Вопросы выбора медикаментозной терапии при боли в горле у детей

Педиатрия №01 2018 - Вопросы выбора медикаментозной терапии при боли в горле у детей

Номера страниц в выпуске:39-42
Для цитированияСкрыть список
С.А.Карпищенко1, Г.В.Лавренова1, С.И.Алексеенко2, Е.И.Муратова1. Вопросы выбора медикаментозной терапии при боли в горле у детей. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2018; 01: 39-42
Боль в горле у детей как главный симптом многих заболеваний (острая респираторная инфекция, острый тонзиллофарингит, обострение хронического тонзиллита и фарингита, инфекционный мононуклеоз и др.) является одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью или самолечения.
Известно, что лечение воспалительных заболеваний ротоглотки нередко включает системные антибактериальные препараты, в то время как в большинстве случаев данная патология требует исключительно симптоматической терапии и, как правило, оправдано применение антимикробных препаратов местного действия, системная антибиотикотерапия требуется только при БГСА-этиологии заболевания. При этом точная этиологическая диагностика тонзиллофарингита чрезвычайно важна вследствие высокого риска осложнений БГСА-инфекции.
Спектр препаратов для местного лечения воспалительных процессов в глотке достаточно широк. Однако выбор лекарственного средства в педиатрической практике представляет определенные трудности, поскольку оно должно соответствовать ряду требований эффективности и безопасности. Лекарственные средства могут выпускаться в форме таблеток для рассасывания, спреев, аэрозолей, растворов для полосканий.
Один из препаратов для местного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки у детей, который можно рекомендовать к использованию в широкой клинической практике – Граммидин детский, в лекарственных формах таблетки и спрей.
Ключевые слова: боль в горле, тонзиллофарингит, медикаментозная терапия, Граммидин детский таблетки и спрей.

Для цитирования: Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Алексеенко С.И., Муратова Е.И. Вопросы выбора медикаментозной терапии при боли в горле у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 39–42. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.39-42


The choice of drug therapy for sore throat in children

S.A.Karpishchenko1, G.V.Lavrenova1, S.I.Alekseenko2, E.I.Muratova1
1I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8;
2K.A.Rauchhfus Children's city hospital №19. 191036, Russian Federation, Saint Petersburg, Ligovskii pr., d. 8
evgeniamooor@gmail.com

Sore throat in children, as the main symptom of many diseases (acute respiratory infection, acute tonsillopharyngitis, exacerbation of chronic tonsillitis and pharyngitis, infectious mononucleosis, etc.) is one of the most frequent reasons for seeking medical help or self-medication.
It is known that the treatment of inflammatory diseases of the oropharynx often involves systemic antibacterial drugs, whereas in most cases this pathology requires exclusively symptomatic therapy and in most cases it is justified to use local antimicrobials, systemic antibiotic therapy is required only with BHSA-etiology of the disease. At the same time, accurate etiologic diagnosis of tonsillopharyngitis is extremely important due to the high risk of complications of BHSA infection.
The spectrum of preparations for local treatment of inflammatory processes in the pharynx is quite wide. However, the choice of a drug in pediatric practice presents certain difficulties, since it must meet a number of requirements for efficacy and safety. Medicinal products can be produced in the form of tablets for resorption, sprays, aerosols, rinse solutions.
One of the drugs for the local treatment of infectious-inflammatory diseases of the pharynx in children, which can be recommended for use in a wide clinical practice – Grammidine children, in dosage forms, tablets and spray.
Key words: sore throat, tonsillopharyngitis, drug therapy, Grammidine tablets for children and spray.

For citation: Karpishchenko S.A., Lavrenova G.V., Alekseenko S.I., Muratova E.I. The choice of drug therapy for sore throat in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 39–42. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.39-42

Этиология инфекционно-воспалительных заболеваний глотки
Боль в горле у детей является одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью к педиатру или врачу общей практики.
Наиболее распространенной причиной тонзиллофарингитов у детей является инфекция (острая респираторная инфекция – ОРИ, острый тонзиллофарингит, обострение хронического тонзиллита и фарингита, инфекционный мононуклеоз и др.). Этому способствует тесный контакт детей в коллективах, их высокая чувствительность к воздействию неспецифических факторов окружающей среды (общее переохлаждение, перегревание, сухой воздух, ухудшение экологической обстановки). Также особенность детского организма состоит в несформированности системы неспецифической фагоцитарной защиты.
Этиология инфекционно-воспалительных заболеваний глотки достаточно разнообразна, при этом большинство случаев острого тонзиллофарингита обусловлено вирусными инфекциями. Так, на долю риновирусной инфекции приходится до 18%, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекции – до 12%, парагриппозной инфекции – ~7% случаев. У 10% больных острыми вирусными инфекциями доказано участие в воспалительном процессе более 3 видов вирусов. Смешанную вирусную инфекцию в разных сочетаниях выявляют в 50,6% случаев. Риновирус, коронавирус, аденовирус составляют 30%, вирусы гриппа и парагриппа – 4%, вирус Эпштейна–Барр – 1% случаев [1, 2]. Бактериальные процессы составляют в среднем до 40% инфекционных процессов в глотке у детей. В ряде случаев причиной развития острого воспаления в глотке становится так называемая микстинфекция, или специфическая флора.
Если речь идет о бактериальной инфекции, особое внимание следует уделять рискам, связанным с b-гемолитическим стрептококком группы А – БГСА (15–30%) – выявление данного возбудителя является тем самым случаем, который требует назначения системной антибиотикотерапии. Реже причиной острого тонзиллофарингита является гемолитический стрептокок группы С и G (5%), Chlamydophila pneumoniae (1%), Mycoplasma pneumoniae (1%) и анаэробная микрофлора (1%) [3].
Следует помнить, что необоснованная системная антибиотикотерапия может привести к серьезным побочным действиям антимикробных препаратов: развитию токсического поражения органов, аллергическим реакциям, нарушениям биоценоза и микробиоты желудочно-кишечного тракта и слизистой оболочки верхних дыхательных путей, способствует формированию полирезистентной микробной флоры, в том числе с перекрестной устойчивостью бактерий.
Для этиологической дифференциальной диагностики БГСА-тонзиллофарингита используются клинические шкалы (Бриза, Сентора, МакАйзека) [4], экспресс-тесты на БГСА и культуральное исследование мазка из ротоглотки больного. 
При отсутствии БГСА-инфекции системная антибактериальная терапия не показана [5–8].

Местная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний глотки
Лечение тонзиллофарингита направлено прежде всего на борьбу с болевым синдромом и воспалением, улучшение качества жизни пациента. Болевой симптом в ротоглотке тяжело переносится детьми. В ряде случаев степень выраженности боли может быть такой, что ребенок не может глотать слюну, у него возникают трудности с приемом пищи и жидкости, ухудшаются сон и общее самочувствие.
Спектр препаратов для лечения инфекционно-воспалительных процессов в глотке представлен достаточно широко. Однако выбор лекарственного средства в педиатрической практике представляет определенные трудности, поскольку оно должно соответствовать основным требованиям, предъявляемым к препаратам, которые назначают детям разных возрастных групп:
• широкий спектр антимикробного действия, желательно, включающий противовирусную и противогрибковую активность;
• отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;
• низкая аллергенность;
• отсутствие раздражающего действия.
Не менее важны для ребенка форма доставки лекарственного вещества и органолептические свойства самого препарата.

Различия лекарственных форм
Существуют разные лекарственные формы препаратов для местного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки: растворы для полоскания, спреи, аэрозоли, таблетки для рассасывания [9–12]. Рассмотрим каждую из этих форм. 
Полоскание – один из лучших способов ускорения элиминации возбудителя. Ограничением для полосканий становятся возраст ребенка, в котором он может сознательно полоскать рот и горло, а также определенная длительность процедуры и необходимость правильного ее выполнения. Полоскание требует контроля со стороны родителей заболевшего ребенка. Кроме того, как правило, растворы для полоскания имеют специфический вкус. Все это снижает как комплаенс, так и эффективность полосканий, ограничивает популярность данного метода лечения в педиатрической практике.
Аэрозоли и спреи – популярные формы лекарственных препаратов. Эти формы часто путают, хотя они имеют ряд отличий. Аэрозоль создается за счет разницы между внешним давлением и более высоким давлением внутри упаковки, при этом выделяются достаточно мелкие частицы. Давление внутри упаковки лекарства в виде спрея не отличается от атмосферного, струя образуется за счет механической помпы. В зависимости от устройства помпы струя может подаваться под разным углом и отличаться зоной охвата. Размер создаваемых спреем частиц более крупный (более 5 мкм), что позволяет им оседать на слизистой оболочке ротоглотки. Аэрозоль создает так называемые респирабельные частицы размером 2–5 мкм; определенная их часть не оседает на слизистых глотки и гортани, а может попадать в нижние дыхательные пути.  Лекарства, подаваемые в очаг воспаления аэрозолями и спреями, длительно действуют непосредственно в очаге поражения, однако не всегда обладают приятным вкусом, могут раздражать глотку. Кроме того, аэрозольная форма препаратов разрешена к применению не ранее 3-летнего возраста ввиду опасности развития рефлекторного ларингоспазма. Этим формам отдают предпочтение как часть врачей, так и пациентов. Если ребенок во время болезни находится дома под присмотром родителей, бывает проще быстро обработать ротоглотку, например, с помощью спрея.
Таблетированные лекарства обеспечивают наиболее равномерное распределение по слизистой оболочке и длительное присутствие действующего вещества в ротоглотке.
Повышенное слюноотделение при рассасывании таблетки обеспечивает смягчающий, успокаивающий эффект, «смывает» патогенные микроорганизмы с поверхности слизистой оболочки. Лизоцим слюны, дополнительно вырабатывающийся при рассасывании, являясь защитным белком, повышает местный иммунитет.
В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата – комплаенс применения средства со вкусом, который не нравится ребенку, будет недостаточным, лучше выбирать те лекарственные средства, которые разработаны специально для пациентов детского возраста. Таблетированные препараты также разрешены к применению только с 3–4 лет.
Солевые растворы. Слабогипертонические спреи (стерильная морская вода) для горла применяют с лечебной, профилактической и гигиенической целью. Морская вода способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки глотки, смывает вирусы и бактерии со слизистой оболочки, способствует повышению местного иммунитета, оказывает местное противовоспалительное действие за счет содержания микроэлементов и обладает слабым обезболивающим эффектом. Данные препараты не оказывают системного воздействия на организм, возможно их использование в сочетании с другими лекарственными средствами при инфекционно-воспалительных заболеваниях горла.
Растворы с антисептиками. Известно, что орошение глотки раствором антисептиков сокращает продолжительность течения ОРИ и уменьшает степень выраженности болевого синдрома в горле [3, 13–17]. Но все же нужно учитывать возможные токсические действия некоторых антисептических средств при превышении дозы, поскольку в состав многих из них входит хлоргексидин [2]. Ряд антисептиков обладает раздражающим действием за счет содержания в них производных йода, прополиса, эфирных масел. Антисептики могут также вызывать лекарственную аллергию.
Наиболее эффективными являются комбинированные противомикробные лекарственные средства. Одним из современных препаратов для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний глотки у детей, соответствующих предъявляемым к препаратам в педиатрической практике требованиям, является Граммидин детский, который выпускается в двух лекарственных формах – таблеток для рассасывания и спрея.
Граммидин детский содержит антибиотик грамицидин С и антисептик цетилпиридиния хлорид. Грамицидин С – антибиотик тиротрициновой группы, обладает минимальной системной адсорбцией, практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта и не проникает в системный кровоток. Механизм его действия связан с повышением проницаемости цитоплазматической мембраны микробной клетки, что нарушает ее устойчивость и вызывает осмотическую гибель. Грамицидин С обладает выраженным противомикробным действием в отношении большинства возможных возбудителей бактериальной природы, вызывающих инфекционные заболевания полости рта и глотки. Важно, что до настоящего времени не наблюдалось развития резистентности чувствительных к грамицидину С микроорганизмов.
Цетилпиридиния хлорид обладает выраженными эмульгационными свойствами, быстро проникает во все отделы слизистой оболочки ротоглотки, воздействует на бактерии, вирусы и грибы, способен разрушать биопленки [18] – «ослабление» биопленки позволяет в наибольшей степени реализоваться антибактериальным эффектам и грамицидина С, таким образом, компоненты препарата проявляют синергичный эффект.
Эффективность и безопасность препарата Граммидин детский подтверждены клиническими исследованиями и многолетней практикой применения.
В 2017 г. зарегистрирована новая лекарственная форма – Граммидин детский в форме спрея. Спрей позволяет орошать слизистую оболочку ротоглотки и обладает дополнительными преимуществами в случае развития воспалительного процесса в труднодоступных местах: лакунах миндалин, области боковых валиков, задней стенке глотки [19]. 
Как таблетки для рассасывания, так и спрей имеют приятный вкус малины, который нравится детям, и они с большей готовностью соглашаются на лечение. Препарат Граммидин детский в форме таблеток разрешен к применению у детей с 4-летнего возраста, спрей – с 6 лет. Дозировка спрея для детей от 6 до 18 лет: по 4 впрыска на 1 применение 3 раза в сутки в течение 7 дней. Следует отметить, что Граммидин детский в форме спрея в настоящее время единственный местный препарат для терапии инфекционно-воспалительных заболеваний глотки, содержащий комбинацию местный антибиотик + антисептик, разрешенный к применению в педиатрической практике.
 
Заключение
Боль в горле может сопровождать разные заболевания и патологические состояния, что требует тщательного обследования пациента, проведения дифференциальной диагностики и поиска оптимального средства лечения основного заболевания. Для местной терапии тонзиллофарингитов у детей могут применяться препараты в разных лекарственных формах – таблетки для рассасывания, спреи, аэрозоли, растворы для полосканий и орошений. При назначении лечения следует учитывать тот факт, что дети не только очень чувствительны к боли и дискомфорту в глотке, но и предъявляют высокие требования ко вкусу препарата для лечения, в связи с чем лучше использовать специально разработанные средства, отвечающие особым требованиям для применения в педиатрической практике, способные снимать воспаление, боль, оказывать противомикробное действие, облегчать глотание, а также обладающие приятными органолептическими свойствами.

Сведения об авторах
Карпищенко Сергей Анатольевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: karpischenkos@mail.ru
Лавренова Галина Владимировна – д-р мед. наук, проф. каф. оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
Алексеенко Светлана Иосифовна – канд. мед. наук, зав. отд-нием оториноларингологии СПБ ГБУЗ «ДГБ им. К.А.Раухфуса»
Муратова Евгения Игоревна – аспирант каф. оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». 
E-mail: evgeniamooor@gmail.com



Список исп. литературыСкрыть список
1. Worrall G. Acute sore throat. Can Fam Physician 2007; 53: 1961–62.
2. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М.: Континент-Пресс, 2008. / Tatochenko V. K. Antibiotiko- i khimioterapiia infektsii u detei. M.: Kontinent-Press, 2008. [in Russian]
3. Regoli M, Chiappini E, Bonsignori F et al. Update on the management of acute pharyngitis in children. Ital J Pediatr 2011; 37: 4–10.
4. Харина Д.В., Мачарадзе Д.Ш. Острый тонзиллофарингит. Рациональный выбор фармакотерапии. Вопр. соврем. педиатрии. 2013; 12 (5): 49–53. / Kharina D.V., Macharadze D.Sh. Ostryi tonzillofaringit. Ratsional'nyi vybor farmakoterapii. Vopr. sovrem. pediatrii. 2013; 12 (5): 49–53. [in Russian]
5. Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. 2016. / Ostryi tonzillofaringit. Klinicheskie rekomendatsii. Natsional'naia meditsinskaia assotsiatsiia otorinolaringologov. 2016. [in Russian]
6. ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 1): 1–28. DOI: 10.1111/j.1469-0691. 2012.03766.x
7. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: российские практические рекомендации.
М.: Пре100принт, 2014. / Strategiia i taktika ratsional'nogo primeneniia antimikrobnykh sredstv v ambulatornoi praktike: rossiiskie prakticheskie rekomendatsii. M.: Pre100print, 2014. [in Russian]
8. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55 (10):1279–82. DOI: 10.1093/cid/cis847
9. Chiappini E, Principi N, Mansi N et al. Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian National Institute of Health guidelines. Clin Ther 2012; 34 (6): 1442–58.
10. Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (1): 1–28.
11. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Гаспарян С.Ф., Щепин Н.В. Выбор оптимального средства для местного лечения фарингита у детей. Вопр. соврем. педиатрии. 2012; 11 (2): 84–7. / Soldatskii Yu.L., Onufrieva E.K., Gasparian S.F., Shchepin N.V. Vybor optimal'nogo sredstva dlia mestnogo lecheniia faringita u detei. Vopr. sovrem. pediatrii. 2012; 11 (2): 84–7. [in Russian]
12. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Котова Е.Н., Ермилова Н.В. Местная терапия воспалительной патологии гортаноглотки у детей. Вестн. оториноларингологии. 2010; 2: 63–5. / Bogomil'skii M.R., Radtsig E.Yu., Kotova E.N., Ermilova N.V. Mestnaia terapiia vospalitel'noi patologii gortanoglotki u detei. Vestn. otorinolaringologii. 2010; 2: 63–5. [in Russian]
13. Милованова О.А., Бегашева О.И. Лечение болевых синдромов у детей. РМЖ. 2006; 3: 33–4. / Milovanova O.A., Begasheva O.I. Lechenie bolevykh sindromov u detei. RMZh. 2006; 3: 33–4. [in Russian]
14. Павленко Н.С. Эпидемиология болевых синдромов у детей и подростков. Медицина неотложных состояний. 2007; 6 (13): 12–9. / Pavlenko N.S. Epidemiologiia bolevykh sindromov u detei i podrostkov. Meditsina neotlozhnykh sostoianii. 2007; 6 (13): 12–9. [in Russian]
15. Булгакова В.А. Острые респираторные инфекции у детей: рациональный выбор фармакотерапии. Справ. педиатра. 2011; 8: 28–37. / Bulgakova V.A. Ostrye respiratornye infektsii u detei: ratsional'nyi vybor farmakoterapii. Sprav. pediatra. 2011; 8: 28–37. [in Russian]
16. Василевский И.В. Иммунитет часто болеющих детей. Мед. панорама. 2003; 1: 12–6. / Vasilevskii I.V. Immunitet chasto boleiushchikh detei. Med. panorama. 2003; 1: 12–6. [in Russian]
17. Мальцева Г.С. Острый фарингит: возможности локальной терапии. Consilium Medicum. 2012; 14 (11): 38–41. / Mal'tseva G.S. Ostryi faringit: vozmozhnosti lokal'noi terapii. Consilium Medicum. 2012; 14 (11): 38–41. [in Russian]
18. Roberts AL, Connolly KL, Kirse DJ et al. Detection of group A Streptococcus in tonsils from pediatric patients reveals high rate of asymptomatic streptococcal carriage. BMC Pediatr 2012; 12: 3.
19. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Мокоян Ж.Т. Место топических антимикробных лекарственных средств в фармакотерапии инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. РМЖ. 2017; 23: 1731–5. / Svistushkin V.M., Nikiforova G.N., Mokoian Zh.T. Mesto topicheskikh antimikrobnykh lekarstvennykh sredstv v farmakoterapii infektsionno-vospalitel'nykh zabolevanii glotki. RMZh. 2017; 23: 1731–5. [in Russian]
20. Hayward G, Thompson M, Perera R et al. Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochr Database Syst Rev 2012; 17 (10): CD008268.
21. Regoli M, Chiappini E, Bonsignori F et al. Update on the management of acute pharyngitis in children. Ital J Pediatr 2011; 37: 4–10.
22. US National Library of Medicine. URL: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed (accessed 01.09.2014)
Количество просмотров: 494
Предыдущая статьяРациональное применение деконгестантов в педиатрической практике
Следующая статьяВозможности применения деконгестантов у детей

Поделиться ссылкой на выделенное