Боль в спине. Медикаментозные и немедикаментозные подходы к терапии­­

Неврология и ревматология №02 2018 - Боль в спине. Медикаментозные и немедикаментозные подходы к терапии­­

Номера страниц в выпуске:26-29
Для цитированияСкрыть список
А.А.Беляев1, О.В.Котова2, Е.С.Акарачкова2, Л.В.Климов3. Боль в спине. Медикаментозные и немедикаментозные подходы к терапии­­. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2018; 02: 26-29
Боль в спине, в частности боль в нижней части спины (БНС), является часто встречающимся страданием во всем мире. Распространенность в течение жизни достигает 84% и, по-видимому, почти одинакова среди подростков и среди взрослых. Большинство случаев БНС носит неспецифичный характер, поскольку невозможно установить причину, вызвавшую боль. Успешная терапия боли в спине направлена на разные патогенетические факторы формирования и хронизации процесса и включает как лекарственные методы, так и немедикаментозные лечебно-профилактические виды лечения. Наиболее распространенными препаратами для лечения неспецифической БНС являются нестероидные противовоспалительные препараты. При ведении пациентов с болью в спине нимесулид позиционируется как умеренно селективный ингибитор циклооксигеназы-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности и хорошей переносимости. Считается, что немедикаментозные методы лечения БНС равнозначны и оказывают умеренный эффект, что не умаляет их значимость. Среди таких методов – кинезиотейпирование. Преимуществами метода являются его неинвазивность, пролонгированность, персонализированный подход к коррекции, а также возможность комбинации с разными методами лечения. В заключение статьи обращено внимание на улучшение понимания ожиданий пациентов от медицинской помощи при БНС.
Ключевые слова: боль в нижней части спины, нестероидные противовоспалительные препараты, нимесулид, кинезиотейпирование, ожидания пациента с болью в нижней части спины.
Для цитирования: Беляев А.А., Котова О.В., Акарачкова Е.С., Климов Л.В. Боль в спине. Медикаментозные и немедикаментозные подходы к терапии. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 26–29.
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.000054

REVIEW

Back pain. Drug and non-drug approaches to its treatment

A.A.Belyaev1, O.V.Kotova2, E.S.Akarachkova2, L.V.Klimov3

1N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine of the Department of Health of Moscow. 129090, Russian Federation, Mosсow, Bol'shaia Sukharevskaya pl., d. 3;
2International Society "Stress under control". 115573, Russian Federation, Mosсow, ul. Musy Dzhalilia, d. 40;
3Scientific and Practical Center of Children's Psychoneurology of the Department of Health of Moscow. 119602, Russian Federation, Mosсow, Michurinskii pr-t, d. 74ol_kotova@mail.ru

Abstract
Back pain, particularly lower back pain (LBP) is a widespread problem worldwide. Its prevalence reaches 84% and probably is almost the same in adolescents and adults. LBP is predominantly nonspecific by its origin since it is impossible to identify its cause. Successful therapy of back pain is aimed at different pathogenetic factors involved in pain development and its transformation to chronic one. It includes both use drugs and non-drug methods of back pain prevention and treatment. To treat nonspecific LBP nonsteroidal anti-inflammatory drugs are typically used. In management of patients with back pain nimesulide acts as moderately selective cyclooxygenase-2 inhibitor which possesses both high efficacy and good tolerability. It is believed that non-drug methods of LBP treatment are equivalent and although producing a moderate effect, they are relevant. Kinesio taping is among such methods. The advantages of kinesio taping method are as follows: it is non-invasive, it has prolonged therapeutic effect, it provides individual approach to correction and it can be used in combination with other methods of treatment. In conclusion the article draws attention to an improvement in understanding of patients' expectations from medical care for LBP.
Key words: lower back pain, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, nimesulide, kinesio taping, expectations of a patient with lower back pain.
For citation: Belyaev A.A., Kotova O.V., Akarachkova E.S., Klimov L.V. Back pain. Drug and non-drug approaches to its treatment. Neurology and Rheuma-tology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 26–29.
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.000054

