Заболевания ЛОР-органов как отражение состояния

Участковый педиатр №01 2019 - Заболевания ЛОР-органов как отражение состояния

Номера страниц в выпуске:7
Для цитированияСкрыть список
Заболевания ЛОР-органов как отражение состояния. Участковый педиатр. 2019; 01: 7
Screenshot_11.png– Натэлла Эрнестовна, в последние годы в связи с появлением новых методов диагностики публикуется много новых данных о микробиоме человека. Какой Вам видится тема микробиома при обсуждении заболеваний ЛОР-органов?
– Действительно, мы узнали много нового о микромире как неотъемлемой части человеческого организма именно за последнее время. При ответе на вопрос начну с разъяснения нескольких понятий: микробиом, микрофлора человека, биопленка. Микрофлора, микробиом человека по современным понятиям – еще один своеобразный орган, который покрывает все слизистые оболочки и кожу человека. Микробные сообщества микробиома организованы в так называемые биопленки, представляющие из себя полимикробные конгломераты прочно соединенных между собой микроорганизмов – бактерий, грибов и даже вирусов, погруженных в выделяемую ими слизь (внеклеточный матрикс) и прикрепленных к какой-либо поверхности (стенка кишки, слизистая оболочка ротовой полости и мочевых путей, поверхность миндалин, катетеры и т.д.). В норме биопленки каждого человека характеризуются своим индивидуальным, сбалансированным составом микроорганизмов, и каждый участник этого сообщества играет определенную роль. Все вместе микробные сообщества организуют единую генетическую систему, общение внутри которой происходит в том числе с помощью плазмид, несущих в своих ДНК своеобразный поведенческий код данного сообщества. Участники микробного сообщества обмениваются информацией между собой и с внешним миром, защищают нас от различных негативных воздействий окружающей среды. Фактически биопленки выполняют роль посредника между нашим организмом и внешним миром. Если микробиом и его составные части – биопленки – здоровы, это залог здоровья всего организма, его ответные реакции на агрессию чужеродных агрессоров протекают правильно и защищают нас, обеспечивая стабильность внутренней среды человеческого организма.
Описанные микробные сообщества организованы в человеческом организме в 4 основных биотопа – кишечный (самый большой и важный), урогенитальный, респираторный и биотоп кожи. Как уже говорилось, все биотопы обмениваются информацией между собой, и если, к примеру, мы применяем антибактериальный препарат (АБП) для лечения кишечной инфекции, микробиом респираторной системы, в свою очередь, получит информацию о примененном АБП и также прореагирует. Микроорганизмы постоянно вырабатывают методы противодействия антибиотикам, такие как, например, изменение мишеней для АБП, уменьшение поглощения АБП клеткой, выведение АБП из бактериальной клетки, модификации молекулы АБП. Все эти варианты реакций на присутствие АБП обеспечиваются механизмами, выработанными микроорганизмами для своего выживания за миллиарды лет эволюции. Именно с ними связан рост резистентности к АБП во всем мире. Если раньше задачей врача было вылечить больного, то теперь мы вынуждены в гораздо большей степени оценивать необходимость антибактериальной терапии (АБТ) и проводить ее рационально.
– Какие факторы влияют на формирование биотопов?
– Таких факторов множество. Так, на состав кишечной микробиоты младенца оказывают влияние и способ родоразрешения, и микробиом матери, а также смена и характер рациона и применение тех или иных лекарственных препаратов, в особенности АБП. У взрослого на развитие микробиома и биотопов влияет, например, лишний вес, что сейчас уже доказано. Вместе со старением человеческого организма вновь происходит переформирование микробных сообществ. Мы можем рассматривать человеческий организм и 4 его основных биотопа как единую систему, и изменения в одном из биотопов могут приводить к изменениям в работе другого, провоцировать обострение или развитие различных заболеваний. Поэтому мы не имеем права без серьезной на то причины при помощи АБП агрессивно воздействовать на эту эволюционно сложившуюся систему, ведь негативные изменения в ней могут приводить к развитию самых разных нарушений нормального функционирования органов и систем, развитию заболеваний и их обострений. Если в результате какой-то агрессии или применения АБП биопленки перестают быть стабильными, выходят из-под контроля и превращаются в очаг инфекции, их «поведение» существенно меняется, а гармоничное взаимовыгодное сосуществование с макроорганизмом может перестать быть таковым. Если у человека нормальный иммунитет, он справится с агрессией, а если организм в определенный момент представляет собой не очень стабильную систему, ему нужно помогать.

– Могут ли биопленки быть причиной заболеваний ЛОР-органов?
– Да, могут. У больных с рецидивирующими, хроническими инфекциями ЛОР-органов биопленки, состоящие из патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, встречаются очень часто: согласно научным данным, 71% удаленных небных миндалин имели патогенные биопленки на том или ином этапе их развития. Это можно увидеть по результатам лазерной и электронной микроскопии. Такие биопленки покрывают 95% площади аденоидных вегетаций. С агрессивными биопленками, конечно, нужно бороться. Но задачей врача является по возможности не уничтожать с помощью АБП эти биопленки, а приводить организм в состояние нормы, после чего постепенно станет в лучшую сторону модифицироваться и состав биопленок.
В случае с ЛОР-заболеваниями, например риносинуситами, аденоидными вегетациями, большую роль играет в частности ирригационно-элиминационная терапия, помогающая смывать патогенную биопленку. И уже после очистки слизистой оболочки от патогенных биопленок рекомендуется наносить топические препараты. Другой вариант воздействия на биопленку, покрывающую слизистую оболочку носовых ходов, – применение комбинированных препаратов, в состав которых входит ацетилцистеин. Он разрывает дисульфидные связи мукополисахаридов биопленки, после чего доступ к слизистой оболочке других компонентов комбинированного препарата значительно облегчается.

– Среди распространенных ЛОР-заболеваний, которые часто становятся поводом для АБТ, – острые тонзиллофарингиты (ТФ), опасные своими осложнениями. Как Вы рекомендуете педиатрам первичного звена оценивать необходимость АБТ?
– В случае ТФ нужно помнить, что единственное показание для системной АБТ – это доказанная роль в патогенезе заболевания b-гемолитического стрептококка группы А (БГСА), все остальное – как по международным, так и по отечественным рекомендациям – не предусматривает назначения АБП. Для определения ТФ стрептококковой этиологии по клиническим симптомам применяется шкала МакАйзека, которая по наличию или отсутствию ряда критериев позволяет клиницисту предположить стрептококковый ТФ и, соответственно, определить нужность системной АБТ. Шкала МакАйзека, являясь наиболее популярной, подходит для пациентов любого возраста, но достаточно достоверно она позволяет определить лишь пациентов с низким риском стрептококкового ТФ. При этом предсказательная сила шкалы МакАйзека недостаточно высока (при максимальной оценке вероятность выделения БГСА составляет 51–53%), в связи с чем даже при наличии у пациента максимальной оценки нельзя с уверенностью поставить диагноз стрептококкового ТФ. Именно поэтому в случае сомнений крайне рекомендуется применять экспресс-тест, например Стрептатест, который характеризуется высокой точностью результатов. Экспресс-тесты присутствуют в зарубежных и отечественных клинических рекомендациях. Мы ожидаем, что Стрептатест войдет в стандарты лечения ТФ, после чего его применение в случае острых тонзиллитов станет обязательным.

– Сколько дней можно ждать до назначения АБТ при неподтвержденном, но вероятном стрептококковом остром ТФ?
– Если это социальная семья, которая не уйдет из-под вашего контроля, при отсутствии возможности подтверждения 1–2 дня ребенка вполне можно понаблюдать без назначения АБТ. Но если нет уверенности, что ребенок снова придет на прием, наверное, нужно склоняться в пользу назначения системной АБТ, поскольку риск возникновения осложнений гораздо выше, чем возможности врача понаблюдать данного ребенка. Также нужно не забывать о дифтерии. При вероятности дифтерии не может идти речь об ожидании, необходимо действовать строго в рамках инструкции.
– Натэлла Эрнестовна, какие методы лечения ЛОР-органов, помимо применения АБП, Вы можете порекомендовать?
– В концепции лечения ЛОР-органов у детей важное место занимают средства природного происхождения, доказавшие свою эффективность и безопасность. Среди таких средств выделяются растительные лекарственные препараты, среди которых для терапии ТФ рекомендуется, в частности, фитопрепарат Тонзилгон® Н, производимый немецкой компанией «Бионорика». Тонзилгон® Н можно применять одновременно с препаратами других лекарственных групп, если есть необходимость усиления терапии. Если говорить о фитотерапии в контексте сохранения или восстановления здорового микробиома, то фитотерапия как средство и здоровый микробиом как цель находятся в полной гармонии друг с другом.

– В каких клинических ситуациях Тонзилгон® Н доказал свою эффективность?
– Данный препарат предназначен для лечения и профилактики респираторных вирусных инфекций и воспалительных заболеваний полости рта и ротоглотки у детей от 1 года и взрослых. Тонзилгон® Н – комплексный препарат, в котором грамотно подобраны компоненты, воздействующие, например, на все симптомы ТФ. Фактически Тонзилгон® Н – это единственный фитопрепарат, который можно с успехом использовать в раннем возрасте при лечении патологии лимфоэпителиального глоточного кольца. Он обладает антисептическим, противовоспалительным, иммуномодулирующим и местным обволакивающим действием за счет трав, которые входят его в состав. Очень хорошо, что эти травы обычны для средней полосы России, они не вызовут непонятной реакции со стороны организма ребенка или взрослого. В Тонзилгон® Н входят экстракты цветков ромашки, корня алтея, травы хвоща, травы тысячелистника, листьев грецкого ореха, травы одуванчика и коры дуба. Очень важно, что состав данного препарата грамотно рассчитан с точки зрения синергичного действия всех компонентов.
Проводились исследования как in vitro, так и in vivo по изучению противовоспалительной и противовирусной активности препарата. Также проводились многочисленные клинические исследования Тонзилгона Н как за рубежом, так и в нашей стране, которые позволяют нам рекомендовать его для применения в педиатрической клинической практике. Проспективное исследование у детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет было проведено в Германии, и было доказано, что препарат помогает купировать все основные симптомы острых респираторных инфекций с вовлечением области ротоглотки по всем основным критериям (недомогание, боль в горле, головная боль, кашель, охриплость) по визуальной аналоговой шкале. Был доказан очень хороший, достоверно значимый клинический эффект.
Очень интересное исследование были проведено профессором С.В.Рязанцевым в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи по изучению эффективности препарата при обострении хронического тонзиллита. Было показано, что добавление к местной противовоспалительной терапии Тонзилгона Н в 2 раза ускоряет сроки выздоровления. Много лет препарат используется и в хирургической практике оториноларингологов. Так, исследование проведено профессором В.С.Дергачевым, оно показало ускорение выздоровления и снижение частоты тонзиллэктомий при хроническом компенсированном тонзиллите. Мы активно используем Тонзилгон® Н в до- и послеоперационном периодах при вмешательствах на органах лимфоэпителиального глоточного кольца потому, что он помогает снизить тяжесть симптомов после операции, когда очень выражены болевой синдром, отек и из-за болевых ощущений возникает проблема с глотанием.
У Тонзилгона Н минимум побочных эффектов. Препарат выпускается в виде капель и в виде таблеток, что значительно повышает комплаентность. В виде капель он используется в младшем детском возрасте (от 1 года), таблетки используются у детей старше 6 лет.

– Натэлла Эрнестовна, благодарим Вас за интервью.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 133
Предыдущая статьяОперативная информация о ситуации по заболеваемости ОРВИ и гриппом по гриппу
Следующая статьяМикробиом респираторного тракта

Поделиться ссылкой на выделенное