Принципы назначения витаминных и витаминно-минеральных комплексов в профилактической и клинической медицине

Справочник поликлинического врача №02 2008 - Принципы назначения витаминных и витаминно-минеральных комплексов в профилактической и клинической медицине

Номера страниц в выпуске:19-24
Для цитированияСкрыть список
А.Н.Казюлин . Принципы назначения витаминных и витаминно-минеральных комплексов в профилактической и клинической медицине. Справочник поликлинического врача. 2008; 02: 19-24

Систематические эпидемиологические исследования Института питания РАМН в различных регионах России выявили существенное отклонение рациона жителей от формулы сбалансированного питания, включая выраженное нарушение статуса ряда витаминов, что обусловлено рядом исторических, социологических и экономических аспектов.
На протяжении нескольких последних десятилетий вследствие механизации и автоматизации труда,  сокращения продолжительности рабочих дня и недели, развития транспорта, расширения коммунальных услуг средние энерготраты человека снизились в 1,5–2 раза. По данным совместного советско-американского исследования, опубликованного журналом "Вопросы питания", средние энерготраты современного американца составляют 2569, а жителя Москвы – 2563 ккал в сутки. Возросла доля  пожилых людей, энерготраты которых не превышают 2000–2200 ккал в сутки. Такой малый объем пищи не позволяет  даже чисто теоретически обеспечить организм  витаминами, минералами и другими биологически активными веществами, так как всей эволюцией человека обмен веществ  приспособлен к поступлению того количества микронутриентов, которое содержалось в больших объемах простых натуральных продуктов, которые на протяжении сотен тысяч лет своей истории потреблял человек. Так, по данным Института питания РАМН, даже самый сбалансированный и разнообразный рацион на 2500 ккал дефицитен по большинству витаминов на 20–30%.
В России отсутствует национальная привычка к регулярному употреблению свежих овощей, фруктов, зелени, богатых витаминами С, Е, Р (биофлавоноидами), b-каротином, другими не менее ценными каротиноидами,   минеральными веществами  и органическими кислотами.
В экономически развитых странах непосредственным производством сельскохозяйственной продукции занято лишь несколько процентов населения. Все это делает необходимым подвергать основную массу пищевых продуктов технологической переработке, консервированию, транспортировке, длительному хранению, что неизбежно приводит к снижению их витаминной ценности (Т.Л.Пилат, А.А.Иванов, 2002; В.Б.Спиричев, 2004). Потери при кулинарной обработке в зависимости от витамина, вида продукта и способа обработки могут составлять от 10–30 до 40–90% (А.Н. Мартинчик и соавт., 2002). 
Культивируемые растения содержат значительно меньшие количества  витаминов, макро- и микроэлементов по сравнению с дикорастущими. В настоящее время люди  употребляют в пищу мясо домашних животных, которые питаются специальными кормами, содержащими пищевые добавки, и страдают гиподинамией. Рацион этих животных беден дикорастущими растениями. Соответственно, он отличается высоким содержанием жиров, низким количеством омега-3 и омега-6 жирных кислот, витаминов, минералов.
Существенная роль среди причин недостаточного потребления микронутриентов современным человеком принадлежит таким факторам, как монотонизация рациона, утрата им разнообразия, сведение к узкому стандартному набору нескольких основных групп продуктов и готовых блюд.
Все страны имеют большие группы населения с некоторыми формами длительного недоедания. Причиной этому наряду с религиозными, семейными, психологическими факторами модификации диеты является значительное расслоение населения по доходам, социальному, образовательному уровню, имеющееся даже в развитых странах.
Питание злоупотребляющего алкоголем человека скудно и дефицитно по всем жизненно важным пищевым веществам, в том числе по витаминам. Кроме того, алкоголь и токсичные продукты его окисления в организме, в частности ацетальдегид, разрушают многие витамины, чем еще более усугубляют их нехватку. Отмечена отрицательная связь потребления алкоголя, злостного курения  и статуса ряда витаминов и минералов. 
 Недостаточное потребление витаминов является крайне неблагоприятным фактором, наносящим серьезный ущерб здоровью, самочувствию и благополучию всех групп населения. Оно повышает детскую смертность, отрицательно сказывается на росте и развитии детей, ухудшает выносливость, физическую и умственную работоспособность, повышает профессиональный травматизм, усиливает отрицательное воздействие на организм ионизирующей радиации, других экологически неблагоприятных факторов внешней среды и производства, усиливает токсическое воздействие на организм алкоголя и курения. Витаминный дефицит приводит к понижению устойчивости организма к простудным и иным заболеваниям, утяжеляет течение, затрудняет их лечение, ускоряет старение  организма, сокращает продолжительность активной трудоспособной жизни. Опасность гиповитаминозного фона как неблагоприятного социально-гигиенического фактора усугубляется его массовостью и постоянством практически во все периоды жизни человека, отсутствием яркой симптоматики, недостаточной информированностью населения и медицинских работников о реальной распространенности гиповитаминозов и их последствиях для здоровья, отсутствием надлежащей настороженности в этом вопросе. Большое число эпидемиологических исследований свидетельствуют, что указанные тенденции в значительной степени ассоциируют с частотой   артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярной и периферической сосудистой болезни, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, онкологических заболеваний, ростом показателей преждевременной  смертности.
Выявляемый дефицит зачастую носит характер сочетанной витаминной недостаточности. Дефицит витаминов обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне-осенние периоды, что свидетельствует о формировании у большинства населения России крайне неблагоприятного круглогодичного типа полигиповитаминоза. Отмечено также, что полигиповитаминозы часто сочетаются с дефицитом микроэлементов. Распространенность витаминного дефицита, при наличии общих тенденций, отличается в различных регионах России как среди взрослых, так и среди детей.  У части людей витаминный дефицит достигает такой глубины и длительности, что возникают уже внешние его проявления.
Модификация диеты не может обеспечить в силу всех описанных выше исторических, физиологических, природных причин получения достаточного количества всех витаминов у ряда практически здоровых лиц, беременных и лактирующих женщин, больных с клиническими проявлениями алиментарного и вторичного гиповитаминоза, острыми и хроническими заболеваниями, особенно органов пищеварения, травмами, употребляющих большое количество консервированных продуктов, живущих или работающих в экологически неблагоприятной среде. Поэтому настало время перенести акцент с обсуждения причин и последствий полигиповитаминоза, сочетающегося с полигипомикроэлементозом, на рациональный выбор наиболее эффективных препаратов, учитывающих комплексный характер дефицита в зависимости от региона.
Использование витаминных препаратов и витаминно-минеральных комплексов в повседневном питании больных и здоровых людей  позволяет:

  1.  достаточно легко и быстро восполнить дефицит витаминов и микроэлементов;
  2.  в определенной степени направленно изменять метаболизм отдельных веществ, в частности усилить и ускорить связывание и выведение чужеродных и токсичных веществ из организма;
  3.  повысить за счет усиления элементов ферментной защиты клетки неспецифическую резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды у населения;
  4.  получить механизм немедикаментозного, безопасного пути регулирования и поддержки функции отдельных органов и систем организма человека, обеспечивая тем самым повышение уровня здоровья, снижение заболеваемости, продление жизни, улучшение ее качества;
  5.  в максимально возможной степени индивидуализировать питание конкретного здорового человека в зависимости от потребностей, существенно отличающихся по полу, возрасту, интенсивности физической нагрузки, генетически обусловленными особенностями биохимической конституции отдельного индивидуума, его биоритмами, физиологическим состоянием (беременность, лактация, эмоциональный стресс и т.п.), а также условиями зоны обитания;
  6.  в максимально возможной степени удовлетворить измененные физиологические потребности в пищевых веществах больного человека, а также по принципу метаболического шунтирования – обойти поврежденное патологией звено метаболического конвейера.

При выборе витаминных и витаминно-минеральных комплексов необходимо помнить, что качество препарата определяется сбалансированностью состава и эффективностью усвоения из них активных компонентов. В частности, композиция препарата должна учитывать взаимодействия компонентов в процессе производства и хранения, при усвоении в пищеварительном тракте, при реализации ими биохимической роли в организме (Коровина, 2000). Между витаминами существуют тесные функциональные взаимоотношения.
Самые известные примеры положительного взаимодействия во внутренней среде – поддержание гомеостаза кальция и фосфора витамином D, улучшение кальцием абсорбции витамина В12 (S. Shaw, 1993). При туберкулезе легких используется последовательное применение витамина В1 и РР в комплексе с антибиотиками. Витамин В1 способствует сохранению витамина С в тканях, так как препятствует его разрушению.    Витамин С оказывает сберегающее действие на b-каротин, защищая  от разрушения свободными радикалами, является протектором редуктазы фолиевой кислоты, способствуя сохранению фолиевой кислоты в тканях, участвует в распределении и накоплении железа. Витамин С – синергист витамина В2, и адекватное обеспечение им организма снижает потребность в рибофлавине.  Витамин С,   поступающий в соответствии с суточной потребностью, проявляет синергидные взаимоотношения с витамином В12. Витамин В6 принимает участие в синтезе и элиминации витамина С. Синергизм никотинамида и тиамина проявляется на уровне физиологических доз. Витамин В1 обладает витамин C-сберегающей функцией и создает более благоприятные условия для использования витамина С ферментными системами организма.    Рибофлавин необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту и пиридоксин. Биотин является синергистом витаминов В2, В6, А, никотиновой кислоты.
При назначении витаминов в комбинации с минералами необходимо учитывать: взаимодействие витаминов и минералов во время всасывания, взаимодействие витаминов и минералов в период проявления их фармакологической активности, количество минералов, поступающих с пищей. Многие витамины и микроэлементы проявляют как синергизм, так и антагонизм по отношению к витаминам.
Хорошо известными примерами данных сочетаний являются регуляция фосфорно-кальциевого обмена витамином D, наличие кобальта в составе витамина В12. В то же время в последние годы установлено, что ряд витаминов принимает непосредственное участие в процессах всасывания и метаболизме железа в организме. Увеличение всасывания железа при добавлении аскорбиновой кислоты, как и различных растительных продуктов с высоким содержанием витамина С, показано во многих исследованиях. Важно отметить, что этот эффект витамина С наблюдается и тогда, когда в рационе присутствуют такие ингибиторы всасывания железа, как фитаты злаковых, сои и танины чая. У лиц с дефицитом железа нарушается процесс высвобождения железа из ретикулоэндотелиальных клеток: назначение витамина С приводит к быстрому увеличению содержания железа в сыворотке крови. Имеются данные о том, что аскорбиновая кислота необходима для модулирования синтеза ферритина. Показано также участие витаминов А, Е, В1, В2, В6 в процессах метаболизма железа в организме.
Витамины Е, С, А, каротиноиды, биофлавоноиды, селен, цинк, железо и медь необходимо рассматривать как единый антиоксидантный комплекс, в котором каждая часть не заменяет, а взаимодополняет друг друга. Причем важным элементом синергизма антиоксидантов является предотвращение прооксидантной деятельности ряда антиоксидантов другими, что в совокупности позволяет действовать им как «коантиоксиданты». При наличии в системе аскорбиновой кислоты, токоферил-радикал восстанавливается в исходный восстановленный токоферол, что поддерживает его стационарный уровень, предотвращает образование токсического токоферилхинона, повреждающего белки. Окисленная аскорбиновая кислота (дегидроаскорбиновая) восстанавливается под влиянием восстановленного глутатиона, который переходит в окисленную форму, но быстро регенерирует под влиянием глутатионпероксидазы с участием восстановленного никотинамидного кофермента НАДФ, источником которого может быть метаболический процесс (пентозо-фосфатный цикл). Такая система циклов регенерации исключает побочные реакции токоферил-радикала, обусловливая не только высокую антирадикальную, но и антиоксидантную активность токоферола. Регенерация токоферил-радикалов и токоферилхинона в токоферолы и токотриенолы происходит также с участием аскорбата, цитрата, биофлавоноидов, глутатиона, восстановленной липоевой кислоты, убихинона, лецитина и других фосфолипидов, карнозина, ансерина, b-каротина, витамина К, содержащихся в бимембране, способствуя повышению общего антиоксидантного статуса и уменьшению оксидативного стресса. В присутствии витамина Е селен оказывает более выраженное антиоксидантное действие, что проявляется повышением уровней каталазы и глутатиона.
В то же время имеется большое число примеров нежелательных взаимоотношений витаминов и минералов. Использование для энтерального приема в составе поливитаминного комплекса приводит к уменьшению всасывания входящих в него витаминов С, В6 по сравнению с монокомпонентными препаратами. Витамины В1 и РР в зависимости от дозы их поступления в организм проявляют как синергидные,  так и антагонистические взаимоотношения. Большие дозы витамина В1 и его фосфорилированных производных конкурируют с пантотеновой кислотой на уровне тканевых белков. Большие дозы витамина А повышают потребность в витаминах В1 и С. Большие дозы витамина А усиливают симптомы гиповитаминоза D. Витамин С, введенный в больших дозах, способствует выведению витамина А. Витамин С потенцирует фосфорилирование тиамина и ускоряет процесс его элиминации через почки. При его использовании в мегадозах резко повышается выведение из организма витаминов С и В12. Подобные эффекты свидетельствуют о необходимости использования только сбалансированных комплексов.
Железо, медь, цинк, витамины В3 и С снижают абсорбцию витамина В2. Витамин С, особенно в присутствии железа, меди, витамина В1, может окислять витамин В12 при приеме их вместе и превращать его в бесполезные или антагонистические аналоги. Одним из негативных действий  является разрушение «внутреннего фактора Кастла». Витамин В3 или С, а также медь, цинк или железо, будучи в одной таблетке с витамином В2, могут снизить его усвоение. Механизм этого отрицательного действия заключается в возможности указанных веществ образовывать хелатные комплексы с витамином В2, что снижает его биодоступность.      Аскорбиновая кислота может в определенной степени предотвращать осаждение тиохрома, однако это может привести к еще большему образованию хлорофлавина. Примером антагонизма микронутриентов во внутренней среде может являться усиление витамином В12 аллергических реакций, вызванных витамином В1. Витамины В1 и В2 находятся в антагонистических взаимоотношениях; продукт окисления тиамина – тиохром обладает антирибофлавиновой активностью. Рибофлавин усиливает аэробное разрушение аскорбиновой кислоты.   Фолиевая кислота разрушается под действием тиамина. Эргокальциферол подвергается изомеризации под воздействием аскорбиновой кислоты, тиамина гидрохлорида.
Даже незначительное количество ионов таких элементов, как железо, кобальт, медь, магний, никель, свинец, кадмий, оказывает каталитическое воздействие на окислительное разрушение многих витаминов. Чувствительными к металлам являются следующие витамины: ретинол и его эфиры, рибофлавин, пантотеновая кислота и ее соли, пиридоксина гидрохлорид, аскорбиновая кислота, ее соли, фолиевая кислота, холекальциферол, эргокальциферол, рутин. Кроме того, известно отрицательное влияние меди, железа и марганца на витамин В12, меди на аскорбиновую кислоту, антагонистические взаимоотношения жирорастворимых витамина Е и в меньшей степени витамина А с железом и медью обусловлены окислением и частичным распадом витаминов в присутствии этих микроэлементов. Если поливитаминный препарат используется для восполнения дефицита железа, то важно отделить прием железа от приема кальция и магния, которые препятствуют усвоению железа и могут даже усугубить дефицит. Препарат, содержащий эти три минерала вместе, может оказать эффект, обратный желаемому.

Разделенные комплексы
Ряд фирм-производителей используют данные о синергизме и антагонизме микронутриентов. Набор синергично действующих веществ обычно содержат антиоксидантные комплексы (например, Триовит  – селен, витамины А, С и Е) и препараты для профилактики остеопороза (например, Кальций-D3 Никомед – кальций и витамин D). Используют принцип объединения синергистов и разделения антагонистов и некоторые мультивитамины: американский Три э дэй, отечественный – Алфавит.
В них содержатся рекомендованные суточные нормы потребления всех витаминов и большинства минералов, вещества-антагонисты разнесены по разным таблеткам, а синергисты объединены в одной.
Порядок приема таблеток разделенного комплекса – любой удобный для потребителя, а вот интервал желательно соблюдать. В принципе все таблетки разделенного препарата можно принимать и одновременно, но в этом случае он просто не хуже любого другого со схожим составом.      
В принятых в 2004 г. новых методических рекомендациях  “Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ”,  кроме адекватных уровней потребления витаминов и минералов, устанавливаются верхние допустимые уровни потребления. В соответствии с рекомендациями для всех микронутриентов верхние допустимые уровни в несколько раз превышают адекватные уровни потребления. Это означает, что возможность передозироки при использовании современных комплексных препаратов длительное время крайне низкая. Таким образом, развенчиваются разделяемые даже некоторыми врачами заблуждения об опасности гипервитаминозов при приеме поливитаминов на фоне якобы достаточного поступления эссенциальных микронутриентов с пищей. Необходимо отметить, что выпуску любого витаминного препарата предшествуют длительная кропотливая проверка его активности на различных животных, многочисленных экспериментальных моделях тех или иных заболеваний, в том числе соответствующих авитаминозов, и не менее чем двухлетние клинические исследования на людях. Соответственно, в большинстве случаев назначение витаминных и витаминно-минеральных комплексов в профилактической и клинической медицине необходимо проводить с использованием эволюционно обоснованных, метаболически и физиологически сбалансированных комплексов, назначаемых на достаточно длительный срок.   Именно комплекс витаминов, близкий по своему составу к набору витаминов, поступающих в организм при полноценном сбалансированном питании, необходим человеку для реализации большинства жизненно важных функций организма.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 819
Предыдущая статьяДифференцированная фармакотерапия артериальной гипертонии в практике участкового терапевта
Следующая статьяКак лечить артериальную гипертонию? Школа для пациента

Поделиться ссылкой на выделенное