Боль в спине, в частности боль в нижней части спины (БНС), является часто встречающимся страданием во всем мире. Распространенность в течение жизни достигает 84% и, по-видимому, почти одинакова среди подростков и взрослых. Риск рецидивов боли в спине достаточно высок, если боль началась в подростковом возрасте. Это подтверждает недавно проведенное перекрестное исследование, в которое включили 2550 студентов в возрасте 16–20 лет. Авторы изучали гендерные различия, распространенность и получение инвалидности, оценивали физическую и спортивную активность. В результате исследователи пришли к выводу, что БНС больше присуща девочкам, чем мальчикам. Высокая спортивная активность связана с риском развития, большей продолжительностью БНС и связанной с ней инвалидностью [1]. 
Из факторов риска возникновения БНС ведущими являются низкий уровень образования, наличие стресса, тревоги, депрессии, неудовлетворенность работой, низкий уровень социальной поддержки на рабочем месте [2]. Было установлено, что склонность к самоубийствам при низком уровне боли, низкий уровень надежды на выздоровление, повышенный уровень тревоги, представления пациента о болезни как о катастрофе, психологический дискомфорт (тревога, депрессия и стресс) и наличие пассивных стратегий преодоления боли связаны с плохими результатами восстановления при БНС [3]. При этом пациенты, имеющие более высокий уровень страха или большое количество неадекватных катастрофических убеждений, чаще обращаются за медицинской помощью [4].
Определение частоты различных факторов риска БНС в нейрохирургическом и неврологическом амбулаторном отделении Международной больницы Исламабада показало, что БНС преобладает у домохозяек (30,1%, n=113), за ними следуют офисные работники (18,1%, n=68), далее – индивидуальные предприниматели, например водители грузовиков, лавочники (14,7%, n=55) и работники здравоохранения (12,3%, n=46). Рабочий график у 51,2% пациентов составлял 41–50 ч/нед. Основными выявленными факторами риска были отсутствие физических упражнений (76,3%, n=286), использование мягкого матраса для сна (52,0%, n=195), продолжительное сидение (50,4%, n=189), подъемы тяжестей (48,5%, n=182), частые скручивания позвоночника при работе (41,6%, n=156), расстройства сна (41,6%, n=156), тревожность (39,5%, n=148), гипертония (32,3%, n=121) и депрессия (28,8%, n=108). В общей сложности 375 пациентов с БНС были опрошены относительно факторов риска, среди них преобладали мужчины (51,7%, n=194). Средний возраст пациентов составил 42,05±15,35 года; большинство пациентов относились к возрастной группе от 21 до 40 лет (48%, n=180). Большинство пациентов (78,4%) имели хроническую боль в спине. В результате исследования авторы делают вывод, что боль в пояснице является многофакторным явлением, которое включает возраст, пол, профессию, количество рабочего время, травмы, образ жизни и стрессы [5].
До 90% всех пациентов с острой БНС быстро восстанавливаются как с лечением, так и без него. От 10 до 40% всех случаев БНС переходит в хроническую стадию [6]. Хроническая БНС – распространенная проблема со здоровьем с выраженным социальным воздействием. По некоторым зарубежным данным, хроническая БНС была причиной наибольшего количества лет жизни с инвалидностью населения США как в 1990 г., так и в 2010 г. [7]. Расходы на здравоохранение для взрослых с хронической болью в спине постепенно увеличивались с 1990-х годов до 2000 г. и оценивалась примерно в 6 тыс. дол. США на человека в 2005 г., а общая стоимость составляла 102 млрд дол. США [8, 9].
Большинство случаев БНС носит неспецифичный характер, поскольку невозможно установить причину, вызвавшую боль [10]. Согласно мнению многих авторов одной из основных причин неспецифической боли в спине является избыточное повышение тонуса паравертебральных мышц вследствие их микротравматизации [11]. На ранних этапах заболевания эта реакция носит защитный характер, ограничивая объем активных движений в пораженном сегменте позвоночника. Однако с течением времени, при отсутствии необходимой терапии, избыточно повышенный мышечный тонус лишь пролонгирует болевой синдром.
Успешная терапия боли в спине направлена на разные патогенетические факторы формирования и хронизации процесса и включает как лекарственные методы, так и немедикаментозные лечебно-профилактические виды лечения. 
Наиболее распространенными препаратами для лечения неспецифической БНС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [12–14]. 
В недавно изданном междисциплинарном консенсусе изложены основные положения по применению НПВП при скелетно-мышечной боли [15]:
• НПВП являются средством 1-й линии.
• Максимальный эффект НПВП достигается при регулярном использовании в средних и высоких терапевтических дозах.
• Оценка эффективности НПВП должна проводиться через 7–14 дней от начала первой терапевтической дозы препарата.
Из обширного круга возможных НПВП можно выделить нимесулид (Нимесил), так как он является преимущественно ингибитором циклооксигеназы (ЦОГ)-2 с широким диапазоном дополнительного биологического действия, а именно нимесулид ингибирует:
• агрегацию и миграцию нейтрофилов;
• образование и высвобождение гистамина;
• образование токсичных метаболитов кислорода;
• активность синтетазы оксида азота;
• образование фактора активации тромбоцитов – синтез металлопротеиназ; 
• высвобождение цитокина (интерлейкина-6);
• синтез и высвобождение субстанции Р.
При ведении пациентов с болью в спине нимесулид позиционируется как умеренно селективный ингибитор ЦОГ-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности, что позволяет рассматривать его как средство выбора для лечения скелетно-мышечной боли. Препарат назначается перорально по 100 мг 2 раза в день 15 дней [16].
Физиотерапия, в том числе лазеротерапия, массаж, спинальные манипуляции, часто применяемые на практике, оказывают незначительный и нестойкий эффект. Также не существует доказательств, что манипулятивные методы лечения превосходят другие рекомендуемые методы, такие как анальгетики, физиотерапия и наоборот [17]. Все эти методы считаются равнозначными и оказывают умеренный эффект, что не умаляет их значимости [18]. В целом эффективность лечения не зависит от возраста пациента или продолжительности симптомов боли, так как эти факторы не имеют прямого отношения к инвалидности и интенсивности боли в спине [19]. В последние годы вектор клинического внимания стал смещаться в сторону реабилитационно-профилактических аспектов, включающих возможности предотвращения возникновения как новой, так и обострения хронической боли [20].
Подчеркивается, что пассивное консервативное лечение должно быть кратковременным и сведено к минимуму. Важное значение приобретает подход, основанный на принципе преемственного лечения: быстрое и безопасное купирование эпизода острой боли с последующим включением профилактических методов, направленных на модификацию факторов хронизации, – психосоциальных, соматических и физических (и в первую очередь снижение массы тела и регулярная физическая активность, которые связаны с сердечно-сосудистой системой и опорно-двигательным аппаратом) [21].
Клинически доказано, что активная лечебно-профилактическая тактика ведения пациента с болью в спине наиболее эффективна в улучшении функционирования больного и возврата его на работу [22, 23].
В настоящее время в комплексной реабилитации пациентов с болью в спине активно применяется метод кинезиотейпирования. Данная методика может быть использована не только при миофасциальных болевых синдромах, но и при постинсультной реабилитации, болезни Паркинсона, детском церебральном параличе и пр. [24]. Технология кинезиотейпирования была разработана хиропрактиком японского происхождения Кензо Касе в 1973 г., а активное распространение получила после Олимпийских игр в Сеуле [25].
Тейп (кinesis – движение, tape – лента) – эластичная хлопковая лента, которая покрыта гипоаллергенным клеящим слоем на акриловой основе. Слой становится активным при контакте с кожными покровами [26]. Выделяют два основных механизма действия – механический и нейрорефлекторный. Механический – усиление микроциркуляции в межклеточном веществе, при этом эластичный тейп, наклеенный на кожу, за счет декомпрессии активирует микроциркуляцию [27]. Нейрорефлекторный механизм – активация проприоцепторов и рефлекторных реакций центральной нервной системы [24].
Существуют K-тейпы, которые растягиваются до 140% от исходной длины и R-тейпы – до 190%. Тейпы также различаются по виду. I-образная форма – ограничивает движение кожи под тейпом. Цель – уменьшение отека или воспаления, улучшение кровообращения. Y-образная форма – фиксирует фасциальные оболочки над мышцами и сухожилиями. Цель – активация лимфооттока и кровотока. Методика применения заключается в наклеивании непосредственно на кожу (кинезиотейп может находиться на коже 3–5 дней) [27].
Чаще всего используют лимфатические техники в виде веерных или циркулярных аппликаций над пораженной зоной. При воздействии на триггерные точки используют I-образные тейпы, которые накладываются в методике послабляющей коррекции [28].
Преимуществами метода являются его неинвазивность, пролонгированность, персонализированный подход к коррекции, а также возможность комбинации с разными методами лечения [29]. 
В заключение коснемся очень важной для врача и пациента с БНС темы, а именно – понимания ожиданий пациента с БНС на выздоровление.
Улучшение понимания ожиданий пациентов от медицинской помощи при БНС стало целью систематического обзора, изданного в 2018 г. и охватившего публикации, начиная с 1829 г. В обзор были включены 50 исследований. Авторы ставили перед собой задачу согласовать представления об объеме и качестве медицинской помощи ее поставщиков и пациентов с БНС. По мнению авторов, улучшение помощи и приближение ее к ожиданиям пациентов может повысить результаты лечения для пациентов и в целом для системы здравоохранения. Авторы стремились выявить существующую литературу относительно предполагаемых потребностей пациентов в медицинской помощи при БНС и определили 4 области потребностей пациентов:
1. Пациенты с БНС искали медицинскую помощь у врача для получения диагноза, причем хотели подтверждения диагноза и определения причин страдания при помощи разных методов получения вариантов лечения. Однако пациенты оказывались неудовлетворены беглым и поверхностным подходом к лечению.
2. У пациентов были проблемы с фармакотерапией, при этом несколько исследований сообщает о каких-либо предпочтениях пациентов в отношении лекарств.
3. Из немногих исследований, которые изучали приверженность пациентов инвазивным методам лечения, авторы обнаружили, что пациенты избегали инъекций и хирургических вмешательств.
4. Пациенты желали провести нейровизуализацию для диагностики и установления правильного диагноза.
Эти потребности пациентов с БНС, по мнению исследователей, необходимо учитывать при разработке подходов к курации таких больных для улучшения результатов лечения [30]. Поэтому, на наш взгляд, внимательное отношение к пациенту с БНС, с учетом желаемых вариантов лечения, может положительным образом сказаться как на скорейшем выздоровлении, так и на отдаленном прогнозе.

Сведения об авторах
Беляев Антон Андреевич – мл. науч. сотр., ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В.Склифосовского»
Котова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, АНО «Международное общество “Стресс под контролем”». E-mail: ol_kotova@mail.ru
Акарачкова Елена Сергеевна – д-р мед. наук, АНО «Международное общество “Стресс под контролем”». E-mail: nevrous@mail.ru
Климов Леонид Владимирович – канд. мед. наук, ГБУЗ «НПЦ детской психоневрологии»
Список исп. литературыСкрыть список
1. Sundell CG, Bergström E, Larsén K. Low back pain and associated disability in Swedish adolescents. Scand J Med Sci Sports 2018. DOI: 10.1111/sms.13335
2. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24 (6): 769–81. DOI: 10.1016/j.berh.2010.10.002
3. Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Weiser S et al. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine 2014; 14 (5): 816–36.
4. Boer MJ, Struys MM, Versteegen GJ. Pain-related catastrophizing in pain patients and people with pain in the general population. Eur J Pain 2012; 16 (7): 1044–52.
5. Zafar F, Qasim YF, Farooq MU et al. The Frequency of Different Risk Factors for Lower Back Pain in a Tertiary Care Hospital. Cureus 2018; 10 (8): e3183. DOI: 10.7759/cureus.3183
6. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC et al. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998; 316: 1356–9.
7. Murray CJL, Atkinson C, Bhalla K et al. The state of US health, 1990–2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA 2013; 310: 591–608.
8. Martin BI, Deyo RA, Mirza SK et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA 2008; 299: 656–64.
9. Shmagel A, Foley R, Ibrahim H. Epidemiology of Chronic Low Back Pain in US Adults: Data From the 2009–2010 National Healthand Nutrition Examination Survey. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68 (11): 1688–94. DOI: 10.1002/acr.22890
10. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Боль в спине: эпидемиология, этиология, лечение. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.3. Неврология и Ревматология): 43–7. / Kotova O.V., Akarachkova E.S. Back pain: epidemiology, etiology, treatment. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.3. Neurology and Rheumatology): 43–7. [in Russian]
11. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363–70. DOI: 10.1056/NEJM200102013440508
12. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Данилов А.Б. Вопросы длительной терапии болевых синдромов. Рус. мед. журн. 2015; 23 (30): 16–8. / Kotova O.V., Akarachkova E.S., Danilov A.B. Voprosy dlitel'noi terapii bolevykh sindromov. Rus. med. zhurn. 2015; 23 (30): 16–8. [in Russian]
13. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нежелательные явления нестероидных противовоспалительных препаратов: возможные варианты выхода из ситуации. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.2. Неврология и Ревматология): 85–90. / Kotova O.V., Akarachkova E.S. Undesirable effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: possible options for resolving the situation. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.2. Neurology and Rheumatology): 85–90. [in Russian]
14. Котова О.В. НПВП: в поисках золотой середины – соотношение безопасность/эффективность. Справочник поликлинического врача. 2013; 1: 15–8. / Kotova O.V. NPVP: v poiskakh zolotoi serediny – sootnoshenie bezopasnost'/effektivnost'. Handbook for Practitioners Doctors. 2013; 1: 15–8. [in Russian]
15. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Науч.-практ. ревматология. 2016; 54 (3): 247–65. / Nasonov E.L., Iakhno N.N., Karateev A.E. i dr. Obshchie printsipy lecheniia skeletno-myshechnoi boli: mezhdistsiplinarnyi konsensus. Nauch.-prakt. revmatologiia. 2016; 54 (3): 247–65. [in Russian]
16. Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник. Под ред. Н.Н.Яхно и др. М., 2017. / Konsensus po vedeniiu patsientov s bol'iu v spine dlia terapevtov i vrachei obshchei praktiki poliklinik. Pod red. N.N.Iakhno i dr. M., 2017. [in Russian]
17. Акарачкова Е.С., Зайцева И.А., Стряпунина Н.Н. и др. Комплексный подход к лечению и профилактике боли в спине. Результаты 6-месячного исследования. Мед. совет. 2012; 8: 72–82. / Akarachkova E.S., Zaitseva I.A., Striapunina N.N. i dr. Kompleksnyi podkhod
k lecheniiu i profilaktike boli v spine. Rezul'taty 6-mesiachnogo issledovaniia. Med. sovet. 2012; 8: 72–82. [in Russian]
18. Assendelft WJ, Morton SC, Yu E et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD000447.
19. Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327 (7410): 323.
20. Mayer JM, Haldeman S, Tricco AC, Dagenais S. Management of chronic low back pain in active individuals. Curr Sports Med Rep 2010; 9 (1): 60–6.
21. Crowe M, Whitehead L, Jo Gagan M et al. Self-management and chronic low back pain: a qualitative study.
J Adv Nurs 2010; 66 (7): 1478–86.
22. Westcott WL. Resistance Training is Medicine: Effects of Strength Training on Health. Curr Sports Med Rep 2012; 11 (4): 209–16.
23. Mody GM, Brooks PM. Improving musculoskeletal health: Global issues. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012; 26 (2): 237–49.
24. Курушина О.В., Барулин А.Е., Черноволенко Е.П. Современные взгляды на боли в спине. Лекарственный вестн. 2013; 7 (1): 7–13. / Kurushina O.V., Barulin A.E., Chernovolenko E.P. Sovremennye vzgliady na boli
v spine. Lekarstvennyi vestn. 2013; 7 (1): 7–13. [in Rus-sian]
25. Мигаль Р.О., Мигаль О.М. Кинезиотейпирование: инновационная методика в реабилитации. Актуальные вопросы реабилитации в неврологии и психиатрии. Матер. науч.-практ. конф. ГБОУ ВПО «Тверская ГМА». Тверь, 2014; с. 54–5. / Migal' R.O., Migal' O.M. Kinezioteipirovanie: innovatsionnaia metodika v reabilitatsii. Aktual'nye voprosy reabilitatsii v nevrologii i psikhiatrii. Mater. nauch.-prakt. konf. GBOU VPO "Tverskaia GMA". Tver', 2014; s. 54–5. [in Russian]
26. Касаткин М.С. Кинезиотейпирование: терминология методики, показания и противопоказания к ее применению. Основные механизмы действия кинезиотейпов. Спортивная медицина: наука и практика. 2015; 2: 82–6. / Kasatkin M.S. Kinezioteipirovanie: terminologiia metodiki, pokazaniia i protivopokazaniia k ee primeneniiu. Osnovnye mekhanizmy deistviia kinezioteipov. Sportivnaia meditsina: nauka i praktika. 2015; 2: 82–6. [in Russian]
27. Субботин Ф.А. Кинезиотейпирование. Мануальная терапия. 2014; 3 (55): 86–100. / Subbotin F.A. Kinezioteipirovanie. Manual'naia terapiia. 2014; 3 (55): 86–100. [in Russian]
28. ÖÖztürk G, Külcü DG, Mesci N et al. Efficacy of kinesio tape application on pain and muscle strength in patients with myofascial pain syndrome: a placebo-controlled trial. J Phys Ther Sci 2016; 28: 1074–9.
29. Федотова И.В. Медико-социальная адаптация спортсменов высокой квалификации в постспортивном периоде. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2010. / Fedotova I.V. Mediko-sotsial'naia adaptatsiia sportsmenov vysokoi kvalifikatsii v postsportivnom periode. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Volgograd, 2010. [in Russian]
30. Chou L, Ranger TA, Peiris W et al. Patients' perceived needs for medical services for non-specific low back pain: A systematic scoping review. PLoS One 2018; 13 (11): e0204885. DOI: 10.1371/journal.pone.0204885
Количество просмотров: 110
Предыдущая статьяХроническая головная боль напряжения: стратегия диагностики, поиск терапии
Следующая статьяПодагра в практике врача первичного звена: профилактика, диагностика и лечение

Поделиться ссылкой на выделенное