Особенности терапии астенических расстройств

Неврология и ревматология №01 2010 - Особенности терапии астенических расстройств

Номера страниц в выпуске:30-35
Для цитированияСкрыть список
М.В.Путилина . Особенности терапии астенических расстройств. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2010; 1: 30-35
По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. астенические расстройства и депрессия по частоте встречаемости выйдут на 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний. Астенические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических симптомокомплексов: соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание. Проблема астенических состояний как в клиническом, так и в терапевтическом аспекте является одной из самых трудных в работе врача. Частота встречаемости данной патологии достаточно высока и колеблется от 15 до 50%, а в общемедицинской практике – от 30 до 57% [2, 7]. Кроме того, астенические симптомы, представляя собой наименее специфичные из всех психических нарушений, являются «базовыми» по отношению к другим расстройствам, иногда предшествуя или определяя и почти всегда завершая течение любой болезни.

Особенности диагностического подхода
Критерии, по которым можно поставить правильный диагноз, очень нечетки и, как правило, включают два основных признака: психическую истощаемость при минимальных умственных нагрузках и постоянные ощущения усталости, общей слабости, усиливающиеся при физических нагрузках. К дополнительным признакам относят мышечные и головные боли, головокружения, нарушения сна (дневная сонливость и/или расстройства ночного сна), раздражительность и напряженность с невозможностью расслабиться. Расстройство длится 3 мес и более, не проходит во время отдыха.
Астения является неспецифическим признаком многих соматических болезней: анемии, гипотиреоза, авитаминозов, воспалительных процессов, онкологических, органических и системных ревматологических заболеваний, что заставляет специалистов разных медицинских специальностей тщательно проводить обследование данной категории пациентов с целью проведения дифференциальной диагностики. Первой анализируемой категорией являются жалобы больных. Утомляемость, головная боль, слабость – самые распространенные жалобы, с которыми пациенты обращаются в медицинские учреждения, – могут быть симптомами различных заболеваний. Поэтому целесообразно детальное рассмотрение вопросов не только клинических, но и, что более важно, патофизиологических проявлений астенических расстройств для последующей правильной терапии.

Патофизиологические проявления
Астения (от греч. asthenia – бессилие, слабость) – это аномальная, спонтанная слабость (вялость), возникающая без нагрузки, длительно продолжающаяся и не проходящая после отдыха [23]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояния, основным проявлением которых является астения, рассматриваются в рубриках «Неврастения F48.0», «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство F06.6», «Синдром усталости после вирусной инфекции G93.3». Другие астенические расстройства, выделенные в классификации, включают: неспецифическую астению (R53), синдром выгорания (Z73.0), поствирусный астенический синдром (G93.3) и психастению (F48.8).
Астения проявляется повышенной утомляемостью, а также раздражительной слабостью (повышенная возбудимость может смениться слезливостью или раскаянием), неустойчивым, обычно пониженным настроением. Для нее характерна гиперестезия – непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Нередко наблюдаются головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения. У больных отмечается изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления: при его падении повышается утомляемость, усиливается раздражительная слабость, гиперестезия (симптом Пирогова, особенно выраженный при органических заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС).
Определяющими для астении являются постоянные жалобы на повышенную утомляемость, слабость, истощение после минимальных усилий в сочетании не менее, чем с двумя из перечисленных жалоб:
– мышечные боли;
– головокружение;
– головная боль напряжения;
– нарушения сна;
– неспособность расслабиться;
– раздражительность;
– диспепсия.
Наиболее характерные клинические проявления астенических расстройств можно разделить на несколько групп в зависимости от доминирующих признаков.
1. Физические расстройства:
– мышечная слабость;
– снижение выносливости.
2. Интеллектуальные расстройства:
– расстройства внимания, способности к концентрации;
– нарушения памяти и бдительности.
3. Психологические расстройства:
– отсутствие уверенности в себе;
– снижение мотиваций.
4. Сексуальные расстройства:
– отсутствие либидо;
– снижение эрекции.
В понимании механизмов этих расстройств очень важными являются теории о гибких функциональных энергозависимых системах организма, образуемых при патологии [4–6]. Установлено, что различные по своему характеру отрицательные эмоции (отчаяние, страх, тревога, тоска) сопровождаются однотипными висцеральными сдвигами. Повышается возбудимость симпатоадреналовой системы и, следовательно, возрастает секреция катехоламинов, что вызывает учащение сердцебиения и повышение артериального давления, усиление прилива крови к мышцам. Связующим звеном между психологической и соматической сферой является аффект, выражающийся главным образом в форме тоски и постоянной тревоги, нейровегетативно-эндокринной моторной реакции и характерного ощущения страха. Защитные физиологические механизмы лишь частично уменьшают, а не устраняют полностью эти явления. В результате патогенное действие аффекта на организм усиливается. Этот процесс можно рассматривать как патофизиологическое торможение: стимулы, поступающие из ЦНС, блокируются и отводятся к висцеральным структурам через вегетативную нервную систему, приводя к изменениям в различных системах органов [1, 3, 15, 22].
При наличии патопластического перенапряжения, которое не блокируется психологической защитой, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация заболевания. При этом психический фактор выступает как повреждающий. Сверхактуальное соматическое переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологии. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксирование. Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, приводит к формированию патологической реакции. Негативные эмоции висцерального происхождения подкрепляются личностными характеристиками пациентов. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора головного мозга становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Следовательно, появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любыми незначительными висцеральными повреждениями или даже обычной работой внутренних органов.
Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма. Ведущее значение в развитии астенического синдрома принадлежит нарушению функции лимбико-ретикулярной системы (ЛРС). Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию как вегетативной нервной системы, так и эндокринного звена. ЛРС – это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения. Ее роль в поддержании гомеостаза индивида сводится к эрготропным (от греч. ergon – работа) и трофотропным (от греч. trophe – питание) нейроэндокринным влияниям, обеспечивающим адекватную адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды.

Роль ретикулярной активирующей системы
Особую роль в развитии патологических состояний отводится ретикулярной активирующей системе (РАС). РАС – сложная нейрональная сеть, отвечающая за управление энергетическими ресурсами организма. Она играет определенную роль в контроле координации произвольных движений, автономной и эндокринной регуляции, сенсорном восприятии, запоминании, активации коры головного мозга. Благодаря большому количеству нейрофизиологических связей РАС участвует в сложном морфологическом конгломерате, отвечающем за физическую активность индивидуума, модуляцию его психологических отношений, их аффективного выражения, а также интеллектуальные функции. Поведенчес-
кие реакции (активность, адаптация, нападение, бегство и т.д.) стимулируют эрготропную функцию лимбико-ретикулярного комплекса. Состояние покоя (поддержание гомеостаза, принятие среды, отказ от борьбы и т.д.) активизирует трофотропную функцию. Взаимосвязь коры головного мозга и лимбико-ретикулярного комплекса построена по принципу обратной связи.
Основной патогенетический механизм астении заключается в перегрузке активирующей ретикулярной формации, которая синхронизирует все аспекты поведения человека и управляет его энергетическими ресурсами. Формируется «порочный круг» – когда организму необходима дополнительная энергия для преодоления внешних воздействий (соматических, инфекционных, физических перегрузок и т.д.), а внутренние ресурсы не готовы принять и переработать ее. Появление клинических симптомов рассматривается как сигнал о перегрузке РАС, аутоинтоксикации продуктами метаболизма и нарушении регуляции выработки и использования энергетических ресурсов организма.

Нейроциркуляторные расстройства
Астенические расстройства – это своеобразный сигнал тревоги организма, свидетельствующий об истощении энергетических ресурсов или нарушении в работе структур мозга, отвечающих за их рациональное использование [10, 11]. Для более полного понимания описанных нарушений необходимо не забывать о патохимических нейромедиаторных реакциях в ЦНС. На процессы циркуляции нейрогуморальных факторов определенное влияние оказывают состояние клеточных мембран, реологические свойства крови, уровень транскапиллярного обмена, структурность межклеточной среды, адекватное функционирование ферментативных систем, внутриклеточных мессенджеров и биологически активных веществ, анатомо-функциональное состояние различных органов и систем [17, 22]. Эти звенья, составляя единую физиологическую систему поддержания гомеостаза организма, в нормальных условиях функционируют как единое целое. Воздействие патологических факторов на любом уровне приводит к нарушению целостности этой системы и формированию нейроциркуляторных расстройств. Результатом последнего и является патологическая система со сложными внутрисистемными взаимоотношениями между психоэмоциональными, вегетативными и гормонально-метаболическими механизмами, получившая название – астенические расстройства.
В дебюте развития заболевания отмечается адекватное усиление активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), что характеризует собой фазу напряженной адаптации. В некоторых случаях равновесие между отделами ВНС достигается за счет адекватного снижения их активности, что также отражает фазу адаптации. При длительном существовании раздражителя (состояние хронического стресса, инфекция, соматическое заболевание) подключаются гормональные механизмы. При этом повышается приспособительная значимость последних и относительно уменьшается приспособительная роль нервных механизмов. В связи с этим следующий этап болезни характеризуется тем, что при повышении активности одного из отделов ответ на компенсаторное изменение другого является однонаправленным, но недостаточным. Подобный характер патологических сдвигов отражает фазу относительной компенсации, или альтернативной астении. В дальнейшем при сохранении повышенной активности одного вместо однонаправленных изменений другого отдела возникает его противоположная направленность: например, вместо компенсаторного повышения активности – она снижается, что на вегетативном уровне отражает фазу декомпенсации, или альтернативной депрессии. При этом определяется либо резко выраженная симпатикотония, либо ваготония.
Изменения вегетативной реактивности играют важную роль при смене одной фазы на другую. Сначала появляется нормальная реакция, которая затем сменяется гиперсимпатикотонической, а последняя – асимпатикотонической реактивностью. Асимпатикотоническая реактивность, с ее чрезвычайными энергетическими расходами, способствует сохранению энергии и функционированию всей системы уже на другом, более экономном уровне. Нарастающая гиперсимпатикотоническая реактивность трансформируется в новое качественное состояние – асимпатикотонию, отражающую истощение (недостаточность) вегетативной регуляции. В этих условиях с целью обеспечения или поддержания долговременной адаптации «подключаются» соответствующие эндокринные механизмы, которые «подпитывают» ВНС для того, чтобы она уже на новом качественном уровне могла обеспечить срочную адаптацию, при этом усиливаются энергозатраты. Последние постепенно истощаются, происходит смена симпатикотонии ваготонией, т.е. наступает фаза декомпенсации. Указанная смена исходного вегетативного тонуса имеет адаптационно-компенсаторное значение. Она генетически запрограммирована.

Нейрогуморальные механизмы
Важнейшую роль играют нейрогуморальные механизмы. При выраженной симпатикотонии ваготония – результат не синдрома истощения норадреналина, не патологической десимпатизации, а необходимая реакция организма, направленная на ограничение катаболических процессов, ограничение потребления энергии. При выраженной ваготонии нарастание симпатикотонии связано с необходимостью усиления обменных процессов и образования энергии. При астении происходит постоянное переключение адаптационно-компенсаторных механизмов. Однако при чрезмерной (по силе и длительности) их активности появляется высокий риск развития хронических психосоматических заболеваний. В свою очередь последние оказывают отрицательное воздействие и на структуры самой нервной системы.
Под действием различных патологических факторов могут возникать многочисленные «патологические круги» (на молекулярном, субклеточном, тканевом, органном уровнях), которые зачастую утяжеляют течение висцеральных расстройств. Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида, что проявляется в различных объективных и субъективных симптомах. Выбор органа свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях [3, 10]. Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит от особенностей данной эмоции, нервной конституции человека и от всей истории его жизни.
Таким образом, астения – сложный нейро-гуморальный процесс, формирующийся вследствие непосредственного воздействия соматической вредности на ЦНС.
Клинические формы
В настоящее время принято выделять следующие клинические формы заболевания [14]:
1. Экзогенно-органические:
– Функциональная (соматогенная) астения.
– Органическая (цереброгенная) астения.
2. Психогенно-реактивная астения:
– Синдром перегрузки.
– Неврастения.
Функциональная астения (соматогенная) – это самостоятельная клиническая единица, не связанная с конкретными органическими заболеваниями. Функциональная астения, составляющая 55% в структуре астенических расстройств, характеризуется прежде всего клинической обратимостью, так как возникает вследствие или как компонент ограниченных во времени или курабельных патологических состояний. Среди функциональных астений выделяют реактивную астению – это астенический синдром, возникающий у исходно здоровых людей при воздействии различных факторов.
Например, астения после перенесенных инфекционных заболеваний, соматических заболеваний (инфаркт миокарда, диабет и др.), тяжелых операций, родов. Кроме этого, развитию астении подвержены люди со значительными физическими и психическими (интеллектуальными) нагрузками, чьи профессии требуют повышенного внимания, связаны с эмоциональным напряжением, работой по сменам, длительными путешествиями (со сменой часовых поясов). Под реактивной астенией подразумевается возникающая без физической нагрузки аномальная спонтанная слабость, не проходящая после отдыха. Функциональная астения также может быть связана с психическими нарушениями.
Астения–тревога–депрессия – звенья одной патологической цепи, переход расстройств часто незаметен для пациентов. Астения значительно снижает качество жизни пациентов, приводя к стойкой и выраженной дез-
адаптации. В последнее время много исследований и публикаций посвящено депрессии. Разработано множество методов ее объективизации, постоянно появляются современные и безопасные препараты для коррекции этого патологического состояния. Но недостаточно внимания уделяется еще одной составляющей данной группы расстройств – астении. Астенические расстройства, как правило, развиваются исподволь, нарастая по интенсивности. В тяжелых случаях они могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью, апатией.
Органическая астения (симптоматическая) – состояние, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями (например головокружения) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства. Считается, что это расстройство чаще бывает связано с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией, чем с другими причинами [22].
Распространенность органического эмоционально-лабильного (астенического) расстройства в популяции жителей Москвы в возрасте старше 60 лет составляет 24,4% [11]. Она возникает и вследствие различных соматических заболеваний, являясь их проявлением. До 85% пациентов, получающих лечение от злокачественных новообразований, испытывают астению [30]. Страдают от выраженной усталости 74% больных рассеянным склерозом, при этом большая выраженность астенических нарушений наблюдается у пациентов, получающих лечение интерферонами. Астения отмечается у 40–50% больных СПИДом [25, 29]. У пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению со здоровыми людьми риск астении выше в 8 раз [32]. Астения отмечается у 100% пациентов с сердечной недостаточностью III и IV функционального класса по классификации NYHA [28]. По данным ряда авторов, выраженность астении у больных ишемической болезнью сердца не связана с выраженностью соматических симптомов сердечной недостаточности, однако связана с типом личности D (характеризуется сочетанием негативной возбудимости и социального подавления), тревогой и обеспокоенностью своим состоянием [26, 27, 31]. Астения отмечается у 69% пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Актуальность изучения и максимально раннего распознавания астении у больных с высоким риском развития цереброваскулярной патологии объясняется тем, что
I стадия хронической ишемии мозга по сути состоит из астенического синдрома. Головные боли и ощущение тяжести в голове, головокружения, общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, снижение работоспособности – весь этот набор жалоб, характерный для начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга, является не чем иным, как астеническим синдромом. Его своевременная диагностика с учетом выявления
факторов риска сосудистых заболеваний при отсутствии или минимальной объективной неврологической симптоматики позволяет с большой степенью вероятности предположить наличие у больного начальной стадии хронической ишемии мозга и назначить необходимую терапию для предотвращения прогрессирования заболевания и развития острых цереброваскулярных расстройств.

Терапевтические возможности
Несмотря на богатый арсенал современных фармакологических средств, лечение астенических состояний остается важной и сложной медицинской проблемой [19, 21]. Так как астенические расстройства неодинаковы по своему генезу, то лечатся они врачами разных специальностей. Лечение органической астении, вызванной соматическимим факторами, всегда вторично и напрямую зависит от регресса симптомов основного заболевания. Функциональная астения переутомления, т.е. пограничное состояние между здоровьем и болезнью, в происхождении которого главную роль играют чрезмерно напряженная работа, стрессы, неправильная организация режима труда и отдыха, требует особого подхода. В данном случае речь идет не о лечении астении как болезни, а о терапии пациента, в психосоматическом статусе которого превалируют астенические расстройства. Представляется наиболее обоснованным использование нескольких ведущих принципов:
1. Этапность лечения.
2. Знания этиологии и патогенеза клинических проявлений.
3. Безопасность и комфортность пациента.
Этапность – основной пункт алгоритма работы с больными. Он включает в себя:
– Выявление этиологических факторов развития синдрома (основное заболевание, стресс и т.д.) и возможность их устранения.
– Организацию правильного режима труда и отдыха (нормированный рабочий день, возможность нормального сна, борьба с гипоксией и гиподинамией, отказ от вредных привычек).
– Использование медикаментозной терапии и адаптогенов.
В клинике различных астенических состояний много общего, однако механизмы развития в каждом конкретном случае имеют свои особенности, обусловленные феноменологическими девиациями, поэтому лечение базируется на общих этиологических и патогенетических принципах, но с учетом указанных особенностей. Это необходимо для оптимального выбора средств и методов борьбы с болезнью. У психопатологичесих проявлений, влияющих на выбор того или иного препарата, в расчет принимают в первую очередь тип и только потом тяжесть клинических проявлений астении и соотношение в структуре симптомокомплексов круга позитивной (расстройства гиперестетического полюса – тоска, тревога) либо негативной (явления отчуждения – апатия, агедония, психическая анестезия) аффективности.
Адекватная терапия астенических расстройств основана прежде всего на воздействии на ядро астенического синдрома – повышенную истощаемость психических функций. Для этого используют препараты, имеющие в спектре своей фармакологической активности психостимулирующий компонент действия. Наиболее часто для этой цели применяют воздействующие на клеточный метаболизм нейронов головного мозга нейрометаболические препараты, анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики, вегетотропные средства, витамины, фитопрепараты, биологически активные добавки. В последние годы в общесоматической практике нашли место препараты с выраженным антиоксидантным действием (мексидол, актовегин, коэнзим Q) [20]. Как показывает опыт практических врачей, их амбулаторное применение далеко не всегда является эффективным и оправданным. Установлено, что часть больных (особенно при проведении терапии в амбулаторных условиях) нарушают врачебные рекомендации: не придерживаются назначенных доз и режима приема лекарств, произвольно меняют препарат или время приема. По данным ряда исследователей, у 25–35% амбулаторных больных подобные нарушения отражаются на эффективности терапии, а 68% больных депрессиями прекращают прием антидепрессантой терапии на 4-й неделе лечения.
Помимо снижения эффективности терапии нарушение регламента приема препарата приводит к ошибкам при выборе последующего. В то же время на ранних стадиях болезни назначение лекарственных средств вызывает затруднения прежде всего из-за психологического страха «пить сильные лекарства» или нежелательных побочных эффектов последних. Проведение психофармакотерапии пациентам с астеническими расстройствами требует от врача определенной подготовки. При выборе медикамента и метода лечения учитывают не только свойства психотропного препарата, но и особенности интеракции с другими медикаментами. Нельзя забывать и о соматическом состоянии больного, о сниженной толерантности к психотропным препаратам.
При психогенных астенических нарушениях (неврастении), структура которых является относительно простой и исчерпывается астеническим синдромом, является эффективным применение препаратов с психостимулирующим действием [1, 7–9]. В случае недостаточной эффективности такого лечения следует проводить комбинированную терапию с применением препаратов стимулирующего типа действия [21].
При соматогенных астениях зачастую бывает недостаточно только этиотропное лечение для избавления пациента от интеркуррентной астении. Более того, побочные эффекты некоторых этиотропных препаратов (противоопухолевые, интерферон, противовирусные и др.) могут способствовать углублению астенических проявлений. В этом случае необходимо включение в схему лечения антиастенических препаратов с психостимулирующим действием – для повышения качества жизни больных и поддержания должного уровня согласия с проводимым лечением. На первый план выступает необходимость правильного подбора препаратов, которые могли бы применяться при достаточно разных типах астении.

Психостимуляторы
Наиболее выраженным стимулирующим действием обладают препараты из группы психостимуляторов. Общими в психофармакологическом спектре действия психостимуляторов являются следующие эффекты [21]:
– повышение уровня бодрствования;
– уменьшение потребности во сне;
– ускорение процессов мышления;
– улучшение концентрации внимания, запоминания;
– ослабление действия седативных, снотворных и наркотических препаратов.
К этой группе лекарственных средств относят вещества различной химической структуры (ксантины, фенилалкиламины, производные пиперидина, сиднонимина). Наиболее часто применяющимися психостимуляторами за рубежом являются амфетамин и его производные (метилфенидат, декстроамфетамин в различных лекарственных формах). В России их применение запрещено, и единственным доступным препаратом этой группы было производное сиднонимина – сиднокарб.
Терапевтическое использование типичных психостимуляторов ограничивается следующими факторами:
– при применении часто отмечается возникновение или усиление тревоги, раздражительности, нарушений ночного сна, усиление вегетативных нарушений;
– характерен эффект последействия, в основе которого лежит истощение внутриклеточного депо катехоламинов, что приводит к усилению астенодепрессивной симптоматики после окончания действия препарата;
– опасностью злоупотребления и развития лекарственной зависимости;
– отмечается существенная индивидуальная вариабельность действия лекарств – у 10–20% людей при их применении возникает «парадоксальный» седативный эффект с усилением слабости, сонливости;
– при применении амфетаминовых стимуляторов и в меньшей мере сиднокарба нередко наблюдаются клинически значимые проявления периферических симпатомиметических побочных эффектов в виде сердцебиений, аритмии;
– при применении амфетаминовых психостимуляторов описано возникновение «амфетаминовых психозов», по клинической картине близких к параноидным психозам.
Частое усиление тревоги и нарушений сна при терапии психостимуляторами требует дополнительной лекарственной коррекции с помощью анксиолитиков. Показана эффективность комбинированной терапии астенических расстройств с помощью психостимуляторов и анксиолитиков, а также взаимная коррекция их побочных эффектов. Это определяет обоснованность и целесообразность применения при астенических расстройствах препаратов, обладающих сочетанием терапевтически значимого психостимулирующего и анксиолитического эффекта и лишенных нежелательных эффектов, свойственных психостимуляторам и анксиолитикам (миорелаксация, седация, сонливость). Применение этих препаратов в монотерапии позволяет одновременно воздействовать на все основные составляющие астенического синдрома – не прибегая к комбинированной терапии. Таким препаратом является Ладастен [15–18, 24].

Ладастен: особенности действия
Ладастен является производным адамантана, его химическое название – N-(2-адамантил)-N-(парабромфенил)-амин. Препарат синтезирован в ГУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова Российской академии медицинских наук под руководством И.С.Морозова, Б.М.Пятина и С.Б.Середенина. При экспериментальном и клиническом изучении было показано наличие у Ладастена психостимулирующих, анксиолитических, иммуностимулирующих свойств, антирадикального эффекта и актопротекторного действия.
В основе психостимулирующего эффекта лекарственного средства лежат механизмы:
1. Усиление высвобождения дофамина и блокада его обратного захвата. В этих реакциях участвуют следующие механизмы:
– активация Са2+-зависимых процессов экзоцитоза [7];
– взаимодействие с пресинаптическими ауторецепторами, контролирующими высвобождение дофамина;
– тропность к D3-подтипу рецепторов дофамина стриатума [1], модулирующих преимущественно высвобождение дофамина;
– влияние на белок-переносчик дофамина (DAT).
2. Усиление синтеза дофамина de novo. Способность индуцировать de novo биосинтез катехоламинов (о чем свидетельствует накопление леводопы) определяет «неистощающий» тип действия Ладастена, выгодно отличающий препарат от классических психостимуляторов [7, 8].
Фармакологическое действие препарата реализуется в повышении физической и психической работоспособности, замедлении развития утомления, ускоренном восстановлении активности; в улучшении мнестических процессов и обучения; избирательном анксиолитическом действии [17, 18].
3. Анксиолитический эффект Ладастена реализуется посредством:
– восстановления связывающей способности ГАМКбензодиазепинового рецепторного комплекса, нарушенной стрессом [24];
– ингибирования экспрессии GAT 3 – мембраносвязанного белка-переносчика ГАМК GAT 3, осуществляющего ее обратный захват;
– вовлечения пептидергических систем в реализацию нейротропной активности;
– влияния на экспрессию генов регуляторного нейропептида гипокретина.
В связи с установленным влиянием Ладастена на клеточный и гуморальный иммунитет, а также с его антиоксидантными свойствами предполагают наличие у препарата системного эффекта, особо актуального для лечения астенических расстройств при аутоиммунных ревматологических заболеваниях, сопровождающихся нарушением когнитивных функций [12].
Сочетание в спектре психотропной активности Ладастена психостимулирующего и анксиолитического действий выгодно отличает его как от известных психостимуляторов (фенамин, сиднокарб), так и от типичных транквилизаторов (диазепам, феназепам, альпразолам) и позволяет характеризовать препарат как средство принципиально нового типа, перспективное для применения при терапии астенических нарушений.
При сравнительном анализе эффективности терапии больных с психогенными астеническими расстройствами показатели эффективности Ладастена были наиболее высокими среди сравниваемых препаратов за счет оптимального соотношения в спектре его действия психостимулирующего и анксиолитического эффекта. Значительное улучшение отмечалось у 81% пациентов, принимавших Ладастен, у 79% – принимавших бемитил и у 50% – принимавших сиднокарб. Ухудшение состояния отмечалось у 3% пациентов, принимавших Ладастен, 17% – принимавших бемитил и у 40% – принимавших сиднокарб. Ряд авторов подчеркивают выраженный терапевтический эффект препарата на нормализацию нарушенных когнитивных функций.
Среди преимуществ Ладастена отмечено отсутствие аддиктивных, гипноседативных и миорелаксантных свойств, а также выраженных побочных проявлений гиперстимуляции. Установлен диапазон доз (от 50 до 200 мг), при котором наблюдается благоприятный профиль переносимости, что предполагает возможность его безопасного применения и при наличии соматической патологии. Позиционирование антиастенических препаратов, близких к ноотропам по механизму действия, но обладающих отчетливыми клинически верифицированными психоактивирующими и анксиолитическими свойствами и лишенных нежелательных явлений/последствий, наблюдающихся при применении психостимуляторов, позволяет использовать их при терапии широкого круга астенических состояний независимо от их этиологии и структуры.
Следует помнить, что при назначении антиастенических препаратов необходимо проведение полного соматического обследования для диагностики возможного имеющегося соматического хронического заболевания и установления патогенетической связи его с явлениями астении. В этом случае антиастенические препараты следует назначать совместно с препаратами, использующимися для лечения основного заболевания. При этом отсутствие лекарственных взаимодействий у антиастенических средств, таких как Ладастен, их хорошая переносимость и наличие разнообразных механизмов действия на организм позволяют рекомендовать их для широкого использования в медицинской практике.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Абаимов Д.А., Фирстова Ю.Ю., Воронина М.В., Долотов О.В. Изучение влияний 1- и 2-аминопроизводных адамантана на дофаминовые и глутаматные рецепторы in vivo. Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам: материалы 4-й Междунар. конф. М., 2006.
2. Аведисова А.С. Антиастенические препараты как терапия первого выбора при астенических расстройствах. Рус. мед. журн. 2004; 12 (22): 1290–2.
3. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М., 1976.
4. Арушанян Э.Б. Стимуляторы психических процессов. Ставрополь, 2003.
5. Арцимович Н.Г., Галушина Т.С. Синдром хронической усталости. М.: Научный мир, 2001.
6. Бамдас Б.С. Астенические состояния. М.: Медгиз, 1961.
7. Вахитова Ю.В. Механизмы формирования комплекса психостимулирующей, анксиолитической и иммунотропной активности оригинального фармакологического препарата ладастена. Дис. ... докт. биол. наук. М., 2006.
8. Вахитова Ю.В., Ямиданов Р.С., Середенин С.Б. Ладастен индуцирует экспрессию генов, регулирующих биосинтез дофамина в различных структурах мозга крыс. Эксп. и клин. фармакол. 2004; 67 (4): 7–11.
9. Золотов Н.Н., Сергеева С.А., Лосев С.С. Определение антирадикальной активности лекарственных препаратов – производных адамантана. Биоантиоксидант: тез. докл. VI конф. М., 1993; 1: 20–1.
10. Калинин В.В. К проблеме отграничения новых нейролептиков от классических. Сопоставление клинического и нейрохимического подхода. Психиатрия и психофармакотерапия. 2001; 4: 129–31.
11. Калын Я.Б. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. 2001; http://psychiatry.ru/dissert/kalin.
12. Ковалевская К.Б., Вельтищев Д.Ю. Когнитивные нарушения при соматогенной астении: эффективность Ладастена. Cons. Med. 2009; 11 (2): 49–52.
13. Комаров С.Г. Синдром хронической усталости (распространенность и организация медицинской помощи). Автореф... канд. мед. наук. М., 2008.
14. Ласков Б.И., Лобзин В.С, Липгарт Н.К., Солодовников И.Д. Физиогенные и психогенные астении. Курск, 1981.
15. Морозов И.С., Клейменова Н.Н. Влияние бромантана на физическую работоспособность лабораторных животных. Эксп. и клин. фармакол. 1998; 61 (6): 51–3.
16. Морозов И.С., Климова Н.В., Авдюнина Н.И. и др. Фармакология нового психостимулятора бромантана. VII Научно-практич. конф. стран СНГ «Перспективы развития и практического применения каркасных соединений». Тез. докл. Волгоград, 1995; с. 166–7.
17. Морозов И.С., Климова Н.В., Карпова Т.Д., Шестопалов С.С. Характеристика нейропсихотропной активности бромантана у лабораторных животных. Эксп. и клин. фармакол. 1999; 2: 2–6.
18. Морозов И.С., Петров В.И., Сергеева С.А. Фармакология адамантанов. Волгоград: Волгоградская мед. акад., 2001.
19. Незнамов Г.Г. Клинико-фармакологическое обоснование комбинированной психофармакотерапии больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1990.
20. Нисс А.И. Место нейрометаболических стимуляторов (церебропротекторов) в современной систематике психотропных средств и основные виды их клинической активности. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1984; 5: 750–6.
21. Полунин И.Н., Матвеев А.Б., Улезко А.В. Клиническая фармакология психотропных средств. Астрахань, 2001.
22. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общ. ред. Б.А.Казаковцева, В.Б.Голланда. М.: Минздрав России, 1998.
23. Седнев В.В. Клинико-динамические особенности эмоционально-лабильного (астенического) расстройства у детей. Арх. клин. эксп. мед. 2000; 13 (1–2): 71–3.
24. Яркова М.А., Воронин М.В., Середенин С.Б. Изучение механизмов действия Ладастена. Эксп. и клин. фармакол. 2005; 68 (3): 3–6.
25. Darko DF, McCutchan JA, Kripke DF et al. Fatigue, sleep disturbance, disability, and indices of progression of HIV infection. Am J Psychiat 1992; 149 (4): 514–20.
26. Denollet J. Emotional distress and fatigue in coronary heart disease: the Global Mood Scale (GMS). Psychol Med 1993; 23 (1): 111–21.
27. Falk K, Patel H, Swedberg K, Ekman I. Fatigue in patients with chronic heart failure – A burden associated with emotional and symptom distress. Eur J Cardiovasc Nurs 2008; 18.
28. Jasiukeviciene L, Vasiliauskas D, Kavoliu-niene A et al. Evaluation of a chronic fatigue in patients with moderate-to-severe chronic heart failure. Medicina (Kaunas) 2008; 44 (5): 366–72.
29. Hadjimichael O, Vollmer T, Oleen-Burkey M. Fatigue characteristics in multiple sclerosis: the North American Research Committee on Multiple Sclerosis (NARCOMS) survey. Health Qual Life Outcomes 2008; 6: 100.
30. Hoover DR, Saah AJ, Bacellar H et al. Signs and symptoms of «asymptomatic» HIV-1 infection in homosexual men. Multicenter AIDS Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;
6 (1): 66–71.
31. The ICD-10. Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization.
32. Smith OR, Pedersen SS, Van Domburg RT, Denollet J. Symptoms of fatigue and depression in ischemic heart disease are driven by personality characteristics rather than disease stage: a comparison of CAD and CHF patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15 (5): 583–8.
Количество просмотров: 1358
Предыдущая статьяЭффективность препарата Вазобрал в комплексной терапии мигрени
Следующая статьяВзаимосвязь развития метаболических и когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом, предиабетом и метаболическим синдромом

Поделиться ссылкой на выделенное