Антибактериальная терапия респираторного хламидиоза у детей

Педиатрия №02 2007 - Антибактериальная терапия респираторного хламидиоза у детей

Номера страниц в выпуске:30-35
Для цитированияСкрыть список
М.С.Савенкова, М.П.Савенков . Антибактериальная терапия респираторного хламидиоза у детей. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2007; 02: 30-35
Лечение больных хламидиозом является сложной задачей. Объясняется это многими причинами. Во-первых, уникальным циклом развития облигатного внутриклеточного возбудителя и его устойчивостью к антибактериальным препаратам. Во-вторых, неуклонно развивающимися на фоне нарастающих аутоиммунных нарушений деструктивными изменениями во внутренних органах. В-третьих, возникновением микстинфекции. В-четвертых, ограниченным арсеналом внутриклеточных антибактериальных препаратов. Учитывая механизмы развития респираторного хламидиоза (РХ), можно выделить несколько направлений патогенетического воздействия при лечении больных, основными из которых являются антибактериальная, иммунокорригирующая и симптоматическая терапия выявленных функциональных расстройств.

Известно, что хламидиями могут поражаться разные отделы респираторного тракта. Наиболее изучены следующие формы респираторного хламидиоза: острое респираторное заболевание (ОРЗ), синдром крупа, бронхит с явлениями обструкции или без них и пневмония.

В последние годы были достигнуты несомненные успехи в лечении и профилактике хламидийной инфекции (ХИ). Этиотропная терапия ХИ обычно проводится с помощью химиотерапевтических средств, способных проникать в клетку носителя. Важным условием эффективности антихламидийной терапии является подбор адекватной схемы применения антибактериального средства. В идеале при выборе последнего необходимо учитывать сроки и остроту воспалительного процесса, эффект от ранее применявшихся антибиотиков, вероятность персистирования ХИ и фазу репродуктивного цикла, в которой находится возбудитель.

Считается, что лечение острого, особенно впервые возникшего хламидиоза не представляет особой проблемы. Например, для лечения урогенитальных форм хламидиоза (уретрит, цервицит) во взрослой практике распространены короткие курсы азитромицина (однократно 1 г) или доксициклина (7 дней) [1, 2]. К сожалению, практику лечения урогенитального хламидиоза нельзя полностью перенести на респираторные формы. Значительно сложнее поддаются лечению затяжные, хронические и особенно персистирующие формы хламидиозов. В этой ситуации нередко требуется проведение повторных циклов антибактериальной терапии, а их продолжительность увеличивается с 7–10 до 14–21 дня. Необходимость повторных курсов антибиотиков в случае неэффективности первичного лечения была показана в работе J.Macfarlane [3]. Из 156 пациентов с РХ, вызванным C. pneumoniaе , 27 пришлось повторно назначить антибиотик в связи с положительным результатом при контрольном обращении после первого курса лечения. При изучении назофарингеальных изолятов после лечения азитромицином детей с пневмонией хламидийной этиологии в 90% случаев были получены отрицательные результаты по атипичной флоре, а у 7 больных – положительные, хотя они стали себя чувствовать лучше.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что тетрациклин, эритромицин и ранние фторхинолоны менее эффективны в отношении хламидий, чем макролиды.

В настоящее время нет единой точки зрения о продолжительности лечения хламидиозов антибиотиками. Существующий достаточно большой разброс данных литературы по эффективности антибактериальной терапии ХИ (от 40 до 100%) свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к выбору лечения, схема которого во многом определяется динамикой серологических показателей. К сожалению, на практике серологические исследования не всегда выполнимы.

Крайне важным следует считать проблему критериев излеченности ХИ. Часто клинические и бактериологические критерии выздоровления не совпадают. В некоторых исследованиях были предприняты попытки ориентироваться на культуральный метод выделения хламидий в ближайшие 2–3 нед после лечения [5]. Последнее реально, если можно получить микробиологический материал. Однако при РХ и многих других формах хламидиоза ориентироваться на культуральный метод из-за невозможности взять образцы из очага воспаления нельзя. В этих ситуациях более перспективным является использование серологических методов на основе иммуноферментного анализа (ИФА) с определением титров антител (IgM и IgG) и фазы инфекционного процесса. Несомненно, важную роль в контроле за лечением ХИ играет оценка динамики серологических маркеров, в частности изменение титров специфических Ig.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко используется в гинекологической и урологической практике при острых формах воспаления [6, 7 ]. Ее также можно использовать в педиатрической практике, но только в качестве вспомогательного метода при острых формах бронхолегочных заболеваний (или в период обострения). Однако не рекомендуется ПЦР использовать в качестве основного метода диагностики хламидиоза, тем более исследовать антигены в крови, так как ее информативность (чувствительность) в данном случае снижается до 14% [8].

В целом критерии излеченности хламидиоза подлежат дальнейшему изучению и уточнению.

Если раньше для лечения инфекций, вызванных атипичными возбудителями, широко использовали препараты тетрациклинового ряда, то в последние годы эти антибиотики педиатры практически не применяют из-за выраженных побочных реакций. Перспективными считаются в основном две группы антибактериальных препаратов, применяющихся для лечения внутриклеточных инфекций: макролиды и современные фторхинолоны.

Макролиды являются практически единственной группой антибиотиков, активных в отношении внутриклеточных инфекционных агентов при респираторных инфекциях ( Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma Legionella pneumophi la ), простейших ( Toxoplasma gondii ), спирохет ( Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi ), риккетсий ( Bartonella hense lae ).

Макролиды обладают способностью накапливаться в тканях и очагах воспаления, причем наиболее интенсивно этот процесс происходит в миндалинах, лимфоузлах, легких, плевральной жидкости, органах малого таза, суставах, что и определяет их выбор для лечения хламидиоза. Значительно возросла роль макролидов в лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей [9–17]. Особенностью фармакодинамики некоторых макролидов является их длительный постантибиотический эффект.

Наиболее широко используют 3 группы макролидов:

  • 1-я группа – 14-членные (эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, рокситромицин);
  • 2-я группа – 15-членные (азитромицин);
  • 3-я группа – 16-членные (джозамицин, спирамицин, мидекамицин).

В России с 1991 г. в клинической практике кроме эритромицина начали применять азитромицин (первый представитель группы 15-членных макролидов – азалидов). Первые работы касались лечения заболеваний лор-органов (отитов, тонзиллита, фарингита). Позднее появилось много работ, в которых изучали эффективность применения азитромицина при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей у взрослых и детей. В последние годы были опубликованы результаты исследований по применению в педиатрической практике азитромицина при таких заболеваниях, как коклюш, скарлатина, инфекции кожи и дерматозы, кишечные инфекции [18, 19]. Еще одним феноменом, описанным в последние годы, следует считать иммуномодулирующий эффект макролидов [20]. Это воздействие складывается из ряда моментов. Так, азитромицин способен подавлять продукцию интерлейкина-8 (провоспалительного цитокина), тем самым способствуя дегрануляции нейтрофилов и лизису бактерий. Макролиды повышают продукцию интерлейкина-10 (противовоспалительного цитокина), снижают образование медиаторов воспаления [21].

В связи с бесконтрольным применением антибиотиков особую актуальность приобретает проблема развития резистентности к ним хламидий.

Макролиды неэффективны в отношении микроорганизмов, природно устойчивых к эритромицину (внутригрупповая перекрестная устойчивость).

Широко обсуждается вопрос о продолжительности курсового лечения макролидами. Известно, что азитромицин рекомендуется применять короткими 3-дневными курсами, эффективность которых оправдана лишь при ряде заболеваний с непродолжительным острым периодом (кишечные инфекции, ОРЗ и у взрослых при урогенитальной патологии) и знании определенной микрофлоры. К сожалению, на практике, не имея результатов серологических исследований, врач не всегда правильно оценивает течение заболевания (острое или хроническое). Данная ситуация способствует формированию затянувшихся форм заболевания, вовремя недолеченных.

Существуют схемы более длительного лечения азитромицином, например при муковисцидозе, однако доза препарата в этом случае не отработана [19].

На практике применяют длительные курсы лечения макролидами.

В случае с внутриутробной хламидийной и микоплазменной инфекцией применение рокситромицина у детей в течение 1–3 нед имело положительный результат в 80–100% случаев [22].

Побочные эффекты, вызванные антибиотиками-макролидами встречаются редко. Аллергические реакции наблюдаются у 0–5% детей. Гепатотоксические реакции могут развиться через 10–21 день лечения и сопровождаться увеличением печени и повышением уровня билирубина. При сочетании с сыпью аллергического характера такие реакции рассматриваются как токсико-аллергические. Влияние препаратов на слух напрямую зависит от высоких доз и концентрации в сыворотке (в основном описаны при введении эритромицина). Без ответа остается вопрос о возможном возникновении глухоты у детей, получающих препараты длительно в высоких дозах. При таких длительных курсах целесообразно, по-видимому, проверять функцию слуха у детей и взрослых.

Кларитромицин не рекомендуется применять с теофиллином из-за влияния на цитохромную систему печени. Не до конца изучен вопрос о взаимодействии азитромицина с дигоксином, поэтому рекомендуется контролировать содержание дигоксина в крови.

В литературе описаны единичные случаи кардиотоксического действия макролидов, сопровождающиеся брадикардией, гипотензией, остановкой сердца [24].

Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнения необходимость применения этиотропной антибактериальной терапии у детей с РХ.

Кишечная дисфункция рассматривается как наиболее частое побочное явление при лечении макролидами (5–29%), причем у препаратов новых генераций она встречается реже (4–6%).

В этой связи заслуживают особого внимания инновационные технологии создания безопасных лекарств как для взрослых, так и для детей, к которым относится технология Солютаб. Она заключается в том, что действующее вещество объединяется в микросферы, образуя защитную оболочку, которая становится проницаемой только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается именно в зоне максимального всасывания, что позволяет избежать ряда побочных эффектов. Данная технология разрабатывается с 2005 г. фирмой «Астеллас», и на ее основе создан ряд препаратов, в том числе джозамицин (Вильпрафен Солютаб). Мы имеем опыт применения джозамицина, который ранее назначали детям в виде суспензии и взрослым в виде таблеток. Появление нового препарата – Вильпрафена Солютаб – открывает большие возможности и предоставляет несомненные преимущества:

  • высокие концентрации в бронхиальном секрете, миндалинах обеспечивают высокую степень проникновения внутрь клеток;
  • отсутствие мотилиноподобного действия обусловливает низкий риск нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта;
  • низкая вероятность ингибирования микросомальных ферментов печени предполагает низкий риск лекарственных взаимодействий;
  • удобство приема, приготовления и хранения за счет формы Солютаб.

Вопросы, связанные со схемами применения антибиотиков-макролидов, развитием резистентности хламидий и критерии излеченности РХ нуждаются в дальнейшем изучении.

Второй группой препаратов, которая применяется у детей раннего возраста при внутриклеточных заболеваниях, являются линкосамиды . Клиндамицин относится к производным линкомицина, однако в 2–10 раз активнее его в отношении микоплазм и хламидий. По характеру распределения в тканях клиндамицин аналогичен линкомицину. Препарат метаболизируется в печени и его активные и неактивные метаболиты выделяются с мочой в течение 4 сут.

Перечисленные группы препаратов (макролиды, линкосамиды) в последние годы нашли широкое применение в педиатрии при лечении заболеваний хламидийной и микоплазменной этиологии.

Таким образом, выбор этих групп препаратов объясняется высокой чувствительностью возбудителей, проявляемой к ним, широким спектром действия (в случае макролидов) и возможностью применения при смешанных вариантах инфекции и у детей разного возраста.

Спорным остается вопрос о продолжительности терапии ХИ: от однократного приема азитромицина до длительных повторных курсов ровамицина, кларитромицина [3, 25, 26]. Явно недооценена и не изучена медикаментозная коррекция многочисленных функциональных нарушений, которые играют важную роль в развитии РХ. Требуют дальнейшего изучения и методы иммунокорригирующей терапии ХИ.

В связи с этим нами была проведена оценка эффективности разных по продолжительности (5- и 10-дневных) курсов антибактериальной деэскалационной терапии.

Для лечения респираторных форм хламидиоза нами были выбраны антибактериальные препараты, наиболее часто применяющиеся в педиатрической практике: эритромицин, азитромицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, клиндамицин, мидекамицин. В табл. 1 представлены группы антибактериальных препаратов, их дозы и кратность применения.


Материалы и методы

Эффективность этиотропной антибактериальной терапии оценивали у 262 больных в возрасте от 1 года до 15 лет (127 девочек и 135 мальчиков) с серологически подтвержденной ХИ, в группах с ОРЗ, крупом, бронхитами, пневмонией. Исследование проводили – с 1995 по 2006 г.

Для подтверждения ХИ исследовали родоспецифичные антитела в крови с помощью ИФА тест-систем с определением IgG и IgM (C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci; «ВекторБест», Новосибирск), IgG, IgM, IgA (C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci; "Medac", Германия), а также видовые антитела (раздельно) к С. trachomatis и C. pneumoniae (AОЗТ «ВекторБест») с диагностическими титрами антител IgG≥1: 40, IgM≥1: 100.

Из 262 включенных в исследование пациентов антибиотиками из группы макролидов были пролечены 199 больных, линкосамидами – 36. Для сравнения эффективности лечения в группу контроля были включены 27 больных, которым с момента поступления в стационар до получения результатов серологического исследования на внутриклеточные инфекции была назначена эмпирическая терапия пенициллинами или цефалоспоринами.

Эффективность антибактериальной терапии оценивали по динамике клинических и микробиологических, в том числе серологических, показателей с момента поступления (1-й день лечения), на 5-й день лечения и в течение дальнейшего наблюдения – через 1, 3, 6, 9, 12 мес.

Результаты и обсуждение

Для проведения сравнительной оценки лечения разными антибактериальными препаратами применяли метод стратификационной рандомизации, с помощью которого были сформированы сопоставимые группы больных по количеству, полу, возрасту, клинической форме и тяжести заболевания.

При выборе критериев оценки эффективности лечения мы ориентировались на общепризнанные (клинические – температурная реакция, выраженность катаральных явлений, тяжесть заболевания, величина увеличения лимфатических узлов; и серологические). Эффект лечения оценивали на 5-е сутки лечения («хороший», «удовлетворительный», «неудовлетворительный»; табл. 2).


Об эффективности и безопасности лечения судили по частоте развития осложнений (отиты, синуиты, ангины, пневмония) и побочных явлений (дисбактериоз, аллергические проявления, рвота, боли в животе и др.; см. табл. 2).

Положительный клинический эффект лечения был отмечен при применении всех групп антибактериальных препаратов (см. табл. 2). Однако быстрее состояние детей улучшалось на фоне приема джозамицина, азитромицина, мидекамицина, рокситромицина, кларитромицина и клиндамицина. При лечении эритромицином у 44% больных сохранялись кашель, увеличенные лимфоузлы, гиперемия зева.

Симптомы интоксикации, ринит и одышка исчезали практически у всех больных одновременно на 3–5-й день лечения. Увеличенные лимфоузлы и систолический шум сохранялись дольше и к 5-му дню болезни при наличии ХИ не исчезали.

В случае нарастания тяжести заболевания и отсутствия положительной динамики в течение первых 2–3 дней лечения мы относили этих больных в группу с «отсутствием клинического эффекта». Клиническая эффективность была наиболее высокой у больных, получавших джозамицин (96,5%), азитромицин (93,4%), мидекамицин (93,4%), рокситромицин (92%), клиндамицин (93,7%) и кларитромицин (92%). Наименее результативными оказался эритромицин (56%). Развитие гнойных осложнений и побочных явлений также превалировало в у больных, леченных эритромицином. Положительный временный клинический эффект у 56% больных при лечении препаратами пенициллинового и цефалоспоринового ряда, вероятно, можно объяснить имевшим место микстинфицированием детей внеклеточными возбудителями и воздействием на стафилострептококковую микрофлору.

Вместе с тем, как свидетельствуют ранее проведенные исследования и наш опыт лечения ХИ, ориентации только на клинические показатели при решении вопроса о необходимости применения антибактериальной терапии и оценки ее эффективности недостаточно. Для решения этих вопросов важное значение имеет серологическая диагностика.

Антибактериальную терапию обследованных нами детей проводили при наличии повышенных титров хламидийных IgM (первичное острое инфицирование), нарастания титров IgG (при повторном исследовании или 4-кратном и более повышении титров IgG – реактивация, реинфекция). Больные с перечисленными серологическими критериями были условно названы серопозитивными. Соответственно, в качестве положительного серологического эффекта лечения рассматривалось снижение титров антител ниже диагностически значимого уровня.

Эффективность лечения оценивали по динамике серологических показателей через 1 мес после проведенной терапии, а также в течение 1 года с интервалами в 3 мес (табл. 3). Дополнительным (вспомогательным) критерием оценки эффективности лечения явилось подтверждение элиминации возбудителя с помощью ПЦР или ИФА.

По результатам серологической оценки наиболее эффективным к концу 1-го месяца были азитромицин, рокситромицин, джозамицин, мидекамицин, клиндамицин (см. табл. 3). Через 1 мес после лечения все дети, получавшие эти препараты, оказались серонегативными, т.е. у них не было выявлено антител к хламидийному возбудителю (состояние реконвалесценции). Менее эффективным оказалось лечение эритромицином и цефалоспоринами. До 30% больных из этих групп продолжали оставаться серопозитивными. Проведенный анализ данных показал, что недостаточно эффективное лечение имело место у длительно и часто болевших детей, у детей с крупом, а также когда заболевание по серологическим критериям расценивалось как обострение хронической хламидийной и микстинфекции. В случаях первичного острого инфицирования был получен устойчивый терапевтический и серологический эффект.

Следует также отметить, что у многих детей достигнутый терапевтический эффект макролидов оказался нестойким, и уже к 3-му месяцу после лечения число серопозитивных больных постепенно увеличивалось, в том числе в группах больных, получавших макролидные антибиотики (9%), к 6-му месяцу таких детей было 13,6%, к 9-му – до 15,5%. Более стойкий антихламидийный эффект выявлен при применении джозамицина и кларитромицина. Среди детей, не получавших этиотропную терапию, количество серопозитивных к концу 1-го года наблюдения составило 81,5%.

Увеличение количества серопозитивных больных явилось результатом реинфицирования или реактивации недолеченной инфекции. Последнее было наиболее вероятным у детей с повторным и рецидивирующим крупом, у которых терапевтический эффект 5-дневной терапии антибиотиками оказался наименее эффективным. У этой категории больных оценивали эффективность более длительных – 10-дневных – курсов антибактериальной терапии.

С этой целью 18 больным с рецидивирующим синдромом крупа было проведено лечение азитромицином (по 9 рандомизированных больных на каждый вариант лечения), 18 больным рокситромицином (по 9 рандомизированных больных на каждый вариант лечения) и 20 больным клиндамицином (по 10 рандомизированных больных на каждый вариант лечения) в дозировках, аналогичных применявшимся при 5-дневном курсе лечения. Об эффективности лечения судили по количеству рецидивов крупа в течение 1 года (табл. 4).

После проведенного лечения антибиотиками у больных с хламидийным инфицированием отмечали достоверное уменьшение общего количества рецидивов крупа: 10-дневные курсы лечения оказались более эффективными. Частота рецидивов после проведенного 10-дневного лечения оказалась на 23,7–38,3% меньше по сравнению с таковой при 5-дневном курсе. Из применявшихся антибиотиков большей активностью обладал рокситромицин: при приеме этого препарата снижение частоты рецидивов крупа было максимальным – 38,3%. Преимущества 10-дневного лечения больных с рецидивирующим крупом были подтверждены количеством серопозитивных больных. Этот показатель также оказался наименьшим при 10-дневном лечении больных рокситромицином (см. табл. 4). Необходимо отметить, что сама по себе антибактериальная терапия, являющаяся необходимым компонентом лечения, не решает проблему рецидивирующего течения крупа. После лечения у детей, хотя и значительно реже, но отмечались случаи возникновения крупа. Данное обстоятельство можно объяснить реинфицированием и наличием активных атопических механизмов заболевания, по своей природе являющегося инфекционным респираторным аллергозом.

Таким образом, были выявлены наиболее эффективные для лечения РХ антибактериальные препараты и определена оптимальная продолжительность лечения (5 и 10 дней). В случае рецидивирующего длительного хламидийного инфицирования препараты следует назначать на 10 дней. При наличии инфицированных родителей или сибсов риск развития обострений заболевания через 1–3 мес после выписки из стационара значительно увеличивается. В случае выявления ХИ у ребенка необходимо обследовать и лечить родителей. Лечение РХ без учета этиологии заболевания приводит лишь к кратковременному эффекту, увеличивает риск развития осложнений и способствует формированию рецидивирующего и хронического течения болезни.

Список исп. литературыСкрыть список
1.Blanchard TJ, Mabey DC. Chlamydial infections. Br J Clin Pract 1994; 48 (4): 201–5.
2.Coock PJ, Honeybourne D. Clinincal aspects of Chlamidia pneumoniae infec tion. Presse Med 1995; 24 (5): 278.
3.Macfarlane J, Myint S, Euden S et al. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ 1997; 315 (7117): 1206–10.
4.Tarlow MJ, Kolokathis A, Harris J et al. Future indications for macrolides. Pedi atr Infect Dis J 1997; 16 (4): 457–62.
5.Boman J, Wadell G, Juto P et al. Rapid diagnosis of respiratory Chlamydia pneumoniae infection by nested touchdown polymerase chain reaction com pared with culture and antigen detection by EIA J. Infect. Dis.- 1997.-175.- №6. P.1523–26.
6.Elnifro EM, Tullo AB, Morris DJ et al. Polymerase chain reaction for detection of Chlamydia trachomat in conjunctival swabs. Br J Ophthalmol 1997; 81 (6): 497–500.
7.Garcia-de-Lomas J, Navarro D. New directions in diagnostics. Pediatr Infect Dis J 1997; 16 (3): 43–8.
8.Савенкова М.С. Клиника, диагностика и лечение респираторного хламидиоза у детей. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2004.
9.Ноников В.Е. Антибиотики-макролиды в пульмонологической практике. Атмосфера. Пульмонол. и аллергол. 2004; 2 (13): 24–6.
10.Дворецкий Л.И. Место макролидов в лечении обострений хронического бронхита. Атмосфера. Пульмонол. и аллергол. 2004; 4 (15): 24–8.
11.Царькова С.А., Бейкин Я.Б., Шилова В.П. с др. Клинико-этиологическая характеристика внебольничной пневмонии у детей и анализ эффективности антимикробной терапии. Вопр. совр. педиат. 2002; 1 (6): 32–6.
12.Самсыгина Г.А. Макролидные антибиотики в современной педиатрической практике. Фарматека. 2005; 15 (110): 13–7.
13.Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В., Глазырина Г.А. Хламидийная инфекция и ее лечение у детей с болезнью Рейтера. III Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. сообщений. М., 1996; 136.
14. Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия ЛОР-инфекций у детей: синуситы, средние отиты, тонзиллиты. Consilium Medium. Прил. 2001; 10–4.
15. Малова И.О. Вильпрафен (джозамицин) в лечении хламидийной и смешанных инфекций урогенитального тракта у девочек младшего возраста. Рос. вестн. перинат. и педиатр. 2001; 46 (2): 52–6.
16. Самсыгина Г.А., Брашнина Н.П., Выхристюк О.Ф. Рулид (рокситромицин) в амбулаторном лечении заболеваний респираторного тракта. Педиатрия. 1998; 1: 54–8.
17.Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний у детей. J Consilium Medicum. Прил. 2001; 2: 3–7.
18.Андреева И.В. Перспективные области клинического применения азитромицина в педиатрии. Клинич. фармакол. и тер. 2006; 4: 66–72.
19.Жаркова Л.П., Андреева И.В. Азитромицин в педиатрической практике: традиционные показания и новые возможности клинического использования. Фарматека. 2006; 2 (117): 8–15.
20.Карпов О.И. Макролиды: новая парадигма – фармакодинамика/им муномодуляция. Клинич. фармакол. и тер. 2005; 5: 20–3.
21.Лукьянов С.В. Фармакология и клиническое применение азитромицина у детей. Consilium Medium. Педиатрия. 2005; 1: 18–26.
22. Самсыгина Г.А., Левшин И.Б., Непокульчицкая Н.В., Бородина Т.М. Им мунологическая характеристика внутриутробного хламидиоза и ми коплазмоза. Вопр. тер. и иммунореабил. 1997; 6: 123–7.
23.Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В., Глазырина Г.А. Хламидийная инфекция и ее лечение у детей с болезнью Рейтера. III Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. сообщений. М., 1996; 136.
24.Сравнительный анализ переносимости антибиотиков-макроли дов, применяемых в педиатрической практике. Безопастность ле карств. 1999; 3: 3–5.
25.Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Consilium Medicum. Прил. 2001; 4–10.
26.Сорокина Е.В. Макролиды в терапии инфекций нижних дыхатель ных путей у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2002; 1 (2): 39–44.
27.Macfarlane J, Myint S, Euden S et al. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ 1997; 315 (7117): 1206–10.
Количество просмотров: 1018
Предыдущая статьяБоль в горле: тактика врача-педиатра
Следующая статьяАцетилцистеин в лечении кашля у детей

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир