Боль в нижней части спины у пожилых пациентов

Неврология и ревматология №02 2013 - Боль в нижней части спины у пожилых пациентов

Номера страниц в выпуске:60-64
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Пизова . Боль в нижней части спины у пожилых пациентов. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2013; 02: 60-64
Боль в нижней части спины (БНС) является распространенной медицинской проблемой [1, 2], которая имеет множество исходов, включая инвалидности [3]. Так, в США БНС является одной из основных проблем общественного здравоохранения, потому что более 34 млн (17%) взрослых сообщили о наличии данной патологии [1]. Исследование, проведенное в Канаде, показало, что у 84% взрослых отмечалась БНС в течение жизни [4]. Средняя распространенность БНС в Великобритании составляла 59% [5], в Дании – 70% [6], в Финляндии – 75% [7]. В общей популяции распространенность БНС в течение 1 мес и 1 года составляет 30–40% и 25–60% соответственно [8, 9].

Причины, факторы риска
БНС – самые частые жалобы, с которыми пациенты обращаются к врачам разных специальностей: ревматологам, неврологам, ортопедам, нейрохирургам, урологам. Под синдромом БНС понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками. Так, по данным ряда авторов, у женщин в возрасте 45–60 лет причинами болевого синдрома в спине в 20% случаев являются дегенеративные процессы в межпозвоночных дисках, в 19% – спондилоартриты, в 15% – сколиоз, вызванный различной длиной конечностей, в 14% – идиопатический сколиоз, в 7% случаев – спондилолистез. Остеопороз как причина болевого синдрома в позвоночнике отмечался в 6% случаев, с такой же частотой выявлялись деформации тел позвонков. Боль в спине является одним из важных факторов, влияющих на состояние здоровья и функциональные способности пожилых людей [10] с преобладанием от 12 до 42% у пациентов старше 65 лет [10].
Среди факторов риска развития БНС выделяют медицинские и немедицинские, такие как социально-демографические факторы [11–14]. Все факторы риска БНС можно разделить на корригируемые и некорригируемые (табл. 1).

14-t1-2-3.jpg

Корригируемые факторы включают производственные статико-динамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с вибрацией и воздействием неблагоприятных метеорологических факторов; отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни; эпизодические большие физические нагрузки у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, а также спортивные перегрузки; нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость); наличие резких перепадов в физических нагрузках; частые простудные заболевания; ожирение; заболевания пищеварительного тракта и печени; злоупотребление алкоголем; курение; пристрастие к жареному, копченому, солениям, пряностям и продуктам, содержащим большое количество пуриновых оснований. К некорригируемым факторам относятся неблагоприятная наследственность; средний и пожилой возраст; женский пол.

Особенности БНС в пожилом возрасте
Одним из потенциальных предикторов может быть возраст. Позвоночник, будучи наиболее подвижной структурой, в большей степени подвержен возрастным изменениям, которые связаны с универсальным механизмом – фиброзом, что в конечном итоге определяет физическое состояние человека пожилого и старческого возраста [15]. Потеря эластичности межпозвоночных дисков, фасеточных суставов и сухожильно-мышечного аппарата на фоне стирания границ физиологических изгибов как в области шейного и поясничного лордоза, так и грудного и крестцового кифоза приводит к перераспределению нагрузки на позвоночник. Эти изменения вызывают патологическое мышечное напряжение, ограничение подвижности позвоночника и быструю усталость спины [16]. Дегенеративные изменения в межпозвоночном диске, начавшись в пожилом возрасте, быстро прогрессируют, диск теряет воду, рассыхается, утрачивает амортизирующие свойства. Дистрофические изменения дисков и позвонков, рассматривающиеся как процесс физиологического старения, при воздействии факторов риска могут стать патологическими и обусловить болевой синдром в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии [16, 17]. Включается ноцицептивный механизм, и боль становится ведущей причиной обращения за медицинской помощью, снижает качество жизни больных, значительно увеличивает затраты здравоохранения на дорогостоящую диагностику, лечение и реабилитацию. Остеоcклероз и остеопороз в позвоночнике, атрофия мышц – наиболее характерные маркеры возрастной инволюции [18]. К 50 годам, как правило, развивается дегенеративный спондилолистез, который с возрастом резко увеличивается, в связи с чем это заболевание считают одной из важнейших проблем гериатрии. M.Vogt и соавт. провели клинико-рентгенологическое исследование 788 женщин в возрасте 65 лет и старше и показали наличие дегенеративного антелистеза 3 мм и более у 28,9% пациенток, что в большинстве случаев клинически проявлялось болевым синдромом [19, 20].
Также у лиц пожилого возраста чаще развивается стеноз позвоночного канала, что обусловливает устойчивое уменьшение объема позвоночного канала в поясничном отделе [21]. Наличие хронических БНС в возрасте приводит к нейрофизиологическим изменениям, которые могут повлиять на возрастное ухудшение постурального контроля [22]. Положительная связь между возрастом и БНС была обнаружена в различных исследованиях [23, 24]. У пожилых пациентов неспецифическая БНС чаще и интенсивнее определяется во время движения и в положении стоя и меньше – в положении сидя. Также недавно B.Laplante и соавт. отметили, что вероятность дискогенных болей в пояснице с возрастом уменьшается, а вероятность боли в суставах увеличивается [25].
Боль в спине является одним из наиболее важных факторов, влияющих на состояние здоровья и функциональные возможности у пожилых людей [10] с преобладанием от 12 до 42% у лиц старше 65 лет [10]. Она чаще встречается у пожилых женщин, чем у мужчин [26], и женщины чаще испытывают боль в течение более длительного времени, чем мужчины [27].
Хроническая боль, даже если она не связана с прогрессирующим соматическим заболеванием, может оказаться дополнительным фактором, опосредованно угрожающим жизни у пожилых пациентов с коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы (ССС). Одним из исследований, подтверждающих это положение, является недавняя работа K.Zhu и соавт. [28], которые в течение 5 лет наблюдали 1484 пожилых женщин старше 70 лет, страдающих от БНС, среди которых 21,7% исходно и 26,9% в конце периода наблюдения испытывали ежедневную боль. В подгруппе женщин, испытывающих боли не менее 1 раза в день, относительный риск гибели от кардиоваскулярных осложнений оказался равным 2,13% (1,35–3,34%).
Хронизация боли в спине у лиц пожилого возраста во многом зависит от психического состояния человека. Страх перед болью усиливает депрессию и заметно снижает физическую активность. Эту особенность болевой трансформации необходимо учитывать у пожилых людей. Порог болевой чувствительности – это показатель уровня восприятия боли, при этом у пожилых пациентов отмечается увеличение латентного периода до начала восприятия боли и времени проявления ее максимальной интенсивности. Боль и гипералгезия у пожилых продолжаются, как правило, дольше, чем у пациентов молодого и среднего возраста [29].
Локальная боль связана с воздействием патогенов на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и др. Ее причиной у пожилых может быть фасеточный болевой синдром. Дисфункция фасеточного сустава может одновременно быть причиной отраженной боли [30]. Причиной локальной боли у пожилых может стать и потенциально опасное заболевание позвоночника, например остеопоротический компрессионный перелом тела позвонка или опухолевое поражение.
Отраженная боль распространяется в пределах дерматома, связанного с иннервацией поврежденной структуры. У пожилых причиной отраженной боли в позвоночнике может быть патология сосудов, например при аневризме аорты боль в поясничной области, которая не связана с физической активностью. Иррадиирующая боль, обычно корешковая или невральная, отличается высокой интенсивностью, дистальным распространением в соответствующие дерматомы [31].
По сравнению с мужчинами, у женщин развитие БНС связано с периодами беременности и постменопаузы. Постменопаузальный остеопороз характеризуется в первую очередь появлением болевого синдрома в области позвоночника [32]. 25–44% постменопаузальных женщин составляют группу риска в отношении развития остеопороза. Постменопаузальный остеопороз характеризуется в первую очередь появлением болевого синдрома в области позвоночника. В недавно проведенном в Италии одномоментном исследовании (Chianti Study) с участием 958 пациентов старше 65 лет [33] по изучению частоты и выраженности болевого синдрома в спине и нижних конечностях в зависимости от уровня витамина D в сыворотке крови показано, что низкая концентрация 25(OH)D в крови ассоциирована с достоверным увеличением частоты выраженного вертебрального болевого синдрома у женщин старших возрастных групп. Подобной зависимости между частотой и выраженностью болевого синдрома и уровнем витамина D в сыворотке крови у мужчин не обнаружено. Остеопороз обычно не вызывает боли в спине вплоть до момента появления деформаций и переломов. Большинство остеопоротических переломов протекает бессимптомно. И даже если они рентгенологически зафиксированы, пациенты могут не предъявлять никаких жалоб. Один или несколько вертебральных переломов, даже бессимптомных, являются серьезным фактором риска будущих переломов, поэтому при оценке боли в спине нельзя игнорировать возможность их наличия. Известно, что распространенность деформаций позвоночника увеличивается с возрастом и практически одинакова как у мужчин, так и у женщин, и более быстро развивается у женщин.
Традиционно боль может быть представлена тремя основными патофизиологическими составляющими – ноцицептивной, невропатической и психогенной. При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются у 85% пациентов. «Дискогенная» боль (категория, самостоятельность которой в настоящее время нуждается в уточнении) и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечается у 10% пациентов с острой болью в спине. Компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков отмечается в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза – в 3% случаев. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживаются в 4% обращений, а спондилолистез – в 2% случаев. Кроме этого, причиной боли в спине может быть травматическое поражение позвоночника, которое иногда приводит к переломам позвонков и разрывам дисков, но чаще – к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба [34]. У пожилых людей частой причиной болей в спине является спондилоартроз. Его развитие связано с дегенеративным процессом, локализующимся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами. Характерен двусторонний болевой синдром, локализующийся паравертебрально, усиливающийся при длительном стоянии и разгибании и уменьшающийся при ходьбе и сидении.
Таким образом, причиной БНС могут быть различные заболевания. Дифференциальный диагноз БНС представлен в табл. 1 [35].
Существует ряд признаков, требующих особого внимания и последующего диагностического поиска (табл. 2).

Терапия боли
В настоящее время существует большое количество методов лечения болей в спине. Основные принципы консервативного лечения включают:
1) медикаментозное лечение с применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), дегидратации, сосудистых и флеботонических средств, ангиопротекторов, антигипоксантов, антиоксидантов, миорелаксантов, биостимуляторов, хондропротекторов, десенсибилизирующих средств, иммунокорректоров, нейропротекторов, метаболитов, антихолинэстеразных, рассасывающих и вегетотропных препаратов;
2) рефлекторное лечение с использованием акупунктуры, лазерной терапии, физиотерапии, массажа (сегментарного), тепловых процедур, лечебной физкультуры, мануальной терапии, местнораздражающих средств;
3) ортопедическое лечение с привлечением иммобилизации, тракционной терапии, массажа, лечебной физкультуры, мануальной терапии;
4) местноанастезирующее лечение с назначением орошения хлорэтилом, блокад, аппликаций димексида, аналгезирующих и противовоспалительных мазей, гелей, пластырей.
Еще Юлий Цезарь писал: «Легче находятся такие люди, которые добровольно идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль», – поэтому первая и принципиально важная задача, стоящая перед врачом при БНС, – максимально быстрое и эффективное купирование боли. Для этого в арсенале терапевта имеются 3 основные группы лекарственных препаратов, оказывающих прямое обезболивающее действие: «простой» анальгетик ацетаминофен (парацетамол), НПВП и опиоидные анальгетики. Не вызывает сомнения тот факт, что именно НПВП являются наиболее широко используемыми препаратами для симптоматического купирования боли при БНС [37]. Они достаточно эффективны, удобны в использовании, недороги и в целом хорошо переносятся. Необходимо отметить, что эффективность НПВП как анальгетиков определяется периферическим действием, связанным со снижением синтеза не только простагландинов, но и иных медиаторов боли и воспаления в поврежденных или воспаленных тканях. Подтверждением этого факта стало последнее исследование Cochran (2008 г.), в котором анализировали эффективность НПВП при острой и хронической БНС. Доказательная база применения НПВП весьма велика: авторы отобрали для своего исследования 65 рандомизированных клинических исследований (всего 11 237 пациентов), из которых 42% были признаны работами хорошего методического качества. Вывод, представленный экспертами, – НПВП однозначно эффективны как при острой, так и при хронической БНС [37, 38]. Эффективность НПВП имеет высокую степень доказательности для категории пожилых пациентов. Применение этих препаратов является первой ступенью в стандартах лечения боли при дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов позвонков, межпозвоночных дисков, крестцово-подвздошных сочленений, острой и хронической компрессионной радикулопатии. Врачу необходимо всегда помнить, что лечение боли в области спины у лиц пожилого возраста, очень часто имеющих сопутствующую патологию, должно быть особенно дифференцированным и щадящим. Использование НПВП в качестве анальгетика у пациентов с БНС патогенетически оправданно. Какова бы ни была причина развития БНС, а наиболее часто она связана с дегенеративным поражением позвоночника (артроз дугоотростчатых суставов) или повреждением мышечно-связочного аппарата (в рамках миофасциального синдрома), периферический компонент развития боли тесно связан с процессами локального тканевого повреждения и воспаления. Синтез простагландинов, являющихся важнейшими медиаторами воспаления и боли и ответственных за первичную сенситизацию ноцицепторов, контролируется, как известно, циклооксигеназой (ЦОГ)-2. Этот фермент является основной «мишенью» для НПВП – как неселективных (традиционных), так и селективных ингибиторов ЦОГ-2 [37, 39].

Селективные НПВП
ЦОГ-2-селективные НПВП имели меньше побочных эффектов, чем неселективные [38]. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб, вальдекоксиб, мелоксикам, лорноксикам), обладая противовоспалительной и аналгезирующей активностью, обеспечивают большую безопасность пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [37]. Их применение у пациентов с БНС с факторами риска поражения слизистой желудка намного безопаснее, хотя длительное назначение может быть сопряжено с повышением риска тромботических осложнений.
Сегодня на российском фармакологическом рынке весьма широк спектр НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ-2. Такое обилие препаратов делает возможным подбор конкретного препарата для любой клинической ситуации и для каждого конкретного врача. При этом главными факторами, которые учитываются практикующими врачами, являются наличие у лекарства быстрого и мощного обезболивающего эффекта, противовоспалительного действия и хорошей переносимости. При этом очень важно, чтобы этот препарат имел достаточно низкий риск развития осложнений – как со стороны ЖКТ, так и ССС. Принципиально важно, чтобы препарат имел невысокую стоимость, делающую его доступным широкому кругу потребителей. Первым селективным ингибитором ЦОГ-2 был нимесулид (Найз®). Показано, что доза нимесулида, при которой проявляется противовоспалительная активность, существенно ниже дозы, в которой он вызывает желудочное кровотечение. В отношении поражения ЖКТ нимесулид менее токсичен, чем ацетилсалициловая кислота, индометацин, пироксикам, напроксен и ибупрофен [40]. Неоднократно показано, что одним из главных достоинств нимесулида является значительно меньший риск развития серьезных ЖКТ-осложнений (не менее чем в 2 раза) по сравнению с традиционными НПВП.

Доказательная база
По данным хорошо известного популяционного исследования [41], проведенного в Северной Италии, осложнения со стороны ЖКТ у больных, принимавших нимесулид, выявлены в 10,4% случаев, в то время как при использовании диклофенака – в 21,2%, кетопрофена – в 21,7%, пироксикама – в 18,6%. F.Bradbury [42] проанализировал число сообщений о нежелательных эффектах со стороны ЖКТ на фоне приема нимесулида и диклофенака в клинической практике Ирландии. Нимесулид достоверно реже вызывал подобные осложнения по сравнению с диклофенаком (8,0 и 12,1% соответственно).
Нимесулид оказывает комплексное, но при этом сбалансированное влияние на обе формы ЦОГ, хотя и обладает преимущественным эффектом в отношении ЦОГ-2. В терапевтических концентрациях нимесулид ингибирует 88% активности ЦОГ-2 и 45% – ЦОГ-1. При этом если воздействие на ЦОГ-1 прекращается по истечении 24 ч, то воздействие на ЦОГ-2 продолжается намного дольше [43], и это различие сохраняется также при длительном применении [44]. Этот механизм действия объясняет низкое число осложнений со стороны ЖКТ [45]. Опасность серьезных осложнений со стороны ССС на фоне приема нимесулида не превышает таковую при использовании других НПВП, при этом он существенно меньше (по сравнению с диклофенаком) влияет на артериальное давление [46]. Взрослые пациенты, включая пациентов пожилого возраста, хорошо переносят нимесулид, фармакологический профиль которого объясняет снижение числа возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Strine TW, Hootman JM. US national prevalence and correlates of low back and neck pain among adults. Arthritis Care Res 2007; 57 (4): 656–65.
2. Shiri R, Solovieva S, Husgafvel-Pursiainen K et al. The association between obesity and the prevalence of low back pain in young adults: the cardiovascular risk in young finns study. Am J Epidemiol 2008; 167 (9): 1110–9.
3. Webb R, Brammah T, Lunt M et al. Prevalence and predictors of intense, chronic, and disabling neck and back pain in the UK general population. Spine 2003; 28 (11): 1195–202.
4. Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P. The Saskatchewan health and back pain survey: the prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998; 23 (17): 1860–7.
5. Waxman R, Tennant A, Helliwell P. A prospective follow-up study of low back pain in the community. Spine 2000; 25 (16): 2085–90.
6. Harreby M, Kjer J, Hesselsøe G, Neergaard K. Epidemiological aspects and risk factors for low back pain in 38-year-old men and women: a 25-year prospective cohort study of 640 school children. Eur Spine J 1996; 5 (5): 312–8.
7. Heliovaara M, Sievers K, Impivaara O et al. Descriptive epidemiology and public health aspects of low back pain. Ann Med 1989; 21 (5): 327–33.
8. Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999; 354 (9178): 581–5.
9. McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Practice and Research. 2007; 21 (3): 403–25.
10. Leveille SG, Guralnik JM, Hochberg M et al. Low back pain and disability in older women: independent association with difficulty but not inability to perform daily activities. J Gerontol A. 1999; 54 (10): 487–93.
11. Mielenz TJ, Devellis RF, Battie MC, Carey TS. Stop using the modified work APGAR to measure job satisfaction. Pain Res Treatment 2011: 8.
12. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ. Decade of the Flags Working Group Early identification and management of psychological risk factors («yellow flags») in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther. 2011; 91 (5): 737–53.
13. Pincus T, Vlaeyen JW, Kendall NA et al. Cognitive-behavioral therapy and psychosocial factors in low back pain: directions for the future. Spine 2002; 27 (5): 133–8.
14. Williams RA, Pruitt SD, Doctor JN et al. The contribution of job satisfaction to the transition from acute to chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79 (4): 366–74.
15. Воробьев П.А. Тромбоцитарно-эндотелиальные взаимодействия – теория старения и горизонты геропротекции. Клин. геронтология. 2001; 12: 3–8.
16. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли. Диагностика, причины, лечение. М., 2001.
17. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001; с. 480.
18. Silverman SL, Piziak VK, Chen P et al. Relationship of health related quality of life to prevalent and new or worsening beck in postmenopausae women with osteoporosis. J Rheumatol 2005; 12 (32): 2405–10.
19. Vogt MT, Rubin D, Valentin RS et al. Lumbar olisthesis and lower back symptoms in elderly white women. The Study of Osteoporotic Fractures. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23 (23): 2640–7.
20. Цурко В. Боль в спине у пожилых. Клин. геронтология. 2006; 2: 3–10.
21. Yayama T, Baba H, Furusawa N et al. Pathogenesis of calcium crystal deposition in the ligamentumflavum correlates with lumbar spinal canal stenosis. Clin Exp Rheum 2005; 23: 637–43.
22. Weiner DK, Rudy TE, Morrow L et al. The relationship between pain, neuropsychological performance, and physical function in community-dwelling older adults with chronic low back pain. Pain Med 2006; 7 (1): 60–70.
23. Bener A, Alwash R, Gaber T, Lovasz G. Obesity and low back pain. Coll Antropol. 2003; 27 (1): 95–104.
24. Ouédraogo DD, Ouédraogo V, Ouédraogo LT et al. Prevalence and factors associated with low back pain among hospital staff in Ouagadougou (Burkina Faso). Med Trop 2010; 70 (3): 277–80.
25. Laplante BL, Ketchum JM, Saullo TR, DePalma MJ. Multivariable analysis of the relationship between pain referral patterns and the source of chronic low back pain. Pain Physician. 2012;15 (2): 171–8.
26. Hartvigsen J, Christensen K, Frederiksen H. Back and neck pain exhibit many common features in old age: a population-based study of 4,486 danish twins 70–102 years of age. Spine 2004; 29 (5): 576–80.
27. Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO et al. Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and gender matter? A population-based study of 34,902 Danish twins 20–71 years of age. BMC Musculoskeletal Disorders. 2009;10: article 39.
28. Zhu K, Devine A, Dick IM, Prince RL. Association of back pain frequency with mortality, coronary heart events, mobility, and quality of life in elderly women. Spine 2007; 32 (18): 2012–8.
29. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Возрастные и половые различия восприятия боли. Клин. геронтология. 2003; 9 (6): 34–8.
30. Подчуфарова Е.В. Место нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении острых скелетно-мышечных болевых синдромов. Cons. Med. 2010; 9 (12): 95–100.
31. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
32. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. Киев: ТМК, 2004.
33. Hicks GE, Shardell M, Miller RR et al. Associations between vitamin D status and pain in older adults: the Invecchiare in Chianti study. J Am Geriatr Soc 2008; 56 (5): 785–91.
34. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2007; 75: 1190–2.
35. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363–70.
36. Bratton RL. Assessment and management of acute low back pain. Am Fam Physician 1999; 60 (8): 2299–308.
37. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: клинические рекомендации. М.: Алмаз, 2006.
38. Roelofs P, Deyo R, Koes B et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. Spine 2008; 33: 1766–74.
39. Camu F. The role of COX-2 inhibitors in pain modulation. Drug 2003; 63: 1–7.
40. Schnitzer TJ, Ferraro A, Hunsche E et al. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain. J Pain Symptom Manage. 2004; 28: 72–95.
41. Conforti A, Leone R, Moretti U et al. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northern Italian area. Drug Saf 2001; 24 (14): 1081–90.
42. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in general practice. Int J Clin Pract (Suppl.) 2004; (144): 27–32.
43. Dallegri F, Ottonello L. Are there any Differences among Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs? Focus on Nimesulide. Clin Drug Invest 2007; 27 (1): 15–22.
44. Cullen L, Kelly L, Connor SO, Fitzgerald DJ. Selective cvclooxvgenase–2 inhibition bv nimesulide in man. J Phannacol Exp Ther 1998; 287: 578–82.
45. Suleyman H, Cadirci E, Albayrak A, Halici Z. Nimesulide is a selective COX–2 inhibitory, atypical non-steroidal anti-inflammatorv drug. Curr Med Chem 2008; 15: 278–83.
46. Каратеев А.Е. Применение НПВП: схематический подход. РМЖ. Ревматология. 2011; 19 (25): 1558–61.
Количество просмотров: 934
Предыдущая статьяЛечение когнитивных нарушений у пациентов пожилого возраста с коморбидными состояниями
Следующая статьяОпыт лечения препаратом Цераксон геронтологических пациентов в условиях психиатрической больницы

Поделиться ссылкой на выделенное