Место дисциркуляторной энцефалопатии в структуре цереброваскулярных заболеваний. Вопросы диагностики и лечения

Неврология и ревматология №02 2009 - Место дисциркуляторной энцефалопатии в структуре цереброваскулярных заболеваний. Вопросы диагностики и лечения

Номера страниц в выпуске:28-34
Для цитированияСкрыть список
Л.В.Стаховская, В.В.Гудкова . Место дисциркуляторной энцефалопатии в структуре цереброваскулярных заболеваний. Вопросы диагностики и лечения. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2009; 02: 28-34
Энцефалопатия – неспецифический синдром, отражающий диффузное нарушение функции головного мозга. Многие как острые, так и хронические патологические процессы осложняются развитием энцефалопатии. Энцефалопатия сопровождает различные виды гипоксий. Она может быть составной частью синдрома полиорганной недостаточности у лиц с тяжелой соматической патологией. Развитие ее в этих случаях указывает на то, что процесс вышел за рамки одного первично пораженного органа. При многих патологических состояниях появление энцефалопатии сигнализирует о нарушении метаболизма мозга. Причем метаболизм может быть нарушен как первично в тканях мозга, при разнообразных наследственных и дегенеративных заболеваниях, так и вторично, когда нарушения обменных процессов в нейронах обусловлены патологией паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы, легких), эндокринных желез, экзогенной интоксикацией, водно-электролитными нарушениями.
Как правило, клинически выявляемая энцефалопатия обусловлена прежде всего нарушениями метаболизма, что может быть вызвано не только сбоями в самих обменных процессах, но и нарушением доставки основных метаболических субстратов (кислорода и глюкозы), запасов которых в головном мозге практически нет. Поэтому патология сердечно-сосудистой системы нередко сопровождается развитием энцефалопатии. Если признаки дисфункции мозга появляются у больных с системными заболеваниями (ревматизм, системная красная волчанка и иные заболевания из группы коллагенозов), со специфическими и неспецифическими васкулитами, заболеваниями крови и т.п., то эти состояния в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) классифицируются в рубриках указанных нозологических форм, что определяет правильную тактику лечения.
Явления энцефалопатии появляются и значительно нарастают при развитии признаков хронической сердечной недостаточности и нарушениях сердечного ритма, которые могут приводить к падению системной гемодинамики, со срывом ауторегуляции мозгового кровотока (МК). Особенно неблагоприятно низкое артериальное давление влияет на МК у пожилых людей. В литературе нередко такие формы энцефалопатии называют кардиальными [1].

Терминология
Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) был предложен отечественными неврологами Г.А.Максудовым, В.М.Коганом, Е.В.Шмидтом для обозначения прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга, приводящей к структурным церебральным изменениям и возникновению очаговых неврологических расстройств как вследствие повторных острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения (НМК), так и без них. Понятие ДЭ используется только в отечественной неврологии, как правило, у пациентов пожилого возраста с наличием таких системных заболеваний, как атеросклероз и/или гипертоническая болезнь, при вовлечении в патологический процесс сосудов головы.
В зарубежной литературе синонимом ДЭ является прежде всего сосудистая деменция, реже – сосудистый паркинсонизм. Термин ДЭ изъят из МКБ-10, что было обусловлено ее гипердиагностикой. Диагноз выставлялся практически всем пожилым пациентам, а также лицам среднего возраста с определенным набором «церебральных» жалоб.
Тем не менее термин ДЭ продолжает свое хождение в среде российских неврологов, так как необходимы обозначения цереброваскулярной патологии, протекающей с клиническими проявлениями, не достигшими степени деменции и не имеющими острого начала. Если при инсульте имеется прямая причинно-следственная связь между НМК и дисфункцией мозга, то в случае с хроническим НМК такой непосредственной связи нет и трудно доказать, что именно «гемодинамически незначимый» стеноз или другой длительно существующий процесс в сосудистой системе привел к развитию энцефалопатии. Тем более что в организме, отягощенном возрастом и болезнями, на изменение метаболизма мозга и МК могут повлиять дополнительные факторы, способные привести к нарушению функции мозга, причем эта связь будет более очевидная.
Существуют доводы как за, так и против сохранения понятия ДЭ. С нашей точки зрения, ДЭ как клинический синдром, один из множества других энцефалопатий имеет право на существование, но требуется его обоснование, уточнение нозологических форм, приведших к развитию, и тщательная дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика различных энцефалопатий хорошо представлена в недавно опубликованных статьях [2, 3].

Этиопатогенез ДЭ

Среди основных факторов риска развития ДЭ рассматриваются атеросклероз (АС), артериальная гипертензия (АГ), нередко выявляется сочетание этих двух процессов. Как правило, наличие клинически ярких энцефалопатий бывает в случаях сочетания цереброваскулярной патологии с дегенеративными, дисметаболическими, гипоксическими, посттравматическими процессами на фоне инволюционных изменений. Нередко непосредственным провоцирующим моментом является развитие соматического заболевания (рис. 1).
Ведущие повреждающие факторы (АС и АГ) изначально воздействуют на первые 2 структурно-функциональных уровня сосудистой системы мозга. Но для того чтобы сформировалась отчетливая клиническая картина ДЭ, необходимо повреждение микроциркуляторного уровня (МЦУ).
Известно, что АС-изменения в магистральных артериях головы (МАГ) длительно не проявляются клинически, так как гемодинамически значимые стенозы развиваются лишь при сужении просвета крупного экстракраниального сосуда на 70–75%. Характерной особенностью церебрального АС является постепенное вовлечение все более мелких сосудов с гемодинамической перестройкой артерий на участке дистальнее стенозов – эшелонированное АС-поражение мозга [4].
Выявлено, что характер стенозирующего процесса различен и зависит от уровня поражения. АС при поражении интракраниальных сосудов среднего калибра проявляется фиброзными изменениями с формированием «хронической» АС-бляшки и «хронической окклюзии» [5]. Имеет значение и структура бляшек. Гетерогенные «нестабильные» бляшки могут осложниться артерио-артериальной эмболией с развитием транзиторных ишемических атак, лакунарных инсультов (ЛИ) или протекать без острых эпизодов, но с формированием лакунарного состояния мозга (ЛСМ).
В литературе высказываются разнополюсные мнения относительно значения гипоперфузии мозга в формировании когнитивных расстройств у пожилых людей. Одни отрицают ее значение, предполагая, что уменьшение МК является следствием, а не причиной снижения метаболических потребностей нейронов. Другие сообщают о неблагоприятном воздействии гипоперфузии на холинергические нейроны, чем объясняют увеличение дегенеративных процессов при хронической ишемии мозга (ХИМ) с развитием деменции альцгеймеровского типа [6].
Таким образом, рассматривается 2 механизма нарушения МК при церебральном АС: артерио-артериальная микроэмболия дистальных сосудов и гипоперфузия. Механизм микроэмболии более свойствен АС-процессу, локализованному в МАГ, гипоперфузии – в сосудах среднего и, очевидно, мелкого калибра.
При АГ морфологические изменения локализуются в перфорирующих артериях, кровоснабжающих глубинные отделы мозга. Адекватный МК при длительной АГ поддерживается повышением сосудистого сопротивления. Данный механизм является компенсаторным и, несмотря на увеличивающуюся нагрузку на сердце, способствует сохранению ауторегуляции МК, т.е. поддержанию его на стабильном уровне независимо от колебания системного среднего артериального давления в пределах от 60 до 160 мм рт. ст. Предполагается, что указанный механизм способен компенсировать МК до тех пор, пока не наступят выраженные изменения мелких внутримозговых сосудов с формированием лакунарного состояния, свойственного гипертонии. Это сопровождается диффузным двусторонним поражением белого вещества – прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатией. Многие дополнительные факторы способствуют как нарастанию процессов АГ и АС, так могут и непосредственно воздействовать на МЦУ, усугубляя течение ДЭ.
Важно подчеркнуть, что при ДЭ процесс первоначально не начинается с сосудов МЦУ, вовлечение этого уровня является завершающим этапом формирования патологического состояния.
Все отмеченные процессы приводят к диффузному ишемически-аноксическому повреждению мозга. В большей степени при этом страдает белое вещество, кровоток в котором и в норме в 3–4 раза ниже, чем в коре головного мозга.
Белое вещество представляет собой коммуникационный аппарат, обеспечивающий многочисленные связи головного мозга. При его патологии формируется разобщение анатомических структур, сопровождающееся нарушением аксонального транспорта и синаптической передачи нейротрансмиттеров. Именно процессами разобщения объясняют большинство клинических проявлений ДЭ.

Клинические проявления ДЭ
Ведущими в клинической картине ДЭ являются когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушения. Заболевание имеет прогрессирующее стадийное течение. По выраженности симптоматики ДЭ делят на 3 стадии. На начальных стадиях в клинической картине доминируют жалобы, которые, как правило, диссоциируют с объективными клиническими проявлениями. Выявляются минимальные неврологические симптомы или полное их отсутствие. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, снижение внимания, плохой сон, снижение памяти на текущие события, быструю утомляемость. По мере нарастания тяжести ДЭ дисфункция мозга при объективном обследовании становится все более выраженной, а жалобы могут полностью исчезнуть.
На I стадии ДЭ, кроме отмеченных жалоб, часто наблюдаются неврастенические симптомы (раздражительная слабость, эмоциональная неустойчивость на фоне тревожно-депрессивных черт). При специальном обследовании выявляются легкие когнитивные расстройства нейродинамического типа: замедление и инертность интеллектуальной деятельности, истощаемость, колебание внимания, уменьшение объема оперативной памяти [7, 8]. Имеет место микроочаговая неврологическая симптоматика (анизорефлексия, недостаточность конвергенции, негрубые рефлексы орального автоматизма), незначительные изменения походки (замедленность и уменьшение длины шага), снижение устойчивости и неуверенность при выполнении координаторных проб. Пациенты справляются со своими социальными и профессиональными обязанностями, если не требуется быстрого переключения с одного вида деятельности на другой и учета времени выполнения задания. По мнению Е.М.Бурцева, на этой стадии заболевания велика роль психоэмоционального перенапряжения, когда больные, чтобы доказать свою профессиональную состоятельность, перегружают себя, а перегрузка способствует прогрессированию ДЭ.
Во II стадии субъективные ощущения становятся менее выраженными и значимыми для больного, количество жалоб уменьшается. При этом усугубляются эмоциональные и познавательные расстройства. Когнитивные нарушения достигают умеренной степени, к вышеуказанным нейродинамическим расстройствам присоединяются дизрегуляторные. Формируется лобно-подкорковый синдром со снижением способности планировать и контролировать свои действия, нарушением выполнения заданий, уже не ограниченных рамками времени, но компенсация еще возможна (сохранено узнавание и возможность использования «подсказок»). Нарастает неврологическая симптоматика: выявляются отдельные экстрапирамидные нарушения, неполный псевдобульбарный синдром, атаксия, дисфункция отдельных черепных нервов (чаще VII и XII пар по центральному типу). На этой стадии уже обнаруживаются признаки снижения профессиональной и социальной адаптации.
К III стадии на фоне снижения критики к своему состоянию значительно уменьшается выраженность жалоб, отмечаются расторможенность, различные психотические проявления, апатико-абулический синдром. Когнитивные расстройства дополняются операциональными нарушениями в виде дефектов памяти, речи, праксиса, мышления, зрительно-пространственной функции, достигая степени деменции. Развиваются грубые нарушения ходьбы и равновесия с частыми падениями, выраженные мозжечковые расстройства, паркинсонический синдром, недержание мочи. Больные нетрудоспособны, в ряде случаев постепенно утрачивают способность к самообслуживанию.

Диагностика ДЭ
Неспецифические жалобы, предъявляемые пациентами так же, как и выявление диффузной, не укладывающейся в один топический очаг неврологической симптоматики, требуют прежде всего исключения различных заболеваний и состояний, представленных на рис. 2.
Только после исключения указанных заболеваний, для многих из которых необходимо проведение неотложного лечения, переходят к уточнению наличия ДЭ. Подтверждают ДЭ путем выявления основных повреждающих факторов (АС и/или АГ) и доказательства распространения процесса на сосуды головного мозга с помощью ультразвукового исследования. Обязательными являются проведение нейропсихологического тестирования и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Ультразвуковые методы исследования экстра- и интракраниальных сосудов (ультразвуковая допплерография МАГ, транскраниальная допплерография, дуплексное и триплексное сканирование) позволяют выявить структурные изменения сосудистой стенки, характер атеросклеротической бляшки, степень стеноза или окклюзию и влияние этих изменений на МК.
МРТ-признаки не являются специфичными, хотя некоторые исследователи, в частности В.Хачинский, рассматривают перивентрикулярный лейкоареоз в виде разряжения и снижения плотности ткани, отражением микроангиопатической ишемии белого вещества мозга и даже предлагают использовать его вместо понятия «сосудистая деменция». Кроме лейкоареоза, на магнитно-резонансных томограммах визуализируются внутренняя и наружная гидроцефалия (расширение желудочков и субарахноидального пространства), обусловленные атрофией мозговой ткани. Могут выявляться как мелкие кисты (лакуны), так и крупные. Последние нередко сочетаются с глиозным перерождением вещества мозга и свидетельствуют о ранее перенесенных инфарктах мозга, в том числе и клинически «немых» [6].
Адекватных и доступных для практического здравоохранения методов оценки функционирования МЦУ головного мозга в настоящее время нет.

Терапевтическая тактика
Лечение ДЭ включает этиопатогенетические аспекты и симптоматический подход. Учитывая, что энцефалопатия является только синдромом, а не самостоятельной нозологической формой, лечение больных с признаками ДЭ должно быть прежде всего ориентировано на основные фоновые заболевания и факторы риска. Терапия основных фоновых заболеваний (АС и АГ) направлена как на стабилизацию ДЭ и уменьшение степени ее прогрессирования, так и на профилактику инсульта и инфаркта миокарда.
Мы не будем подробно останавливаться на базовой терапии ДЭ, на эту тему есть много публикаций [2, 9, 10], отметим только основные группы препаратов. Предпочтение в лечении АГ у больных с цереброваскулярной патологией отдается препаратам, влияющим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Это 2 фармакологические группы – ингибиторы АПФ (периндоприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан), у которых наряду с антигипертензивным доказан и церебропротективный эффект.
В силу того, что ишемия приводит к активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, всем больным с доказанной ДЭ рекомендуется назначение антиагрегантных препаратов, среди которых лидирует ацетилсалициловая кислота. При наличии у анализируемой категории больных мерцательной аритмии на первый план выступает терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарин).
При необходимости в базовую терапию включают и гиполипидемические средства, в частности статины (аторвастатин, симвастатин и др.), назначение которых при гиперхолестеринемии существенно уменьшает частоту деменции. Аналогичный эффект на когнитивные функции оказывает и вышеотмеченная антигипертензивная терапия.

Особенности действия препарата Инстенон
Наряду с базовой терапией больным с ДЭ назначают средства, нормализующие реологические свойства крови, микроциркуляцию, венозный отток, метаболизм мозга. Для воздействия на разные патогенетические механизмы предпочтение отдается препаратам комбинированного действия, одним из которых является Инстенон. Это лекарственное средство включает в себя 3 активных вещества: вазоактивный этофиллин, центральный стимулятор этамиван и церебральный метаболик гексобендин.
В литературе широко обсуждаются механизмы действия составляющих препарат Инстенон веществ [11, 12]. Этофиллин, вызывая увеличение минутного объема сердца, улучшая системное кровообращение, способствует нормализации перфузионного давления и микроциркуляции в нервной ткани.
Этамиван воздействует на сердечно-сосудистую и дыхательную системы через стимуляцию вегетативных центров, заложенных в ретикулярной формации ствола головного мозга. Активирующее действие этого средства на лимбико-ретикулярный комплекс обеспечивает работу блока тонуса, который поддерживает адекватное функционирование всех отделов мозга и их взаимодействие. Лимбико-ретикулярный комплекс, принимающий участие в формировании памяти, регуляции вегетативных функций, эмоциональной сфере, адаптационных процессах, очень чувствителен к ишемии и гипоксии.
Третье составляющее Инстенон вещество – гексобендин позволяет адаптироваться головному мозгу в условиях ХИМ. Гексобендин улучшает работу мозга и миокарда через нормализацию метаболизма, повышая утилизацию кислорода и глюкозы этими органами путем активации анаэробного гликолиза и пентозного цикла в условиях ишемии и гипоксии. Данное вещество через продукты анаэробного гликолиза (лактат и пируват) воздействует на рецепторный аппарат интракраниальных мелких сосудов, стабилизируя физиологические механизмы ауторегуляции церебрального кровотока [13, 14], а также действует на систему свертывания крови (торможение агрегации тромбоцитов), способствуя улучшению кровообращения [9, 15].
Несмотря на то, что в литературе анализируются механизмы действия отдельных составляющих Инстенона, очевидно, что комбинация лекарственных препаратов создает и более сложную синергетическую реакцию. Основное влияние Инстенона направлено на такие патологические процессы, как ишемия и гипоксия, которые по своей сути являются неспецифическими общими патологическими механизмами, что позволяет применять данное лекарственное средство при различных видах энцефалопатий [3]. Это дает нам право назначать Инстенон даже в тех случаях, когда мы не смогли уточнить причину развития энцефалопатии или когда таких причин несколько, учитывая, что у большинства пациентов, имеющих ДЭ, нередко выявляются различные коморбидные состояния.

Клиническая эффективность и переносимость при ДЭ

Клиническая эффективность назначения Инстенона больным с ДЭ показана во многих исследованиях [9, 12, 16–19]. Отмечено, что препарат прежде всего положительно влияет на когнитивные функции, особенно когда познавательные расстройства не достигают степени деменции. Меньшее влияние он оказывает на очаговые неврологические расстройства, которые более отчетливо формируются к III стадии ДЭ. Указанные особенности позволили авторам высказать рекомендации о начале применения Инстенона на ранних стадиях ХИМ, I–II стадиях ДЭ, эффект от лечения больных с III стадией ДЭ оказывается более слабым [13].
По данным литературы, препарат с успехом применяется не только при хронических, но и при острых нарушениях мозгового кровообращения (Е.И.Гусев и соавт., 1999; А.В.Игнатенко и соавт., 1997), а также при черепно-мозговой травме и ее последствиях (Л.Б.Джабарова и соавт., 1999), алкоголизме (О.Ф.Ерышев, 2000), гипертонической болезни (Е.П.Свищенко и соавт., 1998), после оперативных вмешательств на сердце (Н.Ю.Ефимова и соавт., 2002) и энцефалопатиях различного генеза [3, 11, 13]. Нет возрастных ограничений для назначения препарата, он применяется как у детей, так и у пожилых людей. Это указывает на возможность назначения Инстенона больным с симптомами энцефалопатии, не опасаясь навредить пациенту, даже если мы не смогли уточнить наличие ДЭ или остановиться на одной из других возможных причин развития энцефалопатии.
Применение комбинированных препаратов исключает возможность несовместимости лекарственных средств и полипрагмазию, что позволяет лечащему врачу быть более уверенным в безопасности назначаемого препарата и большей приверженности пациента к лечению. Тем более что такой препарат, как Инстенон, вызывает уменьшение субъективных признаков нездоровья в отличие от крайне необходимой при ДЭ фоновой терапии, которая не вызывает никаких субъективных изменений в состоянии пациента.
Препарат хорошо переносится, компоненты его не токсичны. Аллергические реакции крайне редки. Инстенон при ДЭ лучше назначать в таблетированном виде, что позволит избежать таких кратковременных побочных эффектов, связанных с быстрым внутривенным введением, как головная боль, чувство жара, гиперемия лица, гипервентиляция, тахикардия, небольшое возбуждение. Пациентам с ДЭ препарат назначается по 1 таблетке (20 мг гексобендина, 50 мг этамивана, 60 мг этофилина) 3 раза в день после еды. У пожилых пациентов для предотвращения вероятности возникновения побочных эффектов целесообразно постепенное наращивание дозы Инстенона, начиная с 1/2 таблетки в день, увеличивая дозу на 1/2 таблетки каждые 2 дня. При появлении побочных эффектов временно возвращаются к предыдущей дозе. Рекомендуемый курс лечения 1,5–3 мес. По данным литературы, препарат противопоказан при эпилептическом синдроме и повышенном внутричерепном давлении.
С нашей точки зрения, ДЭ как клинический синдром имеет право на существование при условии исключения других видов энцефалопатий, особенно сопровождающих ургентные состояния, требующие иного терапевтического подхода. Энцефалопатии, в основном у пожилых людей, часто бывают сочетанного генеза, в связи с чем адекватным следует признать проведение на фоне перманентной базовой терапии фоновых заболеваний, повторных курсов лечения препаратами комбинированного действия, оказывающих системный эффект. К таким препаратам относится Инстенон.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы. Consilium Medicum 2009; 11 (2): 55–61.
2. Парфенов В.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: дифференциальный диагноз и лечение. Клиницист. 2008; 1: 38–44.
3. Пизова Н.В. Инстенон в комплексной терапии энцефалопатий различного генеза. Consilium Medicum 2009; 11 (2): 22–8.
4. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997.
5. Dalageer S, Paaske WP, Kristensen IB et al. Artery-related differences in atherosclerosis expression. Implications for atherogenesis and dynamics in intima-media thickness. Stroke 2007; 38 (8): 2698–705.
6. Korczyn А. Сосудистая деменция. В кн.: Дж.Ф.Тул «Сосудистые заболевания головного мозга». Пер. с англ. Под ред. Е.И.Гусева, А.Б.Гехт. Руководство для врачей: 6-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; с. 445–67.
7. Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В. Синдромы нарушения высших психических функций в неврологической практике: Учеб. пособие. Н. Новгород, 2005.
8. Челышева И.А., Нагорный Н.С. Нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дисциркуляторной энцефалопатии в ракурсе структурно-функциональной модели головного мозга. ЖНП. 2005; 105 (1): 65–9.
9. Комплексная терапия хронической ишемии мозга. Под ред. В.Я.Неретина. М.: РКИ Соверо пресс, 2002.
10. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Гудкова В.В. и др. Хроническая ишемия мозга. Болезни сердца и сосудов. 2006; 3: 4–8.
11. Румянцева С.А. К вопросу о механизмах действия препаратов актовегин и инстенон при энцефалопатиях. Инстенон: новые аспекты применения в клинической практике. Сб. научн. статей. М., 1995; с. 14–29.
12. Захаров В.В., Дамулин И.В., Орышич Н.А. Использование инстенона при дисциркуляторной энцефалопатии. Невролог. журн. 1999; 4 (6): 39–45.
13. Дамулин И.В. Использование инстенона и энцефабола в неврологической практике. М.: РКИ Соверо пресс, 2005.
14. Wetzel C, Rockwood K, MacKnight C et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia. Neurology 2001; 57: 714–6.
15. Камчатнов П.Р. Дисциркуляторная энцефалопатия с заболеваниями внутренних органов: возможности лекарственной терапии. Фарматека. 2006; 13: 42–6.
16. Дамулин И.В. Падения у пожилых. М.: РКИ Соверо пресс, 2005.
17. Яворская В.А., Машкин О.Н., Гребенюк А.В. Опыт применения инстенона у больных с хронической цереброваскулярной патологией. Инстенон в терапии заболеваний нервной системы. Сб. науч. статей. Киев, 1998; с. 44–6.
18. Беновольская Н.Г., Кузнецов О.Р., Румянцева С.А. и др. Нейропротективная терапия в ангионеврологии. РМЖ. 2007; 15 (10): 855–9.
19. Диденко О.А. Оценка фармакологической эффективности комплексной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза схемой актовегин-инстенон форте. РМЖ. 2007; 15 (15): 1172–6.
Количество просмотров: 907
Предыдущая статьяСовременные подходы к лечению ранних стадий болезни Паркинсона
Следующая статьяПрименение нимесулида у пациентов с болью в нижней части спины

Поделиться ссылкой на выделенное