Актуальные вопросы урологии и андрологии

Справочник поликлинического врача №06 2018 - Актуальные вопросы урологии и андрологии

Номера страниц в выпуске:60-64
Для цитированияСкрыть список
Актуальные вопросы урологии и андрологии. Справочник поликлинического врача. 2018; 06: 60-64
Для цитирования: Актуальные вопросы урологии и андрологии. Справочник поликлинического врача. 2018; 6: 60–64.

Topical issues of urology and andrology 

For citation: Topical issues of urology and andrology. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 6: 60–64.

8 ноября 2018 г. в Екатеринбурге под эгидой Общества специалистов нейроурологии и нарушений мочеиспускания и фонда «Здоровая Жизнь» прошла конференция «Актуальные вопросы урологии и андрологии». Предлагаем читателям обзор докладов, прочитанных на мероприятии ведущими урологами страны: доктором медицинских наук, профессором Г.Г.Кривобородовым и доктором медицинских наук, профессором В.А.Божедомовым.

Гиперактивный мочевой пузырь

28.jpg

Свое выступление Григорий Георгиевич начал с характеристик нормального акта мочеиспускания: в норме в течение суток процесс должен повторяться не более 8 раз и длиться не более 30 с. Таким образом, суммарно акт мочеиспускания занимает не более 4 мин (30 с × 8 + 240 с). Оставшиеся 23 ч 56 мин мочевой пузырь не отдыхает, он находится в активной фазе сбора мочи, контролируемой в основном симпатической нервной системой. При нарушениях этой фазы могут возникнуть непроизвольные сокращения детрузора, нередко заканчивающиеся утечкой мочи, ее недержанием. Состояние, характеризующееся ургентными (повелительными, императивными) позывами к мочеиспусканию без или с недержанием мочи, а также часто в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией (ночными мочеиспусканиями) называется гиперактивным мочевым пузырем (ГМП), клинически выделяют 3 его формы:
• нейрогенная детрузорная гиперактивность – возникновение учащенного ургентного мочеиспускания при неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, Паркинсона, опухоли и повреждения спинного и головного мозга, нарушения мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу и пр.);
• идиопатическая детрузорная гиперактивность – при отсутствии заболевания, способного вызвать ургентное мочеиспускание;
• ГМП без детрузорной гиперактивности – при отсутствии причины и изменений показателей аэродинамического исследования.
Проблема ГМП является широко распространенной в мире, по словам Г.Г.Кривобородова, около 10–15% населения земного шара страдают от этого синдрома.
Освещая тему лечения ГМП, Григорий Георгиевич привлек внимание участников конференции к неутешительным цифрам: более 80% пациентов остаются без необходимой терапии (рис. 1).
Во многом такая ситуация объясняется устоявшимся мнением, что ГМП нельзя вылечить. Однако если вылечить нельзя, то это не значит, что невозможно помочь. К сожалению, не всегда врач знает, что можно предложить пациенту. Например, назначаемые в ряде случаев a-адреноблокаторы не работают при ГМП, а если больной не почувствовал облегчения, то следующего визита может и не быть. Но для эффективного лечения важна постановка правильного диагноза, что в случае с ГМП достаточно просто сделать, так как это диагноз исключения (рис. 2), т.е. результаты обследований не выявляют заболеваний, способных вызвать учащенное и ургентное мочеиспускание.
Рассказывая о современных возможностях терапии ГМП, профессор Кривобородов подробно описал существующие методы (рис. 3).
Среди лекарственных средств, рекомендованных для лечения ургентного и учащенного мочеиспускания, высшим уровнем доказательности обладают антимускариновые препараты: толтеродин, троспиум, солифенацин, дарифенацин, оксибутинин. Гормоны и эстрогены относятся к препаратам 2-го уровня, a-адреноблокаторы – 4-го.
Говоря об антимускариновых препаратах, Григорий Георгиевич отметил, что они обладают сравнимой эффективностью и безопасностью, а основное различие заключается в диапазоне терапевтической дозы, наличии и степени выраженности побочных эффектов, обусловленных химической структурой, селективностью к мускариновым рецепторам, фармакокинетикой.
Механизм действия антихолинергических препаратов связан с их влиянием на мускариновые рецепторы, которые широко представлены в различных органах и системах, чем объясняется спектр побочных явлений (рис. 4).
Антимускариновые препараты нельзя назначать при глаукоме, поэтому до назначения лечения пациент должен получить консультацию офтальмолога. Выбирая М-холинолитик, следует обращать внимание на сохранность когнитивных функций у больного, поскольку эти препараты, за исключением троспия хлорида, способны вызывать когнитивные нарушения. Благодаря своей химической структуре (четвертичный амин) троспия хлорид не может преодолеть гематоэнцефалический барьер и не вызывает таких нежелательных явлений, как головная боль, головокружение, бессонница, нарушения памяти, характерных для других препаратов этой группы, являющихся третичными аминами (рис. 5).
Говоря о длительности назначения антимускариновых препаратов, профессор Кривобородов подчеркнул, что курс лечения должен составлять не менее 12 нед, при этом начало действия М-холинолитиков проявляется в разное время (рис. 6), если препарат не работает, его следует отменить.
29.jpg
30.jpgМ-холинолитики эффективны для лечения больных с идиопатической и нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Они применяются для уменьшения выраженности детрузорной гиперактивности и увеличения накопительной способности мочевого пузыря. В отличие от терапии идиопатической детрузорной гиперактивности при лечении пациентов с неврологическими заболеваниями могут потребоваться более высокие дозировки и назначение комбинированной антихолинергической терапии. Профессор Кривобородов рекомендовал обращать внимание на такую характеристику препарата, как его максимальная дозировка и возможность ее титровать. В тех случаях, когда нетитруемые холинолитики не работают, следует переходить на титруемые и подбирать эффективную дозировку, позволяющую облегчить состояние пациента и не вызывать значительных побочных эффектов. К препаратам, обладающим такими качествами, относится троспия хлорид, переносимость высоких доз которого была оценена в исследовании РЕСУРС. Григорий Георгиевич продемонстрировал участникам конференции результаты этого исследования, проведенного у больных с идиопатическим и нейрогенным ГМП в 34 центрах России: Екатеринбурге, Челябинске, Новосибирске, Нижнем Новгороде и др. В программу были включены 669 пациентов с идиопатической и 324 с нейрогенной формой ГМП, получавших различные дозы троспия хлорида (30, 45, 60, 90 мг) в амбулаторных условиях. Во всех группах был получен статистически достоверный хороший результат. Из исследования выбыло небольшое число участников, основными побочными эффектами были сухость во рту, нарушения опорожнения кишечника. Исследование позволило сделать выводы о том, что у неврологических больных стандартная дозировка троспия хлорида – 45 мг. Хорошая переносимость препарата позволяет увеличивать дозу для достижения оптимального терапевтического эффекта. Подбор дозировки троспия хлорида у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью для получения максимального терапевтического эффекта необходимо проводить индивидуально. При увеличении дозы препарата прямой пропорциональной зависимости с развитием клинического эффекта не существует.
Заключительную часть своего доклада Г.Г.Кривобородов посвятил немедикаментозным методам лечения ГМП, которые используются при отсутствии эффекта М-холинолитиков: эндоскопическим инъекциям ботулинического токсина типа А, электрической стимуляции – сакральной и тибиальной. Тибиальная нейромодуляция является эффективным методом лечения ГМП. В последние годы также успешно используют сакральную нейромодуляцию (рис. 7).

Антиоксиданты в урологии, репродуктивное здоровье мужчины

31.jpg

Доклад В.А.Божедомова был посвящен проблеме влияния оксидативного стресса (ОС) на репродуктивное здоровье мужчин и современным возможностям ее решения. Он отметил, что в последние годы ОС как фактору, снижающему мужскую фертильность, придается все большее значение. ОС – процесс повреждения клетки в результате окисления, возникающего при избыточной продукции активных форм кислорода (АФК): озон, свободные радикалы (СР), перекись водорода. В небольших количествах АФК необходимы для нормального функционирования клеток, в том числе и сперматозоидов, их гиперактивации и акросомальной реакции. При гиперпродукции АФК, являясь активными соединениями, окисляют липиды мембран, аминокислоты в белках, углеводы и азотистые основания в пределах нуклеиновых кислот. В сперматозоидах ОС приводит к повреждению мембран, снижению их подвижности и нарушению оплодотворяющей способности. При воздействии на ДНК АФК способствуют разрыву цепей молекулы, инверсии, изменяется считывание информации, происходит повреждение хромосом, что приводит к нарушению развития зародыша, сопровождающемуся замершими беременностями, выкидышами на ранних сроках, аномалиями развития и возникновением злокачественных новообразований у детей.
Профессор В.А.Божедомов подчеркнул, что ОС лежит в основе большого количества заболеваний и патологических процессов (болезнь Пейрони, варикоцеле, онкогенез и др.), он способен формировать эректильную дисфункцию. В физиологическом процессе эрекции принимает участие оксид азота (II), вызывающий расслабление гладкомышечных волокон, при избытке СР он переходит в оксид азота (IV) и перестает выполнять свои функции, в результате чего возникает дисфункциональное эректильное расстройство, не затрагивающее сосуды, но приводящее к снижению качества эрекции. Антиоксидантная защита в клетках организма представлена по-разному: большие соматические клетки содержат значительное количество антиоксидантов в цитоплазме, сперматозоиды – маленькие клетки, имеющие небольшой объем цитоплазмы, плохо защищены от радикалов, поэтому ОС – губительный фактор для их качества.
В.А.Божедомов обратил внимание слушателей конференции на связь причин, способствующих возникновению ОС сперматозоидов, с образом жизни пациента: длительное воздержание, дефицит антиоксидантов в продуктах питания, чрезмерное потребление алкоголя, курение, перегрев яичек, избыточная масса тела, усиленные занятия спортом. В связи с этим лечение следует начинать с устранения провоцирующих факторов: прекращение курения, потребления алкоголя, снижение массы тела и т.д. При наличии воспалительных заболеваний, способствующих развитию ОС, необходимо проведение противовоспалительной терапии: антибиотикотерапия, противовоспалительные средства, снижающие продукцию АФК лейкоцитами (один лейкоцит способен генерировать по меньшей степени в 100 раз больше АФК, чем сперматозоид), и т.д.
Одним из подходов терапии ОС является назначение антиоксидантов – веществ, способных связывать СР: витамины А, Е, С, микроэлементы селен, цинк. Дефицит антиоксидантов можно восполнять алиментарным путем при помощи продуктов, содержащих большое количество этих элементов (морепродукты, овощи, фрукты, орехи), однако в условиях средней полосы России их качество зачастую вызывает сомнение. Продолжая тему применения антиоксидантов для терапии мужского бесплодия, В.А.Божедомов привел данные метаанализов M.Showel и соавт. (2011, 2014 г.), свидетельствующие о том, что антиоксиданты улучшают жизнеспособность, концентрацию, прогрессивную подвижность, связывание с яйцеклеткой, фрагментацию ДНК сперматозоидов, повышают процент беременностей при естественном зачатии и вспомогательных репродуктивных программах. При этом невысокая стоимость и относительно низкий риск токсичности антиоксидантов являются привлекательными для пациентов и врачей, поэтому с 2013 г. они рекомендованы Европейской ассоциацией урологов для лечения мужского бесплодия.
Определить наличие или отсутствие ОС можно лабораторными методами. В эякуляте человека АФК продуцируются сперматозоидами, незрелыми клетками сперматогенеза и лейкоцитами. Применяя разные методы оценки ОС, можно определить:
• суммарную продукцию АФК, зависящую в значительной степени от концентрации лейкоцитов и активности воспалительного процесса;
• продукцию АФК отмытыми сперматозоидами, отражающую выраженность внутриклеточного ОС;
• антиокислительную емкость семенной плазмы.
32.jpgПрисутствующая на фармацевтическом рынке группа антиоксидантов велика и разнородна, поэтому при выборе препарата может возникнуть множество вопросов, часть ответов на которые можно получить в книге «Андрология. Фармакотерапия без ошибок», выпущенной в 2017 г. под руководством А.А.Камалова. В разделах по бесплодию и простатитам, написанных В.А.Божедомовым, представлены оригинальные таблицы, в которых сведены данные об эффективности негормональных препаратов, применяемых в терапии идиопатического мужского фактора бесплодия. Антиоксиданты, по мнению Владимира Александровича, обладают рядом возможностей. Он обратил внимание участников конференции на высокие дозы компонентов антиоксидантных комплексов в представленных доказательных работах: витамин Е – 300 мг/сут, витамин С – 1 г/сут, карнитин – 3 г/сут, селен – от 100 до 250 мкг/сут, т.е. при выборе препарата важно учитывать не только наличие того или иного компонента, но и его дозу. Профессор В.А.Божедомов ознакомил слушателей с выводами британских авторов, доклад которых был представлен в этом году на конгрессе в Копенгагене:
• коэнзим Q, карнитин, витамин Е, альфа-, омега-3-кислоты, цинк с фолиевой кислотой эффективны, они доказанно улучшают качество спермы;
• фолиевая кислота, которую в последнее время стали активно назначать мужчинам, в качестве монопрепарата не работает.
Что же можно предложить пациентам в случае выявления ОС? Существующие в достаточном количестве комплексы антиоксидантов: Гасфертил, АндроДоз, Селцинк плюс, Профертил – незначительно отличаются составом и дозами компонентов и существенно – ценой. По словам В.А.Божедомова, наиболее оправданным с экономической точки зрения является Селцинк плюс, в состав которого входят селен 0,05 мг, цинк 7,2 мг, витамин Е 31,5 мг, витамин С 180 мг, b-каротин 4,8 мг.
Что дают компоненты Селцинка плюс? Селен, входящий в состав капсулы сперматозоида, способствует целостности жгутика, соответственно, влияет на его подвижность, он необходим для нормального течения беременности, обладает антиканцерогенным действием. В исследованиях было показано, что высокое содержание сывороточного селена сопровождается более низким уровнем риска рака простаты и рака матки и яичников (рис. 1, 2).
Цинк, участвующий в биосинтезе нуклеиновых кислот, биосинтезе белков, стабилизирует хромосомы, поэтому его наличие очень важно, в Селцинке плюс он присутствует в виде органической соли, что обеспечивает его лучшее всасывание. Витамины А, С, Е (С – водорастворимый, А и Е – жирорастворимые) – антиоксиданты, обладающие мощным протекторным действием.
В заключение доклада Владимир Александрович подчеркнул, что лечение, основанное на правильной лабораторной диагностике, должно длиться не менее года. Если после проведенной терапии достичь поставленных целей не удается, пару направляют на программы искусственного оплодотворения, но при этом применение антиоксидантов можно и должно продолжать.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 95
Предыдущая статьяРациональная антибактериальная терапия острого неосложненного пиелонефрита в амбулаторных условиях
Следующая статьяАлгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 2*

Поделиться ссылкой на выделенное