогенитального хламидиоза в III триместре беременности. Cons. Med. Гинекология. 2001; 3 (1).
34. Miller JrJM. Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 1995; 3: 189–92.
35. Жаркова Л.П., Ушкалова Е.А., Карпов О.И. Применение антиинфекционных препаратов при беременности и кормлении грудью. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Ред. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., Смоленск: МАКМАХ, 2007; 423–34.
36. Клинические рекомендации «Дерматовенерология-2007» (под ред. А.А.Кубановой). М.: ДЭКС-Пресс, 2007.
37. Dylewski J, Clecner B, Dubois J et al. Comparison of spiramycin and doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37 (6): 1373–4.
38. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Терешина Л.П. Опыт клинического применения ровамицина в терапии беременных с урогенитальной хламидийной инфекцией. Вестн. дерматол. и венерол. 1997; 5: 75–6.
39. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю. Выбор препарата для антибактериальной терапии хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций у беременных. Вестн. Рос. ассоц. дерматовенерол. 2001; 2: 76–80.
40. Юцковский А.Д., Юцковская Я.А., Ивашков Е.А. К проблеме урогенитальных инфекций у беременных: опыт лечения вильпрафеном. Рос. журн. кож. вен. бол. 2002; 6: 67–70.
41. Берлев И.В., Тестова Г.В. Лечение урогенитального хламидиоза у беременных. Инфекции в хир. 2003; 1: 4.
42. Fedele L, Acaia B, Marchini M et al. Treatment of Chlamydia trachomatis endometritis with josamycin. J Chemother 1989; 1 (4 Suppl.): 911–2.
43. Khrianin AA, Reshetnikov OV. Is it safe to use josamycin in the obstetrics practice in Russia? Antibiot Khimioter 2007; 52 (7–8): 32–6.
44. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Чилова Р.А. и др. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Пособие для врачей. М.: 2006.
45. Национальный стандарт «Хламидийная инфекция. Неосложненная форма» (проект). Врач, 2008; Спец. выпуск: 5–26.
46. Российское общество дерматовенерологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Хламидийная инфекция. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2008; с. 349–66.
47. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. Г.М.Савельевой, В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 703–10.
Количество просмотров: 543
Предыдущая статьяПресс-релиз. На Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» российские и западные специалисты обсудили новые возможности лечения бактериального вагиноза с помощью препарата Нео-Пенотран Форте
Следующая статьяГипергомоцистеинемия у женщин с привычным невынашиванием беременности

Поделиться ссылкой на выделенное