Фитодерматиты у детей, вызванные борщевиком Сосновского

Педиатрия №02 2019 - Фитодерматиты у детей, вызванные борщевиком Сосновского

Номера страниц в выпуске:53-57
Для цитированияСкрыть список
О.Б. Тамразова*1,2, С.П. Селезнев3, А.В. Тамразова4. Фитодерматиты у детей, вызванные борщевиком Сосновского. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2019; 02: 53-57
Аннотация
В статье представлены общие сведения о патогенезе, разнообразии клинической картины, диагностике, а также методах лечения фитофотодерматита, возникающего при контакте с соком Heracleum sosnovskyi Mandenova, или борщевика Сосновского. Дан краткий исторический очерк, раскрывающий причины культивирования данного растения в России, трудности, с которыми пришлось столкнуться селекционерам, и последствия, с которыми приходится бороться по сей день, в частности, неконтролируемое распространение и огромные финансовые силы, затраченные на борьбу с ним. Приведены клинические примеры дерматитов, вызванных контактом с борщевиком. Описаны особенности течения заболевания у детей. В дополнение в статье изложены основные профилактические меры при работе с борщевиком.
Ключевые слова: борщевик, дерматит, фитодерматит, Heracleum sosnovskyi Mandenova, фурокумарины.
Для цитирования: Тамразова О.Б., Селезнев С.П., Тамразова А.В. Фитодерматиты у детей, вызванные борщевиком Сосновского. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 2: 53–57. DOI: 10.26442/26586630.2019.2.190418

Lecture

Phytodermatitis in children caused by the Sosnowski hogweed

Olga B. Tamrazova*1,2, Sergei P. Seleznev3, Anait V. Tamrazova4
1People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
2Baslyaeva Children's City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
3Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia;
4Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia *anait_tamrazova@mail.ru

Abstract
The article provides general information about the pathogenesis, diversity of the clinical picture, diagnosis, as well as methods of treating phyto-photodermatitis that occurs when in contact with the juice of Heracleum sosnovskyi Mandenova, or Sosnowski hogweed. A brief historical outline is given that reveals the reasons for cultivating this plant in Russia, the difficulties that breeders had to deal with, and the consequences that have to be fought to this day, in particular, the uncontrolled distribution and the huge financial forces spent on fighting it. Clinical examples of dermatitis caused by contact with cow parsnip are presented. The features of the course of the disease in children are described. In addition, the article outlines the main preventive measures when working with hogweed.
Key words: cow parsnip, dermatitis, phytodermatitis, Heracleum sosnovskyi Mandenova, Furocoumarins.
For citation: Tamrazova O.B., Seleznev S.P., Tamrazova A.V. Phytodermatitis in children caused by the Sosnowski hogweed. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 2: 53–57. DOI: 10.26442/26586630.2019.2.190418

Введение

Screenshot_24.pngHeracleum sosnovskyi Mandenova, или борщевик Сосновского, является одним из самых распространенных видов сорняковых растений на планете. Проблема распространения данного сорняка особенно актуальна для Российской Федерации. Направляясь за город, на свои дачные участки или же просто проезжая по проселочной дороге, можно увидеть ряды огромных зонтиков и широких листов, тянущиеся вдоль дороги, словно зеленая стена. И даже поздней осенью и зимой этот гигант все так же стоит, укутанный снегом, дожидаясь ранней весны, чтобы с новой силой захватывать все большие территории.
Активное распространение борщевика по территории РФ не было бы столь катастрофично, если бы не его агрессивные свойства: при попадании на кожу сок растения вызывает сильнейшие ожоги. В развитии фитодерматита большое значение имеет ультрафиолетовое облучение (УФО), что позволяет отнести данное повреждение кожи к фитофотодерматитам. Пик заболеваемости данным дерматозом приходится на лето. Наибольшую опасность контакт с борщевиком представляет для маленьких детей, у которых кожные покровы более тонкие и нежные, чем у взрослых. Обсуждение данной темы представляется актуальным ввиду неуклонного распространения и «захвата» борщевиком все новых территорий и в связи с этим ожидаемым ростом заболеваемости фитодерматитом, особенно среди детей.
По данным отчетов работы медиков, экологов и биологов своевременно принята специальная программа (постановление правительства Московской области от 17.10.2017, целью которой стала ликвидация очагов сорного растения борщевик Сосновского на территории РФ [1]).

История вопроса

Screenshot_25.pngИстория распространения борщевика представляет собой череду случайностей и прогностических научных ошибок. Борщевик Сосновского (Heracleum sosnowskyi Manden.) был найден в Грузии (Месхетии) и описан в 1944 г. Идой̆ Манденовой̆. Свое ботаническое название этот вид получил в честь исследователя флоры Кавказа Д.И. Сосновского (1885–1952).
На сегодняшний день Heracleum sosnovskyi имеет большой ареал распространения в странах постсоветского пространства (Эстония, Латвия, Литва, Польша, Беларусь) и, конечно же, на территории РФ [3].
В зарубежной литературе борщевик называют не иначе как «трава Сталина» или «месть Сталина» [4]. Действительно, Иосиф Виссарионович играл ключевую роль в интродукции данного растения на территории СССР и стран бывшего социалистического лагеря. В последующем его дело продолжил Н.С. Хрущев [5, 6]. Огромное значение в «расселении и окультуривании» этого растения сыграли работы таких ученых, как К.А. Моисеев и П.П. Вавилов, И.Ф. Сацыперова [7, 8].
В послевоенное время страна остро нуждалась в продовольствии, особенно в продуктах животноводства. Поскольку большее количество сельскохозяйственных угодий было разрушено или истощено, возникла острая нехватка в силосе (кормовых культурах). Перед агрономами была поставлена задача найти такое рас-тение, которое стало бы способно не только обеспечить животных всеми необходимыми питательными веществами, но и в короткое время дать большое количество растительной массы. Немаловажна и неприхотливость растения, так как больше всего от нехватки продовольствия страдали северные регионы страны. Всем этим требованиям соответствовало растение Heracleum sosnowskyi [3, 8, 9].
Screenshot_26.pngСтоит отметить, что еще одним важным достоинством борщевика, которое учитывали при его селекционировании, являлась возможность использовать фурокумарины, входящие в состав растения. Растительные фурокумарины предполагали использовать как источник новых лекарственных веществ [9].
C 1960-х годов борщевик Сосновского стал активно культивироваться и массово выращиваться на большей части территории СССР [9]. Селекционные работы с Heracleum sosnowskyi проводились вплоть до 1980 г., и они, к сожалению, так и не увенчались успехом. Оказалось, что наличие фотодинамических активных фурокумаринов в растении является доминантным признаком [10]. И уже в начале 1980 г. доказано, что фурокумарины, содержащиеся в соке растения, сохраняются и в силосе. При употреблении в пищу такого сена крупным рогатым скотом вкусовые качества мяса и молока значительно ухудшались. Активное культивирование и распространение борщевика Сосновского практически прекратилось в 1980 г. [3].
На сегодняшний день Heracleum sosnovskyi значительно распространен в Псковской, Новгородской, Ленинградской и Московской областях. Однако, учитывая экспансивный рост популяции борщевика Сосновского, проблема распространения данного растения является актуальной и для других регионов РФ.

Химический анализ сока борщевика

Ключевое значение в патогенезе развития фитофотодерматита при контакте с Heracleum sosnowskyi принадлежит химическим соединениям, содержащимся в соке растения. Общее содержание фурокумаринов составляет 4,0% [11]. В Heracleum sosnowskyi содержатся разнообразные фурокумарины (псоралены): ангелицин, бергаптен, ксантотоксин, сфондин, умбеллиферон. Из них наибольшее содержание приходится на ксантотоксин (1,15%) и бергаптен (1,04%). Псоралены, содержащиеся в соке растений, активно поглощают УФО спектра А.
Фурокумарины широко распространены в природе. Помимо борщевика они в более низких концентрациях содержатся и в ряде других растений, например в инжире, сельдерее, петрушке, лайме, шиповнике, клевере и др. [12].
Фотосенсибилизирующая активность фурокумариноносных растений зависит от ряда важных факторов:
1) концентрации активных фурокумаринов в соке растений;
2) количества сока, попавшего на зону поражения (наиболее богаты соком листья растения);
3) длительности контакта;
4) интенсивности и длительности УФО;
5) индивидуальных особенностей человека (детский возраст, 1-й фототип кожи).

Патогенез фитодерматита

Screenshot_27.pngВ основе патогенеза лежит явление фитофотодерматита – одного из видов фотодерматоза (воспаления, обусловленного повышенной чувствительностью кожи к солнечному свету, которая вызвана попаданием на кожу сока некоторых растений, содержащих фуранокумарины) [10]. Пусковым механизмом в развитии фотодерматита служит ковалентное фотоприсоединение фурокумариновых фотосенсибилизаторов к пиримидиновым основаниям ДНК меланоцитов и кератиноцитов [11]. При взаимодействии встроенных молекул фотосенсибилизатора с квантами УФА света возникает неустойчивость структуры ДНК клеток кожи, приводящая к подавлению синтеза нуклеиновых кислот и торможению пролиферации. В ходе этих реакций образуются свободные радикалы и активные формы кислорода, которые активируют клеточный апоптоз путем повреждения клеточных мембран и митохондрий [13]. Данный каскад взаимодействий принадлежит к фотохимическим реакциям 1-го типа или фотодинамическим [11].

Клиническая картина

Особенностью клинической картины фитодерматита является тот факт, что в первые минуты и часы после соприкосновения участка кожи с соком растения пациенты не отмечают никаких субъективных проявлений и лишь спустя несколько часов появляется ощущение жжения, зуда и гиперемии [8].

Выделяют 3 клинические формы дерматита:

1. Эритематозная. Наиболее часто встречаемая форма, по своим клиническим проявлениям напоминающая ожог 1-й степени. Первые признаки поражения проявляются в виде чувства Screenshot_28.pngжжения кожи различной интенсивности, возникают через 3–4 ч после контакта с растением. Спустя несколько часов присоединяется эритема в виде пятен и полос различной величины и ширины (рис. 1, 2). Локализация и очертания очага поражения четко ограничиваются площадью, на которую воздействовал сок растения. Зуд и эритема постепенно нарастают и становятся максимально выраженными к концу 3-х суток. Далее клинические проявления постепенно стихают и на 10–15-й день разрешаются пластинчатым шелушением кожи. Исходом заболевания является длительно сохраняющаяся поствоспалительная пигментация.
2. Эритематозно-буллезная. Степень поражения при данной форме напоминает термический ожог 2-й степени.
Клиническая картина характеризуется появлением выраженной эритемы, на поверхности которой формируются множественные везикулы. Сливаясь, везикулы формируют пузыри (до 10 см в диаметре), некоторые из них могут быть и многокамерными (рис. 3–5). Вначале пузыри резко напряжены, но через 4–6 дней их содержимое рассасывается, они спадают, формируя корки. После отпадения корочки на их мес-те остаются пигментированные пятна различной интенсивности, которые могут сохраняться до года. На фоне образования пузырей отмечается умеренно выраженный интоксикационный синдром: повышение температуры, озноб, головные боли, слабость.
3. Эрозионно-язвенная. Клиническая картина данной формы сходна с проявлениями эритематозно-буллезной формы. Основное различие заключается в более выраженном интоксикационном синдроме, а также в наличии различных по глубине эрозивно-язвенных дефектов, которые формируются после вскрытия пузырей. Нередкое присоединение вторичной инфекции осложняет и значительно пролонгирует течение дерматита. После заживления язв на коже формируются грубые пигментированные рубцы [8].
Как правило, типичной локализацией высыпаний при ожогах от борщевика Сосновского являются дистальные отделы конечностей, которые непосредственно контактировали с растением (кисти и предплечья, голени), а также большое значение для характеристики высыпаний при дерматите имеет «открытость» участков кожного покрова УФО.
Screenshot_29.pngОднако возможна и атипичная локализация, которая чаще всего наблюдается в детском возрасте [14].

Особенности клинической картины дерматита у детей

Поражение кожи у детей после ожогов борщевика нередко носит островоспалительный распространенный характер, зачастую сопровождаясь нарушением общего состояния. Во многом данное течение обусловлено и особенностями строения кожи у детей, а именно: тонким и рыхлым роговым слоем, непрочным соединением кератиноцитов базального слоя между собой и с базальной мембраной, что может способствовать быстрому формированию пузырей, а также наличием большого количества тучных клеток и гигроскопичных мукополисахаридов в дерме, что обусловливает физиологическую готовность детской кожи к возникновению распространенных аллергических и воспалительных реакций [15].
Также в детском возрасте помимо типичных мест поражения отмечается еще и «необычная» для взрослых локализация. Так, у детей нередко бывают поражения периорбитальной области и зоны носогубного треугольника (подзорная труба и трубка для дротиков из стебля растения), рис. 6; линейные высыпания на лице и коже туловища (борьба на «шпагах» из стеблей растения), ожоги внутренней поверхности бедер (игра в «лошадку» со стеблями), а также поражения перианальной области (использование листов борщевика в качестве туалетной бумаги). Особое внимание следует уделять ожогам от растения у детей в периорбитальной области, так как в данном случае возможна полная утрата зрения. Консультация офтальмолога в данном случае обязательна. Исходом поражений перианальной и области носогубного треугольника могут являться тяжелые рубцовые изменения.

Лечение

Общая терапия. Рекомендован прием антигистаминных препаратов и анальгетиков на 3–5 дней в зависимости от выраженности и распространенности кожного процесса. При множественном поражении кожи, наличии везикулезной и буллезной сыпи, а также при нарушении самочувствия пациента применяются кортикостероиды короткого действия (внутривенно или внутримышечно) в дозировке от 1–2 мг/кг в сутки на несколько дней.
Местная терапия. При наличии пузырей производят их вскрытие. На очаги эритемы и отека кожи применяют холодные компрессы или влажно-высыхающие повязки. Наиболее эффективным методом лечения дерматитов от борщевика является применение топических глюкокортикостероидных препаратов сильной потенции. Глюкокортикостероиды назначают в форме эмульсии, лосьона или крема. При наличии высыпаний на лице или же при терапии маленьких детей особое внимание уделяется применению «нежных» топических стероидов, не содержащих в своем составе галогенов и обладающих минимальными побочными действиями [16, 17].

Профилактические меры при работе с борщевиком

• Рекомендуется надевать светонепроницаемую одежду (рукавицы, одежда с удлиненными рукавами и закрытым воротом, плотные штаны), а также защитные очки.
• Вырубку борщевика желательно проводить в пасмурные дни.
• После работы с растениями обязательна обработка открытых частей тела водой с мылом или обтирание их одеколоном либо спиртом в домашних условиях.
• Избегать прямых контактов с растением после дождя или в утренние часы, когда на нем обильная роса [16, 17].
• Для борьбы с борщевиком на небольших площадях (дачные участки, придомовые территории) рекомендуется скашивание растений до периода цветения с последующим засеванием сезонной травой.

Заключение

Таким образом, бесконтрольное распространение борщевика на территории РФ переросло из экологической в медико-биологическую проблему. Ключом к решению данной проблемы являются проведение просветительных работ в школьных и дошкольных учреждениях и информирование взрослого населения в весенне-летний сезон, а также ликвидация очагов распространения борщевика. Знание особенностей течения фотодерматита поможет дерматологам и педиатрам правильно поставить диагноз и оказать первую медицинскую помощь пациентам.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Тамразова Ольга Борисовна – д-р мед. наук, проф. каф. дерматовенерологии фак-та повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО РУДН, врач-консультант ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой», ГБУЗ МНПЦДК, член Европейской ассоциации дерматовенерологов. E-mail: anait_tamrazova@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3261-6718
Olga B. Tamrazova – D. Sci. (Med.), People’s Friendship University of Russia, Baslyaeva Children's City Clinical Hospital, Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology, Venereology and Cosmetology. E-mail: anait_tamrazova@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3261-6718
Селезнев Сергей Павлович – врач-ординатор каф. дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ
Sergei P. Seleznev – Medical Resident, Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation
Тамразова Анаит Вардановна – врач-ординатор каф. дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ
Anait V. Tamrazova – Medical Resident, Educational and Scientific Medical Center of the President of the Russian Federation

Статья поступила в редакцию / The article received: 03.06.2019
Статья принята к печати / The article approved for publication: 05.08.2019
Список исп. литературыСкрыть список
1. Постановление Правительства Московской области от 17.10.2017 №862/38 «О внесении изменений в государственную программу Московской области "Сельское хозяйство Подмосковья"»; с. 1–2.
[Postanovlenie Pravitel'stva Moskovskoi oblasti ot 17.10.2017 №862/38 "O vnesenii izmenenii v gosudarstvennuiu programmu Moskovskoi oblasti "Sel'skoe khoziaistvo Podmoskov'ia"; p. 1–2 (in Russian).]
2. Губанов И.А. и др. Иллюстрированный определитель растений Средней России. Т. 2. Покрытосеменные (двудольные: раздельнолепестные). М.: Товарищество научных изданий КМК, 2003.
[Gubanov I.A. et al. Illiustrirovannyi opredelitel' rastenii Srednei Rossii. T. 2. Pokrytosemennye (dvudol'nye: razdel'nolepestnye). Moscow: Tovarishchestvo nauchnykh izdanii KMK, 2003 (in Russian).]
3. Виноградова Ю.К., Майоров С.Р., Хорун Л.В. Черная книга флоры Средней России. Чужеродные виды растений в экосистемах Средней России. М.: ГЕОС, 2009.
[Vinogradova Iu.K., Maiorov S.R., Khorun L.V. Chernaia kniga flory Srednei Rossii. Chuzherodnye vidy rastenii v ekosistemakh Srednei Rossii. Moscow: GEOS, 2009 (in Russian).]
4. Urszula Fałkowska, Agnieszka Radzka, Wanda Dobryniewska et al. Evaluation of knowledge of Polish medical students regarding toxic plants. Pol J Public Health 2018; 128 (1): 19–25.
5. Письмо Первого секретаря ЦК КПСС, Председателя Совета Министров СССР Никиты Сергеевича Хрущева к.б.н. Константину Алексеевичу Моисееву с благодарностью за работу по выращиванию мальвы и борщевика. 19.07.1962. Документальная история Коми научного центра Уральского отделения Российской академии наук. Коми филиал АН СССР в 1944–1965 гг. Научный центр Уральского отделения РАН. Сыктывкар, 2009; с. 115.
[Pis'mo Pervogo sekretaria TsK KPSS, Predsedatelia Soveta Ministrov SSSR Nikity Sergeevicha Khrushcheva k.b.n. Konstantinu Alekseevichu Moiseevu s blagodarnost'iu za rabotu po vyrashchivaniiu mal'vy i borshchevika. 19.07.1962. Dokumental'naia istoriia Komi nauchnogo tsentra Ural'skogo otdeleniia Rossiiskoi akademii nauk. Komi filial AN SSSR v 1944–1965 gg. Nauchnyi tsentr Ural'skogo otdeleniia RAN. Syktyvkar, 2009; p. 115 (in Russian).]
6. Gloria Pungetti. Island Landscapes: An Expression of European Culture. Taylor & Francis Ltd, 2017.
7. Миронова Н.П., Королева В.И. Исследования по интродукции кормовых растений агробиолога К.А.Моисеева в 1950–1980-х гг. в Коми филиале АН СССР. Историч. журн.: научные исследования. 2017; 6: 178–91.
[Mironova N.P., Koroleva V.I. Issledovaniia po introduktsii kormovykh rastenii agrobiologa K.A.Moiseeva v 1950–1980-kh gg. v Komi filiale AN SSSR. Istorich. zhurn.: nauchnye issledovaniia. 2017; 6: 178–91 (in Russian).]
8. Ламан Н.А., Прохоров В.Н., Масловский О.М. Гигантские борщевики – опасные инвазивные виды для природных комплексов и населения Беларуси. Институт экспериментальной ботаники им. В.Ф.Купревича НАН Беларуси. Минск, 2009; с. 4–22.
[Laman N.A., Prokhorov V.N., Maslovskii O.M. Gigantskie borshcheviki – opasnye invazivnye vidy dlia prirodnykh kompleksov i naseleniia Belarusi. Institut eksperimental'noi botaniki im. V.F.Kuprevicha NAN Belarusi. Minsk, 2009; p. 4–22 (in Russian).]
9. Озерова Н.А., Кривошеина М.Г. Особенности формирования вторичных ареалов борщевиков Сосновского и Мантегацци (Heracleum sosnowskyi, H. Mantegazzianum) на территории России. Рос. журн. биологических инвазий. 2018; 1: 2.
[Ozerova N.A., Krivosheina M.G. Osobennosti formirovaniia vtorichnykh arealov borshchevikov Sosnovskogo i Mantegatstsi (Heracleum sosnowskyi, H. Mantegazzianum) na territorii Rossii. Ros. zhurn. biologicheskikh invazii. 2018; 1: 2 (in Russian).]
10. Сацыперова И.Ф. Борщевики флоры СССР – новые кормовые растения. Перспективы использования в народном хозяйстве. Л.: Наука. Ленинградское отделение, 1984; с. 223.
[Satsyperova I.F. Borshcheviki flory SSSR – novye kormovye rasteniia. Perspektivy ispol'zovaniia v narodnom khoziaistve. Leningrad: Nauka. Leningradskoe otdelenie, 1984; p. 223 (in Russian).]
11. Черняк Д.М. Борщевик Сосновского (Heracleum sosnowskyi Manden..) и борщевик Меллендорфа (Heracleum moellendorffii Hance) на юге Приморского края. Биологические особенности, перспективы использования и биологическая активность. Автореф. дис. … канд. биол. наук. Владивосток, 2014.
[Cherniak D.M. Borshchevik Sosnovskogo (Heracleum sosnowskyi Manden..) i borshchevik Mellendorfa (Heracleum moellendorffii Hance) na iuge Primorskogo kraia. Biologicheskie osobennosti, perspektivy ispol'zovaniia i biologicheskaia aktivnost'. Avtoref. dis. … kand. biol. nauk. Vladivostok, 2014 (in Russian).]
12. Мачарадзе Д.Ш., Цинцадзе Н.Н. Солнечная крапивница и другие фотодерматозы. Мед. совет. 2011; 5–6.
[Macharadze D.Sh., Tsintsadze N.N. Solnechnaia krapivnitsa i drugie fotodermatozy. Med. sovet. 2011; 5–6 (in Russian).]
13. Потапова Ю., Куприянов А. Нашествие переселенцев. Рос. газета. 2016. Федеральный вып. №218 (7086).
[Potapova Iu., Kupriianov A. Nashestvie pereselentsev. Ros. gazeta. 2016. Federal'nyi vyp. №218 (7086) (in Russian).]
14. Kung A.C. Phytophotodermatitis: Bulla Formation and Hyperpigmentation During Spring Break, MC USN; CDR Mark B. St., 2009; p. 657–8.
15. Тамразова О.Б. Особенности ухода за кожей новорожденных детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2014; 1: 77–82.
[Tamrazova O.B. Osobennosti ukhoda za kozhei novorozhdennykh detei. Pediatriia. (Suppl. Consilium Medicum) 2014; 1: 77–82 (in Russian).]
16. Бутов Ю.С., Скрипкин Ю.К., Иванов О.Л. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. М., 2013.
[Butov Iu.S., Skripkin Iu.K., Ivanov O.L. Dermatovenerologiia. Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. Moscow, 2013 (in Russian).]
17. Dawe RS, Ibbotson SH. Drug-induced photosensitivity. Dermatol Clin 2014; 32 (3): 363–8.
18. Жилова М.Б., Волнухин В.А. Фототерапия псориаза: основные механизмы действия. Рос. журн. кожных и венерических болезней. М., 2014; с. 32–6.
[Zhilova M.B., Volnukhin V.A. Fototerapiia psoriaza: osnovnye mekhanizmy deistviia. Ros. zhurn. kozhnykh i venericheskikh boleznei. Moscow, 2014; p. 32–6 (in Russian).]
Количество просмотров: 121
Предыдущая статьяМобильное приложение для глюкометра: дополнительная мотивация и дистанционный контроль
Следующая статьяВозможности многосуточного телемониторирования электрокардиограммы у спортсменов детско-юношеских школ с желудочковыми аритмиями

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир