Принципы алиментарной профилактики инсульта

Неврология и ревматология №01 2011 - Принципы алиментарной профилактики инсульта

Номера страниц в выпуске:72-75
Для цитированияСкрыть список
В.А.Тутельян, А.К.Батурин, А.В.Погожева . Принципы алиментарной профилактики инсульта. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2011; 1: 72-75
Среди причин инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран ведущее место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), которые остаются наиболее частыми причинами смерти мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет. Рост ССЗ в последние годы связан с увеличением частоты острых нарушений мозгового кровообращения, которые занимают 2-е место в структуре смертности населения Российской Федерации. К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся транзиторная ишемическая атака и инсульт (ишемический и геморрагический).
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется 15–20 млн новых случаев инсультов, более 80% выживших остаются инвалидами. Частота встречаемости инсульта составляет 1–4 случая на 1 тыс. населения в год. Половина всех инсультов развивается у лиц старше 70 лет. В США за 1 год инсульт констатируется у 150 тыс. человек. В России ежегодно это заболевание переносят 450–500 тыс. человек. Ранняя (30-дневная) летальность после инсульта отмечается у 30% больных, а в течение последующих 5 лет – практически у 50%. Постинсультная инвалидизация занимает 1-е место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10 тыс. населения.
Несбалансированное питание является одним из основных факторов, которыми можно объяснить межпопуляционные различия в уровнях заболеваемости и смертности от инсульта. Поэтому решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие этого заболевания принадлежит первичной профилактике, в частности, правильному питанию.
Основные диетические рекомендации по профилактике и лечению инсульта базируются на применении питания для коррекции основных факторов риска. К основным факторам риска развития инсульта, поддающимся алиментарной коррекции, относятся: артериальная гипертензия (АГ), рацион с высоким содержанием натрия, сахарный диабет (СД) типа 1 и 2, ожирение, гиперлипопротеидемия, гипергомоцистеинемия, гиперкоагуляция. Основные компоненты рациона, влияющие на факторы риска инсульта, представлены в табл. 1.
Таким образом, профилактика инсульта должна включать целенаправленное алиментарное воздействие на его факторы риска, основой для адекватной коррекции которых является диагностика нарушений пищевого статуса пациента.

Нутритест-ИП
Результаты клинических и экспериментальных исследований, проведенных в НИИ питания РАМН, позволили обосновать и разработать современные научно-методические подходы к оценке нарушений пищевого статуса и риска развития ССЗ. На основании этого в НИИ питания РАМН разработана и внедрена в клиническую практику система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи Нутритест-ИП.
Важным компонентом этой системы является изучение структуры фактического питания пациента по профилю потребления продуктов питания. В НИИ питания РАМН была разработана и запатентована компьютерная программа по оценке фактического питания, которая по индивидуальному профилю потребления продуктов, пищевых веществ и энергии позволяет оценить возможный риск развития алиментарнозависимых заболеваний с учетом возраста, пола и физической активности. При анализе структуры фактического питания пациента с целью профилактического воздействия на факторы риска инсульта следует обращать внимание на калорийность рациона и содержание в нем пищевых компонентов (см. табл. 1).
Диагностика нарушений пищевого статуса позволяет оценить компонентный состав тела с помощью антропометрических измерений [рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии, бедер и др.], калиперометрии (измерение толщины подкожно-жировых складок), биоимпедансметрии (абсолютное и относительное содержание жировой и тощей массы тела), компьютерной и магнитно-резонансной томографии (визуализация и оценка содержания абдоминального жира), которые позволяют выявить наличие такого фактора риска инсульта, как ожирение, особенно абдоминального.
Современные лабораторные диагностические технологии, используемые по алгоритму Нутритест-ИП, позволяют оценить обеспеченность организма больного различными макро- и микронутриентами, исследовать биохимические маркеры пищевого и метаболического статуса (обмена белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, минорных биологически активных компонентов пищи), показатели системы гемостаза, антиоксидантной системы перекисного окисления липидов, гормональной и иммунной систем, а также активность ферментов.
Использование высоких медицинских технологий по изучению нарушений пищевого статуса позволяет проводить исследование энерготрат и расчет дыхательного коэффициента методом непрямой калориметрии с оценкой основного обмена, а также скорости окисления белков, жиров и углеводов в условиях покоя, при дозированной физической или пищевой нагрузках. Современная технология оценки метаболического статуса пациентов, разработанная НИИ питания РАМН, предполагает учитывать особенности состава тела и коэффициенты утилизации белка и жира для адекватной коррекции метаболических нарушений и оптимизации диетотерапии.
Дополнительную диагностическую значимость представляют результаты функциональных и инструментальных методов исследований сердечно-сосудистой системы (электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления – АД 
и электрокардиографии, эхокардиографии, велоэргометрии и др.), консультации узких специалистов.
Результаты исследования пищевого и клинического статуса пациента помогают выявить основные нарушения питания и при необходимости провести их коррекцию за счет изменения продуктового набора, режима питания, кулинарной обработки пищи.
В табл. 2 представлены общие и специфические компоненты алиментарной профилактики инсульта.

Основные принципы алиментарной профилактики
Определенное значение в профилактике церебрального атеросклероза – основного фактора атеротромботического инсульта – придается диете с низким содержанием жира. Известно, что избыточное потребление пищевого холестерина (ХС), насыщенных и трансизомеров жирных кислот, особенно при дефиците в рационе источников ПНЖК, способствует развитию гиперлипопротеинемии (ГЛП) и тесно связано с увеличением заболеваемости и смертности от ССЗ, связанных с атеросклерозом и ведущих к развитию инсульта. Увеличение потребления ХС в количестве 100 мг на 1000 ккал/сут способствует повышению ХС крови на 12%. В то же время снижение общего ХС в сыворотке крови на 1% сопряжено со снижением риска атеросклероза на 2–5%.
Степень ограничения поступления с пищей экзогенного ХС зависит от наличия и типа ГЛП. По рекомендациям Национальной образовательной программы по ХС, при умеренной степени гиперхолестеринемии количество ХС в диете не должно превышать 300 мг/сут, а при выраженной – 200 мг/сут. Для этого из рациона исключают продукты, богатые ХС (мозги, внутренние органы животных, икру рыб, сливочное масло, жирные сыры, яичный желток и др.).
В табл. 3 представлены 2 типа гиполипидемических рационов в зависимости от степени ограничения жира и ХС.

Жиры
Общее содержание жира должно составлять до 30% от общей калорийности рациона (70–80 г/сут), а ХС – 300 мг/сут. При гиперлипидемии (повышении уровня общего ХС более 6,5 ммоль/л, триглицеридов – ТГ – более 2 ммоль/л и фосфолипидов – более 3 ммоль/л, снижении уровня липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20% от общей калорийности пищи и ХС до уровня менее 150 мг/сут).
Из общего содержания жира (30% от общей калорийности рациона) 8–10% должны составлять насыщенные жирные кислоты, 10–15% – мононенасыщенные, 7–9% – полиненасыщенные жирные кислоты. Оптимальное соотношение в диете НЖК/МНЖК/ПНЖК (1:1:1) существенно повышает ее терапевтическую эффективность.
Источниками НЖК являются жиры животного происхождения. Главный представитель МНЖК – олеиновая кислота, до 70% которой находится в оливковом масле. Именно с этим маслом связывают антиатерогенный эффект средиземноморской диеты. Олеиновая кислота содержится вместе с НЖК в животном жире, а с ПНЖК – в растительном (оливковом, арахисовом) масле. Под влиянием МНЖК отмечается снижение уровня общего ХС и ХС липопротеидов низкой плотности за счет повышения скорости их катаболизма.
ПНЖК способствуют уменьшению уровня ХС, ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и ТГ 
в сыворотке крови. Их дефицит сопровождается повышением агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов, увеличивая опасность внутрисосудистого тромбообразования и развития инсульта. Однако увеличение количества ПНЖК в рационе свыше 10% нецелесообразно из-за опасности активации процессов перекисного окисления липидов в организме.
Источником ПНЖК являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое), содержащие 
в основном жирные кислоты класса омега-6 (линолевую кислоту). Оптимальным считается потребление линолевой кислоты 6–8% от общей калорийности рациона.
В качестве источников омега-3 ПНЖК целесообразно использовать морскую рыбу или полученные при щадящих режимах тканевые жиры морских рыб и применяемые в виде биологически активных добавок к пище. Другими источниками этих кислот являются растительные масла, богатые a-линоленовой кислотой.
Омега-3 ПНЖК оказывают гиполипидемическое (особенно значительно снижают уровень ТГ сыворотки крови), антиагрегантное, гипотензивное, противовоспалительное, иммунокоррегирующее действие. Метаболиты длинноцепочечных омега-3 ПНЖК (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой) способствуют снижению образования вазоконстрикторов и агрегантов (простагландины), а также оказывают противовоспалительное действие (лейкотриены).
Оптимальным для профилактики инсульта считается потребление омега-3 ПНЖК в количестве 1% от общей калорийности рациона.
Фосфолипиды и фитостерины оказывают антиоксидантное, гиполипидемическое действие, стабилизируют раствор ХС в желчи и уменьшают его всасывание в кишечнике. Оптимальным уровнем поступления фосфолипидов (основным источником которых в диете являются растительные масла) считают 5 г/сут. При рафинации растительных масел большая часть фосфолипидов теряется, поэтому их можно вводить в рацион в виде биологически активных добавок к пище (например, витол). Фитостерины и фитостеролы содержатся в соевом, кокосовом, рапсовом масле, масле семян хвойных деревьев и др.

Белок
Средняя потребность в белке составляет 80–90 г/сут, или 0,8–1,1 на 1 кг массы тела. При сбалансированном питании за счет белков должно обеспечиваться 10–15% от общей калорийности рациона, при этом количество животного и растительного белка должно быть в соотношении приблизительно 1:1. Потребление белка, превышающее 1,5 г на 1 кг массы тела в сутки, особенно при преобладании в рационе белка животного происхождения, сопровождается возрастанием ГЛП и заметной гиперкоагуляцией при депрессии фибринолиза.
Необходимо употреблять в пищу различные источники белка. Источниками животного белка в диете являются нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты (с пониженной жирностью), яичный белок. Однако эти продукты содержат значительно большее количество жира и калорий по сравнению с продуктами растительного происхождения. В связи с этим лучше употреблять постные сорта мяса (красное – говядину, телятину – 2–3 раза в неделю, белое – индейки, куриное, крольчатину) как можно чаще. Предпочтительно употреблять рыбу нежирных сортов и морепродукты, 1,0–1,5% молоко и молочные продукты пониженной жирности.
Соя и ее продукты в последнее время пользуются большой популярностью. Широкий спектр витаминов и минеральных веществ, наличие минорных биологически активных компонентов (изофлавоны, сапонины и др.) обусловливают гиполипидемическое, антиоксидантное, гипогомоцистеинемическое, гипотензивное и тромболитическое действие продуктов сои.
Небольшое количество натрия и достаточно высокое содержание калия в соевых бобах и их продуктах позволяло также добиваться стабильного диуретического эффекта без применения мочегонных средств в период диетотерапии больных с ССЗ.
Предпочтительнее использовать продукты соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (текстураты соевого белка) или добавлять изофлавоны в антиатерогенный рацион в составе биологически активных добавок (по 100–200 мг/сут в течение 1 мес).
Считают, что наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект рациона достигается при сочетании животного и растительного белка даже по сравнению с использованием только растительного белка в пище. Дефицит незаменимых аминокислот в пище (при употреблении преимущественно растительного белка), так же как и баланс эссенциальных аминокислот (при употреблении одного источника животного белка), неблагоприятно отражается на уровне липидов в сыворотке крови.

Углеводы
Для алиментарной коррекции таких факторов риска развития инсульта, как СД и ожирение, необходима оптимизация углеводной части рациона. Оптимальным считается поступление углеводов в количестве 50–55% общей калорийности диеты. Увеличение потребления углеводов (более 65% общей калорийности рациона), особенно при высоком содержании рафинированных углеводов, вызывает нарастание уровней глюкозы, ЛПОНП и ТГ в крови. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам – зерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве ПВ.
ПВ – гетерогенная группа веществ, которые в большинстве своем не перевариваются и не всасываются в желудочно-кишечном тракте человека. Источниками ПВ считаются все продукты растительного происхождения. Основными представителями ПВ являются целлюлоза, гемицеллюлоза и пектин. Добавление 15 г растворимых ПВ (пектина, гуаровой камеди) в суточный рацион на 15–21% снижает уровень ХС крови. Включение в достаточном количестве в диету овощей, фруктов, зерновых позволяет полностью обеспечить потребность организма в ПВ, которая составляет 30–50 г/сут. При показаниях можно увеличить потребление ПВ за счет их дополнительных источников – пшеничных отрубей, химически чистого пектина, метилцеллюлозы и др. Однако длительное потребление ПВ более 60 г/сут может привести к нарушению всасывания витаминов и микроэлементов.
С целью снижения энергетической ценности рациона рафинированные сахара можно заменить подсластителями, которые имеют очень низкую калорийность, не оказывают гипергликемического и гиперинсулинемического действия. Применение сахарозаменителей (ксилита, сорбита, фруктозы), не вызывающих гипергликемию, но имеющих достаточную энергетическую ценность, ограничено у больных ожирением.

Калорийность
Калорийность рациона питания, нарушение энергетического баланса организма оказывают выраженное влияние на состояние липидного и углеводного обмена, уровень АД. У лиц, имеющих нормальную массу тела, калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000–2400 ккал/сут.

Масса тела
Наличие избыточной массы тела и ее степень можно определить по ИМТ Кетле, величина которого рассчитывается по формуле: масса тела (кг)/рост2 (м2). При этом значение индекса Кетле 20–25 кг/м2 соответствует идеальной массе тела, 25–29 – избыточной, 30–34 – ожирению, 35 и более – выраженному ожирению. При ИМТ более 30 кг/м2 наблюдается достоверное возрастание (в 1,5–2 раза) сердечно-сосудистой смертности.

Тип ожирения
Имеет значение и характер распределения жировых отложений. Более неблагоприятное значение относительно риска развития ССЗ, приводящих к инсульту, имеет «мужской» или абдоминальный тип ожирения, характеризующийся преимущественным отложением жира в области живота (объем талии более 102 см, отношение окружности талии к окружности бедер больше или равно 0,85).
Анализ взаимозависимости различных факторов риска инсульта показал, что ГЛП в большей мере зависит от степени ИМТ и уменьшение массы тела является первоочередной задачей для снижения содержания ХС и ТГ в сыворотке крови, а также уровня АД как в целях профилактики, так и при лечении инсульта.

Рекомендации
Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийного, сбалансированного по основным ПВ рациона. У лиц с ИМТ 25–30 кг/м2 степень редукции калорийности может быть сведена до 1700–2000 ккал/сут за счет сокращения потребления легкоусвояемых углеводов (сахара и сладостей) с назначением разгрузочных дней 1 раз в неделю. При этом может быть рекомендовано повышение физической активности. Конкретные индивидуальные рекомендации по уровню физической активности у лиц старше 35 лет с наличием факторов риска инсульта, наследственной предрасположенностью возможны только после оценки толерантности к физической нагрузке.
У лиц с ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) целесообразна редукция калорийности рациона до 1500–1700 ккал/сут с назначением 1–3 раза в неделю разгрузочных дней, энергетическая ценность которых колеблется от 800 до 1200 ккал.
Очень важно в целях профилактики инсульта обогащать рацион веществами антиоксидантной направленности – витаминами, микроэлементами и минорными компонентами пищи. Необходимо включать в рацион продукты, являющиеся источниками витаминов и прежде всего витаминов-антиоксидантов – А, Е, С, b-каротина.

Минералы
Для алиментарной коррекции такого фактора риска развития инсульта, как АГ, необходима оптимизация минерального состава рациона. Показано, что пациенты с АГ I стадии имеют риск развития инсульта около 30%, а с АГ II стадии – уже около 40%. При наличии АГ в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия, кальция, магния, и ограничение поваренной соли.
Особо важное значение имеет сбалансированность потребления с пищей натрия и калия. Дисбаланс этих элементов в организме сопровождается нарушением функций различных органов и систем и существенным изменением гемодинамики.

Режим
Важно соблюдать правильный режим питания. Рекомендуется 4–6-разовый прием пищи небольшими по объему порциями с правильным распределением ПВ и калорийности в течение дня и последним приемом пищи за 2–3 ч до сна.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Анализ состояния питания человека. Под ред. В.А.Тутельян, А.К.Батурина, А.В.Погожевой и др. Версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003–2005.
2. Бекетова Н.А., Спиричев В.Б., Переверзева О.Г. и др. Обеспеченность антиоксидантами и показатели липидного спектра крови пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вопр. питания. 2007; 3: 16–21.
3. Исайкин А.И. Патогенетические аспекты терапии ишемического инсульта. Трудный пациент. 2010; 4: 21–4.
4. Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А., Жданова С.В. Коррекция свободно-радикального окисления у больных с расстройствами мозгового кровообращения. Трудный пациент. 2010; 6–7: 26–30.
5. Питание и здоровье в Европе: новая основа для действий. Под ред. A.Robertson, C.Tirado, T.Lobstein и др. 2005. Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, №96.
6. Погожева А.В. Сердечно-сосудистые заболевания, диета и ПНЖК w3. М., 2000.
7. Тутельян В.А., Гаппаров М.М., Каганов Б.С. и др. Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии: Методические рекомендации. М., 2005.
8. Тутельян В.А., Каганов Б.С., Погожева А.В. и др. Диетическая терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Методические рекомендации. М., 2007.
9. Тутельян В.А., Гаппаров М.М., Каганов Б.С. и др. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии. Научно-практическое пособие для врачей. М., 2007.
10. Тутельян В.А., Погожева А.В., Высоцкий В.Г. Клинико-гигиенические аспекты применения сои. М.: Новое тысячелетие, 2005.
11. Тутельян В.А., Погожева А.В., Высоцкий В.Г. Роль пищевых волокон в питании человека. М.: Новое тысячелетие, 2008.
12. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4: 4–9.
13. Cardiovascular Disease: Diet, Nutrition and Emerging Risk Factor. Ed. Stanner S. Blackwell Publishing. 2005.
14. Clinical Nutrition. Ed. Gibney M, Elia M et al. Blackwell Publishing. 2005.
15. Stroke Prevention and Treatment. Ed. Gorelick P, Weber A. CMG. 2007.
Количество просмотров: 852
Предыдущая статьяНоопепт в терапии умеренных когнитивных расстройств у пациентов, перенесших ишемический инсульт

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир