«Печеночный экспресс»: диагностика и лечение болезней печени в общей практике

Справочник поликлинического врача №01 2018 - «Печеночный экспресс»: диагностика и лечение болезней печени в общей практике

Номера страниц в выпуске:44-50
Для цитированияСкрыть список
С.С.Вялов. «Печеночный экспресс»: диагностика и лечение болезней печени в общей практике. Справочник поликлинического врача. 2018; 01: 44-50
В статье приводится обзор современного подхода к диагностике и лечению болезней печени в общей практике. Анализируются диагностические возможности и спектр заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи. Приводятся диагностические критерии основных заболеваний, даются общие подходы и алгоритмы стартовой терапии.
Ключевые слова: синдром цитолиза, синдром холестаза, жировая болезнь печени, лекарственный гепатит, токсический гепатит, алкогольная болезнь печени, синдром Жильбера.
Для цитирования: Вялов С.С. «Печеночный экспресс»: диагностика и лечение болезней печени в общей практике. Справочник поликлинического врача. 2018; 1: 44–50.

"Hepatic express": diagnosis and treatment of liver diseases in general practice

S.S.Vyalov
People’s Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 8, korp. 1doctor@vyalov.com

The article gives an overview of the modern approach to the diagnosis and treatment of liver diseases in general practice. Diagnostic possibilities and a spectrum of diseases at an out-patient-polyclinic stage of rendering of medical aid are analyzed. Diagnostic criteria of the main diseases are given, general approaches and algorithms of starting therapy are given.
Key words: cytolysis syndrome, cholestasis syndrome, fatty liver disease, drug hepatitis, toxic hepatitis, alcoholic liver disease, Gilbert syndrome.
For citation: Vyalov S.S. "Hepatic express": diagnosis and treatment of liver diseases in general practice. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 1: 44–50.

32.jpgБолезни печени по праву считаются одной из сложных патологий в терапевтической практике, отчасти из-за скудной клинической картины и необходимости тщательной лабораторной диагностики. Однако в последние годы число пациентов с патологией печени неуклонно возрастает, значимый вклад в рост заболеваемости вносит неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Несмотря на многообразие этиологических факторов и причин, поражение печени при большинстве заболеваний протекает по однотипной последовательности сменяющих друг друга стадий, которую называют печеночным континуумом (рис. 1).

Многообразие повреждений печени и печеночный континуум

Международные исследования открыли множество новых патогенетических механизмов развития заболеваний печени (рис. 2). Тем не менее одним из основополагающих процессов, протекающих в печени при развитии заболеваний различной этиологии, остается синдром цитолиза. При обращении пациентов к врачу, проведении скрининговой диагностики или регулярных медицинских осмотров, обследования по поводу различных заболеваний часто сопутствующей находкой в анализах крови является повышение печеночных трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) – показателей цитолиза.

Синдром цитолиза: объем обследования

34.jpg33.jpgСиндром цитолиза (неуточненный или неспецифический гепатит) представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением АСТ и АЛТ как неспецифической реакцией клеток печени на действие повреждающих факторов и проявляется на клеточном уровне разрушением гепатоцитов (рис. 3). Шифруется данный синдром по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кодом К75.9, что соответствует воспалительной болезнипеченинеуточненной.

Диагностика степени фиброза

Количественное определение степени фиброза печени производится с использованием непрямой эластографии (ФиброСкан) или лабораторных индексов (ФиброТест, ФиброМакс, ФиброМетр). Уровень достоверности определения фиброза составляет 77–85%. Проведение данных обследований позволяет оценить степень тяжести фиброза и сформулировать окончательный диагноз (см. рис. 1). На основании полученных данных принимается решение об объеме проводимого лечения. Контрольное исследование позволяет оценить эффективность проведенного лечения и динамику процесса.

Жировая болезнь печени и метаболический синдром

В настоящее время большое внимание в патогенезе НАЖБП уделяется связи с эпидемией избыточной массы тела и ожирения, сочетанием их с гиперлипидемией, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом (МС), сахарным диабетом (СД) типа 2. При этом печень является не только мишенью метаболических расстройств, но и их причиной. Избыточное отложение жира в гепатоцитах приводит к разрушению клеток печени, 39.jpgспособствует развитию ее воспаления и фиброза (рис. 4).
До недавнего времени распространенность жировой болезни печени оценивалась цифрой до 5% у практически здоровых людей и до 30% – у лиц с ожирением и избыточной массой тела. В соответствии с результатами эпидемиологических исследований последних лет частота встречаемости НАЖБП значительно выше, в особенности у женщин, и по разным оценкам составляет до 15% у лиц молодого возраста (до 20 лет) и до 27–35% – в общей 40.jpgпопуляции. Следует отметить высокую, до 60–70%, распространенность НАЖБП у пациентов с СД и МС (рис. 5).
Необходимо проведение скрининга жировой болезни печени в группах риска: кардиологические больные, пациенты с МС, ожирением, СД, гиперлипидемией, получающие гормональную заместительную терапию или пероральные контрацептивы. У пациентов с сочетанной патологией ввиду высокой лекарственной нагрузки целесообразно использовать с гепатопротективной целью Урсосан, обладающий гепатопротективным действием как при жировой болезни печени, так и при лекарственных поражениях печени, а также усиливающий гиполипидемический эффект терапии статинами.
НАЖБП и МС представляют для врачей трудности в лечении, поскольку данная проблема является междисциплинарной и зачастую требует привлечения нескольких специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога.

41.jpgВ Американских рекомендациях по лечению жировой болезни печени первое место занимают коррекция образа жизни и снижение избыточной массы тела. Среди средств для лечения были перечислены препараты для коррекции инсулинорезистентности (метформин и пиоглитазон) и дислипидемии (статины и фибраты). В стандартах и рекомендациях для пациентов с жировой болезнью печени без СД появились антиоксиданты, витамин Е.
Применение урсодезоксихолевой кислоты – УДХК (Урсосан) приводит к цитопротекции клеток печени, снижению уровня холестерина, уменьшению прогрессирования фиброза печени. Действие УДХК сконцентрировано на стабилизации клеточных мембран, предотвращении токсического действия желчных кислот, уменьшении действия провоспалительных цитокинов, предотвращении прогрессирования стеатоза в гепатит и непосредственно развития фиброза печени. Также 
42.jpgподтверждено гиполипидемическое действие УДХК в комплексной терапии.
По новым рекомендациям Европейского общества по изучению печени актуальным и наиболее эффективным средством лечения НАЖБП является изменение образа жизни, включающее гипокалорийную диету, аэробную активность, а также отказ от алкоголя. Среди средств медикаментозной терапии НАЖБП в рекомендации включены инсулинсенситайзеры (пиоглитазон, метформин), антиоксиданты (витамин Е), цитопротекторы (УДХК). Статины могут применяться для снижения уровня липопротеидов низкой плотности и сердечно-сосудистого риска у пациентов с НАЖБП (рис. 6).
Обращаясь к данным российских стандартов, мы видим подобный алгоритм лечения в рекомендациях профильных гастроэнтерологических и кардиологических обществ. Так, в обновленных в 2016 г. рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени при НАЖБП предполагается назначение Урсосана. Эти рекомендации ссылаются на исследование РАКУРС у пациентов с НАЖБП в сочетании с дислипидемией. Пациентам назначалась терапия Урсосаном и статинами одновременно. Комбинация статинов с Урсосаном в большей степени уменьшает уровень холестерина и улучшает уровень 
трансаминаз (см. рис. 6–8).




47.jpg

Синдром холестаза и желтуха

Синдром холестаза представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением билирубина и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) как неспецифической реакцией, связанной с обструкцией внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих путей или необструктивным поражением тканей печени (рис. 9, табл. 1). Синдром холестаза может быть изолированным или сочетанным с синдромом цитолиза. Шифруется данный синдром по МКБ-10 кодом К76.9, что соответствует болезни печени неуточненной. 

Синдром Жильбера Лекарственный и токсический гепатит

Основой диагностики лекарственного и токсического поражения печени является тщательно собранный анамнез. Именно от пациента мы можем получить информацию о принимаемых им лекарственных средствах, в том числе обязательно уточнение базовой терапии, всех самостоятельно принятых лекарственных препаратов, биологических добавок, средств народной и нетрадиционной медицины. Необходимо учесть, что некоторые лекарственные препараты имеют накопительный эффект, и гепатотоксичность возникает дозозависимо (ацетилсалициловая кислота – АСК, ибупрофен, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП). Другие медикаменты вызывают непредсказуемую токсичность вне зависимости от дозы (антибиотики, сульфаниламиды, противогрибковые, амиодарон); табл. 2.
В лечебной тактике основное значение имеет определение типа гепатотоксичности на основании соотношения АЛТ и АСТ (табл. 3). В зависимости от типа токсичности назначается терапия. При поражении печени по типу гепатита препаратом выбора является УДХК. При холестатическом поражении терапия может начинаться с назначения адеметионина. Длительность лечения определяется динамикой трансаминаз. По результатам исследований средняя длительность терапии составляет около 3 мес.

45.jpg
44.jpg46.jpg

















Аутоиммунные и холестатические болезни печени

48.jpgДанная группа представляет собой спектр заболеваний аутоиммунной природы, в ряде случаев сочетающихся или пересекающихся между собой в патогенезе:
• аутоиммунный гепатит (АИГ);
• первичный билиарный цирроз/холангит (ПБЦ/ПБХ);
• первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
Диагностика АИГ заключается в первичном выявлении повышения иммуноглобулина G и фракции g-глобулинов. Окончательно диагноз подтверждается определением специфических антител: антинуклеарных (ANA), антител к гладким мышцам (ASMA) или антител к микросомам печени и почек (Anti-LKM). В группе риска находятся женщины молодого возраста и пациенты, имеющие другую аутоиммунную патологию.
Диагностика ПБЦ и ПСХ основывается на первичном определении повышения иммуноглобулина M и фракции 
g-глобулинов, а также изменений внутрипеченочных протоков на ультразвуковом исследовании (УЗИ). Для дифференциального диагноза ПБЦ и ПСХ используют спектр антител и компьютерную томографию. Для ПБЦ специфично определение антимитохондриальных антител (AMA), при ПСХ идентифицируются антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), кардиолипину (Anti-CL) и ANA.
У большой доли пациентов наблюдается так называемый синдром перекреста, когда определяются различные типы антител, что затрудняет постановку диагноза. Тем не менее наличие синдрома перекреста не меняет общую тактику лечения. Лечение АИГ, ПБЦ и ПСХ начинают с УДХК и глюкокортикоидов с последующим усилением терапии иммуносупрессоров и цитостатиков.

35.jpg36.jpgАлкогольная болезнь печени

В нашей стране, по разным данным, насчитывается более 10 млн больных алкоголизмом, что подтверждает и статистика потребления алкоголя на душу населения – 13,5 л чистого этанола в год. Алкогольная болезнь формируется при регулярном употреблении гепатотоксичных доз (табл. 4). Алкогольный стеатоз развивается у 100% пациентов. В дальнейшем заболевание прогрессирует до алкогольного гепатита, фиброза и цирроза печени. Клинические проявления имеет только алкогольный гепатит, протекающий в желтушной (наиболее частой), холестатической и фульминантной формах.
37.jpg38.jpgОсновой диагностики алкогольной болезни печени являются правильно собранный анамнез и подозрение на основании признаков токсического поражения печени, преимущественного повышения АСТ, холестаза, железодефицитной анемии. Приверженность диагностике и лечению повышает совместный расчет дозы суточного потребления чистого этанола.
Залогом успешного лечения служит полная абстиненция. При развитии алкогольного гепатита применяют инфузионную терапию и детоксикацию. Курс интенсивного лечения обычно составляет около 5 дней. В качестве базисной терапии назначается Урсосан.

Алгоритм наблюдения пациента

43.jpgПервый этап обследования при обнаружении синдрома цитолиза или синдрома холестаза нацелен на выявление значимых для прогноза заболеваний, в том числе дифференциальный диагноз алкогольной жировой болезни печени и НАЖБП, вирусных гепатитов, лекарственных и токсических поражений печени.
Второй этап обследования имеет целью уточнение клинически значимых показателей в лечении жировой болезни печени, в том числе дислипидемии и инсулинорезистентности, а также степени фиброза печени. При неясном диагнозе после I этапа обследования проводится дифференцирование с АИГ и холестатическими заболеваниями печени, исключаются патология щитовидной железы, целиакия и системный воспалительный ответ (рис. 10, 11).

Сведения об авторе
Вялов Сергей Сергеевич – канд. мед. наук, ФГАОУ ВО РУДН, гастроэнтеролог, гепатолог. E-mail: doctor@vyalov.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Вялов С.С. Алкогольные поражения печени: синдром цитолиза, тактика и лечение. Справочник поликлинического врача. 2012; 4: 62–7. / Vialov S.S. Alkogol'nye porazheniia pecheni: sindrom tsitoliza, taktika i lechenie. Handbook for Practitioners Doctors. 2012; 4: 62–7. [in Russian]
2. Вялов С.С. Жировая болезнь печени: особенности патогенеза, диагностика и терапевтический потенциал. Гастроэнтерология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2014; 8: 72–7. / Vialov S.S. Zhirovaia bolezn' pecheni: osobennosti patogeneza, diagnostika i terapevticheskii potentsial. Gastroenterology (Suppl. Consilium Medicum). 2014; 8: 72–7. [in Russian]
3. Вялов С.С. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома: жировая печень и атеросклероз. Consilium Medicum. 2012; 14 (5): 41–5. / Vialov S.S. Nealkogol'naia zhirovaia bolezn' pecheni kak komponent metabolicheskogo sindroma: zhirovaia pechen' i ateroskleroz. Consilium Medicum. 2012; 14 (5): 41–5. [in Russian]
4. Вялов С.С. Синдром холестаза: тактика диагностики и ведения пациентов. Эффективная фармакотер. в гастроэнтерологии. 2012; 6: 10–5. / Vialov S.S. Sindrom kholestaza: taktika diagnostiki i vedeniia patsientov. Effektivnaia farmakoter. v gastroenterologii. 2012; 6: 10–5. [in Russian]
5. Вялов С.С. Синдром цитолиза в гастроэнтерологии: тактика ведения пациентов в общей практике. Гастроэнтерология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2013; 1: 42–8. / Vialov S.S. Sindrom tsitoliza v gastroenterologii: taktika vedeniia patsientov v obshchei praktike. Gastroenterology (Suppl. Consilium Medicum). 2013; 1: 42–8. [in Russian]
6. Вялов С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени. Архив внутренней медицины. 2012; 3: 48–57. / Vialov S.S. Skriningovye metody vyiavleniia fibroza pecheni. Arkhiv vnutrennei meditsiny. 2012; 3: 48–57. [in Russian]
7. Вялов С.С. Стеатогепатиты и НАЖБП: тактика лечения на поликлиническом этапе. Гастроэнтерология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2012; 1: 100–5. / Vialov S.S. Steatogepatity i NAZhBP: taktika lecheniia na poliklinicheskom etape. Gastroenterology (Suppl. Consilium Medicum). 2012; 1: 100–5. [in Russian]
8. Вялов С.С., Широких А.В. Алкогольный стеатоз и хронический алкогольный гепатит: особенности патогенеза и тактика лечения. Гастроэнтерология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2013; 1: 21–7. / Vialov S.S., Shirokikh A.V. Alkogol'nyi steatoz i khronicheskii alkogol'nyi gepatit: osobennosti patogeneza i taktika lecheniia. Gastroenterology (Suppl. Consilium Medicum). 2013; 1: 21–7. [in Russian]
9. Bjornsson ES, Jonasson JG. Drug-induced cholestasis. Clin Liver Dis 2013; 17: 191.
10. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012; 142: 1592.
11. Chang CY, Schiano TD. Review article: drug hepatotoxicity. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 1135.
12. Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G et al. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3010.
13. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016; 64: 1388.
14. European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2012; 57: 399.
15. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis.
J Hepatol 2017; 67: 145.
16. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis.
J Hepatol 2015; 63: 971.
17. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 2017; 112: 18.
18. Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME, American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis. Am J Gastroenterol 2015; 110: 646.
19. McCullough AJ. The clinical features, diagnosis and natural history of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis 2004; 8: 521.
20. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266.
21. Schwenzer NF, Springer F, Schraml C et al. Non-invasive assessment and quantification of liver steatosis by ultrasound, computed tomography and magnetic resonance. J Hepatol 2009; 51: 433.
22. Watson KJ, Gollan JL. Gilbert's syndrome. Baillieres Clin Gastroenterol 1989; 3: 337.
Количество просмотров: 1247
Предыдущая статьяБеременность и диабет

Поделиться ссылкой на выделенное