Неврология

Скелетно-мышечная патология у офисных работников: возможности лечения в амбулаторных условиях

Число офисных служащих ежегодно неуклонно растет, а продолжительность рабочего дня в офисе составляет обычно 8 ч, что и заставляет врачей все больше внимания обращать на данную проблему. Болезни, которые могут возникнуть у работающих в офисах людей, самые разнообразные. Этиологически они связаны с факторами риска на работе: развитие информационных технологий, автоматизация труда, гиподинамия и стереотипность движений, большое скопление людей, стрессы, неправильное питание, ненормированный рабочий график, большое количество аллергенов. В современной литературе их объединяют под общим названием «офисный синдром».

Наиболее распространенными нарушениями у офисных работников являются скелетно-мышечные боли в шее, плече и верхних конечностях, боль в нижней части спины (БНС). В специальной работе проводили наблюдение в течение года за 1470 офисными работниками, 63% из которых жаловались на боль разной локализации. Было показано следующее распределение болевых синдромов: головная боль и боль в шее – 42%, боль в плечах – 16%, боль в верхней части спины – 28%, боль в локтях – 5%, БНС – 34%, боль в кистях – 20%, боль в бедрах – 6%, боль в коленях – 12%, боль в стопах – 13% [1].

Примерно 1/3 трудоспособного населения регулярно испытывают боль в шее, у многих офисных работников боль в шее/плече возникает 1 раз в неделю [2]. Подобные расстройства вероятнее всего развиваются под воздействием длительных статических нагрузок на рабочих местах, что приводит к непрерывной деятельности двигательных единиц, снижается местный кровоток, накапливается Са2+ [3].

Многие люди испытывают болезненность мышц шеи/плеча после длительной работы за компьютером. Болезненность может быть в разных мышцах: трапециевидной, поднимающей лопатку, разгибателях шеи, подостной [4]. Для многих боль приобретает хроническую форму. Клинические исследования подтвердили, что наиболее распространенной патологией у работающих за компьютером является миалгия. Так, в небольшой выборке пожилых служащих с болью в шее/плече, работающих за компьютером, у 38% обнаруживали миалгию трапециевидной мышцы [4]. В другом исследовании показано, что среди 198 офисных работников с частой болью в области шеи/плеча (из общей выборки в 653 человека) более 2/3 испытывали болезненность верхней части трапециевидной мышцы [5].

Другая скелетно-мышечная патология, весьма распространенная среди офисных работников, – БНС, которая вообще является серьезной проблемой для здравоохранения, так как 2/3 взрослых страдают от БНС хотя бы один раз в жизни [6]. БНС среди офисных работников в течение года встречается у 23–38% [1, 7].

Этиология БНС до конца не изучена, но предполагается, что эта мультифакториальная патология и ее развитие зависит как от физических, так и психосоциальных факторов [8]. Исследования выявили несколько отдельных факторов, влияющих на БНС: женский пол, уровень образования, курение, бессонные ночи, длительное вождение [9]. Что касается факторов риска, связанных с работой, то длительное пребывание за компьютером является повышенным риском развития БНС. Сидячая работа (более 1/2 рабочего дня) в сочетании с неудобными позами, неправильная эргономика рабочего места увеличивают вероятность возникновения БНС. Разные психологические проблемы, такие как высокая степень напряжения, низкая удовлетворенность работой, низкая социальная поддержка и дисбаланс между прикладываемыми усилиями и вознаграждением, также способствуют увеличению риска БНС. Связаны с повышенным риском БНС и клинические факторы: наличие сколиоза, низкая тренированность мышц спины, плохая стабильность поясничного отдела позвоночника [10, 11].

Вместе боль в шее и боль в спине входят в топ-5 болезней, которые вносят существенный вклад в приобретение инвалидности среди американцев, опережая другие заболевания, такие как сахарный диабет, хронические болезни легких, ишемическую болезнь сердца [12, 13].

В большинстве случаев боль в спине обусловлена неспецифическими дегенеративными изменениями в опорно-двигательном аппарате (спондилоартроз, остеоартроз, остеохондроз). В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Существуют 2 основные группы синдромов: рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, которое создает мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Возможно сочетание компрессионных и рефлекторных нарушений [14].

 

Возможности терапии

В связи с высокой распространенностью скелетно-мышечных болевых синдромов среди офисных служащих и тенденцией к хронификации процесса необходимо как можно раньше и в полном объеме способствовать снижению болевого синдрома, для чего рекомендуется препарат Нейродикловит, имеющий явные преимущества комбинированного состава. В него входят нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) диклофенак и витамины, тропные к нервной системе: пиридоксин, тиамин, цианокобаламин. Нейродикловит выпускается в капсулах с модифицированным высвобождением. В одной капсуле содержится: диклофенака натрия 50 мг, тиамина гидрохлорида 50 мг; пиридоксина гидрохлорида 50 мг, цианокобаламина 0,25 мг.

