Вторичная профилактика инсульта: взгляд терапевта и кардиолога

Неврология и ревматология №01 2019 - Вторичная профилактика инсульта: взгляд терапевта и кардиолога

Номера страниц в выпуске:12-24
Для цитированияСкрыть список
Е.В. Резник1,2, О.Н. Джиоева1,3, П.Р. Камчатнов1, И.Г. Никитин1. Вторичная профилактика инсульта: взгляд терапевта и кардиолога. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2019; 01: 12-24
Аннотация
Инсульт является важнейшей не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку это одна из наиболее частых причин смертности и самая частая причина инвалидизации населения. Вопросы профилактики инсульта – важнейшая междисциплинарная проблема, так как находятся в компетенции не только неврологов, но и кардиологов. Именно заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как неконтролируемая артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий, являются основными причинами развития инсульта. Вопросы вторичной профилактики инсульта в равной степени находятся в профессиональной компетенции неврологов и кардиологов. В нашей статье мы подробно обсудили вопросы вторичной профилактики инсульта, медикаментозную коррекцию с точки зрения коморбидности и сердечно-сосудистых рисков. Представленные данные являются актуальными и согласуются с международными и национальными рекомендациями по терапии артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, лечению и профилактике нарушений мозгового кровообращения.
Ключевые слова: инсульт, инфаркт головного мозга, транзиторная ишемическая атака, фибрилляция предсердий, статины, антитромботическая терапия.
Для цитирования: Резник Е.В., Джиоева О.Н., Камчатнов П.Р., Никитин И.Г. Вторичная профилактика инсульта: взгляд терапевта и кардиолога. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 1: 12–24.
DOI: 10.26442/2414357X.2019.1.190366

REVIEW

Secondary prevention of stroke: the opinion of the therapist and cardiologist

E.V. Reznik1,2, O.N. Dzhioeva1,3, P.R. Kamchatnov1, I.G. Nikitin1

1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2V.M. Buyanov City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
3City Clinical Hospital №24, Moscow, Russia elenaresnik@gmail.com

Abstract
Stroke is not only a significant medical problem but also a big social problem, since it is one of the most common causes of death and the most common cause of disability of the population. Issues of stroke prevention are an important interdisciplinary problem, as they are in a competence of not only neurologists, but also cardiologists. It is diseases of the cardiovascular system, such as uncontrolled arterial hypertension and atrial fibrillation, that are main causes of stroke. The issues of secondary prevention of stroke are equally in a professional competence of neurologists and cardiologists. The article discusses in detail the issues of secondary prevention of stroke and medical correction in terms of comorbidity and cardiovascular risks. The data presented are relevant and consistent with international and national recommendations for a treatment of hypertension, atrial fibrillation and for treatment and prevention of cerebral circulatory disorders.
Key words: stroke, cerebral infarction, transient ischemic attack, atrial fibrillation, statins, antithrombotic therapy.
For citation: Reznik E.V., Dzhioeva O.N., Kamchatnov P.R., Nikitin I.G. Secondary prevention of stroke: the opinion of the therapist and cardiologist. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 1: 12–24.
DOI: 10.26442/2414357X.2019.1.190366

Введение

Инсульт (синонимы: церебральный инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК) [2, 3] является важной медико-социальной проблемой. Ежегодно в Российской Федерации возникает инсульт более чем у 500 тыс. человек [4, 9]. Смертность от инсульта составляет 21,4% от общей смертности населения РФ [1, 3]. Летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6%, а в течение первого года по окончании острого периода – у 13,4% [4]. Инсульт также является основной причиной инвалидизации населения. Согласно данным Российского национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, являются инвалидами, из них 20% требуют постоянного ухода [3]. Ограниченно трудоспособны 56,0% и только 8,0% возвращаются к своей прежней трудовой деятельности [4].
Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта: ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический. Инфаркты головного мозга составляют 65–75%, геморрагические инсульты – 15–20% [4].

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт (ИИ) обусловлен острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (ишемическому некрозу) головного мозга [2, 4].
В соответствии с классификацией TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) выделяют пять патогенетических подтипов ИИ: кардиоэмболический, атеротромботический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии (васкулиты, гиперкоагуляционные синдромы, коагулопатии, диссекция артерий и др.) [4] и инсульт неустановленной этиологии [12].
Очень важно дифференцировать термины «инсульт» и «инфаркт мозга» (рис. 1).
Инфаркт мозга – это морфологические, нейровизуализационные или иные объективные свидетельства церебрального очагового ишемического повреждения в определенном сосудистом бассейне, или клинические свидетельства церебрального очагового ишемического повреждения, основанные на симптомах, продолжающихся не менее 24 ч или приводящих к смерти вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
ИИ – эпизод остро развившегося неврологического дефицита, обусловленного церебральным инфарктом. Он может проявляться очаговой неврологической симптоматикой (двигательными, речевыми, чувствительными, координаторными, зрительными и другими нарушениями) и/или общемозговыми нарушениями (изменениями сознания, головной болью, рвотой и др.) [4].
«Немой» (синонимы: «тихий», «асимптомный») инфаркт центральной нервной системы (ЦНС) – это нейровизуализационные или морфологические свидетельства инфаркта головного мозга без клинических проявлений, свидетельствующих об острой неврологической дисфункции, связанной с этим очагом [6].
Screenshot_1.png

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт (нетравматическое внутричерепное кровоизлияние) обусловлен разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием [2, 4].
В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды [4]:
1) 1–3-и сутки – острейший;
2) до 28 сут – острый;
3) до 6 мес – ранний восстановительный;
4) до 2 лет – поздний восстановительный;
5) после 2 лет – период остаточных явлений.

Транзиторная ишемическая атака

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – состояние, которое развивается вследствие кратковременной локальной ишемии головного мозга (и/или сетчатки глаза), характеризуется острым развитием обратимого неврологического дефицита или односторонними зрительными расстройствами, продолжается несколько минут, реже часов, но не более 24 ч, и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций [4].
Первичная профилактика инсульта включает в себя популяционную стратегию, направленную на повышение уровня здоровья населения, а также раннее выявление и своевременную коррекцию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта [4].
Вторичная профилактика инсульта включает в себя комплекс мер, направленных на предотвращение повторных ОНМК у пациентов, перенесших инсульт или ТИА [4]. Выбор методов вторичной профилактики зависит от патогенетического подтипа ИИ.

Антикоагулянтные препараты 

Screenshot_2.pngС целью профилактики кардиоэмболического инсульта пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) показан длительный прием оральных антикоагулянтов (ОАК). Перед назначением этих препаратов необходимо оценить риск развития ИИ и риск кровотечений у больных с ФП.
Современная стратификация риска развития ИИ у больных с ФП проводится по шкале CHA2DS2-VASc (табл. 1), которая включает следующие факторы: застойная сердечная недостаточность (1 балл), артериальная гипертензия – АГ (1 балл), возраст 75 лет и старше (2 балла), сахарный диабет – СД (1 балл), инсульт или ТИА в анамнезе (2 балла), сосудистые заболевания (1 балл), возраст 65–74 года (1 балл) и женский пол (1 балл) [25]. При наличии 1 балла по шкале CHA2DS2-VASc для женщин и 0 баллов для мужчин риск тромбоэмболических осложнений расценивается как низкий, при этом антитромботическая терапия не рекомендуется [21]. При наличии у пациентов с ФП одного дополнительного фактора риска развития инсульта следует рассмотреть возможность начала антикоагулянтной терапии, а при наличии двух и более дополнительных факторов рекомендовано назначить терапию ОАК [23, 24].
Для оценки риска геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии необходимо использовать шкалу HAS-BLED, которая включает следующие факторы: АГ, нарушение функции почек и печени, перенесенный инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к его развитию, лабильное значение международного нормализованного отношения (МНО) при приеме антагонистов витамина К, возраст старше 65 лет, сопутствующий прием лекарств и алкоголя. Каждый фактор соответствует 1 баллу.
Кроме шкалы HAS-BLED для оценки риска кровотечений разработаны шкалы ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) и ABC (возраст, биомаркеры, клинические данные). Некоторые факторы риска кровотечения (например, пожилой возраст) являются и факторами риска инсульта. Высокий риск кровотечений не должен приводить к отказу от антикоагулянтной терапии. Следует выявить и корректировать модифицируемые факторы риска кровотечения (табл. 2) [21].
В настоящее время отсутствуют проспективные исследования, на основании которых мы можем оценить эффективность и главное – безопасность раннего назначения ОАК после перенесенного эпизода нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ФП. Это связано с тем, что из исследований по изучению эффективности и безопасности ОАК пациенты, перенесшие недавний ИИ (7–30 дней), как правило, исключались [17, 29].
Достоверно известно, что после перенесенного ИИ риск повторного события существенно возрастает (рис. 2). Действующие рекомендации, посвященные началу антикоагулянтной терапии в остром периоде инсульта, основаны на заключении экспертов Европейской ассоциации сердечного ритма и регламентируют назначение препаратов в соответствии с правилом 1-3-6-12 (рис. 3) [18]. ОАК должны быть рекомендованы в соответствии с этими правилами после перенесенного острого ишемического события при условии исключения внутричерепного кровоизлияния с помощью методов нейровизуализации – компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). С целью оценки выраженности неврологического дефицита для определения времени назначения ОАК у пациентов, перенесших инсульт, в настоящее время используется шкала NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale (табл. 3).
У пациентов с малым инсультом (NIHSS<8) антикоагулянтная терапия может быть инициирована через 3 дня. Начало приема ОАК следует осуществить через 6 дней у больных с инсультами средней тяжести (NIHSS 8–15) и через 12–14 дней – у пациентов с тяжелыми инсультами (NIHSS>15), однако в каждом случае перед назначением/ возобновлением приема ОАК следует исключить геморрагическую трансформацию с помощью КТ или МРТ в динамике – через 6 и 12–14 дней. Необходимо принять во внимание такие дополнительные характеристики пациента, как пожилой возраст, неконтролируемая АГ, ишемическая болезнь сердца, необходимость тройной антитромботической терапии у пациентов с недавно перенесенным острым коронарным синдромом (ОКС) или реваскуляризацией.
Screenshot_3.png

Screenshot_4.pngПациенты с ФП и каротидным атеросклерозом с гемодинамически незначимым асимптомным стенозом могут лечиться только антикоагулянтами, без дополнительной антитромбоцитарной терапии, как и при стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). Пациенты с ФП и симптомным выраженным  (более 70%) стенозом внутренней сонной артерии должны быть оперированы (причем рекомендуется не стентировать, а провести эндартерэктомию) для исключения пролонгированной тройной терапии [30]. При проведении эндартерэктомии дополнительный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) рекомендуется непосредственно перед операцией и в течение 10 дней после. Если для вторичной профилактики показана реваскуляризация у пациентов с легким, неинвалидизирующим инсультом, предпочтительнее выполнить процедуру между 48 ч и 7 днями от возникновения инсульта, чем отсроченно, при отсутствии противопоказаний [30].
В настоящее время отсутствуют данные, оценивающие эффективность и безопасность назначения ОАК после внутричерепного кровоизлияния  [28], а также оптимальные сроки рестарта антикоагулянтной терапии, отмененной по этой причине. В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пациентов с ФП (2016 г.) Европейского общества кардиологов (ESC), антикоагулянтную терапию в данной популяции больных можно возобновить через 4–8 нед, если устранена причина кровотечения и скорректированы значимые факторы риска его развития [22, 27]. При возобновлении антикоагулянтной терапии целесообразно отдавать предпочтение четырем препаратам с низким риском внутричерепного кровоизлияния, а именно неантагонистам витамина К: дабигатрану, ривароксабану, апиксабану и эндоксабану (в РФ не зарегистрирован) [34]. Согласно рекомендациям ESC по лечению пациентов с ФП, раннее назначение антикоагулянтов после перенесенного внутричерепного кровоизлияния возможно при наличии следующих факторов:
• развитие кровотечения на фоне терапии антагонистами витамина К или передозировки ОАК;
• острая травма;
• молодой возраст;
• хорошо контролируемая АГ;
• кровоизлияние в подкорковые ядра;
• отсутствие или незначительное поражение белого вещества;
• хирургически удаленная субдуральная гематома;
• субдуральная локализация кровоизлияния (клипированная или эмболизированная аневризма);
• высокий расчетный риск развития кардиоэмболического инсульта.
Отсрочить назначение ОАК следует при выявлении следующих факторов:
• пожилой возраст;
• неконтролируемая АГ;
• анамнез кровотечения на адекватной дозе ОАК или в отсутствие приема препарата;
• корковое кровоизлияние;
• тяжелое внутричерепное кровоизлияние;
• множественные микрокровоизлияния (более 10);
• при наличии причины кровотечения, которая не может быть устранена в течение длительного срока;
• в раннем восстановительном периоде у пациентов, нуждающихся в приеме двойной антиагрегантной терапии после чрескожного коронарного вмешательства или имеющих хронические интоксикации (злоупотребление алкоголем).
Если прием антикоагулянтов по объективным причинам абсолютно противопоказан, то в данном случае с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений следует рассмотреть окклюзию ушка левого предсердия (табл. 4) [21].
Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки [4].
Screenshot_5.png

Дезагреганты

  Для вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта рекомендована монотерапия АСК (50–325 мг/сут; IA) или комбинация АСК 25 мг и дипиридамола замедленного высвобождения 200 мг 2 раза в сутки (IB) [30].
Эффективность АСК для вторичной профилактики ИИ и сердечно-сосудистых событий у пациентов с синусовым ритмом подтверждена многочисленными исследованиями. В метаанализе 2002 г., проведенном Антитромботической исследовательской ассоциацией, проанализировано 195 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали антиагрегантную терапию, в первую очередь АСК, с плацебо в профилактике инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) и сосудистой смерти среди пациентов с высоким риском кардиальных осложнений [15]. Пациенты, получавшие антиагреганты, имели относительное снижение риска нефатального инсульта на 25% по сравнению с плацебо. Среди пациентов с предшествующим цереброваскулярным заболеванием (ТИА или ИИ) антиагрегантная терапия снизила риск вторичного инсульта, ИМ или сосудистой смерти на 22%. Преимущество антиагрегантной терапии не зависело от пола, возраста (больше или меньше 65), СД или гипертензии.
В объединенном анализе данных 2016 г. (более чем 15 тыс. пациентов в 12 исследованиях, оценивающих АСК для вторичной профилактики) польза от АСК была самой сильной в первые недели после ТИА или ИИ [33]. АСК уменьшила относительный риск рецидивирующего ИИ в течение первых 6 нед на 58%. Преимущество АСК в этот период было наибольшим для подгруппы пациентов с ТИА или легким ИИ (относительное снижение риска на 80%).
Прекращение антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском само по себе может увеличить риск инсульта. Показано, что 13 из 289 пациентов, госпитализированных с ИИ, недавно прекратили антиагрегантную терапию (большинство из них принимали АСК) [35]. В дополнение к пользе для вторичной профилактики инсульта лечение АСК снижает риск других сердечно-сосудистых событий у широкого круга пациентов с установленным заболеванием. Кроме того, существует немало свидетельств того, что длительное применение АСК снижает риск смерти от некоторых видов рака.
Антиагреганты должны назначаться с первых суток ИИ и применяться постоянно. В случае применения АСК действует принцип дозозависимости развития побочных эффектов: чем выше доза, тем больше вероятность развития геморрагических осложнений. Тем не менее на сегодняшний день доказан тот факт, что частота серьезных геморрагических осложнений не является дозозависимой. Назначение перорально АСК (160–300 мг) в течение 24–48 ч после возникновения ИИ рекомендовано для лечения большинства пациентов. Применение АСК должно сопровождаться обязательным мониторингом артериального давления (АД). Пациентам с рефрактерной гипертензией АСК не рекомендуется ввиду высокого риска геморрагических осложнений.
При непереносимости АСК возможно назначение монотерапии клопидогрелом 75 мг (IIaB). Комбинация АСК и клопидогрела может быть назначена в течение 24 ч после развития малого ИИ или ТИА и продолжаться в течение 3 мес (IIbB). При назначении данной комбинации на срок 2–3 года повышается риск геморрагических осложнений (IIIА) [30]. Использование тикагрелора для лечения острого ИИ в настоящее время активно изучается [30].

Контроль липидного обмена

Пациенты с перенесенным ИИ, ТИА, а также с гемодинамически значимыми (≥50% стенозирования) бляшками в сонных артериях при ангиографии или УЗИ относятся к группе пациентов очень высокого риска (табл. 5). В связи с этим крайне важным аспектом ведения этих больных является контроль липидного обмена, или коррекция дислипидемии.
Screenshot_6.png

Немедикаментозное лечение дислипидемии

Краеугольным камнем лечения дислипидемии являются немедикаментозные мероприятия. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат. В то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно.
Немедикаментозные мероприятия включают:
• умеренно гипокалорийную диету (для женщин 1200–1500 ккал в день, для мужчин 1500–1800 ккал в день) с низким содержанием жиров – <30%, насыщенных жиров – <10% от общего калоража, соли – <5 г/сут (особенно за счет уменьшения потребления засоленных продуктов), с упором на зерновые, овощи, фрукты, рыбу, бобовые, орехи и ведением дневника питания, сокращение суточной калорийности на 15–30% в день (на 500–750 ккал) [19, 38];
• повышение физической активности: необходимо 2,5–5 ч умеренной физической активности в неделю или 30–60 мин в день;
• снижение массы тела до 18–25 кг/м2, окружности талии менее 94 см у мужчин и менее 80 cм у женщин; допустимо при индексе массы тела (ИМТ)<35 кг/м2 умеренное снижение массы тела на 5–15% за 6 мес; при ИМТ>40 кг/м2 – >20% за 6 мес (0,5–1 кг/нед) [38];
• отказ от употребления табака и курения в любой форме;
•  отказ от злоупотребления алкоголем.
Основным и наиболее физиологичным методом лечения считают рациональное питание (табл. 6). Оно включает в себя не только употребление «полезных» и исключение «вредных» продуктов, рациональный режим приема пищи, правильное сочетание продуктов, способы приготовления пищи без жиров, но и определенное поведение в процессе каждого приема пищи [10]. Наиболее изученными и доказавшими свою эффективность диетическими подходами являются DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) и средиземноморская диета. Они характеризуются высоким содержанием фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, частым употреблением бобовых, орехов, рыбы, птицы, молочных продуктов с низким содержанием жира и ограничением потребления сладостей, подслащенных напитков и красного мяса, содержат значительную долю диетических жиров не из тропических масел и не из животных источников. Значимым различием между этими двумя диетами является акцент на оливковое масло в средиземноморской диете. Немедикаментозная терапия может оказать существенное влияние на уровень липидов.
Для снижения уровня общего холестерина (ОХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и увеличения ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) необходимо снизить употребление трансжиров. Трансжиры – это жиры с измененной структурой, произведенные промышленно из растительных жиров. Они содержатся в маргарине, чипсах, выпечке, продуктах, жаренных в масле [16].

Медикаментозное лечение дислипидемии

Подходы к коррекции дислипидемии зависят от степени сердечно-сосудистого риска (ССР) и уровня ХС ЛПНП (табл. 7) [5, 16]. Пациентам очень высокого риска, в том числе после перенесенного ИИ, необходимо немедленно назначать медикаментозную терапию (МТ) даже при ХС ЛПНП≥1,8 ммоль/л – в соответствии с европейскими рекомендациями или даже при ХС ЛПНП≥1,5 ммоль/л – в соответствии с российскими рекомендациями [5, 16].

Целевые уровни липидов

Основной целью лечения дислипидемии, в том числе у больных с перенесенным ИИ, является коррекция ХС ЛПНП (табл. 8) [16].
Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов очень высокого риска – <1,8 ммоль/л в соответствии с европейскими рекомендациями, или даже менее 1,5 ммоль/л в соответствии с более строгими российскими рекомендациями, или снижение на 50% при исходном уровне 1,8–3,5 ммоль/л (табл. 9) [5, 16].
Screenshot_7.png
Screenshot_8.png

К средствам МТ дислипидемий относятся статины, ингибиторы всасывания ХС в кишечнике, ингибиторы протеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9), фибраты. Секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота замедленного высвобождения отсутствуют в РФ [5]. Алгоритм назначения медикаментозной терапии представлен в табл. 10. Для достижения целевого уровня ХС ЛПНП пациентам для вторичной профилактики ИИ необходимо назначить статин в максимальных или максимально переносимых дозах. При непереносимости статинов необходимо назначить эзетимиб, или секвестранты желчных кислот, или их комбинации. При недостижении целевого ХС ЛПНП необходимо назначить комбинацию статина и эзетимиба [16].
В РФ представлены аторвастатин в дозах 10, 20, 30, 40 и 80 мг, розувастатин – 5, 10, 15, 20 и 40 мг, питавастатин – 1, 2 и 4 мг, симвастатин – 10, 20 и 40 мг, флувастатин – 40 и 80 мг. Максимальное снижение ХС ЛПНП на 50–55% возможно при применении высоких доз аторвастатина и розувастатина [5].
Статины переносятся хорошо, однако могут вызывать диспепсические расстройства в виде запоров, метеоризма, болей в животе. В 0,5–2,0% случаев отмечается повышение печеночных ферментов в крови [10]. Прогрессирование повреждений с развитием печеночной недостаточности наблюдается исключительно редко [16]. Крайне редко (в 0,1–0,5% случаев) на фоне терапии статинами наблюдаются миопатии и миалгии. Рабдомиолиз, или распад мышечной ткани, является самой тяжелой формой статин-индуцированной миопатии [16]. Он сопровождается выраженной миалгией, повышением креатинфосфокиназы более чем в 10 раз (часто до 40 раз), потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии, почечной недостаточностью [10]. Связь назначения статинов и повышение риска развития когнитивных нарушений, в частности болезни Альцгеймера, не была подтверждена в анализах большой популяции пациентов и в метаанализах [16].
В 2006 г. завершилось первое плацебо-контролируемое исследование SPARCL, основной целью которого явилось изучение риска повторного инсульта на фоне лечения статинами и агрессивного снижения уровня ХС. В течение 4,9 года под наблюдением находились 4730 пациентов, перенесших некардиоэмболический инсульт или ТИА и не страдавших ИБС. Помимо антитромботической, антигипертензивной терапии больные получали аторвастатин (в дозе 80 мг/сут) либо плацебо. При включении в исследование уровень ХС ЛПНП варьировал от 73 до 129 мг/дл, а к концу периода наблюдения снизился на 38% в группе статина и на 7% – в группе плацебо. В результате в группе активного лечения статистически значимо (на 16%) снизилась частота первичной конечной точки – повторного инсульта. Кроме того, в группе аторвастатина была достоверно ниже частота ИИ, фатального и нефатального ИИ. Также на фоне приема аторвастатина на 35% снизилась частота основных коронарных событий. Вместе с тем в группе гиполипидемической терапии отмечено увеличение геморрагических инсультов (в 1,66 раза по сравнению с плацебо). Это увеличение риска наблюдалось преимущественно у больных старшего возраста, ранее перенесших геморрагический инсульт, страдавших АГ. Важно подчеркнуть, что риск геморрагических осложнений не зависел ни от исходного уровня ОХС и ХС ЛПНП, ни от достигнутых значений в процессе лечения. Единичные случаи рабдомиолиза регистрировались со сходной частотой в группе лечения и плацебо. Повышение печеночных аминотрансфераз при терапии аторвастатином наблюдалось у 2,2% больных [11, 13].
Таким образом, пациентам с перенесенным инсультом, ТИА, а также значимым атеросклерозом сонных артерий должна быть начата или продолжена в отсутствие противопоказаний терапия статинами. У пациентов с острым ИИ целесообразно начать терапию в стационаре [30].
В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца (АНА) лечение статинами назначают с небольших доз, постепенно титруя дозу до достижения целевого уровня. 
Американское общество анестезиологов (ASA) после перенесенных ТИА/ИИ рекомендует высокоинтенсивную терапию статинами (табл. 11) [30].

Контроль АД для профилактики инсульта

Антигипертензивная терапия является одним из основных направлений в лечении пациентов с перенесенным инсультом и АГ [20]. Согласно результатам метаанализов, благодаря антигипертензивному лечению относительный риск повторного инсульта уменьшается на 19%, а снижение абсолютного риска составляет 25%. Контроль АД может быть достигнут немедикаментозными и медикаментозными методами.

Немедикаментозная терапия АГ

Немедикаментозная терапия, включающая в себя изменение образа жизни, необходима всем пациентам, перенесшим инсульт, независимо от цифр АД [36, 37]. Она включает ограничение потребления соли и алкоголя, увеличение потребления овощей и фруктов, снижение массы тела и контроль массы тела, регулярную физическую активность (табл. 12) [37].

Медикаментозная терапия АГ

Медикаментозная антигипертензивная терапия с целью вторичной профилактики рекомендована больным после перенесенного инсульта при АД≥130/≥80 мм рт. ст. [36, 37]. Начинать лечение необходимо сразу с комбинации 2 антигипертензивных препаратов [37].
У пожилых пациентов, в соответствии с рекомендациями ESC/ESH (Европейское общество по гипертонии) 2018, порог АД для начала МТ составляет 140/90 мм рт. ст., у больных старше 80 лет – 160/90 мм рт. ст. Сделан акцент на необходимости ориентироваться в первую очередь на биологический, а не хронологический возраст. Важно учитывать «хрупкость», самостоятельность пациента и переносимость терапии. Нельзя отказываться или отменять лечение на основании возраста при условии, что оно необходимо и не противопоказано [37]. Согласно рекомендациям АСС/АНА 2017 лечение АГ у больных пожилого и старческого возраста не должно отличаться от общей популяции, даже в возрасте старше 80 лет, но у них необходимо учитывать риск ортостатической гипотензии и падений [36].
Screenshot_9.png

Целевые уровни АД

Согласно рекомендациям АСС/АНА 2017 целевые значения АД у всех пациентов, в том числе после перенесенного инсульта, должны быть менее 130/80 мм рт. ст. [36].
Рекомендации ESC/ESH 2018 большинству больных АГ предлагают целевое АД<140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости – <130/80. Для пациентов с перенесенным ОНМК/ТИА целевой уровень систолического АД (САД) – 120–<130 мм рт. ст., старше 65 лет – 130–<140 (табл. 13) [37].
В соответствии с рекомендациями АНА/ASA антигипертензивная терапия должна начинаться у пациентов, перенесших ТИА или инсульт, через несколько дней после события при АД>140/90 мм рт. ст. (IB). Антигипертензивная терапия у пациентов с АД<140/90 мм рт. ст. может не давать пользы (IIbC). Целевые цифры АД после инсульта – менее 140/90 мм рт. ст. (IIaB); после лакунарного инсульта – САД<130 мм рт. ст. (IIbB) [30].

Выбор препарата для контроля АД

В соответствии с рекомендациями ESC/ESH 2013 больным, перенесшим ОНМК, показан любой гипотензивный препарат, эффективно снижающий АД (табл. 14) [26].
В соответствии с рекомендациями ESC/ESH 2018 основой терапии АГ должны быть препараты, которые в рандомизированных клинических исследованиях доказали способность снижать АД и риск развития сердечно-сосудистых событий: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), β-адреноблокаторы (β-АБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные/тиазидоподобные диуретики [37]. Необходимо сразу начинать лечение большинства пациентов с комбинации из двух лекарственных препаратов, а не с монотерапии. Одним из компонентов комбинации должен быть ИАПФ или БРА, вторым – БКК или диуретик (табл. 15). Монотерапию можно рассмотреть после перенесенного инсульта только при АГ 1-й степени, у пациентов старше 80 лет или «хрупких» больных [37].
ACC/AHA 2017 рекомендует начинать лечение АГ с препаратов 1-го ряда (1-й линии), к которым относятся по сути те же группы препаратов: тиазидные/тиазидоподобные диуретики, ИАПФ, БРА и БКК [36]. АСС/АНА 2017 также рекомендуют назначать антигипертензивную МТ двумя препаратами разных классов из 1-го ряда либо в виде отдельных препаратов, либо в виде фиксированной комбинации [36]. Монотерапия АГ целесообразна у больных АГ 1-й степени с последующей титрацией дозы или добавлением других препаратов для достижения целевого АД [36].
Оптимальным с точки зрения вторичной профилактики инсульта является использование в схеме лечения тиазидных (гидрохлоротиазид, хлорталидон) и тиазидоподобных (индапамид) диуретиков, в том числе в комбинации с ИАПФ [32]. Помимо профилактики повторных инсультов рациональная антигипертензивная терапия способствует замедлению прогрессирования когнитивных нарушений и уменьшению риска коронарных осложнений. По данным систематического обзора проспективных исследований, применение тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, в том числе в комбинации с ИАПФ, сопровождалось уменьшением риска кардиальных осложнений и сердечно-сосудистой смерти [30, 32].
Screenshot_10.png
Screenshot_11.png

Контроль гликемии

К важнейшим модифицируемым факторам риска, повышающим риск развития инсульта, помимо АГ, заболеваний сердца, ФП, дислипидемии, патологии магистральных артерий головы и гемостатических нарушений относится СД [4]. В связи с этим с целью вторичной профилактики инсульта также необходимо контролировать уровень гликемии (табл. 16).
Screenshot_12.png

Хирургическая профилактика ИИ

1) операция каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70–99% и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6%;
2) рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭЭ;
3) каротидная ангиопластика со стентированием рекомендована для некоторых пациентов с тяжелым симптомным стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭЭ, стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭЭ, стенозах после лучевой терапии;
4) пациенты должны получать комбинацию клопидогрела и АСК непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 мес [4].

Заключение

Вторичная профилактика инсульта – чрезвычайно важная задача, являющаяся актуальной междисциплинарной проблемой, над которой должны работать не только неврологи, но и терапевты, семейные врачи и кардиологи.
Необходимо помнить, что основными компонентами вторичной превентивной терапии у пациентов, перенесших инсульт, являются антитромботическая (антикоагулянтная и/или дезагрегантная), гиполипидемическая, антигипертензивная терапия и оптимальный контроль гликемии, которые должны строго соответствовать современным рекомендациям.

Статья выполнена в рамках государственного задания ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

Информация об авторах
Резник Елена Владимировна – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», врач-терапевт, кардиолог, врач функциональной диагностики ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова». E-mail: elenaresnik@gmail.com
Джиоева Ольга Николаевна – канд. мед. наук, рук. научно-образовательного отд. НОЦ ГБУЗ ГКБ №24, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»
Камчатнов Павел Рудольфович – д-р мед. наук, проф. каф. неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»
Никитин Игорь Геннадиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: igor.nikitin.64@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Сб. метод. рек. Минздравсоцразвития РФ, ГОУ РГМУ, НИИ инсульта. М.: Литтерра, 2008. / Skvortsova V.I. Snizhenie zabolevaemosti, smertnosti i invalidnosti ot insul'tov v Rossiiskoi Federatsii. Sb. metod. rek. Minzdravsotsrazvitiia RF, GOU RGMU, NII insul'ta. M.: Litterra, 2008. [in Russian]
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. / Gusev E.I., Konovalov A.N., Gekht A.B. Nevrologiia. Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. M.: GEOTAR-Media, 2018. [in Russian]
3. Алферова В.В., Белкин А.А., Вознюк И.А. и др. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. М., 2017. / Alferova V.V., Belkin A.A., Vozniuk I.A. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po vedeniiu bol'nykh s ishemicheskim insul'tom i tranzitornymi ishemicheskimi atakami. M., 2017. [in Russian]
4. Денисов И.Н., Кандыба Д.В., Кузнецова О.Ю. Клинические рекомендации: диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику HTTP. М., 2013; с. 33. / Denisov I.N., Kandyba D.V., Kuznetsova O.Iu. Klinicheskie rekomendatsii: diagnostika i taktika pri insul'te v usloviiakh obshchei vrachebnoi praktiki, vkliuchaia pervichnuiu i vtorichnuiu profilaktiku HTTP. M., 2013; s. 33. [in Russian]
5. Ежов М.В., Сергиенко И.В., Аронов Д.М. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2017; 3: 5–22. / Ezhov M.V., Sergienko I.V., Aronov D.M. i dr. Diagnostika i korrektsiia narushenii lipidnogo obmena s tsel'iu profilaktiki i lecheniia ateroskleroza. Rossiiskie rekomendatsii. VI peresmotr. Ateroskleroz i dislipidemii. 2017; 3: 5–22. [in Russian]
6. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Кучеренко С.С., Ишемический инсульт. Диагностика. Лечение. Профилактика. Карманный справочник. М.: Изд-во РАЕН, 2012. / Kuznetsov A.N., Vinogradov O.I., Kucherenko S.S., Ishemicheskii insul't. Diagnostika. Lechenie. Profilaktika. Karmannyi spravochnik. M.: Izd-vo RAEN, 2012. [in Russian]
7. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Рос. кардиологический журн. 2014; 112 (8): 7–37. / Moiseev V.S., Mukhin N.A., Smirnov A.V. Serdechno-sosudistyi risk i khronicheskaia bolezn' pochek: strategii kardio-nefroprotektsii. Ros. kardiologicheskii zhurn. 2014; 112 (8): 7–37. [in Russian]
8. Резник Е.В., Никитин И.Г. Новые рекомендации АСС/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018; 17 (5): 99–119. / Reznik E.V., Nikitin I.G. Novye rekomendatsii ASS/AHA i ESC/ESH po arterial'noi gipertonii. Kardiovaskuliarnaia terapiia i profilaktika. 2018; 17 (5): 99–119. [in Russian]
9. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009–2010). Журн. неврологии и психиатрии. 2013; 5: 4–10. / Stakhovskaia L.V., Klochikhina O.A., Bogatyreva M.D. Epidemiologiia insul'ta v Rossii po rezul'tatam territorial'no-populiatsionnogo registra (2009–2010). Zhurn. nevrologii i psikhiatrii. 2013; 5: 4–10. [in Russian]
10. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом. Клинические рекомендации. М., 2013. / Rekomendatsii po vedeniiu bol'nykh s metabolicheskim sindromom. Klinicheskie rekomendatsii. M., 2013. [in Russian]
11. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2018.
12. Adams HPJr, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24 (1): 35–41.
13. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355 (6): 549–59.
14. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S103–S123.
15. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324 (7329): 71–86.
16. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999–3058.
17. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365 (11): 981–92.
18. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17 (10): 1467–507.
19. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol 2014; 63 (25 Pt B): 2985–3023.
20. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45 (7): 2160–236.
21. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37 (38): 2893–962.
22. Kuramatsu JB, Gerner ST, Schellinger PD et al. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA 2015; 313 (8): 824–36.
23. Lip GY, Lane DA. Modern management of atrial fibrillation requires initial identification of "low-risk" patients using the CHA2DS2-VASc score, and not focusing on "high-risk" prediction. Circ J 2014; 78 (8): 1843–5.
24. Lip GY, Lane DA. Stroke prevention in atrial fibrillation: a systematic review. JAMA 2015; 313 (19): 1950–62.
25. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137 (2): 263–72.
26. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press 2013.
27. Nielsen PB, Larsen TB, Skjoth F et al. Restarting anticoagulant treatment after intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation and the impact on recurrent stroke, mortality, and bleeding. A Nationwide Cohort Study. Circulation 2015; 132 (6): 517–25.
28. Paciaroni M, Agnelli G. Should oral anticoagulants be restarted after warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation? Thromb Haemost 2014; 111 (1): 14–8.
29. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365 (10): 883–91.
30. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49 (3): e46–e110.
31. Qureshi WT, Kaplan RC, Swett K et al. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Class I Guidelines for the Treatment of Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk: Implications for US Hispanics/Latinos Based on Findings From the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos (HCHS/SOL). J Am Heart Assoc 2017; 6 (5).
32. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke 2003; 34 (11): 2741–8.
33. Rothwell PM, Algra A, Chen Z et al. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet 2016; 388 (10042): 365–75.
34. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383 (9921): 955–62.
35. Sibon I, Orgogozo JM. Antiplatelet drug discontinuation is a risk factor for ischemic stroke. Neurology 2004; 62 (7): 1187–9.
36. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71 (6): e13–e115.
37. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021–104.
38. Yumuk V, Tsigos C, Fried M et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015; 8 (6): 402–24.
Количество просмотров: 68
Предыдущая статьяСовременные подходы к терапии хронической ишемии мозга
Следующая статьяОстрая и хроническая боль в нижней части спины

Поделиться ссылкой на выделенное