Гипертоническая энцефалопатия: узловые точки диагностики и лечения

Неврология и ревматология №02 2013 - Гипертоническая энцефалопатия: узловые точки диагностики и лечения

Номера страниц в выпуске:36-39
Для цитированияСкрыть список
А.С.Кадыков, Н.В.Шахпаронова, А.В.Кадыков . Гипертоническая энцефалопатия: узловые точки диагностики и лечения. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2013; 02: 36-39
Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторные энцефалопатии – ДЭ) наряду с инсультами занимают ведущее место среди заболеваний мозга. ДЭ, как правило, носят прогрессирующий характер, часто приводя к деменции. На фоне ДЭ возникают инсульты (чаще – лакунарные инфаркты и мелкие кровоизлияния) с развитием легких и умеренных гемипарезов, экстрапирамидных (паркинсоноподобных), псевдобульбарных и вестибуломозжечковых синдромов, но ведущим проявлением в клинической картине заболевания являются когнитивные нарушения. Все это делает актуальным раннюю диагностику ДЭ, когда проводимое лечение наиболее эффективно.

Субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия
Среди ДЭ ведущее место занимает гипертоническая энцефалопатия (ГЭ), возникающая на фоне артериальной гипертонии (АГ), и особенно ее злокачественная форма – субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия (САЭ) [1]. Для конечной стадии САЭ (которая ранее именовалась болезнью Бинсвангера) характерны:
• деменция;
• нарушение функции ходьбы (лобная диспраксия ходьбы) вплоть до полной невозможности самостоятельно передвигаться, несмотря на отсутствие парезов и мозжечковой атаксии;
• недержание мочи.
Морфологическая картина САЭ представлена [2, 3]:
• областями диффузного поражения белого вещества (преимущественно вентрикулярного) со множеством очагов неполного некроза, потерей миелина и частичным распадом осевых цилиндров, очагами энцефалолизиса, диффузной пролиферацией астроцитов;
• диффузным спонгиозом, более выраженным перивентрикулярно;
• лакунарными инфарктами в белом веществе, базальных ганглиях, зрительном бугре, основании варолиева моста, мозжечке;
• утолщением и гиалинозом мелких артерий (артериосклероз) в белом и сером веществе базальных ганглиев;
• гидроцефалией за счет уменьшения объема белого вещества.
В основе патологии белого вещества при САЭ лежит артериосклероз артериол и мелких артерий (менее 150 мкм в диаметре), выражающийся:
• гипертрофией медии;
• гиалинозом;
• резким утолщением сосудистой стенки с сужением просвета.
Результаты нейровизуализационных исследований (компьютерная томография – КТ или магнитно-резонансная томография – МРТ) соответствуют морфологической картине заболевания. При нейровизуализационном исследовании мозга у больных САЭ наблюдаются [2, 4, 5]:
• лейкоареоз – снижение плотности белого вещества, чаще вокруг передних рогов боковых желудочков («шапочки», «уши Микки-Мауса»);
• небольшие постинфарктные кисты (последствия лакунарных инфарктов, часто клинически «немых») в области белого вещества полушарий, подкорковых узлов, зрительного бугра, основания варолиева моста, мозжечка;
• уменьшение объема периваскулярного белого вещества и расширение желудочковой системы (гидроцефалия).
Результаты ангиографического и ультразвукового исследования магистральных артерий головы и артерий Виллизиева круга показали отсутствие у больных САЭ гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов [6]. Однако такие изменения магистральных артерий головы и артерий Виллизиева круга, как извитость и деформации в сочетании со снижением кровотока по венозной системе мозга, можно обнаружить не только у больных САЭ, но и у больных АГ с неосложненным течением [7].

Когнитивные нарушения при ГЭ
Для ранних форм ГЭ характерны в основном легкие и умеренные когнитивные нарушения (преимущественно снижение памяти и внимания), иногда в сочетании с головной болью (чаще всего это головная боль напряжения), несистемным головокружением, повышенной утомляемостью. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра для диагностики умеренных когнитивных расстройств предлагаются следующие критерии:
1. Наличие снижения памяти, внимания и/или способности к обучению.
2. Субъективные жалобы на повышенную утомляемость при умственной работе.
3. Отсутствие связи когнитивных нарушений с помрачением сознания.
4. Отсутствие деменции.
5. Органическая природа когнитивных расстройств.
Большое значение для оценки состояния когнитивных функций имеют нейропсихологические тесты. Наибольшее распространение в клинике получили следующие тесты:
• Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) [8, 9]. Общее количество баллов по MMSE: 28–30 – норма; 24–27 – легкие и умеренные когнитивные нарушения; 19–23 – «мягкая» деменция.
• Монреальская шкала оценки психических функций (МоСА) [10]; подробная инструкция на сайте www.mocatest.org.
На ранних этапах ГЭ интеллект, как правило, не страдает, наблюдаются легкие и умеренные нарушения памяти, внимания и темпов психических процессов, сохраняются работоспособность и социальная активность.
АГ – причина развития структурно-функциональных изменений головного мозга при ГЭ, приводящих к когнитивным нарушениям. Имеет значение не только степень повышения артериального давления (АД), но и такие характеристики течения АГ, как [11]:
• повышение вариабельности показателей утренней гемодинамики АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД);
• лабильное течение АГ;
• тяжелые гипертонические кризы;
• недостаточное ночное снижение АД или ночное повышение АД (по данным СМАД).
Уже на ранних этапах ГЭ при анализе нейровизуализационной картины можно наблюдать некоторые изменения, характерные для САЭ:
• мелкие постинсультные кисты в белом веществе и подкорковых узлах головного мозга – клинически «немые»;
• начальные явления лейкоареоза;
• небольшое расширение желудочков мозга.
Подытоживая, можно выделить следующие узловые пункты алгоритма диагностики ГЭ на ранних этапах ее развития:
• Выявление когнитивных нарушений.
• Обнаружение характерных изменений вещества мозга при нейровизуализационном обследовании (КТ/МРТ).
• Определение особенностей течения АГ.
• Проведение дифференциальной диагностики с близкими по клинической и нейровизуализационной картине заболеваниями – церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ) и амилоидной ангиопатией.
ЦАДАСИЛ имеет близкую к САЭ клиническую и нейровизуализационную картину заболевания. Для нее характерны мигренеподобные головные боли в анамнезе и эпизоды депрессии (что не исключает диагноз ГЭ).
При ЦАДАСИЛ в отличие от ГЭ отсутствует повышение АД и имеется наследственное предрасположение – болезнь передается по аутосомно-доминантному типу.
Специфический МРТ-признак ЦАДАСИЛ – повышение сигнала в режиме Т2 и FLAIR в передних отделах височных долей [12, 13]. Морфологическая основа CADASIL – артериопатия с преимущественным поражением мелких церебральных артерий и артериол.
Для амилоидной ангиопатии характерны [14, 15]:
• клиническая и нейровизуализационная картина, во многом близкая к ГЭ, однако среди мелких сосудистых кист преобладают постгеморрагические очаги, выявляемые вне острого периода только с помощью особого режима МРТ;
• мелкие сосудистые кисты (кровоизлияние и лакунарные инфаркты) располагаются не только в белом веществе, но преимущественно в коре и прилегающем к коре белом веществе;
• наряду с мелкими кровоизлияниями могут встречаться кровоизлияния средних и больших размеров.
В основе амилоидной ангиопатии лежит отложение амилоида в виде бляшек с образованием милиарных аневризм и фибриноидным некрозом в мышечном слое мелких (а иногда и среднего размера) артерий в коре и субкортикальном белом веществе [16].

Терапия ГЭ
Главным компонентом лечения ГЭ и профилактики ее прогрессирования является оптимизация АД. Доказано, что на ранних ГЭ при достижении стабильно целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) наблюдается уменьшение выраженности когнитивных нарушений [11]. В исследовании, проведенном в ФГБУ НЦН РАМН, показана прямая зависимость между достижением целевого уровня АД и положительной динамикой всех нарушенных когнитивных функций (памяти, внимания, темпа психической деятельности).
Общие принципы лечения АГ включают следующие положения (ДАГ-1, 2000):
• начало лечения с минимальных доз одного препа­рата;
• при недостаточной эффективности больших доз до первоначально выбранного препарата или при появлении побочных явлений – переход на препарат другой группы;
• использование препаратов длительного действия (24-часовой эффект при однократном применении);
• самоконтроль больных за эффективностью проводимого лечения, особенно при подборе дозы препарата (двукратное измерение АД в домашних условиях);
• периодическое СМАД (в стационаре и амбулаторно);
• уменьшение потребления поваренной соли до
2 г/сут;
• антигипертензивная терапия должна быть постоянной;
• следует добиваться снижения выраженности подъема АД, часто наблюдаемого у больных ГЭ, и одновременно остерегаться чрезмерного снижения АД, которое отмечается у части больных с гипертонической энцефалопатией (что может привести к усилению ишемии перивентрикулярного белого вещества и углублению когнитивного дефицита);
• при далеко зашедших стадиях ГЭ следует поддерживать уровень систолического АД в пределах 135–150 мм рт. ст. в связи с угрозой снижения перфузионного давления в ишемизированном перивентрикулярном белом веществе.
В связи с тем, что монотерапия эффективна в 50–60% случаев, показано проведение комбинированного лечения. Наиболее целесообразны при гипертонической болезни следующие комбинации гипотензивных препаратов [17]:
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики (целесообразнее индапамид);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы кальция;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II и диуретики.
Многие исследователи считают обязательным включение в комбинированную гипотензивную терапию тиазидных диуретиков [18].
При назначении антигипертензивной терапии больным c хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга следует учитывать, что у них [19]:
• нарушена ауторегуляция мозгового кровотока в сторону более высоких значений АД – больные лучше переносят повышение АД, чем его снижение, которое усиливает гипоперфузию мозга;
• нарушена реактивность мозговых сосудов, что показано при ультразвуковом исследовании реакции мозговых сосудов на сублингвальный прием 0,25 мг нитроглицерина.
К факторам, влияющим на снижение реактивности мозговых сосудов (или указывающим на ее возможное снижение), относятся [18]:
• атеросклеротический стеноз экстра- и интракраниальных сосудов;
• выраженная деформация экстракраниальных сосудов;
• возраст старше 60 лет;
• нерегулярное лечение АГ короткодействующими препаратами (обычно во время гипертонических кризов);
• обнаружение при КТ- или МРТ-исследовании очаговых (лакунарные инфаркты) или диффузных (лейкоареоз) изменений вещества головного мозга;
• гипертрофия левого желудочка сердца.
Однако в значительной части случаев ГЭ даже на начальных этапах одной антигипертензивной терапии для уменьшения когнитивных нарушений недостаточно. С этой целью применяются различные нейротрофические средства. Ведущим препаратом, положительно влияющим на состояние когнитивных функций при ГЭ, является Церебролизин® – препарат, состоящий из сбалансированной и стабильной смеси биологически активных олигопептидов и аминокислот [20–22], проникающих через гематоэнцефалический барьер и обладающих нейротрофическим [23, 24], нейропротективным [25–29] и нейромодулирующим действием [24, 30–32]. Церебролизин доказал свою эффективность в ряде международных плацебо-контролируемых исследований: показано, с одной стороны, его положительное влияние на состояние памяти, внимания, время реакции, положительную динамику мозговой биоактивности по данным электроэнцефалографии, с другой стороны, безопасность применения при хронических сосудистых заболеваниях в дозе 15,0–30,0 мл внутривенно капельно в течение 28 дней [33, 34].
В недавнем крупном многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 242 пациента с сосудистой деменцией были рандомизированы на терапию Церебролизином в дозе 20 мл в день (препарат принимался 5 дней в неделю; в соответствии со схемой лечения были предусмотрены два 4-недельных курса, разделенных 8-недельным перерывом в терапии) или плацебо. В ходе исследования было обнаружено, что Церебролизин® эффективнее плацебо (p<0,0001) улучшал значения по шкале ADAS-cog-plus на всех контрольных точках времени по сравнению с исходным состоянием. К 24-й неделе средняя разница между Церебролизином и плацебо составила 6,17 балла (95% доверительный интервал – ДИ 8,22–4,13; p<0,0001). Использование шкалы CIBIC-plus выявило, что к 24-й неделе в группе Церебролизина клинически значимое улучшение наблюдалось у 75,2% больных, в то время как в группе плацебо – только у 37,4% (отношение шансов 5,081; 95% ДИ 2,889–8,936; p<0,05). Церебролизин® также достоверно эффективнее плацебо улучшал показатели по шкалам MMSE и ADCS-ADL [35]. Недавний Кохрановский обзор (метаанализ 6 исследований) применения Церебролизина при сосудистой деменции подтвердил, что препарат положительно влияет на когнитивные функции по шкалам MMSE и ADAS-cog-plus, а также улучшает общий эффект от лечения у пациентов с данной патологией по шкалам CIBIC-plus и CGI [36].
При ГЭ курсы (20–30 внутривенных вливаний на курс) рекомендуется повторить 3–4 раза.
Кроме Церебролизина на ранних этапах ГЭ применяют другие ноотропные препараты: пирацетам (Ноотропил), фенотропил, холина альфосцерат (Глиатилин, Церепро). На развернутых стадиях ДЭ добавляются антихолинэстеразные препараты: галантамин (Ременил) или ривастигмин (Экселон) и антагонист N-метил-D-аспартат-рецепторов мемантин.

Таким образом, к узловым пунктам лечения ГЭ можно отнести:
• оптимизацию АД;
• нейротрофическую терапию Церебролизином.
Большое значение на ранних этапах ГЭ имеет оптимизация образа жизни, включающая:
• правильную организацию труда и отдыха;
• умеренные физические нагрузки (лечебная гимнастика, дозированная ходьба, посещение бассейна);
• диетотерапию (ограничение животных жиров, соли, сладостей, общей калорийности пищи, включение в рацион свежих овощей и фруктов, круп грубого помола, кисломолочных продуктов, рыбы);
• отказ от курения;
• ограничение употребления алкоголя (не более 200 мл сухого красного вина в день);
• климатолечение на местных курортах, в условиях мелкогорья, на морских курортах (в нежаркое время года).
Список исп. литературыСкрыть список
1. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). Руководство для врачей. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.
3. Caplan LR. Binswanger’s disease – revisited. Neurology 1995; 45 (4): 626–33.
4. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронические прогрессирующие сосудистые заболевания головного мозга. Справ. поликлин. врача. 2002; 4: 25–8.
5. Van Kooten F, Maasland L, Dippel DW et al. CT-scan abnormalities in relation to dementia in patients with stroke. Cerebrovasc Dis 1997: 7 (4): 42.
6. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М.: Медицина, 1987.
7. Чечеткин А.О., Варакин Ю.Я., Кугоев А.И. и др. Оценка объемного кровотока мозга при неосложненной мягкой артериальной гипертензии по данным дуплексного сканирования. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы артериальной гипертензии». М., 1999; с. 222–5.
8. Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера: современные представления о диагностике и терапии. М.: Авторская академия, 2012.
9. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR et al. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician. J Psychiatr Res 1975; 2: 189–98.
10. Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. М.: МЕД-пресс-информ, 2011.
11. Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Кадыков А.В. и др. Влияние антигипертензивной терапии на клиническое состояние и качество жизни больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии. Терапевтический архив. 2010; 82 (12): 10–5.
12. Иллариошкин С.Н., Абрамычева Н.Ю., Калашникова Л.А. и др. Клинический и молекулярно-генетический анализ церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ) в российской популяции. Неврол. журн. 2013; 18 (4): 8–16.
13. Marcus HS., Martin RS., Simpson MA. et al. Diagnostic strategies in CADASIL. Neurology 2002; 59: 1124–8.
14. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Коновалов Р.Н., Кадыков А.С. Церебральная амилоидная ангиопатия. Анналы клин. и эксперим. неврологии. 2008: 2 (3): 38–43.
15. Greenberg SM, Vonsattel J-PG, Stakes JW et al. The clinical spectrum of cerebral amiloid angiopathy: presentation without lobar hemorrhage. Neurology 1993; 43: 2073–9.
16. Greenberg SM, Vonsattel J-PG. Diagnosis of cerebral amiloid angiopathy. Sensitivity and specificity of cortical biopsy. Stroke 1997; 28: 1418–22.
17. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия: принципы профилактики и лечения. Cons. Med. 2004; 6 (2): 128–32.
18. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Максимова М.Ю., Ощепкова Е.В. Концептуальные основы профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. Клин. фармакология и терапия. 2005; 5: 35–43.
19. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Артериальная гипертония и профилактика цереброваскулярных заболеваний. Атмосфера. Нервные болезни. 2004; 4: 2–8.
20. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гусев Е.И. и др. Молекулярные механизмы воздействия аминокислот в составе церебролизина на нейротрансмиссию. Нейротрофические и нейропротективные эффекты аминокислот. Трудный пациент. 2010; 8 (4): 25–31.
21. Chen H, Tung Yu, Li B et al. Trophic factors counteract elevated FGF-2-induced inhibition of adult neurogenesis. Neurobiology of Aging 2007; 28: 1148–62.
22. Громова О.А., Третьяков В.Е., Мошковский С.А. и др. Олигопептидная мембранная фракция церебролизина. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2006; 106 (7): 68–70.
23. Rockenstein E et al. Effects of Cerebrolysin on neurogenesis in an APP trangenic model of Alzheimer’s disease. Acta Neuropathol 2007; 113: 265–75.
24. Hartbauer M, Hutter-Paier B, Skofitsch G, Windisch M. Antiapoptotic effects of the peptidergic drug cerebrolysin on primary cultures of embryonic chick cortical neurons. J Neural Transm 2001; 108 (4): 459–73.
25. Sugita Y, Kondo T, Kanazawa A et al. Protective effect of FPF 1070 (Cerebrolysin) on delayed neuronal death in the gerbil – detection of hydroxyl radicals with salicylic acid. No To Shinkei 1993; 45 (4): 325–31.
26. Gonzalez ME, Francis L, Castellano O. Системное антиоксидантное действие кратковременного применения Церебролизина. J Neural Transm 1998; 53 (Suppl.): 333–41.
27. Masliah E, Díez-Tejedor E. The pharmacology of neurotrophic treatment with Cerebrolysin: brain protection and repair to counteract pathologies of acute and chronic neurological disorders. Drugs Today (Barc) 2012. 48 (Suppl. A) 3–24. doi: 10.1358/dot.2012.48. Suppl. A.1739716.
28. Alvarez XA et al. Cerebrolysin reduces microglial activation in vivo and in vitro: a potential mechanism of neuro-protection. J Neuronal Trasnsm 2000; 59 (Suppl.): 281–92.
29. Rockenstein E et al. Cerebrolysin Decreases Amyloid-b Production by Regulating Amyloid Protein Percursor Maturation in a Transgenic Model of Alzheimer’s Disease. J Neurosci Res 2006; 83: 1252–61.
30. Rockenstein E et al. The neuroprotective effects of Cerebrolysin trade mark in a transgenic model of Alzheimer’s disease are associated with improved behavioral performance. J Neural Transm 2003; 110: 1313–27.
31. Tatebayashi Y et al. The dentate gyrus neurogenesis. A therapeutic target for Alzheimer disease. Acta Neuropathol (Berl) 2003; 105: 225–32.
32. Zhang C, Chopp M et al. Cerebrolysin Enhances Neurogenesis in the Ischemic Brain and Improves Functional Outcome After Stroke. J Neurosci Res 2010; 88: 3275–81.
33. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Тимербаева С.Л. и др. Церебролизин в лечении когнитивных расстройств при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Лечение нервных болезней. 2001; 1: 15–8.
34. Xiao S, Yan H and the Cerebrolysin Study group. The efficacy of Cerebrolysin in patients with vascular dementia: results of a Chinese multicentral, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hong Xong J Psychiatry 1999; 9 (2): 13–9.
35. Гехт А.Б., Месслер Г., Новак Ф., Гусев Е.И. Cerebrolysin in Vascular Dementia: Improvement of Clinical Outcome in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Multicenter Trial. J Stroke and Cerebrovasc Dis 2010; 1–9. Available online 24 July 2010.
36. Chen N, Yang M, Guo J et al. Cerebrolysin for vascular dementia (Review). The Cochrane Collaboretion and published in The Cochrane Library 2013; Issue 1.
Количество просмотров: 978
Предыдущая статьяСубдиагноз боли в спине: фокус на миофасциальный болевой синдром
Следующая статьяКогнитивные нарушения у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией в практике амбулаторного врача

Поделиться ссылкой на выделенное