Симптомы нижних мочевых путей: дифференциальный диагноз на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Справочник поликлинического врача №03 2019 - Симптомы нижних мочевых путей: дифференциальный диагноз на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Номера страниц в выпуске:23-28
Для цитированияСкрыть список
Д.И. Трухан1, Г.Л. Юренев2, Д.Г. Макушин1,3, Н.А. Чусова2. Симптомы нижних мочевых путей: дифференциальный диагноз на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Справочник поликлинического врача. 2019; 03: 23-28
В последнее десятилетие в урологической практике широко стал использоваться термин «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП), являющийся буквальным переводом англоязычного термина lower urinary tract symptoms (LUTS). Несмотря на неблагозвучность и нелогичность дословного перевода, этот термин постепенно становится привычным для российских врачей. 
Первоначально термин СНМП использовался для обозначения совокупности симптомов расстройства мочеиспускания у больных c доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) [1]. В настоящее время он объединяет разнообразные расстройства мочеиспускания у пациентов обоего пола, что обусловлено общностью клинических проявлений различных заболеваний мочевого пузыря, уретры и предстательной железы [2–4].
Расстройства мочеиспускания часто отмечаются у лиц обоего пола, при этом их частота прогрессивно увеличивается с возрастом пациентов [5–10]. СНМП оказывают значительное влияние на качество жизни больных, что имеет важное социальное и экономическое значение [11].
СНМП могут являться следствием как урологической патологии, так и других – гинекологических, неврологических и хирургических заболеваний, что определяет необходимость проведения тщательной диагностики причин, лежащих в основе их развития. Вместе с тем на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи наиболее часто пациенты с расстройствами мочеиспускания обращаются к терапевту/врачу общей практики, который становится главным действующим лицом на первом этапе дифференциальной диагностики и планирования дальнейшего обследования пациента для уточнения диагноза.
В то же время в ряде опросов отмечается недостаточный уровень подготовки врачей различных специальностей в отношении этой междисциплинарной проблемы – диагностики и лечения разных нарушений мочеиспускания как воспалительного, так и невоспалительного характера [11, 12].
Выраженность СНМП может варьировать в широких пределах – от бессимптомного течения до значимых расстройств, существенно нарушающих жизнедеятельность и снижающих качество жизни пациента.
Согласно современным представлениям все симптомы могут быть разделены на три группы – симптомы фазы «накопления» (ирритативные), фазы «опорожнения» (обструктивные) и «постмиктурические», или «постмикционные» (симптомы после опорожнения) [13]. 
К симптомам фазы накопления относятся учащенное дневное и ночное мочеиспускание, ургентное (повелительное, императивное) мочеиспускание, иногда сопровождающееся умеренной болью в нижних отделах живота, и ургентное недержание мочи.
К симптомам фазы опорожнения относят затрудненное мочеиспускание, мочеиспускание тонкой, вялой струей, разбрызгивание струи, прерывистое мочеиспускание и длительный период времени от появления позыва до начала акта мочеиспускания, капельное окончание микции.
Постмиктурические симптомы, отмечаемые сразу после мочеиспускания, включают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывание (дриблинг) остатков мочи. 
Таким образом, первая группа симптомов связана в основном с нарушением накопительной функции мочевого пузыря, в то время как вторая группа может быть обусловлена как инфравезикальной обструкцией (чаще всего связанной с ДГПЖ), так и нарушением сокращения детрузора [14–16]. Это условное деление СНМП помогает врачу при первичном обращении пациента выявить превалирующую симптоматику. 
На этапе оказания первичной медико-санитарной помощи большой диагностической ценностью обладает дневник регистрации качества и частоты мочеиспусканий, который заполняется пациентом в течение 3 сут и включает информацию о времени каждого мочеиспускания, объеме выделенной мочи, объеме и характеристике потребляемой жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого пузыря. Дневник прост в заполнении, не требует материальных затрат и предоставляет врачу наиболее полную клиническую картину заболевания, позволяя уточнить жалобы больного [17].
У мужчин дополнительно для выявления жалоб пациента и их анализа используют опросник IPSS (International Prostate Symptom Score), который обладает высокой чувствительностью (83%) и специфичностью (79%) [18].
Рассмотрим основные симптомы фаз накопления и опорожнения, их возможные причины.
Поллакиурия (от греч. pollakis – часто, много раз и uron – моча) – учащенное мочеиспускание.
Для частого мочеиспускания характерна большая кратность микций (более 8 раз в сутки) и уменьшение порций выделяемой мочи (менее 150 мл), вплоть до нескольких капель. В отличие от поллакиурии, при полиурии (от греч. poly – много и uron – моча) более частые позывы формируются в результате большого объема выделяемой в течение суток мочи (1800–2000 мл, иногда более 3000 мл). 
Физиологическая поллакиурия может отмечаться на фоне стрессовых ситуаций, переохлаждения, а также у женщин во время беременности, когда увеличивающаяся матка оказывает давление на мочевой пузырь и, соответственно, уменьшает его активный объем.
Патологическая поллакиурия отмечается при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря (цистит), уретры (уретрит), предстательной железы (простатит), семенного бугорка (колликулит), парауретральных желез (парауретрит), железы Скина (скинеит); нейрогенных расстройствах (нейрогенный мочевой пузырь, гиперактивный мочевой пузырь – ГМП), ДГПЖ, уменьшении объема мочевого пузыря (опухоль мочевого пузыря, сморщенный мочевой пузырь) [19].
Наиболее частой причиной учащенного мочеиспускания у женщин является цистит. Связано это с анатомическими особенностями строения женской уретры: короткая, широкая, расположена в относительной близости от входа во влагалище и анального отверстия. Все это способствует более легкому проникновению бактерий в мочевой пузырь. Кроме этого, у женщин поллакиурия может отмечаться при гинекологических заболеваниях: аднексите, эндометрите, эндометриозе матки и мочевого пузыря. 
Поллакиурия у мужчин чаще всего связана с болезнями предстательной железы: хроническим простатитом и ДГПЖ. Может отмечаться ночная форма этого расстройства, т.е. сочетание поллакиурии с никтурией (о никтурии см. ниже), когда основной объем мочи выделяется ночью, тогда как днем мужчина ходит в туалет нечасто. Частое мочеиспускание у мужчин может быть также одним из проявлений обструктивного апноэ сна [20].
В педиатрической практике возможно развитие поллакиурии у детей, подверженных различным неврозам, страхам и фобиям. Например, в процессе адаптации в новом коллективе увеличение походов в туалет отмечается в дневное время, тогда как ночью ребенок в туалет не ходит.
При отсутствии физиологических обоснований поллакиурии для ее оценки пациентам рекомендуют вести дневник мочеиспусканий, который во многих случаях позволяет врачу дифференцировать возможные причины такого рода нарушений.
Необходимо понимать, что учащенное мочеиспускание является лишь возможным (но не обязательным) симптомом различных заболеваний почек и мочевых путей. И в тоже время имеющаяся у пациента поллакиурия редко бывает единственным симптомом заболевания или патологического состояния, в большинстве случаев отмечаются и другие дизурические расстройства. Например, частым признаком воспаления мочевого пузыря и/или уретры, сочетающимся с поллакиурией, является странгурия. В этих случаях моча может выделяться буквально по каплям, поскольку боль, вызываемая движением мочи по уретре либо сокращением мочевого пузыря, приводит к рефлекторному спазму его шейки и сфинктера (подробнее о странгурии см. ниже).
Никтурия (греч. nyktos – ночь и uron – моча) – преобладание ночного диуреза (объема мочи) над дневным. В норме в ночное время образуется не более 35% суточного объема мочи. Подобное распределение связано с одной стороны с отсутствием приема жидкости во время сна, с другой – со снижением артериального давления, от величины которого зависит скорость фильтрации в почечных клубочках.
Никтурия развивается на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушением фильтрационной способности почек. В том числе выделяют собственно «почечную» никтурию (например, при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, поликистозе, нефросклерозе и других хронических заболеваниях почек), «сердечную» никтурию (при сердечно-сосудистых заболеваниях с развитием хронической сердечной недостаточности), а также никтурию при циррозе печени, несахарном диабете, патологии щитовидной железы.
Причиной ночных мочеиспусканий при истинной никтурии является увеличение количества образующейся в ночное время мочи, тогда как при ночной поллакиурии (например, у пациентов с ДГПЖ) учащенное мочевыделение в ночные часы связано с нарушением процессов наполнения и опорожнения мочевого пузыря и дисфункцией его детрузора [19]. 
Иногда причины никтурии могут быть вполне естественными, в частности, при употреблении большого количества жидкости накануне вечером, при приеме диуретиков. Учащенное ночное мочеиспускание часто присуще людям пожилого возраста, у которых снижен тонус мускулатуры мочевого пузыря, а у женщин пожилого возраста никтурия часто развивается вследствие снижения тонуса мускулатуры тазового дна.
Из-за того, что пациенты с никтурией часто вынуждены ходить в туалет в ночные часы, у них нередко нарушается сон, что приводит к недосыпанию, ощущению усталости и неудовлетворенности сном, снижению работоспособности. 
Для диагностики никтурии применяют пробу мочи по С.С. Зимницкому: моча собирается на протяжении суток (днем и ночью) каждые 3 ч, затем в каждой порции определяется объем и удельный вес мочи. Ночной диурез в норме меньше дневного, и ночная моча должна быть более концентрирована.
Длительное время в отечественной литературе увеличение ночного диуреза обозначалось не только как «никтурия», но и как «ноктурия», причем в эти термины вкладывались несколько разные понятия, хотя по своей сути они синонимичны (лат. noctu – ночь; и греч. nyctos – ночь). Термин «ноктурия» в нашей стране традиционно обозначал такое нарушение мочеиспускания, при котором пациент вынужден вставать мочиться ночью не столько из-за переполнения мочевого пузыря, сколько из-за его раздражения (т.е. из-за ирритативных проявлений), при этом однократный объем выделяемой жидкости существенно меньше при ноктурии, чем при никтурии, что и являлось главным дифференциально-диагностическим отличием для разграничения патологических состояний, обозначаемых данными терминами [21]. 
Однако в настоящее время Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society – ICS) для обозначения симптома ночного мочеиспускания предлагает использовать единый термин – ноктурия.
По современным представлениям ноктурией называют прерывание сна с целью опорожнения мочевого пузыря 2 и более раза за ночь (при этом важно, что пациент спит как до, так и после мочеиспускания). Таким образом, термин «ноктурия» становится более широким, охватывающим все случаи никтурии, ночной поллакиурии и учащенного мочеиспускания в ночное время при полиурии.
В соответствии с этим выделяются несколько причин возникновения ноктурии: 
• полиурия (суточная) – процесс, который характеризуется непрерывным мочеобразованием более 40 мл/кг в течение 24 ч на фоне повышенного потребления жидкости; кроме этого, возможными причинами являются сахарный и несахарный диабет (центральный и нефрогенный), нарушение водного баланса организма вследствие приема различных препаратов (диуретики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы кальциевых каналов, тетрациклины, препараты лития); 
• полиурия (ночная), или истинная никтурия – состояние, при котором ночной диурез составляет 35% и более от суточного; 
• снижение ночной емкости (объема) мочевого пузыря, с уменьшением максимально выделяемого за одно мочеиспускание в ночное время суток количества мочи, вследствие инфравезикальной обструкции, ГМП, рака мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, а также приема фармакологических препаратов; 
• сочетание ночной полиурии со снижением ночного объема мочевого пузыря.
Распространенность ноктурии увеличивается с возрастом (от 5 до 15% в возрасте 20–50 лет, от 20 до 30% в 50–70 лет), и практически у всех пожилых людей старше 70 лет имеется необходимость опорожнять мочевой пузырь не менее 1 раза за ночь.
При опросе пациента с ноктурией важно установить обычный для него суточный объем потребления жидкости, привычное количество эпизодов мочеиспускания и нормальный для него диурез, а также уточнить, не было ли у пациента каких-либо изменений в этих показателях. Необходимо также спросить о нарушениях сна, перенесенных операциях и о наличии в анамнезе инфекционных заболеваний почек и мочевых путей. 
При физикальном осмотре пациента обращают внимание на наличие отеков, возрастных изменений половых органов и пролапса тазовых органов. Основным диагностическим методом определения ноктурии является дневник мочеиспускания. На основании его показателей врач может определить наличие ноктурии, ночной и суточной полиурии, снижение ночного объема мочевого пузыря, а также установить смешанный характер ноктурии [22].
Лабораторный этап диагностики ноктурии включает в себя биохимические и гормональные исследования. К традиционно назначаемым клиническим анализам мочи, почечным пробам по Нечипоренко и по Зимницкому всем пациентам с ноктурией целесообразно проводить определение в крови уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего холестерина и липидного спектра, глюкозы крови, а также половых гормонов (эстрадиол, общий тестостерон), пролактина, тиреотропного гормона, инсулина, С-пептида. При выявлении гормональных нарушений к лечению должен быть привлечен эндокринолог или гинеколог-эндокринолог. Ценную информацию о состоянии кровотока в мочевом пузыре и в тазовых венах можно получить с помощью трансвагинального или трансректального ультразвукового допплерографического исследования. При наличии неврологической патологии полезной будет консультация врача-невролога [23]. 
Специализированный этап урологического обследования обязательно должен включать уродинамическое и (по показаниям) эндоскопическое исследования нижних мочевых путей. Только в ходе максимально полного и комплексного обследования можно выявить все возможные механизмы ноктурии у конкретного пациента и назначить не симптоматическое, а патогенетическое лечение, которое приведет к полному излечению пациента, купированию ноктурии как маркера другого заболевания, а не создаст видимость улучшения симптоматики. 
При обследовании мужчины в любом возрасте с ноктурией необходимо не ограничиваться стандартной оценкой его урологического статуса (анкетирование IPSS, выполнение пальцевого ректального исследования, ультразвуковое исследование – УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря, определение объема остаточной мочи, подсчет суточного и ночного диуреза, уродинамические исследования – по показаниям) и дополнять обследование проведением анкетирования по шкале AMS (андрогенного дефицита) и шкале МИЭФ-5 (международный индекс эректильной функции).
Инконтиненция (недержание мочи) – состояние, при котором происходит непроизвольная потеря мочи. Недержание мочи у женщин развивается гораздо чаще, чем у мужчин, что обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями, а также послеродовыми изменениями структуры органов малого таза.
При истинном недержании моча вытекает через мочеиспускательный канал. При ложном недержании моча вытекает через различные дефекты мочеполовой системы, связанные с аномалиями развития, формированием свищей.
Ряд авторов разделяет термины «недержание» и «неудержание мочи». Под недержанием мочи предлагается понимать выделение мочи без предварительного позыва к мочеиспусканию (отсутствует чувство переполнения мочевого пузыря), не поддающееся волевому контролю. Под термином «неудержание мочи» − выделение мочи после предварительного императивного позыва к мочеиспусканию. Императивный позыв − появление непреодолимого желания помочиться с резким сокращением промежутка времени (до нескольких секунд) от возникновения позыва до обязательного опорожнения мочевого пузыря [19].
Термин «энурез» обозначает выделение мочи без предварительного позыва к мочеиспусканию в ночное время. Энурез у малышей до 3 лет не считается патологией, если нет признаков болезненности. Ночное недержание мочи у маленьких детей обусловлено тем, что у них еще недостаточно сформирован контроль за работой мочевыделительной системы.
Причины недержания мочи:
• Повышение сократительной активности мочевого пузыря: острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей (цистит, уретрит, простатит); ГМП.
• Слабость сфинктеров: нарушение гормонального фона (снижение уровня эстрогенов у женщин в климактерический период); нарушение анатомической целостности органов малого таза и мышц промежности (многократные или осложненные роды, опущение внутренних органов, аномалии развития, последствия оперативных вмешательств на органах малого таза и промежности); нарушение иннервации органов малого таза и мышц промежности (заболевания головного и спинного мозга, диабетическая и токсическая полинейропатия); нарушение кровоснабжения органов малого таза и промежности (эндокринные нарушения, атеросклероз, застойные явления в малом тазу, операции на органах малого таза и промежности).
Факторы риска развития недержания мочи: пол (у женщин недержание мочи развивается значительно чаще); наследственная предрасположенность; расовая принадлежность (чаще развивается у белых женщин); возраст; климактерический период; рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит); многократные и осложненные роды; наличие в анамнезе неврологических заболеваний; наличие анатомических дефектов органов малого таза; оперативные вмешательства на органах малого таза и промежности; травмы органов малого таза и промежности; ожирение; психические расстройства; наличие данных о патологии соединительной ткани; анемия; прием некоторых лекарственных средств (диуретики, a- и b-адреноблокаторы, статины, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, снотворные средства). 
Выделяют 5 видов недержания мочи: ургентное, стрессовое, смешанное, недержание переполнения и транзиторное. Наибольшее значение имеют первые 2 вида и их комбинация [24, 25]. 
ГМП – клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), основными симптомами которого являются поллакиурия и ноктурия, а также наличие сильных непроизвольных (неконтролируемых) позывов к мочеиспусканию [2].
Термин ГМП, согласно рекомендациям ICS, применим при отсутствии подтвержденной инфекции или какой-либо другой патологии [2].
Ключевым симптомом ГМП является ургентность, которая определяется ICS как «жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно отложить».
Стрессовое недержание мочи (СНМ) – внезапное мочеиспускание из-за действий, в результате которых увеличивается внутрибрюшное давление. Физическая нагрузка, кашель, половой акт, резкое вставание и смех – типичные ситуации, способные вызвать стрессовое недержание мочи. 
Всем пациентам с инконтиненцией оценивают частоту мочеиспусканий на основании дневника мочеиспусканий (этому предшествует сбор анамнеза и физикальное обследование), выполняют общий анализ и микробиологическое исследование мочи, проводят УЗИ почек и мочевого пузыря (у мужчин также предстательной железы), определяют остаточную мочу [26, 27]. 
Основные клинические дифференциально-диагностические симптомы ГМП и CНМ представлены в таблице.
Степень тяжести недержания мочи оценивается либо по объему теряемой мочи, либо по количеству требуемых гигиенических прокладок (Pad-тест). По объему: I стадия – до 2 мл/сут; II – от 2 до 10 мл/сут; III – от 10 до 50 мл/сут; IV – более 50 мл/сут. По количеству меняемых в течение суток прокладок: легкая степень – до 2 прокладок в сутки; средняя степень – от 2 до 4 прокладок; тяжелая степень – более 5 прокладок в сутки.
При стрессовом недержании мочи применяется оценка тяжести с точки зрения нагрузки: легкая степень – потеря мочи развивается при тяжелой физической нагрузке, кашле, чиханье; средняя степень – при движении: бег, ходьба, резкое изменение положение тела; тяжелая степень – недержание даже в покое.
Screenshot_22.png

При необходимости проводится дополнительное обследование, в которое входят: цистоуретроскопия; экскреторная урография; уродинамическое исследование; неврологическое обследование.
Показаниями к уродинамическому исследованию являются: отсутствие эффекта от эмпирически назначенной терапии; планируемое хирургическое лечение недержания мочи; предположение о наличии инфравезикальной обструкции у женщин; сопутствующее неврологическое заболевание.
К основным видам уродинамических исследований относятся: цистометрия (анализ функциональной активности мочевого пузыря); урофлоуметрия – УФМ (измерение скорости движения мочи на различных уровнях); уретрометрия (измерение давления в просвете мочеточника); сфинктерометрия (измерение общего гидродинамического сопротивления мочеиспускательного канала) [28].
Странгурия (греч. stranx/strangos – капля и uron – моча) – болезненное, затрудненное мочеиспускание вследствие спазма мышечного слоя стенки мочевого пузыря в области его шейки. 
При странгурии пациент испытывает затруднения с выведением мочи из организма, при этом само мочеиспускание все же происходит, однако полного опорожнения мочевого пузыря не достигается. Боль локализуется внизу живота, над лобком, и сопровождается резью в мочеиспускательном канале. При цистите боль и резь, как правило, наступают в конце мочеиспускания, т.е. при максимальном сокращении мочевого пузыря. При уретрите боль и резь обычно появляются во время мочеиспускания и сохраняются некоторое время после мочеиспускания.
Для странгурии характерны ряд жалоб, характеризующих нарушение акта мочеиспускания: 
1) затрудненное, учащенное и болезненное мочеиспускание; 
2) часто мочеиспускание сопровождается императивными позывами с выделением небольшого количества мочи. 
Странгурия часто наблюдается при различных вариантах инфравезикальной обструкции в сочетании с воспалительным процессом в мочевом пузыре и особенно в его шейке (ДГПЖ и рак предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, опухоль мочевого пузыря с локализацией в его шейке, простатит и др.) [19].
Таким образом, странгурия сопровождает как симптомы накопления, так и симптомы опорожнения.
Затрудненное мочеиспускание сопровождается следующими проявлениями: 
1) мочеиспускание вялое, направлено отвесно книзу; 
2) выделение мочи капельное, а не в виде струи; 
3) раздвоение струи, разбрызгивание мочи; 
4) моча выделяется не сразу, несмотря на явные позывы, время посещения туалета затягивается; 
5) чтобы начать мочеиспускание, пациенту приходится натуживаться (напрягать мышцы живота).
Сужение просвета мочевыводящего канала, нарушенная иннервация мочевого пузыря относятся к наиболее распространенным механическим причинам странгурии.
У женщин наиболее частой причиной является наличие хронического цистита, у мужчин – застойная форма хронического простатита или ДГПЖ. 
Опухоли мочевого пузыря (доброкачественные и злокачественные), стриктура уретры, дисфункция клапана уретры, наличие инородного тела в шейке мочевого пузыря или в канале уретры также могут спровоцировать странгурию. 
Причиной развития странгурии могут быть неврологические заболевания, сопровождающиеся нарушенной иннервацией мочевого пузыря и дискоординированным актом мочеиспускания, нейрогенный мочевой пузырь, функциональные сужения уретрального канала при травмах тазовых органов, позвоночника, в постинсультном периоде. 
Странгурия может отмечаться у пациентов с сахарным диабетом. В ряде ситуаций причинами странгурии могут быть психические нарушения (ипохондрия, истерия), хронический алкоголизм, длительный прием диуретиков.
При длительном течении к возможным осложнениям странгурии относятся: инфекции нижних мочевых путей (цистит, пиелонефрит), камни и дивертикул мочевого пузыря, острая и хроническая задержка мочи.
Ишурия (греч. ischuria – задержание мочи) – состояние, при котором отмечается нарушение адекватного опорожнения мочевого пузыря. Главным ее признаком является увеличение размеров мочевого пузыря, легко выявляемое при его перкуссии. 
При ишурии пациент предъявляет жалобы на отсутствие мочи после позыва к мочеиспусканию (при наличии мочи в полости мочевого пузыря) и невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, что обусловлено затруднением оттока мочи или снижением сократительной способности мочевого пузыря. 
Выделяют ряд факторов, приводящих к развитию задержки мочеиспускания: 
1) механические препятствия (доброкачественная гиперплазия, абсцесс или рак предстательной железы, острый простатит, травма уретры, камень мочевого пузыря или уретры, опухоль уретры или шейки мочевого пузыря, фимоз); 
2) наличие заболеваний центральной нервной системы – травмы или опухоль головного или спинного мозга, третичный сифилис (спинная сухотка), рассеянный склероз, миелит;
3) рефлекторные и функциональные нарушения, в том числе после операции на промежности, прямой кишке, женских половых органах, после родов, при стрессе, алкогольном опьянении, истерии, вынужденном длительном пребывании пациента в постели и др.; 
4) лекарственная интоксикация (наркотические анальгетики, снотворные препараты) [19]. 
Если задержка мочи наступает внезапно, ее называют острой, а если она развивается постепенно вследствие нарастающего длительно существующего препятствия оттоку мочи, она называется хронической. И соответственно, в зависимости от характера нарушения мочеиспускания выделяются:
• Острая задержка мочи: полная – резкое прекращение мочеиспускания либо частичная (неполная) – опорожнение мочевого пузыря происходит с затруднением.
• Хроническая задержка мочи: полная – самостоятельное опорожнение мочевого пузыря невозможно, а его дренирование осуществляется через цистостому или уретральный катетер; частичная (неполная) – пациент способен самостоятельно помочиться, но при этом мочевой пузырь не опорожняется полностью. В нем скапливается «остаточная моча», количество которой может колебаться в широких пределах: от 100 мл (может быть определено перкуторно) до нескольких литров.
• Парадоксальная ишурия (ishuria paradoxa) – состояние, при котором мочевой пузырь полон, пациент не может помочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется по каплям, чаще всего наблюдается при поражениях центральной нервной системы и запущенной стадии ДГПЖ.
К ведущим причинам развития ишурии относятся: нарушение оттока мочи по нижним мочевым путям (доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, выраженный отек предстательной железы при остром простатите, стриктура уретры или шейки мочевого пузыря, камень в уретре или мочевом пузыре, скопление сгустков крови в мочевом пузыре, опухоль уретры, выраженный фимоз); снижение сократительной способности детрузора мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь, дистрофическое перерождение мышечного слоя мочевого пузыря); рефлекторная задержка мочи на фоне стресса или истерии; лекарственная ишурия (холинолитики, наркотические и снотворные препараты).
После приема больших доз алкоголя причиной задержки мочи может быть развитие атонии пузырной мышцы.
Реже острая задержка мочеиспускания может быть обусловлена различными оперативными вмешательствами (чаще на органах брюшной полости), приемом диуретиков, злоупотреблением острой пищей и алкоголем (отек предстательной железы), длительной иммобилизацией, гиподинамией и хроническими запорами. Это состояние может быть единичным эпизодом или периодически повторяться.
Своеобразную форму задержки мочи представляют эпизоды внезапного «прерывания» струи мочи, которое обычно является симптомом, указывающим на наличие конкрементов в мочевом пузыре. При начинающемся мочеиспускании подвижный камень «закрывает» внутреннее отверстие уретры, и мочеиспускание прерывается. Пациенту приходится изменить положение для его возобновления. Некоторые больные с камнями мочевого пузыря могут мочиться только в определенном положении (на корточках, на боку, сидя). Задержка мочеиспускания при наличии конкрементов в мочевом пузыре сочетается с гематурией и болевым синдромом. 
Самой частой причиной острой задержки мочи является ДГПЖ, которая нередко встречается у мужчин старше 60 лет. При этом задержке мочи способствуют факторы, вызывающие прилив крови к предстательной железе (длительное пребывание в положении сидя, запор, диарея, переохлаждение, прием алкоголя). В анамнезе у пациентов отмечается учащенное мочеиспускание (особенно по ночам), затрудненное начало мочеиспускания, вялая струя мочи. При остром простатите острая задержка мочи может развиваться на фоне болевого синдрома, лихорадки и терминальной гематурии.
Сдавление мочевого пузыря у мужчин может быть обусловлено патологией органов малого таза. К ним относят паховую грыжу, рак прямой кишки, патологию промежности, аневризму подчревных артерий [20]. 
