Флупиртин (Катадолон) – нестандартный подход в терапии боли

Неврология и ревматология №02 2009 - Флупиртин (Катадолон) – нестандартный подход в терапии боли

Номера страниц в выпуске:50-53
Для цитированияСкрыть список
В.В.Алексеев1, А.П.Рачин2, Е.В.Подчуфарова1 . Флупиртин (Катадолон) – нестандартный подход в терапии боли . Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2009; 02: 50-53
Боль изначально является жизненно важным биологическим феноменом, играющим роль механизма защиты. Однако в естественной физиологически нормальной повседневной жизни человек пользуется дистантными и контактными формами чувствительности, не сопровождающимися ощущением боли. То есть в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между ноцицептивной и антиноцицептивной системами, которое нарушается либо за счет дополнительной афферентации с ноцицептивной системы, либо за счет недостаточной функции антиноцицептивной системы. Эти взаимоотношения могут изменяться в зависимости от характера и глубины тканевого повреждения, приобретая возможность их рубрификации с точки зрения временной характеристики.
Острая боль – необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры. Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и по причинам.
Хроническая боль – состояние, практически всегда требующее медицинского пособия. Его характеризует возможность ощущения боли, продолжающегося после периода заживления поврежденных тканей. На практике это занимает несколько недель или больше 6 мес. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Если острая боль всегда симптом, то хроническая может становиться, по существу, самостоятельной болезнью. Понятно, что адекватная терапия острой боли нередко предотвращает ее хронизацию.

Типы боли

В основе временной трансформации боли лежат определенные патофизиологические механизмы. С точки зрения патофизиологической последовательности и глубины этих изменений выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.
Ноцицептивная боль несет защитную функцию, возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные и отраженные боли.
Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована, сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности (гипералгезией, аллодинией, гиперпатией и др.) и не несет защитной функции.
Психогенная боль интерпретируется как боль, возникающая в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить ее выраженность и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли бывают одним из множества нарушений, характерных для маскированной депрессии и соматоформных расстройств.
Есть основания полагать, что формирование типов боли, достигающих психогенного варианта, последовательно проходит перечисленные этапы, длительность и глубина которых в каждом конкретном случае значительно варьируют.

Терапия боли
Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавших боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и снятие или подавление самой боли.
Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния ее нейрофизиологических и психологических компонентов, воздействие на все уровни организации этой системы и включают:
1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей.
2. Воздействие на периферические компоненты боли – соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП) и обеспечивающие снижение концентрации вещества P в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию (препараты стручкового перца для наружного применения – капсаицин, капсин и др.).
3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам (введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглиэктомия).
4. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах. Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию субстанции P в задних рогах, используют и другие способы терапии:
а) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;
б) электростимуляцию и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рога путем активации энкефалинергических нейронов;
в) применение препаратов, воздействующих на ГАМК-ергические структуры (баклофен, сирдалуд, габапентин);
г) применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, вальпроаты, бензодиазепины и др.), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМК-ергические рецепторы нейронов задних рогов и клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва;
д) применение препаратов – агонистов a2-адренорецепторов: клофелина и др.;
е) использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (например амитриптилин).
5. Воздействие на психологические (и одновременно нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.

Флупиртин: клинико-фармакологические особенности
Учет вышеперечисленных подходов в терапии боли как симптома, независимо от ее происхождения, практически невозможен из-за риска полипрагмазии. Поэтому на пути поиска оптимального препарата в 1970-х гг. Bebenburg и соавт. синтезировали препарат флупиртин малеат (Катадолон), а с 1986 г. он был разрешен для лечения в ФРГ. С тех пор препарат начал широко использоваться в клинической практике, а полученные при этом новые сведения о лечебном действии и особенных свойствах постоянно расширяли его применение.
Флупиртин – новый уникальный неопиоидный анальгетик центрального действия, избирательно действующий на уровне чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга. Обезболивающее действие флупиртина качественно отличается от всех препаратов, используемых в клинической практике.
Первым системным обзором по оценке эффективности и безопасности флупиртина при болях различной этиологии следует считать системный анализ, выполненный J.Heusinger в 1987 г. Он включал многоцентровые клинические исследования, в которых участвовали 1174 пациента, принимавшие в зависимости от показаний флупиртин или пентазоцин в течение 3–8 нед. Отмечено, что флупиртин обладал большей эффективностью и лучшей переносимостью в сравнении с Пентазоцином. Именно это исследование подтвердило дальнейшую целесообразность в оценке анальгетического эффекта флупиртина [1].
Механизм действия препарата установлен недавно. Флупиртин является прототипом нового класса обезболивающих веществ, и его особые свойства объясняются именно этим [5].
Выяснилось, что в терапевтических дозах флупиртин – избирательный открыватель ионных калиевых каналов нейронов. Он открывает K+-каналы, помогающие нейрону вернуться в состояние покоя. Прекращается поступление ионов Са2+ в клетку, Mg2+ вновь блокирует рецептор N-метил-D-аспартата (NMDA). То есть опосредованно подавляется активация NMDA-рецепторов. Происходят стабилизация мембранного потенциала и снижение возбудимости нейронов. Передачи импульса в головной мозг и рефлекторного вовлечения мотонейронов не происходит. Все это обеспечивает фармакодинамическое действие флупиртина на афферентные процессы ноцицептивного нейрона, что вызывает соответствующие клинические проявления:
• подавление ноцицептивного возбуждения (обезболивающее действие);
• подавление ноцицептивной сенситизации;
• препятствие превращению острого болевого процесса в хронический;
• подавление сочетающегося с болью мышечного спазма;
• нейропротективное действие (защита от цитотоксического действия чрезмерно возросшей концентрации свободных ионов Са2+).
Дальнейшие исследования флупиртина показали непрямой функциональный антагонизм с NMDA-рецепторами. Было также показано, что прямого влияния на эти рецепторы флупиртин не оказывает [10, 11]. Кроме того, установлено, что изменение болевого восприятия происходит и через нисходящую норадренергическую систему [12, 13].
Показано также, что флупиртин не влияет на К+-каналы в сердечной мышце (отсутствие кардиальных побочных эффектов), не имеет сродства к NMDA-рецепторам (отсутствие психотропных побочных эффектов), не влияет на опиоидные механизмы (отсутствие зависимости и привыкания), не связывается с бензодиазепиновыми рецепторами (отсутствие зависимости и привыкания, седативного эффекта), не оказывает влияния на циклооксигеназу – ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (отсутствие гастроинтестинальных побочных явлений).
Флупиртин обладает сочетанием болеутоляющих и миорелаксирующих свойств, что особенно важно при лечении болей опорно-двигательного аппарата и мышечных спазмов.
Экспериментально было установлено, что выраженность действия препарата можно поместить между парацетамолом, кодеином, петидином и трамадолом с одной стороны и морфином, метадоном и детроморамидом – с другой [3, 4, 12].
Всесторонние исследования, как экспериментальные, так и клинические, показали, что флупиртин обладает способностью снимать болезненный мышечный спазм [15].
Наиболее масштабным исследованием по оценке анальгетического действия и нормализации мышечного тонуса, а также переносимости флупиртина в лечении острой и хронической боли, ассоциированной с мышечным напряжением, является открытое многоцентровое исследование, выполненное G.Mueller-Schwefe в 2003 г. [6]. В исследовании приняли участие 7806 пациентов (43% составили мужчины и 57% – женщины), страдающих различными вариантами боли в спине, шее, головной болью напряжения и миофасциальным болевым синдромом. Лечение флупиртином проводилось 4 нед, по 200–300 мг/сут. Эффективность и переносимость оценивались как врачами, так и пациентами по 4-балльной шкале.
Результаты исследования показали, что спустя 4 нед лечения у пациентов, страдающих различными вариантами болевых синдромов, уменьшается выраженность болевого и мышечно-тонического синдрома, а качество жизни улучшается.
Большинство (более 90%) врачей и пациентов оценили переносимость флупиртина как очень хорошую и хорошую.
Многосторонние экспериментальные исследования дополнили эти сведения еще и данными о нейропротективном действии препарата [2, 7–9].
Все это указывает на то, что флупиртин обладает тройным действием: обезболивающим, миорелаксирующим и нейропротективным, которое основано на непрямом антагонизме к NMDA-рецепторам с усилением эндогенных нисходящих механизмов модуляции болевого ощущения [5].
С целью оценки анальгетического и миорелаксирующего эффекта флупиртина в сравнении с плацебо и хлормезаноном R.Worz и соавт. [15] в 1996 г. выполнили плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование, в котором приняли участие 184 пациента, страдающие хроническими болями в нижней части спины. Результаты исследования показали, что позитивно отреагировали на терапию флупиртином 60,9%, хлормезаноном – 47,8%, а на плацебо эффект был получен у 43,8%. По мнению врачей-исследователей, оценка очень хорошая/хорошая в группе больных, принимавших флупиртин, соответствовала состоянию 47,8% пациентов, а удовлетворительная – 37,0%. При приеме хлормезанона у 45,6% больных лечение было оценено как очень хорошее/хорошее, в то время как удовлетворительная оценка была дана лишь 17,4% больных. Исследователи констатировали, что флупиртин обладает адекватным профилем эффективности и безопасности у больных, страдающих хроническими болями в нижней части спины.
Подтверждением целесообразности применения флупиртина при болях в нижней части спины являются рекомендации группы экспертов, возглавляемых M. van Tulder, которая в 2004 г. разработала руководство по купированию острой боли в нижней части спины [14]. В качестве возможных альтернатив терапии, в том числе в комбинации с НПВП, флупиртин рекомендуется для уменьшения боли и мышечного тонуса.

Флупиртин (Катадолон) в терапии люмбоишиалгического синдрома

Опираясь на результаты представленных в литературе клинических исследований эффективности Катадолона, нами были обследованы 48 пациентов (26 женщин, 22 мужчины) в возрасте 26–55 лет (средний возраст – 42,6 года) с неспецифическими болями в нижней части спины, клинически представляющими люмбоишиалгический синдром. Пациенты получали начальную дозу 200 мг на ночь, далее по 100 мг 3 раза в день через равные промежутки времени в течение 7 дней. Оценивалась интенсивность боли в покое и движении, повседневная активность по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), выраженность симптома Ласега (в градусах), объем флексии, экстензии, латерофлексии и ротации (максимальное ограничение по всем направлениям суммарно составляло 10 баллов).
Снижение выраженности болевого синдрома отмечалось уже к концу 1-го дня терапии (рис. 1) и явно обозначилось к 5-му дню. Это сопровождалось положительной динамикой функциональных характеристик двигательной активности поясничного отдела позвоночника (рис. 2), увеличением угла подъема ноги и повседневной активности (рис. 3). При этом за период наблюдения побочных нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, отмечено не было.
Таким образом, совершенно очевидно, что Катадолон обладает как обезболивающим, так и миорелаксирующим действием при острых и хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, а с учетом особенностей его фармакологических характеристик может комбинироваться с достаточно с разнообразным набором препаратов этиопатогенетического действия [6, 15].
Список исп. литературыСкрыть список
1. Рачин А.П. Десять доказательств успешного применения флупиртина (Катадолона) при болях в нижней части спины. Лечение нервных болезней. 2007; 8, 2 (21): 35–9.
2. Block F, Pergande G, Schwarz M. Flupirtine reduced funcional deficits and neuronal damage after global ischaemia in rats. Brain Res 1997; 754: 279–84.
3. Engel J. Flupirtine – a new centrally acting analgesic with unique chemical structure. Postgrad Med J 1987; 63 (Suppl. 3): 15–7.
4. Friedel НА, Fitton A. Flupirtine. A review of its farmacological properties and therapeutic efficacy in pain states. Dmgs 1993; 45: 548–69.
5. Komuber J et al. Flupirtine shows functional NMDA receptor antagonism by enhancing Mg2+ block via activation of voltage independent potassium channels. J Neural Transm 1999; 106: 857–67.
6. Mueller-Schwefe G. Flupirtine in Acute and Chronic Pain Associated with Muscle Tenseness. Results of a Postmarketing Surveillance Study. Fortschr Med 2003; 121: 3–10.
7. Muller WEG et al. Protection offlupirtine on p-amyloid-induced apoptisis in neuronal cells in vitro. J Neurochem 1997; 68: 2371–7.
8. Osbome NN et al. Protection of rabbit retina from ischemic injury by flupirtine. Invest. Ophtalm 1996; 37: 274–80.
9. Schuster G, Schwarz M et al. Flupirtine: A review of its neuroprotective and behavioral properties. CNS Dmg Review 1998; 4: 149–64.
10. Schwarz M, Block F, Pergande G. NMDA-mediated muscle reluxant action offlupirtine in rats. NeuroReport 1994; 5: 1981–4.
11. Schwarz M, Schmitt T, Pergande G, Block F. NMDA and a2-adrenergic mechanisms are involved in the depressant action offlupirtine on spinal reflex in rats. Eur J Pharmacol 1995; 276: 247–55.
12. Szelenyi I et al. Mode of antinociceptive action of flupirtine in the rat. Br J Pharmacol 1989; 97: 835–42.
13. Szelenyi I et al. Pharmacological profile of flupirtine, a novel centrally acting non-opioid analgesic drug. Agents and Actions 1991; 32 (Suppl.): 119–23.
14. Van Tulder M. European Guidelines For the Management Of Acute Nonspecific Low Back Pain In Primary Care, 2004.
15. Worz R et al. Flupirtine in comparison with chlormezanone in chronic musculoskeletal back pain. Results of a multicenter randomized double-blind study. Fortschr Med 1996; 114 (35–36): 500–4.
Количество просмотров: 934
Предыдущая статьяДиагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии
Следующая статьяЛечение расстройств сна у людей пожилого возраста с нарушением когнитивных функций

Поделиться ссылкой на выделенное