Диспансерное наблюдение взрослого населения как руководство к действию врача общей практики

Справочник поликлинического врача №02 2018 - Диспансерное наблюдение взрослого населения как руководство к действию врача общей практики

Номера страниц в выпуске:6-13
Для цитированияСкрыть список
К.В.Глибко1,2, М.Г.Головко2, Д.А.Касаева1. Диспансерное наблюдение взрослого населения как руководство к действию врача общей практики. Справочник поликлинического врача. 2018; 02: 6-13
В статье рассмотрены новые положения приказа Минздрава России от 26.10.2017 №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и даны практические рекомендации врачу общей практики по диспансерному ведению пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в городской поликлинике.
Ключевые слова: диспансеризация, практические рекомендации, хронические неинфекционные заболевания.

Для цитирования: Глибко К.В., Головко М.Г., Касаева Д.А. Диспансерное наблюдение взрослого населения как руководство к действию врача общей практики. Справочник поликлинического врача. 2018; 2: 6–13.

Dispensary observation of the adult population as a guide to the action of a general practitioner 

K.V.Glibko1,2, M.G.Golovko2, D.A.Kasayeva1
1Clinical Hospital №13 of the Department of Health of Moscow. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Velozavodskaya, d. 1/1;
2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1doctorgkv@gmail.com

New provisions of the order of the Ministry of Health of Russia from 26.10.2017 № 869N "On the approval of the procedure for clinical examination of certain groups of adults" are examined in the article, and practical recommendations are given to the general practitioner for dispensary management of patients with chronic non-infectious diseases in the city polyclinic.
Key words: clinical examination, practical recommendations, chronic non-infectious diseases.

For citation: Glibko K.V., Golovko M.G., Kasayeva D.A. Dispensary observation of the adult population as a guide to the action of a general practitioner. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 2: 6–13.


2.jpg1.jpgДиспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей, и применение необходимых методов обследования, осуществляемых с целью раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), определения групп состояния здоровья и разработки рекомендаций для пациентов. Основные цели диспансеризации представлены на рис. 1.
Для достижения поставленных целей необходимы четкое понимание концепции факторов риска (ФР), использование доступных инструментальных и лабораторных методов диагностики в амбулаторной практике. Принципы организации диспансеризации в настоящее время представлены на рис. 2.
Вопросы, часто задаваемые врачу-терапевту поликлиники, и ответы на них представлены в табл. 1.
Диспансеризация проводится в 2 этапа. 
3.jpg
4.jpg
В выявлении пациентов с ХНИЗ и ФР их развития помогает использование скрининговых технологий. Скрининг представляет собой проведение простых и безопасных исследований большого числа людей с целью выделения групп риска развития какой-либо патологии с высокой медико-социальной значимостью (болезни сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, сахарный диабет, онкологические заболевания и др.) или предрасположенности к ним. Раннее выявление лиц с упомянутой патологией приводит к значительному улучшению состояния здоровья населения в целом, а также положительному социальному и экономическому эффекту.
5.jpgI этап диспансеризации взрослого населения (скрининг):
• анкетирование по унифицированной анкете;
• антропометрия (рост стоя, масса тела, обхват талии, расчет индекса массы тела);
• измерение артериального давления;
• определение суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний (определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 года до 39 лет включительно и абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 42 до 63 лет включительно, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом, сахарного диабета типа 2 и хронических болезней почек);
• проведение индивидуального профилактического консультирования для граждан в возрасте до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, и/или ожирением, и/или гиперхолестеринемией с уровнем общего холестерина (ОХС)≥8 ммоль/л, и/или курящих более 20 сигарет в день. Направление указанных граждан на углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование вне рамок диспансеризации;
• определение уровня ОХС и глюкозы в крови (для граждан в возрасте до 85 лет);
• электрокардиография в покое (для мужчин в возрасте 36 лет и старше; женщин – в возрасте 45 лет и старше);
• осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование (для женщин в возрасте от 30 до 60 лет);
• флюорография легких;
• маммография обеих молочных желез в двух проекциях (для женщин в возрасте 39–48 лет 1 раз в 3 года, 50–70 лет – 1 раз в 2 года);
• исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (для граждан в возрасте от 49 до 73 лет 1 раз в 2 года);
• определение уровня простат-специфических антител в крови (для мужчин 45 и 51 года);
• измерение внутриглазного давления 1 раз в 3 года (для граждан в возрасте от 60 лет и старше);
• информирование граждан (в возрасте от 21 года и старше) о возможности медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в соответствии с Федеральным законом от 30.03.1995 №38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» с предоставлением адресов медицинских организаций, в которых возможно осуществить добровольное, в том числе анонимное, освидетельствование на ВИЧ-инфекцию;
• прием врача-терапевта, включающий определение группы здоровья, диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования.
На II этап диспансеризации (табл. 2) направляются граждане, нуждающиеся по результатам I этапа диспансеризации в дополнительном обследовании, индивидуальном углубленном профилактическом консультировании или групповом профилактическом консультировании (школа пациента).
Школа пациента – это совокупность методик и средств, предназначенная для повышения информированности населения о заболеваниях и получения практических навыков по их профилактике и лечению.
Цели школы пациента:
• увеличить охват населения, получающего профилактическую помощь;
• повысить доступность и качество профилактики артериальной гипертензии;
• проводить первичную и вторичную профилактику болезни;
• достичь максимальной результативности в лечении пациентов;
• повысить качество жизни больного;
• познакомить пациентов с ФР развития заболевания;
• формировать активное отношение пациента к собственному здоровью;
• мотивировать пациентов к оздоровлению;
• формировать умения по самостоятельной помощи себе в критических ситуациях;
• формировать навыки по самостоятельному устранению или снижению воздействия неблагоприятных факторов на свое здоровье;
• повысить приверженность лечению.
Каждый урок школы пациента посвящен отдельной теме, как и в обычной школе. Например: здоровому питанию, ожирению и гипертонии, необходимости физических нагрузок, влиянию курения и стрессов, медикаментозной терапии.
Как показывают результаты исследований, образовательные школы для пациентов способствуют улучшению их общего состояния, увеличивают продолжительность жизни, а также способствуют уменьшению заболеваемости.
Порядок проведения диспансеризации населения в настоящее время претерпел значительные изменения в сравнении с предыдущими годами (табл. 3).

Вывод

В 2017 г. на основании анализа эффективности проводимой диспансеризации взрослого населения Минздравом России было принято решение о сокращении ряда ранее проводимых исследований. В приказе Минздрава России от 26.10.2017 №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» в сравнении с предыдущим приказом Минздрава России от 03.02.2015 №36ан исключены такие скрининговые методы исследования, как: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и брюшной аорты, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Вместо них были добавлены новые исследования для выявления онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний на ранних стадиях развития, участились маммография женщинам в возрасте 50–70 лет и исследование кала на скрытую кровь гражданам в возрасте от 49 до 73 лет – 1 раз в 2 года. С целью ранней диагностики рака простаты дополнительно для мужчин 45 и 51 года в программу диспансеризации включен анализ крови на ПСА. Электрокардиографию для выявления ранее перенесенного и недиагностированного инфаркта миокарда будут проводить мужчинам в возрасте 36 лет и старше, женщинам – в 45 лет и старше. Измерение внутриглазного давления для выявления глаукомы рекомендовано гражданам от 60 лет и старше.
6.jpg
По нашему мнению, столь радикальное исключение общепринятых скрининговых исследований и замена их на другие обследования, консультации и школы пациентов ставит вопрос о полноценности программы диспансеризации, может негативно отразиться на раннем выявлении ХНИЗ. При наличии лишь результатов исследования кала на скрытую кровь и отсутствии полного лабораторного обследования (клинического и биохимического анализов крови, клинического анализа мочи) невозможно поставить правильный и своевременный диагноз. Исключение ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза делает невозможным раннюю диагностику заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и решение вопроса о выборе терапии. Делать акцент на школы пациентов и консультации нецелесообразно, так как основная масса трудоспособного населения не имеет возможности посещать лечебные учреждения в связи с большой занятостью, а в ряде случаев – нежеланием «искать у себя болезни». Как правило, данная категория граждан обращается в поликлиники эпизодически в периоды болезни и при необходимости получения документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. Результаты новых реформ проявятся нескоро, и есть опасность потери времени для раннего выявления ХНИЗ.
7.jpgПо нашему мнению, чтобы повысить эффективность диспансеризации и сократить ее время, необходимо привлечение дополнительных специалистов и оборудования, а не снижение времени прохождения осмотров и количества исследований. Также возможно проведение школ и консультаций во время ожидания пациентами результатов анализов и обследований. Кроме того, учитывая, каким бременем для бюджета является диспансеризация, ввести частичную оплату исследований за счет средств работающего пациента, что непременно повысит его ответственность за свое здоровье.
В заключение хотелось бы привести опрос врачей фондом «Здоровье», в котором приняли участие 6,3 тыс. медицинских работников из 84 субъектов РФ: 80% из них считают, что подобное сокращение перечня скрининговых исследований приведет к снижению выявления ХНИЗ; 72,7% (почти 3/4) опрошенных ожидают, что это нововведение повлечет рост объема платных услуг в государственных медицинских организациях. Это может привести к росту тяжелых патологий и дальнейшему снижению доступности медпомощи для населения. Опрос врачей полностью совпадает с нашим мнением.
На основании изложенного можно сделать вывод, что реформа, проведенная Минздравом России, однозначно экономически выгодна в прямых затратах на диспансеризацию, но утрата здоровья трудоспособного населения в будущем приведет к куда большим косвенным потерям внутреннего валового продукта.
И тогда возникает вопрос: «Неужели экономическая выгода сегодня заслуживает потери здоровья нации завтра?»
8.jpg
9.jpg
10.jpg
11.jpg
12.jpg
13.jpg
14.jpg


Сведения об авторах
Глибко Кирилл Васильевич – врач-терапевт ГБУЗ ГКБ №13; ассистент каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: doctorgkv@gmail.com
Головко Милада Геннадиевна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Касаева Диана Альбертовна – зам. глав. врача по медицинской части ГБУЗ ГКБ №13
Список исп. литературыСкрыть список
1. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С.А.Бойцова, А.Г.Чучалина.
М., 2014. http: // www.qnicpm.ru / Dispansernoe nablyudenie bol'nykh khronicheskimi neinfektsionnymi zabolevaniyami i patsientov s vysokim riskom ikh razvitiya. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. S.А.Bojtsova, А.G.Chuchalina. M., 2014. http: // www.qnicpm.ru [in Russian]
2. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 №1344н. / Prikaz Minzdrava Rossii ot 21.12.2012 №1344n. [in Russian]
3. Приказ Минздрава России от 26.10.2017 №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». / Prikaz Minzdrava Rossii ot 26.10.2017 №869n “Ob utverzhdenii poryadka provedeniya dispanserizatsii opredelennykh grupp vzroslogo naseleniya”. [in Russian]
4. Независимый фонд «Здоровье». http://fondzdorovie.ru / Nezavisimyj fond “Zdorov'e”. http://fondzdorovie.ru [in Russian]
Количество просмотров: 1203
Следующая статьяСиндром обструктивного апноэ сна: возможности выявления на амбулаторном этапе

Поделиться ссылкой на выделенное