 

Диклофенак

Диклофенак является наиболее широко назначаемым НПВП во всем мире [15].

Препарат имеет большую доказательную базу своей эффективности, полученную в результате исследований с участием пациентов. В ряде стран диклофенак является препаратом выбора у пациентов с БНС вследствие своей эффективности, предсказуемости эффекта и приемлемой для больного стоимости [16].

Диклофенак ингибирует оба изофермента циклооксигеназы (ЦОГ), в большей степени ЦОГ-2, по сравнению с ибупрофеном и напроксеном он меньше влияет на ЦОГ-1. В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1. Воздействие на ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает снижение вероятности возникновения риска сердечно-сосудистых осложнений [17]. Таким образом, диклофенак обладает сбалансированным воздействием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [17].

Каждому врачу хорошо известно, что применение НПВП, особенно длительное, сопряжено с развитием ряда нежелательных явлений и, в частности, гастропатий. Несмотря на успехи фармакологии и разработанные схемы профилактики осложнений, проблема НПВП-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта остается весьма актуальной [18].

В 2013 г. опубликован метаанализ 280 исследований НПВП по сравнению с плацебо (124 513 участников, 68 342 человеко-года) и 474 исследований одного НПВП по сравнению с другим НПВП (229 296 участников, 165 456 человеко-лет), по данным которого коксибы и диклофенак (75 мг 2 раза в сутки) повышали риск развития большого сосудистого события примерно на 1/3 (коксибы – на 37%, p=0,0009; диклофенак – на 41%, p=0,0036), преимущественно за счет развития нефатального инфаркта миокарда или коронарной смерти (коксибы – на 76%; p=0,0001; диклофенак на 70%; p=0,0032). Ибупрофен в высокой дозе (800 мг 3 раза в сутки) также значимо увеличивал риск развития коронарного события (в 2,2 раза, p=0,025) [19].

Влияние НПВП на развитие больших сосудистых событий было независимо от исходных характеристик, включая сосудистый риск. Все исследуемые НПВП в равной степени увеличивали риск развития и прогрессирования сердечной недостаточности. Таким образом, было показано, что сердечно-сосудистый риск при приеме высоких доз диклофенака и, возможно, ибупрофена сопоставим с сердечно-сосудистым риском коксибов, в то время как напроксен в высоких дозах по сравнению с другими НПВП ассоциируется с меньшим риском развития сосудистых событий [19].

Учитывая потенциальный риск осложнений применения НПВП, необходимо сокращение сроков лечения – оно не должно продолжаться неоправданно длительное время, в частности после купирования болевого синдрома «для закрепления эффекта». Так, в некоторых исследованиях сообщалось об отсутствии или очень низком риске побочных действий, когда применение диклофенака составляет менее 30 дней [20].

Garcia Rodriguez и соавт. в 2005 г. проанализировали базу данных General Practice Research Database Великобритании и обнаружили, что применение диклофенака в течение менее 1 мес не было связано с каким-либо повышенным риском развития сердечно-сосудистых, с оценкой относительного риска 0,99 (0,73–1,35). И наоборот, для длительностей от 31 до 365 дней относительный риск увеличился до 1,19 (0,92–1,53), достигнув 1,38 (1,00–1,90) для продолжительности применения диклофенака более 1 года [21].

Важно отметить, что применение низких доз также может быть ключом к возможности уменьшения побочных эффектов, связанных с диклофенаком. В своем исследовании D. Odom и соавт. провели метарегрессионный анализ с использованием данных, полученных из 11 наблюдательных исследований, демонстрирующих линейную зависимость между дозировкой диклофенака и относительным кардиоваскулярным риском. Относительный риск составил 1,13 (1,08–1,18) для доз 50 мг, 1,26 (1,17–1,35) для 100 мг и 1,39 (1,25–1,53) для 150 мг по сравнению с отсутствием применения [22].

Таким образом, одним из направлений возможного повышения эффективности и безопасности терапии может быть применение адъювантных средств, позволяющих добиться снижения выраженности болевого синдрома с применением меньших доз НПВП и, соответственно, меньшим риском развития побочных эффектов. В связи с этим несомненный интерес представляет накопленный к настоящему времени значительный опыт одновременного применения комбинации НПВП, в частности диклофенака, и витаминов группы В, что обусловлено их активным участием в метаболизме нервной ткани [16].

 

Нейротропные витамины

Витамины группы B обладают также рядом положительных свойств.

- Тиамин (витамин В1) играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах, обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани, участвует в регуляции «болевой» активности нерва.

- Пиридоксин (витамин В6) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов: допамин, серотонин, норадреналин, адреналин, гистамин и g-аминомасляная кислота.

- Цианокобаламин (витамин В12) оказывает благоприятное влияние на процессы в нервной системе, участвует в синтезе миелиновой оболочки, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, репликации и роста клеток.

Необходимо также помнить о целесообразности продолжения терапии витаминами группы В более длительное время для снижения риска рецидивов и хронизации боли, так как восстановление структурно-функциональной целостности нерва может быть более длительным, чем снятие болевого синдрома и регресса воспалительного процесса. Здесь может быть предложен препарат Нейромультивит, содержащий нейротропные витамины в терапевтических дозировках (В1 – 100 мг, В6 – 200 мг, В12 – 200 мкг) [23].

 

Комбинированная терапия: потенцирование действия

Интересны результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого параллельногруппового клинического исследования DOLORstudy [24], целью которого была оценка влияния витаминов В1, В6 и В12 на обезболивающую активность НПВП при лечении люмбаго. В исследовании 372 пациента получали перорально 2 раза в день либо комбинированную терапию НПВП и витаминами группы B (1-я группа: НПВП 50 мг + тиамин 50 мг, пиридоксин 50 мг + цианокобаламин 1 мг), либо монотерапию НПВП в дозе 50 мг (2-я группа). Первичной конечной точкой исследования было число пациентов, у которых наблюдалось достаточное ослабление боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) спустя 3 дня лечения. Спустя 3 дня лечения статистически достоверно большее число пациентов в 1-й группе (n=87; 46,5%) по сравнению со 2-й группой (n=55; 29%) выбыли из исследования вследствие выраженного уменьшения интенсивности боли. В группе комбинированной терапии наблюдалось более выраженное уменьшение боли, улучшение мобильности позвоночника и функциональности пациентов. Профиль безопасности препаратов в обеих группах соответствовал ожидаемому профилю безопасности для НПВП. Таким образом, комбинированная терапия НПВП и витаминами группы В превосходила монотерапию НПВП [24].

В 2016 г. были опубликованы результаты post-hoc анализа (попарного сравнения групп) исследования DOLOR, в котором оценивали изменение расстояния при выполнении теста «пальцы – пол» (Finger-to-Floor Distance, FFD) и тест Шобера, а также проверяли корреляцию между показателями боли по ВАШ и этими показателями. Результаты показывают, что комбинированная терапия диклофенаком и витаминами В1, В6 и В12 оказала дополнительное положительное влияние на восстановление подвижности у пациентов, включенных в исследование DOLOR. Две основные цели терапии БНС включали уменьшение выраженности боли и улучшение функции. Сочетание диклофенака с витаминами группы В было особенно эффективным в достижении обеих целей [25].

Таким образом, применение комбинированного препарата Нейродикловит характеризуется потенцированным эффектом и позволяет воздействовать на два вида боли (ноцицептивную и нейропатическую), при этом возможно минимизировать побочные эффекты диклофенака вследствие содержания в препарате его наименьшей эффективной дозы и применения на протяжении наиболее короткого периода, поскольку Нейродикловит содержит 50 мг диклофенака в форме капсул модифицированного высвобождения. Дополнительно такая комбинация повышает приверженность пациентов терапии и способствует уменьшению стоимости лечения за счет снижения количества таблеток, поскольку в одной капсуле Нейродикловита содержатся и НПВП, и витамины группы В в терапевтических дозировках.


Статья подготовлена при финансовой поддержке компании Бауш Хелс.

 

Литература/References

1.    Janwantanakul P, Pensri P, Jiamjarasrangsri W, Sinsongsook T. Prevalence of self-reported musculoskeletal symptoms among office workers. Occup Med 2008; 58(6): 436–8.

2.    Andersen LL, Mortensen OS, Hansen JV, Burr H. A prospective cohort study on severe pain as a risk factor for long-term sickness absence in blue- and white-collar workers. Occup Environ Med 2011; 68 (8): 590–92.

3.    Staal JB, de Bie RA, Hendriks EJM. Aetiology and management of work-related upper extremity disorders. Best Practice and Research: Clin Rheumatol 2007; 21 (1): 123–33.

4.    Juul-Kristensen B, Kadefors R, Hansen K et al. Clinical signs and physical function in neck and upper extremities among elderly female computer users: the NEW study. Euro J Appl Physiol 2006; 96 (2): 136–45.

5.    Andersen LL, Hansen K, Mortensen OS, Zebis MK. Prevalence and anatomical location of muscle tenderness in adults with nonspecific neck/shoulder pain. BMC Musculoskel Dis 2011; 12 (169).

6.    Andersson GB: The epidemiology of spinal disorders. In The Adult Spine: Principles and Practice. 2nd edition. Edited by J.W. Frymoyer. New York: Raven Press, 1997; p. 93–141.

7.    Juul-Kristensen B, Sogaard K, Stroyer J, Jensen C. Computer users' risk factors for developing shoulder, elbow and back symptoms. Scand J Work Environ Health 2004, 30: 390–8.

8.    Manchikanti L. Epidemiology of lowbackpain. Pain Physician 2000; 3: 167–92.

9.    Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P et al. The association between smoking and lowbackpain: ameta-analysis. Am J Med 2010; 123 (87): e7–87, e35.

10. Spyropoulos P, Papathanasiou G, Georgoudis G et al. Prevalence of lowbackpain in Greek public off iceworkers. Pain Physician 2007; 10: 651–9.

11. Hamberg-van Reenen HH, Ariens GA, Blatter BM et al. Physical capacity in relation to low back, neck, or shoulder pain in a working population. Occup Environ Med 2006; 63: 371–7.

12. Murray C, Atkinson C, Bhalla K; US Burden of Disease Collaborators.The state of US health, 1990–2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA 2013; 310: 591–608.

13. Davis M, Yakusheva O, Gottlieb D, Bynum J. Regional Supply of Chiropractic Care and Visits to Primary Care Physicians for Back and Neck Pain. J Am Board Fam Med 2015; 28 (4): 481–90.

14. Котова О.В. Острая боль в нижней части спины: не дать болезни затянуться. Фарматека. 2012; 14 (247): 60–4.

       [Kotova O.V. Ostraia bol' v nizhnei chasti spiny: ne dat' bolezni zatianut'sia. Farmateka. 2012; 14 (247): 60–4 (in Russian).]

15. Franceschi F, Saviano L, Petruzziello C, et al. Safety and efficacy of low doses of diclofenac on acute pain in the emergency setting. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20 (20): 4401–8.

16. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я. Применение диклофенака с витаминами группы В у пациентов с поясничной болью. Consilium Medicum. 2015; 9: 108–12.

       [Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ia. Primenenie diklofenaka s vitaminami gruppy V u patsientov s poiasnichnoi bol'iu. Consilium Medicum. 2015; 9: 108–12 (in Russian).]

17. Grosser T, Fries S, FitzGerald GA. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest 2006; 116: 4–15.

18. Котова О.В. Болезни офисных работников: скелетно-мышечная патология. Справочник поликлинического врача. 2014; 11: 10–2.

       [Kotova O.V. Bolezni ofisnyh rabotnikov: skeletno-myshechnaia patologiia. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2014; 11: 10–2 (in Russian).]

19. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal eff ects of non-steroidal anti-infl ammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769–79.

20. Franceschi F, Saviano L, Petruzziello C et al. Safety and efficacy of low doses of diclofenac on acute pain in the emergency setting. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 20156; 20: 4401–8.

21. García Rodríguez LA, González-Pérez A. Long-term use of non-steroidal anti- inflammatory drugs and the risk of myocardial infarction in the general population. BMC Med 2005; 3: 17.

22. Odom DM, Mladsi DM, Saag KG et al. Relationship between diclofenac dose and risk of gastrointestinal and cardiovascular events: meta-regression based on two systematic literature reviews. Clin Ther 2014; 36: 906–17.

23. Котова О.В. НПВП: в поисках золотой середины – соотношение безопасность/эффективность. Справочник поликлинического врача. 2013; 1: 15–8.

       [Kotova O.V. NPVP: v poiskah zolotoi serediny – sootnoshenie bezopasnost'/effektivnost'. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2013; 1: 15–8 (in Russian).]

24. Mibielli M, Geller M, Cohen J. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med Res Opin 2009; 25 (11): 2589–99.

25. Geller M, Mibielli MA, Nunes CP et al. Comparison of the action ofdiclofenac alone versus diclofenac plus B vitamins on mobility in patients with low back pain. J Drug Assessment 2016; 5 (1): 1–3.

 


RUS-NEU-NDC-NON-07-2020-2511

    

 

Информация об авторах / Information about the authors

Акарачкова Елена Сергеевна – д-р мед. наук, врач-невролог, президент АНО «МО "Стресс под контролем"»

Котова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, врач-невролог, рук. психоневрологического направления АНО «МО “Стресс под контролем”». E-mail: ol_kotova@mail.ru

Elena S. Akarachkova – D. Sci. (Med.), International Society “Stress under Control”

Olga V. Kotova – Cand. Sci. (Med.), International Society “Stress under Control”. E-mail:

 

 

 

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 26063
Предыдущая статьяПрименение витаминов группы B в терапии полинейропатии разного генеза

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир