Связь локализации органического повреждения головного мозга с особенностями клинической картины когнитивных нарушений

Неврология и ревматология №02 2018 - Связь локализации органического повреждения головного мозга с особенностями клинической картины когнитивных нарушений

Номера страниц в выпуске:10-14
Для цитированияСкрыть список
М.М.Щербакова. Связь локализации органического повреждения головного мозга с особенностями клинической картины когнитивных нарушений. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2018; 02: 10-14
Проведен анализ литературных данных о взаимосвязи локализации органического поражения головного мозга со спецификой клинической картины когнитивных нарушений. Предложен собственный взгляд на причины, влияющие на эффективность компенсации когнитивных нарушений, обусловленных органическим поражением головного мозга.
Ключевые слова: когнитивные нарушения сосудистой этиологии, причины, влияющие на эффективность компенсации когнитивных нарушений, реабилитационная программа.
Для цитирования: Щербакова М.М. Связь локализации органического повреждения головного мозга с особенностями клинической картины когнитивных нарушений. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 10–14.     
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.180066

REVIEW

The relationship of the localization of organic brain damage with the specifics of the clinical picture of cognitive disturbances

M.M.Scherbakova

M.F.Vladimirskiy Moscow regional research clinical institute. 129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2 mmsch@mail.ru

Abstract
The analysis of the literature data on the relationship of the localization of organic brain damage with the specifics of the clinical picture of cognitive impairment. A personal view on the causes that influence the efficiency of compensating cognitive impairments caused by organic brain damage is proposed.
Key words: cognitive impairment of vascular etiology, causes affecting the effectiveness of cognitive impairment compensation, rehabilitation program
For citation: Scherbakova M.M. The relationship of the localization of organic brain damage with the specifics of the clinical picture of cognitive disturbances. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 10–14.    
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.180066

В настоящее время вектор научного интереса сместился от привязки корковых функций к конкретным анатомическим структурам в сторону концепции функциональных нейрональных сетей. Стало очевидным, что такие сложные функции, как мышление и речь, не всегда могут быть связаны с конкретным участком коры головного мозга. Скорее, отдельные их компоненты соответствуют конкретным зонам неокортекса, которые в результате сложного взаимодействия между собой решают соответствующие задачи [1]. Непосредственно с мозговыми структурами следует соотносить не психическую функцию, а те физиологические процессы, которые осуществляются в этих мозговых структурах [2]. Выпадение того или иного звена функциональной системы сказывается на конечном эффекте и вызывает перестройку всей системы, направленную на восстановление нарушенного акта [3].
При поражении образований, входящих в состав первого (энергетического) блока (структур среднего и промежуточного мозга и связанных с ними медиобазальных отделов лобных долей), страдают активационные процессы, обеспечивающие включение отдельных структур головного мозга. В результате развиваются преимущественно нейродинамические нарушения, которые включают расстройства внимания, вторичные нарушения памяти, психомоторную замедленность [4].
Очаги в определенных отделах зрительного бугра и в прилегающих структурах могут вызывать возникновение серьезных аффективных изменений, которые в присутствие патологического возбуждения этих структур могут привести к резкому усилению протопатической чувствительности, при которой изменения в тактильной сфере неразрывно связаны с эмоционально вызванными переживаниями. Функциональное блокирование или дегенерация этих структур могут привести к проявлению первичной безучастности и нарушениям активности. Это может оказаться фактором очень большой важности в протекании высших корковых процессов [3].
При патологии стволово-подкорковых структур увеличивается время реакции, что приводит к замедленности мышления и других когнитивных процессов. Нарушается нормальная зависимость между силой стимула и степенью активации коры головного мозга; при этом слабый стимул может вызывать значимую активацию коры. Клинически это приводит к повышению отвлекаемости, невозможности длительное время поддерживать начатую деятельность. Такие нарушения называют нейродинамическими когнитивными расстройствами [5]. Патология гиппокампа и функционально связанных с ним структур приводит к развитию нарушений памяти на текущие события – фиксационной и антероградной амнезии [5, 6]. Поражение базальных ганглиев и их связей, лежащее в основе экстрапирамидных заболеваний, приводит не только к разнообразным движениям, но и к широкому спектру нервно-психических расстройств, в том числе когнитивных, эмоционально-личностных и психотических. В основе этих расстройств чаще всего лежит дисфункция одного или нескольких параллельных фронтостриарных кругов, объединяющих в единую функциональную систему базальные ганглии с таламусом, лимбическими структурами, лобным и другими отделами коры. Структура нервно-психических расстройств имеет как специфические, так и общие черты. Условно когнитивные нарушения при экстрапирамидных заболеваниях можно представить как единый спектр (континуум), который простирается от легких нарушений, не сопровождающихся существенным снижением интеллекта и ограничением повседневной активности, до деменции [5].
Направленное исследование [6] нарушений когнитивных функций, развившихся при поражении глубинных и стволовых структур мозга (хвостатого ядра, таламуса, поясной извилины, гиппокампа, мозолистого тела, мозжечка и различных отделов ствола мозга) показало, что наиболее часто у данной группы больных встречаются расстройства памяти (модально-неспецифического плана). При этом другие нарушения высших психических функций выявляются значительно реже, либо вообще отсутствуют.
Таким образом, все изменения подкорковых отделов приводят к резкому первичному снижению активности, поэтому они могут наблюдаться во всех психологических функциях, начиная с простейших двигательных актов и кончая сложными формами познавательных процессов, речи и интеллектуальной деятельности [3].
Поражение блока приема, переработки и хранения экстерорецептивной информации, включающего структуры теменных, височных и затылочных долей коры, приводит как к нарушению модально-специфических процессов, так и к изменению сложных интегративных когнитивных процессов, лежащих в основе символической, речевой, интеллектуальной деятельности. При патологии структур второго функционального блока развиваются модально-специфические нарушения гнозиса, праксиса, памяти и речи. Когнитивные нарушения при страдании структур второго функционального блока называются инструментальными [7]. Расстройства речи (афазия), праксиса (апраксия), гнозиса (агнозия), первичные расстройства памяти, возникающие при поражении этого блока, относятся к операциональным нарушениям [4]. В данном случае мышление изменяется за счет перестройки мыслительных процессов [2]. Речь становится второстепенной функцией, подчиненной чувственно-наглядной сфере. Ряд исследователей [8–10] предполагают, что у данной группы больных нарушается функционирование умственных действий, что, в свою очередь, вызывает вторичные интеллектуальные нарушения, приводящие их к социальной дезадаптации.
При дисфункции блока планирования, программирования, регуляции и контроля сложных форм психической деятельности, преимущественно связанного с префронтальными отделами лобных долей и базальными ганглиями, образующими фронтостриарную систему, расстраиваются формирование замыслов и целей психической деятельности, регуляция и контроль отдельных действий и поведения в целом. Эти когнитивные нарушения обозначают как регуляторные [4], поэтому у данной группы больных развивается так называемый «dysexecutive syndrome» (дизрегуляторный синдром) [11]. 
Screenshot_1.pngВ целом функция нейронного круга страдает при поражении не только отдельных его звеньев, но и восходящих систем, модулирующих его активность, прежде всего мезокортикального дофаминергического пути, холинергических проекций, основным источником которых являются базальное ядро Мейнерта, серотонинергических проекций, следующих от ядра шва, и норадренергических проекций (основной источник – голубоватое пятно) [12].
Таким образом, поражение лобных отделов приводит к когнитивным, аффективным и поведенческим нарушениям, в основе которых лежит один или несколько механизмов: 
• снижение активности и инициативы, ослабление мотиваций и побуждений к какой-либо целенаправленной деятельности; 
• нарушение планирования действий, трудности перехода с одного этапа деятельности на другой, патологические «застревания» на одном из этапов программы; 
• снижение критики, импульсивность, нарушение принятых в данной социокультурной среде норм и правил поведения [7].
Существует тесная взаимосвязь когнитивных процессов второго и третьего функциональных блоков. Мышление имеет два аспекта: распознавание (принятие решения) и устойчивое сохранение поиска (стратегия решения задач). Мышление как процесс принятия решения требует участия височных и лобных отделов коры больших полушарий. Мышление, как процесс поиска осуществляется задними (теменно-височных) отделами коры мозга. Соответствие данного решения выработанному критерию (стратегии) реализуется при участии фронтальных, височных и лимбических отделов мозга. Структурные же предпосылки мышления связаны с третичными полями больших полушарий, с ассоциативной корой [13].
Помимо левого полушария, за высшие психические процессы ответственно правое полушарие головного мозга. Современными исследованиями (от 2017 г.) определено, что в группе пациентов, перенесших ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, степень когнитивных нарушений выше, чем у пациентов, перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне [14]. Долговременная память, помехоустойчивость зрительного восприятия и возможность компенсации имеющихся расстройств больше страдают при резекции правого гиппокампа [15].
Доказана специализация правого полушария мозга в опознании пространственных Screenshot_2.pngхарактеристик стимула. При его поражении выявляется смещение четкой и стабильной в норме внутренней системы координат, отражающей экстраперсональное пространство [15]. В подавляющем большинстве случаев правосторонняя локализация патологического процесса в теменных отделах приводит к нарушению соматогнозиса (схемы тела) [16].
Помимо нарушения схемы тела дисфункция правого полушария провоцирует следующие изменения: 
• нарушение восприятия реального пространства; 
• изменение зрительно-конструктивной деятельности 
(в процессе рисования больные выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части и лишь затем доводя до целого; детали выносятся за пределы контура, нарушается симметрия, пропорции фигуры); 
• ошибки в автоматизированном счете [16].
Степень регресса бывает различной и зависит от локализации инфаркта, его расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно- или двусторонности поражения, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным [17]. Выявлены региональные различия в вовлечении и подавлении активности определенных зон, а также степень латерализации активности мозга, которые определяют отличия механизмов восстановления [18]. В каждом отдельном случае активируются разные области коры головного мозга, и, следовательно, включаются разные компенсаторные механизмы. Поэтому, в последние годы в реабилитологию введено такое понятие, как «качество жизни, связанное со здоровьем». Именно на этот показатель надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных [17].
Наши исследования, проведенные в неврологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского», показали, что помимо локализации очага поражения головного мозга на нейропластичность влияет тип высшей нервной деятельности больного (ВНД). Дело в том, что в большинстве случаев мотивация больного и его поведение в целом на реабилитационных занятиях зависели от врожденных механизмов нервной деятельности. Так, при сильном неуравновешенном типе ВНД пациенты легко подвергались повышенной возбудимости, быстро вникали в суть какого-либо интеллектуального задания, однако отличались рассеянностью внимания и прогрессивным нарастанием утомления, что приводило к снижению интереса к процессу реабилитации в целом. При сильном уравновешенном, но инертном типе ВНД пациенты испытывали выраженные затруднения в переключении с одного интеллектуального задания на другое. При сильном уравновешенном и подвижном типе ВНД отмечались высокие адаптивные возможности пациентов, устойчивость психических процессов и поведения вне зависимости от интенсивности реабилитационных занятий. При слабом типе ВНД наблюдались выраженные затруднения в приспособлении к условиям окружающей среды. Для данной группы больных было характерно развитие негативных психоэмоциональных реакций, в том числе депрессии. 
В процессе реабилитации больных с системным неспецифическим распадом высших психических функций рекомендуется учитывать индивидуальный подход, так как на прогноз восстановления влияет целая группа невзаимосвязанных факторов, а именно:
• этиология заболевания; 
• давность заболевания (до полугода или более);
• первичность/повторность нарушения мозгового кровообращения;
• обширность очага поражения; 
• тип ВНД;
• пластичность головного мозга, которая обусловлена нейробиологическими факторами и индивидуальными особенностями (в том числе и наличием левшества); 
• преморбидный уровень больного и его социальный статус;
• личностные особенности больного: состояние эмоционально-волевой сферы, личностная реакция на болезнь (депрессия/апатия); 
• наличие сохранных когнитивных функций;
• пол больного, так как у женщин объем внеочаговой симптоматики в 3 раза больший, чем у мужчин;
• возраст; 
• состояние спонтанной речи [19, 20].
В целом существует 4 группы причин, в зависимости от которых можно построить прогноз успешности преодоления когнитивных нарушений: 
1. Тяжесть и распространенность очага поражения головного мозга.
2. Преморбид больного.
3. Тип ВНД.
4. Наличие мотивации, которая провоцирует пациента систематически работать над преодолением возникших интеллектуальных нарушений.

Реабилитационная программа больныхс когнитивными нарушениями

Этап 1. Направления тренировки: восстановление произвольного внимания, нормализация нейродинамики, подготовка к возможности нормализации процесса рассуждения на заданные темы (выстраивания умозаключений).
Посмотрите на предметы. Расскажите что-либо про них (какова их функция, из какого материала они сделаны и прочее).
Этап 2. Направления тренировки: нормализация программы действий, акта письма.
Посмотрите на фигуры. Скопируйте их себе в тетрадь.
Этап 3. Направление тренировки: улучшение скорости психических реакций.
Вы должны показать картинку, которую я вам назову. Специалист в быстром темпе озвучивает действия, изображенные на картинках («надуты щеки», «открыт рот» и прочее, а больной находит эти картинки).
Этап 4. Направление тренировки: нормализация логического мышления.

Задачи

1. У Светланы есть сын Анатолий, муж Игорь и брат Владислав. Сколько у Светланы детей?
2. Термометр показывает +15 градусов. Сколько градусов покажут два таких термометра?
3. Дмитрий тратит на дорогу до офиса 35 мин. Сколько времени он потратит, если пойдет вместе с коллегой Андреем?
4. В парке было 8 скамеек. Три покрасили. Сколько скамеек стало в парке?
5. Батон разрезали на 3 части. Сколько сделали разрезов?
6. Что легче 1 кг ваты или 1 кг железа?
7. Грузовик ехал в деревню. По дороге он встретил 4 легковые машины, ехавших ему навстречу. Сколько машин ехало в деревню?
8. Два музыканта играли на рояле 2 часа. Сколько времени играл каждый музыкант?
9. Один шофер, выйдя из дома, не взял с собой водительские права. Проезжая часть дороги была с односторонним движением. Шофер двигался против движения, навстречу машинам. Однако ни сотрудник ГИБДД, ни полицейский, которых он повстречал на своем пути, не остановили и не оштрафовали его. Почему?
10. Что у человека с каждым годом увеличивается?
11. Сотрудник Иванов живет рядом с работой. На работу он регулярно ходит пешком. В целом дорога от дома до работы занимает 20 мин. За сколько минут эту же дорогу пройдут 3 новых стажера данного офиса фирмы?
12. В отеле 7 этажей. На первом разместились 4 человека, на каждом последующем – на 2 больше, чем на предыдущем. На каком этаже отеля чаще всего вызывают лифт?
13. В коробке 25 кокосовых орехов. Обезьяна стащила все орехи, кроме 17. Сколько орехов осталось в коробке?
14. К вам пришли гости, а в холодильнике лежит различная еда: тушеная говядина, овощное рагу, квашеная капуста, торт. Кроме всего прочего в холодильнике хранится бутылка лимонада, пакет с ананасовым соком и бутылка минеральной воды. Что вы откроете в первую очередь?
15. Мужчина ехал в машине. Фары он не включил, луны не было видно, фонари вдоль дороги не светили. Перед машиной дорогу стала переходить старушка, но водитель вовремя затормозил, и аварии не произошло. Как ему удалось разглядеть старушку?
16. Вечером мы мечтаем, чтобы утром он заработал, а когда утром просыпаемся, только и думаем о том, как бы он отключился.
17. Вы опередили спортсмена, который занимал вторую позицию. Теперь он стал третьим. А какую позицию занимаете вы?
18. У Абдуллы было пятнадцать баранов. Всех, кроме четырнадцати, он продал. Сколько баранов осталось у Абдуллы? 
19. Шла бабка в Москву, навстречу ей три старика, у стариков – по мешку, а в каждом мешке – по коту. Сколько всего шло в Москву? 
20. Несла бабка на базар корзину, а в ней сто яиц. Вдруг дно упало. Сколько осталось в корзине яиц?

Ответы

1. Один.
2. 15°C.
3. 10 мин.
4. 8 скамеек.
5. Два.
6. Одинаково.
7. Одна.
8. 2 ч.
9. Шофер шел пешком.
10. Возраст.
11. За 30 мин.
12. Кнопка первого этажа.
13. Осталось 17 орехов.
14. Холодильник.
15. Был день.
16. Будильник.
17. Вторую.
18. 14.
19. Только бабка шла в Москву, а вот старики шли в другую сторону. 
20. Ни одного не осталось: ведь дно упало.

Сведения об авторе
Щербакова Мария Михайловна – врач-логопед отд-ния неврологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского». E-mail: mmsch@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Котов С.В. Основы клинической неврологии. Клиническая нейроанатомия, клиническая нейрофизиология, топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. / Kotov S.V. Osnovy klinicheskoi nevrologii. Klinicheskaia neiroanatomiia, klinicheskaia neirofiziologiia, topicheskaia diagnostika zabolevanii nervnoi sistemy: rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2011. [in Russian]
2. Маршинин Б.А. Перцептивные и мыслительные процессы, их мозговое обеспечение. Монография. М.: Логос, 2007. / Marshinin B.A. Pertseptivnye i myslitel'nye protsessy, ikh mozgovoe obespechenie. Monografiia. M.: Logos, 2007. [in Russian]
3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. СПб.: Питер, 2008. / Luriia A.R. Vysshie korkovye funktsii cheloveka. SPb.: Piter, 2008. [in Russian]
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Учебное пособие. Изд. 3-е. М.: Издательский центр «Академия», 2004. / Luriia A.R. Osnovy neiropsikhologii. Uchebnoe posobie. Izd. 3-e. M.: Izdatel'skii tsentr "Akademiia", 2004. [in Russian]
5. Левин О.С., Аникина М.А., Васенина Е.Е. Когнитивные и нейропсихиатрические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 4 (2S): 22–30. / Levin O.S., Anikina M.A., Vasenina E.E. Kognitivnye i neiropsikhiatricheskie rasstroistva pri ekstrapiramidnykh zabolevaniiakh. Nevrologiia, neiropsikhiatriia, psikhosomatika. 2012; 4 (2S): 22–30. [in Russian]
6. Буклина С.Б. Нарушения высших психических функций при поражении глубинных и стволовых структур мозга. Изд. 2-е. М.: МЕДпресс-информ, 2017. / Buklina S.B. Narusheniia vysshikh psikhicheskikh funktsii pri porazhenii glubinnykh i stvolovykh struktur mozga. Izd. 2-e. M.: MEDpress-inform, 2017. [in Russian]
7. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Руководство для врачей. Изд. 3-е. М.: Медпресс-информ, 2011. / Yakhno N.N., Zakharov V.V., Lokshina A.B. i dr. Dementsii. Rukovodstvo dlia vrachei. Izd. 3-e. M.: Medpress-inform, 2011. [in Russian]
8. Цветкова Л.С. Афазиология: современные проблемы и пути их решения. М.: МПСИ; Воронеж: МОДЭК, 2011. / Tsvetkova L.S. Afaziologiia: sovremennye problemy i puti ikh resheniia. M.: MPSI; Voronezh: MODEK, 2011. [in Russian]
9. Kolb & Whishaw. Fundamentals of Human Neuropsychology. 6th Edition. New York, Worth Publishers, 2003.
10. Mihăilescu L. Communicative disorders in Wernicke's aphasics. Rom J Neurol Psychiatry 1993; 31 (2): 85–96.
11. Сummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol 1993; 50: 873–80.
12. Kertesz A, McMonagle P. Behavior and cognition in corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. J Neurol Sci 2009; 289: 138–43.
13. Вартанян И.А. Физиология сенсорных систем. М., 1999. / Vartanian I.A. Fiziologiia sensornykh sistem. M., 1999. [in Russian]
14. Машин В.В., Дудиков Е.М., Ланков В.А. и др. Когнитивные нарушения у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в вертрельно-базилярном бассейне и бассейне правой средней мозговой артерии. В кн.: Международный Конгресс, посвященный Всемирному Дню инсульта: материалы конгресса. Под ред. Е.И.Гусева, А.Б.Гехт, М.Ю.Мартынова. М.: Буки-Веди, 2017. / Mashin V.V., Dudikov E.M., Lankov V.A. i dr. Kognitivnye narusheniia u patsientov v ostrom periode ishemicheskogo insul'ta v vertrel'no-baziliarnom basseine i basseine pravoi srednei mozgovoi arterii. V kn.: Mezhdunarodnyi Kongress, posviashchennyi Vsemirnomu Dniu insul'ta: materialy kongressa. Pod red. E.I.Guseva, A.B.Gekht, M.Iu.Martynova. M.: Buki-Vedi, 2017. [in Russian]
15. Васеерман Л.И. Нейропсихологические исследования больных эпилепсией: обзор результатов многомерной диагностики нарушений высших психических функций.
В кн.: Нейропсихология сегодня. Под ред. Е.Д.Хомской. М.: Изд-во МГУ, 1995;
с. 113–22. / Vaseerman L.I. Neiropsikhologicheskie issledovaniia bol'nykh epilepsiei: obzor rezul'tatov mnogomernoi diagnostiki narushenii vysshikh psikhicheskikh funktsii. V kn.: Neiropsikhologiia segodnia. Pod red. E.D.Khomskoi. M.: Izd-vo MGU, 1995; s. 113–22. [in Russian]
16. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М.: Издательский центр «Академия», 2003. / Korsakova N.K., Moskovichiute L.I. Klinicheskaia neiropsikhologiia. M.: Izdatel'skii tsentr "Akademiia", 2003. [in Russian]
17. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2009. / Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparonova N.V. Reabilitatsiia nevrologicheskikh bol'nykh. M.: MEDpress-inform, 2009. [in Russian]
18. Cloutman L, Newhart M, Davis C et al. Acute recovery of oral word production following stroke: patterns of performance as predictors of recovery. Behav Neurol 2009; 21 (3): 145–53.
19. Щербакова М.М и др. Программа преодоления когнитивных нарушений у больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения. Справочник поликлинического врача. 2014; 6: 13–6. / Shcherbakova M.M i dr. Programma preodoleniia kognitivnykh narushenii u bol'nykh s posledstviiami narusheniia mozgovogo krovoobrashcheniia. Handbook for Practitioners Doctors. 2014; 6: 13–6. [in Russian]
20. Щербакова М.М., Котов С.В. Программы восстановления речи у больных с последствиями мозгового инсульта. Учебное пособие. М.: ГБУЗ МО «МОНИКИ им М.Ф.Владимирского», 2014. / Shcherbakova M.M., Kotov S.V. Programmy vosstanovleniia rechi u bol'nykh s posledstviiami mozgovogo insul'ta. Uchebnoe posobie. M.: GBUZ MO "MONIKI im M.F.Vladimirskogo", 2014. [in Russian]
Количество просмотров: 562
Предыдущая статьяКоррекция когнитивных и аффективных расстройств у больных с хронической ишемией головного мозга
Следующая статьяПирибедил в лечении когнитивных нарушений

Поделиться ссылкой на выделенное