Алгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 1

Справочник поликлинического врача №05 2018 - Алгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 1

Номера страниц в выпуске:61-68
Для цитированияСкрыть список
Е.В.Резник1,2, М.М.Шебзухова1, Д.В.Пузенко3, И.Г.Никитин1. Алгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 1. Справочник поликлинического врача. 2018; 05: 61-68
В данном обзоре подробно рассмотрены этиология, диагностика и особенности ведения основных клапанных пороков сердца (КПС). В первой части обзора обсуждаются общие вопросы ведения пациентов с КПС и аспекты диагностики и ведения аортальной недостаточности и стеноза, во второй части – аспекты диагностики и ведения митральной недостаточности и митрального стеноза, трикуспидальной недостаточности и трикуспидального стеноза. Представлены современные рекомендации по оценке степени тяжести различных КПС, определению тактики ведения, показания и противопоказания к хирургическому лечению таких пациентов. Обзор будет полезен для врачей функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов.
Ключевые слова: аортальная недостаточность, аортальная регургитация, аортальный стеноз, стеноз устья аорты, митральная недостаточность, митральная регургитация, митральный стеноз, трикуспидальная недостаточность, трикуспидальная регургитация, трикуспидальный стеноз, эхокардиография, транскатетерная имплантация аортального клапана.

Для цитирования: Резник Е.В., Шебзухова М.М., Пузенко Д.В., Никитин И.Г. Алгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 1. Справочник поликлинического врача. 2018; 5: 61–68.

Algorithms for the management of patients with valvular heart disease: part 1 

E.V.Reznik1,2, M.M.Shebzukhova1, D.V.Puzenko3, I.G.Nikitin1
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2V.M.Buyanov City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 115516, Russian Federation, Moscow, 
ul. Bakinskaia, d. 26;
3I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
elenaresnik@gmail.com

This review examines in detail the etiology, diagnosis and management of the main valvular heart disease (VHD), presenting current guidelines for assessing the severity of various VHDs; the first part of the review discusses general issues of managing patients with VHD and aspects of diagnosis and management of aortic insufficiency and stenosis; in the second part, aspects of diagnosis and management of mitral insufficiency and mitral stenosis, tricuspid insufficiency and tricuspid stenosis. determination of management tactics, indications and contraindications for surgical treatment of such patients. The review will be useful for functional diagnostics doctors, cardiologists, therapists.
Key words: aortic insufficiency, aortic regurgitation, aortic stenosis, aortic stenosis, mitral insufficiency, mitral regurgitation, mitral stenosis, tricuspid insufficiency, tricuspid regurgitation, tricuspid stenosis, echocardiography, transcatheter implantation of the aortic valve.

For citation: Reznik E.V., Shebzukhova M.M., Puzenko D.V., Nikitin I.G. Algorithms for the management of patients with valvular heart disease: part 1. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 5: 61–68.

Введение

В 2017 г. были переизданы Европейские рекомендации по диагностике и ведению пациентов с клапанными пороками сердца (КПС). В настоящем обзоре представлены современные подходы к оценке степени тяжести, выбору тактики ведения больных, показания, особенности хирургического, а также медикаментозного лечения пациентов с КПС, что актуально для врачей функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов, ординаторов и студентов медицинских вузов.

Эпидемиология

На данный момент не существует полноценных сведений о распространенности КПС. Отдельные исследования дают представление о распространенности тех или иных пороков. Это диктует необходимость проведения глобального эпидемиологического исследования с определением частоты встречаемости различных КПС в мире и отдельных регионах [1].
В настоящее время ведущим фактором формирования КПС в Российской Федерации остается ревматизм. Но при этом стоит учитывать, что доля пациентов с дегенеративными КПС (вследствие миксоматоза, диспластических процессов, кальциноза) в 2014 г. достигла 46,6% от общего числа операций по поводу приобретенных КПС [1].
Важные вопросы ведения пациентов с КПС
Для определения правильной тактики ведения пациентов с КПС необходимо ответить на ряд вопросов:
1. Какова степень тяжести КПС?
2. Какова этиология КПС?
3. Имеется ли симптоматика? Связана ли она с КПС?
4. Имеются ли у бессимптомных пациентов признаки неблагоприятного прогноза при отдалении сроков вмешательства?
5. Превышает ли предполагаемый эффект вмешательства его риски по сравнению с естественным течением?
6. Какой оптимальный подход к лечению КПС у данного конкретного больного: протезирование клапана, восстановительное хирургическое лечение или катетерное вмешательство [2]?

Диагностика

К методам диагностики КПС относятся:
• Эхокардиография (ЭхоКГ).
• Стресс-тесты.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
• Биомаркеры крови.
• Катетеризация сердца.
• Коронароангиография (КАГ) [2].
ЭхоКГ. Трансторакальная ЭхоКГ показана всем пациентам с КПС. Она является ключевым методом диагностики (после оценки клинической картины), оценки тяжести, прогноза и выбора тактики ведения у больных с КПС. При этом рекомендуется комплексный подход по разным критериям, а не отдельные измерения. При проведении ЭхоКГ необходимо обязательно оценивать дилатацию и функцию левого желудочка (ЛЖ), правого желудочка (ПЖ) и систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).
Чреспищеводная ЭхоКГ показана при неудовлетворительном качестве трансторакальной ЭхоКГ, при подозрении на внутрисердечный тромбоз, дисфункцию протеза и инфекционный эндокардит (ИЭК) [2].
Стресс-тесты. Показаниями для проведения стресс-тестов служат:
1. Выявление симптомов во время и после физической нагрузки у бессимптомных больных или при неспецифической симптоматике, особенно при аортальном стенозе (АС).
2. Определение уровня физической активности, который можно рекомендовать пациенту, включая участие в спортивных соревнованиях [2].
МРТ сердца. Показания к проведению:
1. Неудовлетворительная визуализация при ЭхоКГ.
2. Оценка объемов и функции ПЖ, особенно при трикуспидальной регургитации.
МСКТ сердца. Показания к проведению:
1. Оценка тяжести КПС, особенно АС, и патологии грудной аорты.
2. Решение вопроса о чрескожном вмешательстве (ЧКВ), особенно перед транскатетерной имплантацией аортального клапана (ТИАК).
3. КТ-ангиография может быть альтернативой КАГ перед операцией по поводу тяжелого КПС для исключения ишемической болезни сердца при ее низком риске, технических сложностях или высоком риске для КАГ*.
Биомаркеры крови могут иметь значение для стратификации риска и определения сроков вмешательства, особенно у бессимптомных пациентов.
Катетеризация сердца. Показания к проведению:
1. Недостаточная информативность неинвазивных методов исследований и несоответствие их данных с клинической картиной.
2. В случае, если повышенное СДЛА является единственным показанием для хирургического вмешательства, – для подтверждения данных ЭхоКГ [2].
КАГ больным с КПС показана:
1. Перед операцией по поводу тяжелого КПС (I C**):
• при стенокардии, инфаркте миокарда в анамнезе;
• подозрении на ишемию миокарда;
• систолической дисфункции ЛЖ;
• мужчинам старше 40 лет и женщинам в постменопаузе;
• при наличии одного и более сердечно-сосудистых факторов риска: курения, дислипидемии, глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л, сахарного диабета, индекса массы тела 30 кг/м2 и более, абдоминального ожирения (окружность талии 94 см и более у мужчин, 80 см и более – у женщин), ранних сердечно-сосудистых заболеваний в семье (моложе 55 лет у мужчин, моложе 65 лет – у женщин).
2. При умеренной и тяжелой вторичной митральной регургитации (I C) [2].
Показания для реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование – АКШ и ЧКВ со стентированием) больным с КПС:
1. АКШ рекомендуется пациентам с показаниями к операции на аортальном (АК) или митральном клапане (МК) и стенозом коронарных артерий (КА)≥70% (I C).
2. АКШ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к операции на АК или МК и стенозом КА≥50–70% (IIa C).
3. ЧКВ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к ТИАК и стенозом КА>70% в проксимальных сегментах* (IIa C).
4. ЧКВ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к транскатетерному вмешательству на МК и стенозом КА>70% в проксимальных сегментах* (IIa C) [2].

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация – АР (синонимы: аортальная недостаточность, недостаточность АК) – порок сердца, характеризующийся несмыканием створок АК, приводящий к обратному потоку крови во время диастолы в ЛЖ [1, 3].
В популяционном исследовании Cardiovascular Health Study, в которое был включен 5621 человек старше 65 лет, поражение АК в виде утолщения створок и наличия кальцинатов было выявлено у 29%, допплер-ЭхоКГ-признаки аортальной недостаточности или стеноза (градиент давления более 25 мм рт. ст.) – у 2% [1].

Классификация АР

АР можно разделить на 2 группы: клапанную и связанную с расширением корня и восходящего отдела аорты (табл. 1). Внутри каждой группы может быть врожденная и приобретенная АР. Дегенеративные изменения трехстворчатого и двустворчатого АК являются самыми частыми причинами АР, на которые приходится около 2/3 всех случаев АР. Двустворчатый клапан встречается у 2% населения. Другие причины АР – ИЭК, ревматизм, реже – диссекция аорты [2].
37.jpg
По механизму развития АР делится на 3 типа:
• 1-й – нормальные створки АК, не смыкающиеся вследствие дилатации корня аорты с центральной струей АР;
• 2-й – пролабирование створки/створок с эксцентричной струей АР;
• 3-й – патологически измененные створки с центральной или эксцентрической струей АР [2].
При проведении ЭхоКГ необходимо помнить, что корень и восходящий отдел аорты должны быть измерены на 4 уровнях:
• фиброзного кольца АК;
• синусов Вальсальвы;
• сино-тубулярном;
• восходящей аорты (рис. 1).
38.jpgДолжно быть выполнено индексирование размеров восходящей аорты к площади поверхности тела, особенно у пациентов с маленькой площадью поверхности тела (<1,68 м2) [2].
Выделяют 3 фенотипа восходящего отдела аорты:
• Аневризма корня аорты (1-й тип АР): диаметр аорты в области синусов Вальсальвы более 45 мм, диаметр восходящего отдела аорты менее 40 мм.
• Аневризма восходящей аорты (1-й тип АР): диаметр аорты в области синусов Вальсальвы менее 40–45 мм, диаметр восходящего отдела аорты более 40 мм.
• Изолированная АР (2 или 3-й тип АР): оба диаметра менее 40 мм.

ЭхоКГ-критерии тяжелой АР

ЭхоКГ – основной метод диагностики и оценки тяжести АР [4]. Для определения тактики ведения пациента крайне важно определить, является ли АС тяжелым. По ЭхоКГ-картине выделяют качественные, полуколичественные и количественные критерии тяжелой АР (табл. 2).
К качественным критериям тяжелой АР относятся: молотящая створка АК, значительное нарушение смыкания створок АК, эксцентричный или широкий (>65% выходного отдела ЛЖ) центральный поток АР при цветовом допплеровском картировании, плотный поток регургитации при постоянноволновой допплерографии, голoдодиастолический обратный кровоток в нисходящей аорте с конечной диастолической скоростью потока более 20 см/с.
К полуколичественным критериям тяжелой АР относятся: ширина перешейка регургитации (vena contracta) более 6 мм; время полуспада градиента давления (рressure half-time) менее 200 мс.
Количественные критерии тяжелой АР включают в себя: объем регургитации 60 мл/сокращение и более, эффективная площадь отверстия регургитации 30 мм2 и более, дилатация ЛЖ [2].
Рекомендуется интегративный подход к оценке степени тяжести АР и других КПС на основании наличия различных критериев тяжести.

39.jpgАлгоритм ведения пациентов с АР

Для определения тактики пациентов с хронической АР необходимо оценить степень расширения восходящей аорты. При значительном расширении восходящей аорты (1-й тип АР) показана хирургическая операция. Если значительного расширения восходящей аорты нет, оценивают тяжесть АР. Если тяжелой АР нет, то больного наблюдают. При наличии тяжелой АР оценивается наличие клинической симптоматики. Если имеется тяжелая АР с клинической симптоматикой, показана хирургическая операция. Если у больного с тяжелой АР клинической симптоматики нет, оценивают фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ. При ФВ ЛЖ≤50%, или КДР ЛЖ>70 мм, или КСР ЛЖ>50 мм (или более 25 мм/м2 площади поверхности тела) показана хирургическая операция. Если указанных изменений параметров ЭхоКГ нет, пациента наблюдают (рис. 2) [2].
Острая АР в большинстве случаев обусловлена ИЭК и диссекцией аорты, лечится в соответствии со специализированными рекомендациями [2].

Особенности хирургического лечения АР при расширении аорты независимо от тяжести АР

При дилатации аорты, независимо от степени тяжести АР, пациенту показано хирургическое вмешательство.
Молодым пациентам с дилатацией корня аорты и трехстворчатым АК рекомендуется пластика АК при условии ее выполнения опытными хирургами* (I C).
Значительным расширением аорты, при котором показано хирургическое лечение, считается диаметр восходящего отдела аорты 50 мм и более у пациентов с синдромом Марфана*** (I C). Также хирургическую операцию следует рассмотреть у пациентов с максимальным диаметром корня аорты:
• 45 мм и более при синдроме Марфана при наличии дополнительных факторов риска или у больных с мутациями TGFBR1 и TGFBR2, включая синдром Loeys–Dietz* (IIa C);
• 50 мм и более при наличии двустворчатого АК с дополнительными факторами риска или при наличии коарктации аорты (IIa C);
• 55 мм и более для всех остальных (IIa C).
При хирургическом вмешательстве на АК протезирование корня аорты или восходящего отдела аорты следует рассмотреть при его диаметре 45 мм и более, особенно при двустворчатом АК (IIa C) [2].

Медикаментозное лечение АР

Медикаментозное лечение показано при клинически явной АР, если не выполнено хирургическое лечение. После хирургического лечения при сохранении явлений сердечной недостаточности или артериальной гипертонии назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина и b-адреноблокаторы. При синдроме Марфана перед и после хирургического лечения b-адреноблокаторы и/или лозартан замедляют развитие дилатации корня аорты и снижают риск аортальных осложнений. По аналогии с этим до получения доказательств из соответствующих исследований при двухстворчатом АК и дилатации корня аорты и/или восходящей аорты в клинической практике часто назначают b-адреноблокаторы и лозартан [2].

Аортальный стеноз

АС (синоним: стеноз устья аорты) – порок сердца, характеризующийся деформацией створок АК и/или сужением клапанного отверстия [1].
AС среди пациентов старше 65 лет встречается в 1–4% случаев. Среди женщин распространенность аортальных пороков составляет 1,4%, среди мужчин – 2,7%, среди лиц старше 65 лет – 10,7% [1]. В исследовании Euro Heart Survey среди 10 207 пациентов с острым коронарным синдромом у 489 (4,8%) выявлено значительное поражение клапанов сердца: наиболее часто регистрировались ишемическая митральная регургитация и АС вследствие кальцификации клапана [5]. АС является самым частым КПС, приводящим к необходимости хирургического вмешательства. Распространенность его растет в связи со старением популяции [2].

Классификация АС

АС делится на клапанный, который может быть врожденным и приобретенным, и неклапанный (табл. 3). Вариантами врожденного клапанного АС являются двух- и четырехстворчатый АК. Вариантами врожденного неклапанного АС являются надклапанный или подклапанный стеноз. При этом АК трехстворчатый, как в норме, но над или под АК имеется мембрана, обусловливающая картину АС.
К приобретенному клапанному АС могут привести кальциноз АК, ИЭК на ранних стадиях, ревматизм. При ревматизме одновременно поражается МК. Следует помнить, что изолированный АС – неревматической этиологии [1].

Пошаговый подход к оценке тяжести АС

ЭхоКГ – основной метод диагностики АС, который позволяет оценить степень его тяжести. При оценке степени тяжести АС на ЭхоКГ в первую очередь необходимо рассчитать максимальную скорость кровотока через АК (Vmax) и средний градиент давления на АК (DPср). В зависимости от этих показателей можно выделить два варианта: АС с низким градиентом и АС с высоким градиентом (рис. 3).
АС с высоким градиентом характеризуется высокими значениями Vmax≥4 м/с и DРср≥40 мм рт. ст. У таких пациентов необходимо оценить ударный индекс (УИ). Если при этом УИ невысокий, то имеет место тяжелый АС с высоким градиентом. Если УИ высокий, оценивается его обратимость. УИ обратим при анемии, гипертиреозе, артериовенозных шунтах. При обратимости высокого УИ проводится повторная оценка при нормализации УИ. Если же высокий УИ необратим, то АС расценивается как тяжелый.
АС с низким градиентом характеризуется Vmax<4 м/с; DРср<40 мм рт. ст. При этом необходимо рассчитать площадь отверстия АК (Sао). Если Sао>1,0 см2, то АС считается умеренным. При Sао≤1,0 см2 необходимо исключить ошибки измерения. В случае их отсутствия нужно определить УИ. При УИ>35,0 мл/м2 тяжелый АС маловероятен. Если УИ≤35,0 мл/м2, необходимо определить ФВ ЛЖ. При ФВ ЛЖ<50,0% показана стресс-ЭхоКГ с добутамином. При наличии резерва кровотока (увеличении УИ после введения добутамина) диагностируется тяжелый или псевдотяжелый АС. О псевдотяжелом АС говорят, если при нормализации потока Sао>1,0 см2. При отсутствии резерва кровотока показано проведение МСКТ с определением индекса кальциноза АК. Если ФВ ЛЖ≥50,0%, учитывают дополнительные критерии тяжести АС, увеличивающие вероятность наличия тяжелого АС, и также определяют КТ-индекс кальциноза АК [2].
Дополнительные критерии, увеличивающие вероятность тяжелого АС с низким градиентом при Sао≤1,0 см2:
• Клинические:
– типичные симптомы (обморок, стенокардия, сердечная недостаточность) при отсутствии других причин, объясняющих их наличие;
– возраст старше 70 лет.
• Эхокардиографические качественные критерии:
– гипертрофия ЛЖ;
– снижение продольной функции ЛЖ без других причин.
• Эхокардиографические количественные критерии:
– средний градиент давления на АК 30–40 мм рт. ст.;
– Sао≤0,8 см2;
– снижение УИ<35 мл/м2, подтвержденное помимо стандартной допплерографии другими методиками, такими как 3D-чреспищеводная ЭхоКГ, МСКТ, МРТ, инвазивными данными.
• Индекс кальциноза по МСКТ:
– при значениях у мужчин 3000 и более, у женщин 1600 и более – тяжелый АС очень вероятен;
– при значениях у мужчин 2000 и более, у женщин 1200 и более – тяжелый АС вероятен;
– при значениях у мужчин менее 1600, у женщин менее 800 – тяжелый АС маловероятен [2].
40.jpg

Алгоритм ведения пациентов с тяжелым АС

Тактику ведения больных с тяжелым АС определяют в зависимости от наличия клинической симптоматики (рис. 4). При наличии клинической симптоматики учитывается наличие сопутствующих заболеваний – коморбидности. Если коморбидность имеется, то оптимальный вариант ведения больного – медикаментозная терапия. Если нет коморбидности, оценивается риск хирургического лечения. При низком риске хирургического лечения показано хирургическое протезирование АК (ХПАК). Если риск хирургического лечения высокий, необходима тщательная оценка технических возможностей и соотношения риск/польза. После этого рассматривается вопрос о выборе ХПАК или ТИАК.
При отсутствии клинической симптоматики необходимо оценить ФВ ЛЖ. Если ФВ ЛЖ<50%, показано ХПАК. При ФВ≥50% учитывается физическая активность пациента. Если пациент физически активен, проводится тест с физической нагрузкой. При появлении симптоматики или понижении АД в процессе проведения стресс-теста показано ХПАК. При отсутствии симптоматики, но наличии факторов риска неблагоприятного течения АС и низком риске операции показано ХПАК. При высоком риске операции необходимо повторно оценить степень тяжести АС и показания к хирургическому лечению через 6 мес или при появлении клинической симптоматики [2].
Существуют специальные формулы для оценки риска хирургического лечения. Формулы для оценки риска летального исхода при оперативном лечении АС представлены на сайтах Society of Thoracic Surgeons (www.sts.org) и European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (www.euroscore.org).
В последнее десятилетие широко была внедрена ТИАК. В новых Европейских рекомендациях по ведению пороков сердца разработан алгоритм тщательной оценки технических возможностей и соотношения риск/польза для выбора определенного вида хирургического вмешательства: ХПАК и ТИАК* (табл. 4).
41.jpg
42.jpg
ТИАК целесообразно проводить пациентам старше 75 лет, с высоким риском хирургического лечения (STS или EuroScore II≥4%, логистический EuroScore I≥10%), при наличии тяжелой коморбидности, с операциями на сердце в анамнезе, хрупким больным, с ограниченной подвижностью и другими состояниями, которые могут затруднить реабилитацию, с хорошим доступом для проведения трансфеморальной ТИАК, последствиями проведения лучевой терапии на область грудной клетки, с хрупкой аортой, наличием коронарных шунтов в зоне риска при стернотомии, при предполагаемом несоответствии размеров аортального протеза и фиброзного кольца АК пациента, тяжелой деформацией грудной клетки или сколиозом [2].
ХПАК целесообразно проводить пациентам младше 75 лет, с невысоким риском хирургического лечения (STS и EuroScore II<4%, логистическим EuroScore I<10%), с подозрением на ИЭК, плохим доступом для ТИАК, коротким расстоянием между устьями КА и фиброзным кольцом АК, размером фиброзного кольца АК, не соответствующим параметрам ТИАК, неблагоприятным для ТИАК строением корня аорты, неблагоприятной для ТИАК морфологией АК (двухстворчатый АК, выраженная кальцификация), тромбами в аорте или ЛЖ, тяжелой ишемической болезни сердца, требующей реваскуляризации путем АКШ, тяжелой первичной патологией МК, которую необходимо лечить хирургически, тяжелой патологией трехстворчатого клапана (ТК), аневризмой восходящего отдела аорты, гипертрофией межжелудочковой перегородки, требующей миоэктомии [2].

Медикаментозное лечение АС

Медикаментозное лечение не улучшает исходы при АС по сравнению с естественным течением. Следует учитывать, что статины не влияют на прогрессирование АС. Пациенты, которым не показаны ХПАК/ТИАК, ожидающие их, должны лечиться в соответствии с рекомендациями по сердечной недостаточности. Необходимо помнить о важности поддержания синусового ритма. Лекарственные препараты должны тщательно титроваться во избежание гипотензии. При этом должна часто проводиться повторная оценка пациентов на предмет хирургического лечения [2].

Заключение

В данном обзоре представлены алгоритмы диагностики и ведения пациентов с КПС, а также ведения аортальной недостаточности и АС в соответствии с современными европейскими рекомендациями. Надеемся, что представленная информация поможет врачам в повседневной клинической практике, будет способствовать улучшению качества, увеличению продолжительности жизни и профилактике развития хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца.

43.jpg
44.jpg


Сведения об авторах
Резник Елена Владимировна – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», врач-терапевт, кардиолог, врач функциональной диагностики ГБУЗ «ГКБ им. В.М.Буянова». E-mail: elenaresnik@gmail.com
Шебзухова Мадина Маевна – науч. сотр. НИЛ ревматических заболеваний ФГБОУ ВО «РНИМУ 
им. Н.И.Пирогова»
Пузенко Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург, ассистент каф. госпитальной хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Никитин Игорь Геннадиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: igor.nikitin.64@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца Минздрава России. М., 2009. / Klinicheskie rekomendatsii po vedeniiu, diagnostike i lecheniiu klapannykh porokov serdtsa Minzdrava Rossii. M., 2009. [in Russian]
2. Baumgartner H et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38: 2739–86.
3. Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальная регургитация. М., 2016. / Klinicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii. Aortal'naia regurgitatsiia. M., 2016. [in Russian]
4. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Эхокардиография в практике кардиолога. М.: Практика, 2013. / Reznik E.V., Gendlin G.E., Storozhakov G.I. Ekhokardiografiia v praktike kardiologa. M.: Praktika, 2013. [in Russian]
5. Мартынов А.И. Национальные рекомендации Российского научного общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани. Мед. вестн. Северного Кавказа. 2016; 11 (1). / Martynov A.I. Natsional'nye rekomendatsii Rossiiskogo nauchnogo obshchestva terapevtov po diagnostike, lecheniiu i reabilitatsii patsientov s displaziiami soedinitel'noi tkani. Med. vestn. Severnogo Kavkaza. 2016; 11 (1). [in Russian]
6. Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз. М., 2016. / Klinicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii. Aortal'nyi stenoz. M., 2016. [in Russian]
Количество просмотров: 240
Предыдущая статьяВозможности контроля гликемии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом на амбулаторном этапе
Следующая статьяКоррекция клинических проявлений климактерического синдрома: роль фитоэстрогенов

Поделиться ссылкой на выделенное