Лечение расстройств сна у людей пожилого возраста с нарушением когнитивных функций

Неврология и ревматология №02 2009 - Лечение расстройств сна у людей пожилого возраста с нарушением когнитивных функций

Номера страниц в выпуске:55-60
Для цитированияСкрыть список
С.П.Маркин . Лечение расстройств сна у людей пожилого возраста с нарушением когнитивных функций . Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2009; 02: 55-60
В последние годы в России отмечаются отрицательные тенденции в показателях здоровья населения, прежде всего за счет ухудшения демографической ситуации (показатели смертности превышают показатели рождаемости в 1,4 раза). Вследствие этого происходит сокращение численности населения (с одновременным ростом количества пожилых людей). Так, по прогностическим данным Госкомстата России, ожидаемая численность населения Российской Федерации за период 1998–2015 гг. уменьшится на 8,6 млн человек. При этом сокращение населения ожидается в 68 из 89 субъектов РФ. Показателем изменения возрастной структуры населения является коэффициент демографической нагрузки (соотношение численности лиц нетрудоспособного и трудоспособного возраста) и ожидаемая продолжительность жизни. Согласно расчетам Госкомстата России в 2015 г. коэффициент демографической нагрузки (на 1000 человек) в РФ составит 696, а ожидаемая продолжительность жизни – 69,9 года. По образному выражению В.Коняхина: «Молодые приходят и уходят, а старики остаются».

Основные проблемы
В настоящее время в нашей стране проживают 46 772 524 человека пожилого возраста. Особенность данного возраста – наличие множественной сочетанной патологии (от англ. clustering – множественные сочетания). Так, на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 1,7 до 3,6 заболевания (в то время как для лиц 70 лет и старше – 5–7 заболеваний).
Среди гериатрических проблем наибольшее значение имеют нарушения когнитивных функций и сна. Из когнитивных функций в первую очередь страдает память. Ниже представлена распространенность нарушений памяти с возрастом:
• 50–59 лет – 39%;
• 60–69 лет – 50%;
• 70–79 лет – 63%;
• 80 лет и старше – 82%.

Болезнь Альцгеймера
Прогрессирующее снижение когнитивных функций в пожилом возрасте, в первую очередь памяти, наблюдается при болезни Альцгеймера (БА).
Деменция альцгеймеровского типа составляет 50–60% среди всех деменций. Современная классификация БА основана на ее возрастном принципе. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра выделяются:
• БА с ранним, т.е. до 65 лет, началом (пресенильная деменция альцгеймеровского типа), соответствует классической БА («чистая»);
• БА с поздним, т.е. после 65 лет, началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа).
При этом количество больных с деменцией Альцгеймера увеличивается с возрастом (рис. 1).
БА гетерогенна по своему происхождению:
• в одних случаях заболевание носит наследственный характер [наличие мутаций в хромосоме 21 (ген белка – предшественника b-амилоида) и, возможно, в хромосомах 14 (пресенилин-1) и 1 (пресенилин-2) – риск заболеть в возрасте до 60 лет], в хромосоме 19 (ген АПОЕ-4) – риск заболеть после 60 лет;
• в других является спорадическим.
Ключевыми нейроморфологическими феноменами заболевания являются сенильные бляшки (состоящие из b-амилоида) и нейрофибриллярные клубки (рис. 2). Начальные симптомы БА, как правило, неспецифичны и заключаются в снижении инициативности, ограничения интересов, возрастания зависимости от окружающих, апатии (V.Horn, 1987). Вследствие этого нередко начальные проявления болезни рассматриваются как симптомы депрессии.
Первые признаки БА:
• трудности обучения и усвоения новой информации;
• трудности выполнения сложных бытовых задач;
• трудности ориентировки в пространстве;
• ослабление и/или ухудшение мыслительных процессов;
• речевые (дисфазические) расстройства;
• изменения настроения или поведения.
В отличие от других деменций при БА наблюдается прогрессирование нарушения памяти в соответствии с законом Рибо: «Вначале забываются события ближайшего прошлого, затем по мере прогрессирования заболевания амнезия распространяется на более отдаленные события». Так, Дж.Форд писал про встречу с Р.Рейганом, который страдал БА: «Это было печально. Я пробыл с ним полчаса. Пытался напомнить ему различные эпизоды нашей дружбы, но, к сожалению, из этого ничего не вышло». По мере прогрессирования отложения b-амилоида в головном мозге (рис. 3) появляются:
• грубые мнестические расстройства;
• апраксия;
• агнозия;
• речевые расстройства (афазия) и нарушения других когнитивных функций.
При этом значительно страдает качество жизни не только самих пациентов, но и их родственников. По мере прогрессирования заболевания нарушается активность в повседневной жизни и появляется необходимость в постоянном обслуживании. В 1998 г. Reisberg и соавт. предложили концепцию (теорию) ретрогенеза, согласно которой пациент с деменцией проходит как бы обратное развитие. Данная теория весьма показательна на анализе работ художников, страдавших БА. Наиболее известным является немецкий художник Carolus Horn (1921–1992). На рис. 4 представлены его ранние работы.
В середине 1980-х гг. мастер работает в стиле «наивного искусства», что совпадает с началом его болезни. Как будто картины рисовал ребенок (рис. 5).
Течение БА может осложниться возникновением различных психических нарушений.

Психопатологические расстройства:
– аффективные расстройства (чаще депрессивные);
– галлюцинации и бред;
– тревога и страхи;
– состояние спутанности.
Поведенческие расстройства:
– аспонтанность;
– агрессивность;
– возбудимость;
– нарушение ритма сон–бодрствование.

Диагностика БА базируется на субъективных жалобах пациента, опросе его родственников, оценке неврологического статуса, результатах нейропсихологического тестирования и данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Среди нейропсихологических тестов важное диагностическое значение имеет тест «5 слов» и тест «Рисование часов». На рис. 6 приведены результаты выполнения пациентами с БА теста «Рисование часов».

Нарушения сна
Другая важная проблема у пожилых людей – нарушение сна. Потребность во сне взрослого человека в среднем составляет 7–8 ч в сутки. Сон является неоднородным процессом. Он представляет собой последовательность функциональных состояний головного мозга – 1, 2, 3 и 4-й стадии фазы медленного сна (ФМС) и фазы быстрого сна (ФБС). Нормальный 8-часовой сон состоит из 4–6 волнообразных циклов (стадии ФМС и ФБС), каждый из которых длится около 90–110 мин. При этом в целом за ночь ФМС занимает 75–85% от всего времени сна, а ФБС – лишь 15–25% [1]. ФМС выполняет анаболическую функцию: в организме вырабатываются пролактин, мелатонин, соматотропный гормон, идет накопление фосфатергических соединений, происходит загрузка долговременной памяти. Нарушение этой фазы приводит к развитию депрессии, снижению памяти и внимания, ухудшению запоминания информации. В ФБС происходят переработка полученной за день информации, построение программы на будущее, адаптация к стрессам, психологическая защита. Нарушение этой фазы сна сопровождается развитием неврозов.
С возрастом увеличивается число людей с малой продолжительностью сна (менее 6 ч): 18–25 лет – 12%, 26–35 – 20,8%, 46–60 – 61%. Исследование, проведенное в Калифорнии, показало, что среди лиц, длительность сна которых 6 и менее часов в сутки, уровень смертности был выше, чем среди тех, кто спал 7–8 ч. По данным ряда эпидемиологических исследований, от 25 до 48% людей старше 65 лет (чаще женщины, чем мужчины) испытывают разнообразные нарушения сна. При этом более 25% пациентов позднего возраста регулярно употребляют снотворные средства. Так, например, в США люди старше 65 лет, составляющие около 12% населения, получают свыше 40% всех прописываемых гипнотических препаратов в стране.

Клинические проявления нарушений сна
В клинической картине нарушений сна (инсомнии) выделяют пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. Пресомнические расстройства – трудности начала сна. В норме процесс засыпания составляет в среднем 10 мин. Однако при развитии инсомнии данный процесс может затягиваться до 2 ч и более. Интрасомнические расстройства проявляются в виде частых ночных пробуждений, после которых пациент долго не может вновь заснуть. Постсомнические расстройства возникают в ближайшее время после пробуждения [2]. У различных возрастных категорий больных характер инсомнии различается. Если в среднем возрасте преобладают интрасомнические расстройства (94,1%), то в пожилом – пресомнические (70%), интрасомнические встречаются в 60,3%, а постсомнические – в 32,1% случаев, что объясняется изменением структуры сна.
При старении снижается общая длительность сна, увеличивается продолжительность поверхностных стадий, а также время засыпания и бодрствования внутри сна. Вследствие этого лицам пожилого возраста требуется больше времени, чтобы заснуть и достичь стадии глубокого сна, который приносит отдых. При такой структуре сна могут быть жалобы типа «всю ночь не сомкнул глаз». Если таких людей случайно разбудить, они могут потом долго не заснуть. Связанное с возрастом увеличение времени бодрствования среди ночи и ухудшение качества ночного сна вызывают соответственно дневную сонливость и потребность во сне в дневное время [9].
В зависимости от длительности нарушений сна выделяют острые (менее 3 нед) и хронические (более 3 нед) инсомнии. Хронические инсомнии, в свою очередь, подразделяются на первичные и вторичные. К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением) [5]. Следует отметить, что ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, при которых расстройства сна являются симптомом этих заболеваний [3].

Расстройства сна и психические заболевания
Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте 2/3 приходится на психические заболевания, в том числе деменцию. У больных с деменцией расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем [4]. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов, т.е. проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста.
Кроме того, недостаток сна сам существенно может повысить риск развития деменции у людей пожилого возраста. Исследователи из Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе (США) провели эксперимент на грызунах и выявили связь между сном и деменцией. Ими разработан метод, который позволяет отслеживать уровень амилоидного белка посредством непрерывного анализа цереброспинальной жидкости (ликвора), забираемой через катетер. В результате экспериментов с мышами оказалось, что во время сна концентрация белка понижается. А если подопытным животным не давали спать, то уровень амилоида, из которого образуются бляшки, значительно вырастал. По мнению ученых, содержание амилоидного белка может быть связано с мозговой активностью, которая выше в период бодрствования. Исследователи предупреждают, что связь между нехваткой сна и деменцией может наблюдаться и у людей. Это наиболее опасно в среднем возрасте, когда бляшки в мозге уже начинают образовываться, но симптомы заболевания проявятся лишь через несколько лет, поэтому ученые рекомендуют людям больше спать.

Фармакотерапия
Показанием к фармакотерапии нарушений сна является стойкость и длительность этих расстройств, существенно ухудшающих качество жизни, даже если расстройства сна являются симптомом соматических и психических заболеваний [6]. Лекарственная терапия проводится при неэффективности рекомендаций по соблюдению режима, общегигиенических мероприятий.
Основные принципы медикаментозной терапии бессонницы:
– наличие показаний к лекарственной терапии;
– назначение низких эффективных доз;
– выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами;
– прерывистая терапия (2–3 раза в нед);
– кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 нед);
– постепенная отмена гипнотиков;
– мониторинг больных во время лечения и после прекращения приема гипнотика [8].

Риск развития когнитивных расстройств
В гериатрической практике встает еще один вопрос – о воздействии приема транквилизаторов со снотворным действием (например феназепам) на когнитивные функции стареющих пациентов. Известно, что эти лекарственные средства могут снижать концентрацию внимания, а по некоторым данным, и влиять на память. Риск развития когнитивного снижения возрастает при длительном применении данных препаратов.
Для лечения инсомний у людей пожилого возраста применяют снотворный препарат, производное этаноламина – Донормил (доксиламин) – блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, оказывающий наиболее физиологическое действие на организм [7]. Донормил по эффективности сравним с бензодиазепинами. Но при его применении не выявлено признаков апноэ во сне и синдрома отмены. Препарат не влияет на память и другие когнитивные функции, не изменяет скорость реакций. Отмечено выраженное терапевтическое действие Донормила на больных с грубой дезорганизацией сна.

Особенности влияния препарата Донормил на сон и когнитивные функции
Целью исследования было изучение расстройства сна у людей пожилого возраста с нарушением когнитивных функций и возможности их коррекции с помощью препарата Донормил. Всего обследованы 59 пациентов в возрасте 67,5±3,6 года. Количественная оценка сна проводилась с использованием стандартной анкеты субъективной оценки сна, разработанной в cомнологическом центре Министерства здравоохранения РФ. Максимальная суммарная оценка по всем показателям составляет 30 баллов. Сумма 22 балла и более – сон не нарушен, 19–21 балл – пограничные состояния функции сна и 0–18 баллов – сон нарушен. Степень нарушения когнитивных функций оценивалась с помощью теста «5 слов», пробы Шульте и теста «Рисование часов».
Как показали результаты нейропсихологического тестирования, только 17 (28,8%) человек имели нормальные показатели тестов. В то время как 42 (71,2%) человека – нарушения когнитивных функций различной степени выраженности. Тест «5 слов»: непосредственное воспроизведение – 3,9±0,3 и отсроченное воспроизведение – 3,4±0,2 слова; проба Шульте – 63,9±8,7 с; тест «Рисование часов» – 7,5±0,3 балла. Одновременно все пациенты жаловались на нарушение сна от 5 до 7 раз в нед. Так, согласно анкеты субъективной оценки сна, нарушения сна (11,2±0,16 балла) выявлены у 39 (66,1%) человек и пограничные значения функции сна (19,8±0,15 балла) – у 20 (33,9%) человек. В среднем суммарная балльная оценка составила 15,2±0,15. При этом время засыпания было оценено в 3,0±0,13 балла, продолжительность сна – 2,5±0,12, ночные пробуждения – 2,2±0,14, сновидения – 2,6±0,17, качество сна – 2,4±0,17 и качество пробуждения – 2,5±0,19 балла.
В дальнейшем все пациенты (и с нарушением когнитивных функций) принимали Донормил в дозе 15 мг (1 таблетка) за 15–30 мин до сна на протяжении 14 дней.

Результаты
Как показали результаты исследования, применение Донормила способствовало достоверному улучшению сна (включая сон по всем его характеристикам) среди всех пациентов (рис. 7).
Время засыпания составило 4,4±0,15 балла, продолжительность сна – 4,2±0,14, ночные пробуждения – 4,3±0,15, сновидения – 3,9±0,11, качество сна – 4,2±0,13, качество пробуждения – 4,2±0,17 и суммарная оценка качества сна – 25,2±0,14 балла (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Одновременно в группе больных с нарушением когнитивных функций не было отмечено ухудшения состояния (см. таблицу). Кроме того, при нормализации сна отмечалось улучшение внимания у пациентов, что подтверждалось результатами пробы Шульте. Донормил не давал побочных эффектов и хорошо переносился больными.
Таким образом, применение Донормила при лечении инсомнии у больных с нарушением когнитивных функций способствует не только нормализации сна, но и предупреждению осложнений, связанных с приемом бензодиазепинов (в первую очередь развитие деменции).

Выводы
1. Среди гериатрических проблем наибольшее значение имеют нарушения когнитивных функций и сна.
2. Нередко нарушения сна обусловлены психическими расстройствами, в том числе и деменцией.
3. Недостаток сна существенно может повысить риск развития деменции у людей пожилого возраста.
4. Наиболее физиологическое действие на организм при лечении инсомнии у пожилых оказывает препарат Донормил.
5. Применение Донормила не влияет на память, а в ряде случаев может способствовать улучшению внимания.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Вейн A.M. Медицина сна. Избранные лекции по неврологии. Под ред. В.Л.Голубева. М.: Эйдос Медиа, 2006; с. 12–20.
2. Вейн A.M. Медицина сна: проблемы и перспективы. Сб. клинических лекций «Медицина сна: новые возможности терапии». Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2002; Прил.: 3–16.
3. Ковров Г.В., Воробьева О.В. Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению. Рос. мед. журн. 2006; 14 (6): 3–6.
4. Ковров Г.В., Левин Я.М. Инсомния и ее лечение. Качество жизни. Медицина, 2004; 4 (7): 54–7.
5. Левин Я.И. Инсомния. Избранные лекции по неврологии. Под ред. В.Л.Голубева. М.: Эйдос Медиа, 2006; с. 338–56.
6. Левин Я.И. Современная терапия нарушений сна: мировой и российский опыт. Сб. клинических лекций «Медицина сна: новые возможности терапии». Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2002; Прил.: 17–27.
7. Левин Я.И. Доксиламин (Донормил) в лечении инсомнии. Рос. мед. журн. 2006; 14 (9): 704–9.
8. Рачин А.П. Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический подходы. Справочник поликлинич. врача. 2007; 6: 64–9.
9. Соколова Л.П., Кислый Н.Д. Нарушения сна у пожилых: особенности терапии. Consilium Medicum 2007; 9 (2): 133–7.
Количество просмотров: 1039
Предыдущая статьяФлупиртин (Катадолон) – нестандартный подход в терапии боли
Следующая статьяБлокаторы кальциевых каналов в лечении когнитивных нарушений и деменции

Поделиться ссылкой на выделенное