При острой задержке мочи характерны выраженный позыв на мочеиспускание и боль внизу живота, пациент беспокоен и не находит себе места. При осмотре в надлобковой области определяется выбухание, обусловленное переполненным мочевым пузырем. Перкуторно определяется верхняя граница мочевого пузыря, которая при острой задержке мочи может находиться на середине расстояния между пупком и лонным сочленением; дно наполненного мочевого пузыря иногда удается пропальпировать. 
При хронической задержке мочи клинические проявления слабо выражены или отсутствуют, часто пациенты отмечают, что постоянно мочатся небольшими порциями.
К осложнениям хронической задержки мочи относятся: развитие инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит), формирование камней в мочевом пузыре, образование дивертикула мочевого пузыря, развитие гидронефроза, а также хронической почечной недостаточности.
Полную задержку мочи не следует смешивать с анурией, при которой прекращается образование мочи. При анурии мочеиспускание также невозможно, но при этом отсутствуют позывы на мочеиспускание и мочевой пузырь не наполнен. 
При обследовании пациента с симптомами фазы опорожнения на первом этапе проводится УФМ. При наличии обструктивных симптомов характерным признаком при УФМ считается снижение максимальной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. Важное диагностическое значение имеет УЗИ мочевого пузыря и простаты с определением объема остаточной мочи. Увеличение простаты вследствие ДГПЖ или рака предстательной железы позволяет предполагать наличие инфравезикальной обструкции, об этом же свидетельствует и наличие остаточной мочи. Ретроградная уретрография выполняется при подозрении на стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря. При симптомах фазы опорожнения и отсутствии убедительных данных за инфравезикальную обструкцию проводится оценка сократительной способности детрузора с помощью цистометрии, которая представляет собой метод измерения детрузорного давления в ответ на наполнение мочевого пузыря жидкостью, и исследование давление/поток (определение детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи). При снижении сократительной активности детрузора отмечается увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, а мочеиспускание осуществляется при низких цифрах детрузорного давления.
Пальцевое ректальное исследование предстательной железы позволяет определить ее примерный размер, консистенцию и болезненность при пальпации, а также тонус сфинктера прямой кишки. При наличии асимметрии железы, участков уплотнения, зон хрящевидной консистенции необходимо дополнительное обследование для исключения рака предстательной железы. 
Из постмиктурических симптомов пациенты чаще говорят об ощущении неполного опорожнения мочевого пузыря и реже, из-за стеснительности и ложной стыдливости, сообщают о подкапывании после мочеиспускания.
Дриблинг (англ. dribbling – подкапывание) – непроизвольная потеря мочи после акта мочеиспускания. У мужчин подкапывание обусловлено задержкой мочи в уретре дистальнее внутреннего сфинктера, а у женщин – скоплением мочи в дивертикуле уретры или во влагалище [29].
Причины дриблинга делятся на физиологические и связанные с патологическими процессами. К физиологическим причинам относятся: сниженный тонус мышц в области малого таза; повышенная масса тела; значительные физические нагрузки; возрастные изменения (снижение циркуляции крови в органах малого таза); половое возбуждение; специфическое физиологическое строение уретры.
К заболеваниям и состояниям, провоцирующим дриблинг, относятся: патология предстательной железы; воспалительные заболевания мочевого пузыря и уретры, дилатация или стриктура уретры; опухоли уретры и органов малого таза; мочекаменная болезнь, увеличение семенного бугорка в результате воспаления; операции на органах брюшной полости; заболевания, передаваемые половым путем; патология позвоночника (межпозвонковая грыжа; остеохондроз/остеартроз позвоночника, травмы спинного мозга); рассеянный склероз, болезнь/синдром Паркинсона и ряд других.
Выделяют несколько видов дриблинга: 
1) временный – непродолжительное нарушение, связанное с перенесенным инфекционным заболеванием, стрессовой ситуацией, побочным действием лекарственных средств (например, связанный с приемом антидепрессантов); 
2) послеоперационный; 
3) ургентный – сопровождается непреодолимым позывом к мочеиспусканию, даже если мочевой пузырь не полностью заполнен; 
4) стрессовый – непроизвольное подкапывание во время смеха, движения, физической нагрузки, полового возбуждения; 
5) смешанный, сочетающий в себе ургентный и стрессовый виды; 
6) подкапывание при переполненном мочевом пузыре.
На этапе оказания первичной медико-санитарной помощи лабораторные методы обследования, как правило, ограничиваются общим анализом мочи, клиническим анализом крови, определением концентрации креатинина, и у мужчин дополнительно – уровня общего простат-специфического антигена в сыворотке крови. Проведение общего анализа мочи у пациентов с СНМП необходимо для исключения инфекции мочевых путей, поскольку острый и хронический цистит, уретрит, простатит нередко сопровождаются ургентным и учащенным мочеиспусканием. 
Инструментальные методы исследования для диагностики СНМП проводятся в соответствии с рекомендациями уролога.
Таким образом, тесное взаимодействие терапевта/врача общей практики и уролога на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи позволяет повысить эффективность медицинской помощи пациентам с СНМП и улучшить качество их жизни.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Урология. 2018; S1: 30–45.
2. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167–78.
3. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol 2015; 67 (Issue 6): 1099–109.
4. Malde S, Cartwright R, Tikkinen KAO. What's new in epidemiology? Eur Urol Focus 2018; 1: 11–3.
5. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50 (6): 1306–14.
6. Махмеджанова Ф.Н., Аполихина И.А. Распространенность расстройств мочеиспускания и их связь с сексуальностью у женщин – взгляд гинеколога. Урология. 2013; 2: 9–11.
7. Корнеев И.А., Алексеева Т.А., Коган М.И., Пушкарь Д.Ю. Эпидемиология расстройств мочеиспускания у мужчин Российской Федерации. Урология. 2016; 2-S2: 70–5.
8. Казилов Ю.Б., Гаджиева З.К. Распространенность различных нарушений мочеиспускания. Урология. 2016; 5: 109–14.
9. Аполихин О.И., Сивков А.В., Золотухин О.В. и др. Распространенность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин по результатам популяционного исследования. Эксперим. и клин. урология. 2018; 1: 4–13.
10. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., Потапова Л.В. и др. Симптомы нижних мочевыводящих путей среди женщин в Российской Федерации: данные интернет-опроса. Урология. 2018; 4: 5–9.
11. Тюзиков И.А. Междисциплинарное взаимодействие в рамках ранней диагностики урологических заболеваний у мужчин: клиническая роскошь или насущная потребность профилактической и патогенетической медицины XXI века? Мед. алфавит. 2013; 13: 42–7.
12. Гаджиева З.К., Казилов Ю.Б., Аляев Ю.Г. и др. Нарушения мочеиспускания: все ли мы о них знаем? Урология. 2014; 1: 20–7.
13. Athanasopoulos A. The Role of Antimuscarinics in the Management of Men With Symptoms of Overactive Bladder Associated With Concomitant Bladder Outlet Obstruction: An Update. Eur Urol 2011. URL:http://www.doi:10.1016/j.eururo.2011.03.054
14. Alcaraz A, Nammerer P, Tubaro A et al. Is there evidence of a relationship between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer? Findings of a literature review. Eur Urol 2009; 55 (4): 864–73.
15. Kupelian V, Wei JT, Kusek MP et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006; 166 (21): 2381–7.
16. Martin SA, Haren MT, Marshall VR et al. Prevalence and factors associated with uncomplicated storage and voiding lower urinary tract symptoms in community-dwelling Australian men. World J Urol 2011; 29 (2): 179–84.
17. Van Venrooij GE, Eckhardt MD, Gisholf KW, Boon TA. Data from frequency-volume charts versus symptom scores and quality of life score in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2001; 39: 42–7.
18. Barry MJ, Jr Fowler FJ, O'Leary MP et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol 1992; 148: 1549–57.
19. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных симптомов и синдромов при заболеваниях почек и мочевых путей. Учебное пособие. Новокузнецк: Полиграфист, 2018.
20. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни почек и мочевых путей. М.: Практическая медицина, 2011.
21. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний почек и мочевых путей. Новокузнецк: Полиграфист, 2014.
22. Трухан Д.И., Викторова И.А. Нефрология. Эндокринология. Гематология. СПб.: СпецЛит, 2017.
23. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Заболевания почек и мочевых путей: клиника, диагностика и лечение. Новокузнецк: Полиграфист, 2017.
24. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Быстрова Д.А. Диагностический и лечебный алгоритм при недержании мочи. Справочник поликлинического врача. 2013; 6: 39–41.
25. Трухан Д.И., Быстрова Д.А., Романов Н.А. Недержание мочи: актуальные аспекты клиники, диагностики и лечения. Справочник поликлинического врача. 2014; 9: 54–9.
26. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕДпресс-информ, 2003.
27. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече, 2003.
28. Актуальные вопросы урологии и андрологии. Справочник поликлинического врача. 2018; 6: 60–4.
29. Kim JH, Shim JS, Choi H et al. Terminal dribbling in male patients with lower urinary tract symptoms: relationship with International Prostate Symptom Score and with intravesical prostatic protrusion. BMC Urol 2015; 15: 89. DOI: 10.1186/s12894-015-0082-x
Количество просмотров: 116
Предыдущая статьяТрансдермальные пластыри, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты: клинико-фармакологическая характеристика
Следующая статьяВозможность использования ривароксабана у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир