Диагностика и терапия острых паразитарных заболеваний у детей

Участковый педиатр №04 2019 - Диагностика и терапия острых паразитарных заболеваний у детей

Номера страниц в выпуске:2-3
Для цитированияСкрыть список
Диагностика и терапия острых паразитарных заболеваний у детей. Участковый педиатр. 2019; 04: 2-3
Обзор лекции кандидата медицинских наук, ассистента кафедры поликлинической и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Анастасии Дмитриевны Прохоровой. Выступление состоялось на XXV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство».

Screenshot_3.pngРаспространенность

В настоящее время известны свыше 350 видов паразитирующих у человека гельминтов. По всему миру глистными паразитами инфицированы более 1,5 млрд человек, или 24% населения. Более 870 млн детей проживают в районах с широким распространением гельминтов и нуждаются в лечении и профилактике глистных инвазий.

Нозологические формы 

В нашей стране учитываются 32 нозологических форм гельминтов, а встречается до 80 видов; ежегодно регистрируются до 1,5 млн случаев глистных инвазий. В настоящее время наблюдается рост числа инфицированных. 

14 ведущих форм гельминтозов
Аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз, трихинеллез, токсокароз, тениаринхоз, тениоз, гименолепидоз, дифиллоботриоз, дирофиляриоз, эхинококкоз, описторхоз, клонорхоз

 Дети, безусловно, являются наиболее уязвимой категорией населения в отношении паразитарных инвазий.
Распространенность гельминтозов среди детей по мере снижения значимости: энтеробиоз → аскаридозы → токсокароз →→трихоцефалез. В настоящее время отмечается рост заболеваемости токсокарозом.

Патогенез

Для глистных инвазий характерна общность клинико-патогенетических стадий. Выделяют 2 стадии – острую и хроническую. 
В острой стадии выделяются две фазы – проникновения и миграции. Возбудителем являются личинки. Наиболее бурная клиническая картина наблюдается в фазу миграции. Ведущим патогенетическим механизмом гельминтозов в острой стадии является аллергическая реакция организма. В острую стадию инвазии при повторном проникновении антигенов гельминта происходит дегрануляция тучных клеток с выбросом гистамина, гистаминоподобных веществ. Это приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и привлечению клеток крови к личинкам, вокруг которых образуется эозинофильный инфильтрат. 
В хронической стадии присутствуют взрослые особи, и эта стадия имеет иные ведущие патогенетические механизмы. Здесь играют роль: 
• травматическое воздействие;
• вторичный воспалительный процесс в месте локализации гельминта;
• токсическое влияние продуктов жизнедеятельности гельминтов;
• функциональное нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта;
• постепенное истощение иммунологических свойств макроорганизма.
В хроническую стадию взрослые особи проявляют репродуктивную активность. В раннюю фазу она максимальна, в позднюю фазу – несколько снижается, затем наступает фаза исхода. Далее возможны два варианта прогноза: ликвидация гельминтов или развитие необратимых изменений в организме хозяина. В педиатрической практике случаи самоизлечения наблюдаются крайне редко. 

Клинические проявления

Острая стадия. Аллергические реакции могут проявляться разнообразно. Наблюдаются полиморфные рецидивирующие аллергические сыпи, рецидивирующая крапивница, отеки Квинке, бронхообструктивный синдром. Такие дети годами могут получать без эффекта лечение по поводу аллергических состояний. 
Также могут наблюдаться:
• лихорадка (длительностью от нескольких дней до 1–2 мес): субфебрильная – при антропонозных инвазиях; фебрильная – при зоонозных, сопровождающаяся ознобом, резкой слабостью, потливостью;
• артралгии;
• миалгии;
• легочный синдром: с симптомами, симулирующими пневмонию, бронхит или бронхообструктивный синдром;
• абдоминальный синдром. 
Зачастую перечисленные проявления неярко выражены, маскируются под клинику других нозологических форм. 
Хроническая стадия. Клинические проявления в эту стадию малоспецифичны. Наблюдаются астеновегетативный, диспепсический, болевой, анемический синдромы. Хроническая фаза, особенно при кишечных гельминтозах с паразитированием единичных особей, протекает в большинстве случае бессимптомно или малосимптомно. Это приводит к поздней диагностике и возможному развитию осложнений.

Диагностика гельминтозов

Основные показания к обследованию на гельминтозы:
• жалобы на боль в животе;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• повторяющиеся случаи тошноты и рвоты;
• аллергические состояния;
• эозинофилия в клиническом анализе крови;
• утомляемость;
• раздражительность;
• тревожный сон;
• бруксизм;
• длительный кашель.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики гельминтозов:
• гематологическое исследование;
• биохимическое исследование;
• инструментальные методы.
«Золотым стандартом» диагностики по всем международным данным является паразитологический метод; также применяются следующие методы исследования:
• метод прямой микроскопии;
• метод по Като и Миура; 
• методы обогащения – седиментации (уксусно-эфирной, формалин-эфирной) и флотации. 
Предпочтительно использовать современные модификации замкнутой системы обогащения с целью повышения выявляемости гельминтов. Материал помещается в трубку тест-системы с добавлением специальных растворов, центрифугируется, что позволяет выделить из субстрата и накопить яйца и цисты в одном слое, а затем исследовать с помощью микроскопии.
Серологические методы диагностики гельминтозов информативны только при тканевых гельминтозах, например токсокарозе, когда нет крупных особей, а есть только личинки, локализующиеся в тканях; в диагностике острой фазы заболевания. Эти методы проводятся для выявления инвазирования, оценки эффективности лечения, установления рецидива заболевания. Применяются различные методы: иммуноферментный анализ, реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации, реакция связывания комплемента, реакция иммунофлюоресценции. Новый и перспективный метод – ПЦР-диагностика кала в реальном времени. В нашей стране этот метод мало распространен, что связано с его достаточно высокой стоимостью. Сравнение микроскопии и ПЦР-диагностики кала для разных нозологий гельминтов показало высокую диагностическую значимость этого метода, более высокую, чем прямая микроскопия. 

Лечение гельминтозов

Тактику лечения определяют:
• вид гельминта;
• стадия болезни;
• длительность инвазии;
• наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, особенно гастроэнтерологических.
! Лечение тяжелых и среднетяжелых форм гельминтозов в сочетание с тяжелыми сопутствующими заболеваниями должно проводиться только в стационарных условиях.
Классификация наиболее широко применяемых антигельминтных препаратов и схемы терапии приведены в табл. 1 и 2. Наибольший спектр действия демонстрируют албендазол и мебендазол, поэтому эти два препарата рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения практически всех наиболее часто встречающихся гельминтозов. Эффективная и безопасная терапия антигельминтными средствами требует строгого соблюдения доз и схемы лечения.
Screenshot_4.png

Профилактика в группах риска

К группам риска относятся:
• дети дошкольного возраста;
• дети школьного возраста;
• женщины детородного возраста (в том числе беременные женщины во II и III триместре беременности и кормящие матери);
• взрослые люди, занятые некоторыми видами деятельности высокого риска, такие как сборщики чая или горнорабочие.
Дегельминтизация проводится без предварительного индивидуального диагностирования:
• 1 раз в год – если распространенность передаваемых через почву гельминтных инфекций превышает 20%;
• 2 раза в год в случае, если этот показатель превышает 50%. 

Аскаридоз

В мире аскаридой заражены более 1 млрд человек. Более 100 тыс. человек ежегодно гибнут от аскаридоза и его осложнений. 
Клинические проявления:
• Гипохромная анемия.
• Острая пневмония или бронхит. Респираторные явления наблюдаются уже со 2-й недели инвазии.
• Диспепсические явления (изменение аппетита, тошнота, рвота, диарея).
• Спастическая или механическая непроходимость может развиваться в позднюю стадию, когда уже присутствуют взрослые особи и происходит обтурация просвета кишки клубком аскариды при массивной инвазии.
Осложнения кишечной фазы аскаридоза:
• Кишечная непроходимость.
• Перитонит вследствие перфорации кишечной стенки.
• Блокада протоков поджелудочной железы.
• Проникновение гельминтов в желчные протоки и желчный пузырь.
Вышло постановление Роспотребнадзора от 08.02.2018 №24 «О предупреждении распространения аскаридоза и токсокароза в Российской Федерации», что говорит о неблагоприятной ситуации в нашей стране. В 37 субъектах РФ показатели заболеваемости аскаридозом превышают среднестатистические. Высокая заболеваемость среди детей до 1 года отмечается в Амурской, Владимирской, Калининградской, Кемеровской, Псковской, Смоленской, Тверской, Ульяновской, Ярославской областях, Дагестане, Мордовии, Чеченской республике. Тем не менее наша страна не относится ВОЗ к числу эндемичных районов. 

Токсокароз

Screenshot_5.pngТоксокароз и эхинококкоз – гельминтозы-­зооназы, связанные с популяцией собак, кошек или других плотоядных. Токсокароз вызывается двумя вариантами токсокары – собачьими Toxocara canis и кошачьими Toxocars cati. Чаще выявляется собачий токсокароз. 
Цикл развития собачьего токсокароза. Животные заражаются при поедании зрелых яиц токсокары. Собака является носителем взрослых особей, и вертикальным путем может передавать токсокароз своему потомству. Собаки с фекалиями выделяют яйца в почву, там происходит их созревание и формирование инвазионных личинок. Дети, имеющие контакт с собаками или почвой, находятся в группе риска. Яйца заглатываются, личинки освобождаются в тонкой кишке и проникают сквозь ее стенку, затем мигрируют в различные органы через кровоток. Человек является случайным промежуточным хозяином, в его организме находятся только личинки (рис. 1).
В 2012 г. при обследовании 21 729 собак в Москве у 1932 собак обнаружены яйца гельминтов. Зараженность домашних собак составила 18,1%, зараженность бродячих собак 25,9%. Средний показатель обсемененности почвы яйцами токсокар игровых площадок территорий жилых домов составил 14,8%. Обсемененность песочниц яйцами токсокар детских образовательных учреждений в среднем по городу составила 11%. 
Проявления токсокароза. Рентгенологически при висцеральной форме токсокароза выявляются разнообразные изменения в легких:
• единичные или множественные «летучие» инфильтраты;
• пневмония;
• усиление легочного рисунка, иногда с характерными просовидными очажками – симптом снежной метели;
• интерстициальные изменения;
• ателектазы.
В типичных случаях глазного токсокароза поражается один глаз, но возможны и двусторонние поражения. Обычно личинка располагается на сетчатке вблизи зрительного нерва или желтого пятна, где при офтальмоскопии можно будет увидеть гранулемы. Отмечается снижение зрения, формирование косоглазия, боли в пораженном глазу. 
Осложнения токсокароза. При поражении центральной нервной системы (ЦНС) отмечаются парезы, судороги; возможно развитие менингоэнцефалита, который достаточно долго может не диагностироваться. Также возможны потеря зрения, пневмония, дыхательная недостаточность, гнойные абсцессы. 

Эхинококкозы

Screenshot_6.pngСамые распространенные паразитарные цестодозы в мире, которые характеризуются образованием паразитарных кист в органах-мишенях – печени, легких, головном мозге, почках. Первичные кисты могут быть в костной ткани. Это хронические тяжело протекающие гельминтозы, нередко приводящие к инвалидности, а в запущенных случаях заканчивающиеся летально.
Выделяют 2 формы и 2 варианта течения: 
• эхинококкоз (гидатидозный);
• альвеококкоз человека (многокамерный эхинококкоз). 
Первичная киста окружена очень плотной фиброзной капсулой, благодаря которой иммунная система человека не распознает возбудителя. Именно поэтому больше чем в 1/2 случаев серологическая диагностика дает ложноотрицательный результат. Внутри капсулы расположено множество дочерних кист. В случае с альвеококкозом эти дочерние кисты растут наружу по типу экспантивного опухолевого роста, и они способны к метастазированию. 
Поражение легких наблюдается в 20% случаев инвазии гельминта; легочная локализация, как правило, встречается у детей. Для данной локализации характерен быстрый рост кисты и выраженное нарастание симптомов объемного процесса. В случае разрыва первичной кисты возможно обнаружение в мокроте ее частиц – протосколекса, и это служит подтверждением диагноза. При локализации в головном мозге, как правило, симптомы объемного процесса нарастают быстро, что служит поводом для обращения за медицинской помощью. 
Осложнения встречаются часто, до 30% случаев эхинококкоза: 
• нагноения кисты (присоединение вторичной бактериальной флоры при гибели эхинококка). Сопровождается усилением боли, лихорадкой, гиперлейкоцитозом;
Screenshot_7.png• вскрытие кисты в брюшную и плевральную полость с развитием перитонита, плеврита;
• в случае локализации в печени и крупных размеров кисты – сдавливание желчных протоков, что приводит к механической желтухе;
• при сдавлении сосудов портальной системы возникают признаки портальной гипертензии;
• эхинококкоз легких может осложняться повторными легочными кровотечениями, острой сердечно-сосудистой недостаточностью;
• разрыв кисты сопровождается массивным выбросом продуктов жизнедеятельности и антигенов гельминта в системный кровоток с развитием угрожающего состояния, резким болевым синдромом и проявлениями аллергической реакции различной степени выраженности, вплоть до развития анафилактического шока.

Цистицеркоз

Screenshot_9.pngScreenshot_8.pngЦистицеркоз – заболевание, связанное со свиным цепнем Taenia solium; наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при поражении ЦНС (рис. 3). Личинки цепней (цистицерки) располагаются в оболочках и веществе головного мозга, обусловливая клинику объемного процесса:
• головная боль;
• признаки церебральной гипертензии;
• очаговая симптоматика;
• парезы и параличи;
• эпилептиформные приступы. 

Глистные инвазии, поражающие гепатобилиарную систему – описторхоз и фасциолёз

Описторхоз – эндемичное заболевание. Очаги описторхоза в нашей стране находятся в регионе крупных рек в Сибири. По данным статистики, до 100% жителей севера заражены описторхозом. 
Оба эти заболевания могут приводить к блокаде желчных протоков взрослыми особями с развитием острых хирургических осложнений (рис. 4–6):
• острый холецистит, острый холангит;
• острый панкреатит;
• холангиогенные абсцессы печени;
• механическая желтуха;
• желчный перитонит.
Доказана связь описторхоза с последующим раком печени во взрослом возрасте. 
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 420
Предыдущая статьяЭлиминация кори: Европейский регион сдает позиции
Следующая статьяОстрые респираторные заболевания и тонзиллофарингиты у детей.

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир