Атеросклероз и инсульт

Справочник поликлинического врача №11 2012 - Атеросклероз и инсульт

Номера страниц в выпуске:55-58
Для цитированияСкрыть список
О.Д.Остроумова. Атеросклероз и инсульт. Справочник поликлинического врача. 2012; 11: 55-58
В 2004 г. Всемирной организацией здравоохранения было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Смертность от инсульта уступает лишь смертности от заболеваний сердца и достигает в экономически развитых странах 11–12%. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30%. Ежегодная смертность от инсультов в России – одна из наиболее высоких в мире. В 2010 г. из 1419,2 смертей (на 100 тыс. населения) 260,4 произошли от цереброваскулярных заболеваний (2-е место после ишемической болезни сердца – ИБС).
Модифицируемые факторы риска развития инсульта условно разделяют на две группы. Первую группу составляют хорошо изученные факторы риска, влияние которых на риск развития первичного инсульта хорошо известно. К ним относят артериальную гипертонию (АГ), курение, сахарный диабет (СД), дислипидемию, мерцательную аритмию, другие заболевания сердца (синдром слабости синусового узла, тромб в полости левого предсердия, опухоли сердца, вегетации на клапанах сердца, протезированные клапаны сердца, дилатация полостей сердца, ИБС и др.), асимптомный стеноз сонных артерий, заместительную гормональную терапию в постменопаузе, применение оральных контрацептивов, низкую физическую активность, ожирение. Во второй группе объединены те факторы, влияние которых на риск развития инсульта в силу тех или иных причин изучены недостаточно и имеется необходимость дальнейших исследований. К ним относят мигрень, метаболический синдром, злоупотребление алкоголем или лекарственными препаратами, синдром обструктивного апноэ во сне, гипергомоцистеинемию, повышение липопротеина (а) (ЛП(а)), антифосфолипидный синдром, некоторые инфекционные заболевания.
Общий холестерин (ХС) и ХС ЛП низкой плотности (ЛПНП). Повышенный уровень общего ХС может ассоциироваться с более высоким риском ишемического инсульта (ИИ), тогда как более низкие уровни ассоциируются с более высоким риском геморрагического инсульта. Во многих, но не во всех, эпидемиологических исследованиях была обнаружена зависимость между более высокими уровнями ХС и повышением риска развития ИИ. Интерпретация исследований с оценкой зависимости между уровнями ХС и риском ИИ может быть затруднена в связи с тем, что в анализы включали разные типы ИИ. Эпидемиологические исследования согласованно указывают на наличие связи между уровнями ХС и степенью выраженности атеросклероза сонных артерий. В большинстве исследованияй, но не во всех, также выявляется зависимость между более низкими уровнями ХС и повышением риска геморрагического инсульта. 
ХС ЛП высокой плотности (ЛПВП). В большинстве, но не во всех, эпидемиологических исследований выявляется обратная зависимость между уровнем ХС ЛПВП и риском инсульта.
Триглицериды (ТГ). В эпидемиологических исследованиях с изучением зависимости между уровнями ТГ плазмы и риском ИИ были получены неоднозначные результаты, частично в связи с тем, что в некоторых из них оценивали уровни ТГ натощак, тогда как в других – уровни, измеренные вне периода голодания.
ЛП(а). В некоторых, хотя и не во всех, популяционных эпидемиологических исследованиях определена связь ЛП(а) с повышенным риском инсульта. ЛП(а) – это атерогенная липопротеиновая частица с плотностью 1,051–1,082 г/мл, со средним диаметром 26 нм. Он представляет собой частицу, похожую на ЛПНП, но основным отличием между ними является наличие в составе ЛП(а) молекулы уникального апобелка – апо(а), ковалентно связанного с молекулой апоВ-100. Показано, что первичная структура активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена. Это структурное сходство обеспечивает участие ЛП(а) в процессах атеротромбоза.

Лечение дислипидемии

Общий подход к лечению дислипидемии основан на Российских рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (5-й пересмотр, 2012 г.).
Целевые уровни липидов при первичной профилактике инсульта. Оптимальные значения липидных параметров, которые необходимо достигать и поддерживать немедикаментозными/медикаментозными методами, взяты из упомянутых Российских рекомендаций ВНОК, НОА, РосОКР и основаны на категориях риска.
К категории очень высокого риска относятся пациенты:
а) с ИБС и/или атеросклерозом периферических артерий, ИИ, подтвержденными диагностическими методами (коронароангиография – КАГ, радионуклидные методы исследования, стресс-эхокардиография, дуплексное сканирование артерий);
б) страдающие СД типа 2 или 1 с повреждением органов-мишеней и с микроальбуминурией;
в) с умеренными или тяжелыми хроническими заболеваниями почек – скорость клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73м2.
г) с 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)≥10%.
К категории высокого риска относятся пациенты с любым из следующих состояний:
а) значительное повышение одного из факторов риска, например, выраженная гиперхолестеринемия (ГХС) или высокая АГ.
б) риск развития сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE≥5% и <10%.
К категории умеренного риска относятся пациенты с риском сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE≥1% и <5%.
Большинство людей среднего возраста в популяции относятся к этой группе. Именно у них чаще всего возможна либо переоценка, либо недооценка сердечно-сосудистого риска. При оценке риска в этой группе необходимо учитывать такие факторы, как преждевременное развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в семье пациента, низкий уровень физической активности, абдоминальный тип ожирения, низкий уровень ХС ЛПВП, повышенные уровни ТГ, высокочувствительного С-реактивного белка (вч-CРБ), ЛП(а), апоB. В этой группе в первую очередь показано проведение дополнительных инструментальных методов обследования для определения атеросклероза, протекающего без клинических проявлений.
К категории низкого риска относятся пациенты с риском по шкале SCORE<1%. Это, как правило, лица молодого возраста без отягощенной наследственности и в большинстве случаев не нуждающиеся в проведении специальных дополнительных методов обследования (табл. 1).
рис 13-т1-3.jpg
Оптимальные значения липидных параметров у пациентов разных категорий риска представлены в табл. 2.
Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим-А – ГМГ-КоА-редуктазы) снижают уровень ХС ЛПНП на 30–50%, в зависимости от препарата и дозы. За последние 15 лет проведены десятки рандомизированных клинических исследований со статинами как с суррогатными, так и «твердыми» конечными точками. По результатам этих исследований было показано достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности независимо от пола, возраста, исходного уровня ХС. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано 6 препаратов из класса статинов: аторвастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин, розувастатин и флувастатин. Начальные и высшие суточные дозы статинов следующие: ловастатин 20–80 мг/сут, правастатин 20–40 мг/сут, симвастатин 10–40 мг/сут, аторвастатин 10–80 мг/сут и розувастатин 5–40 мг/сут.
Лечение статинами приводит к снижению риска инсульта у пациентов с атеросклерозом или высоким риском его развития. Статины снижают риск всех инсультов приблизительно на 21%. При каждом снижении уровня ХС ЛПНП на 10% риск развития любых инсультов достоверно уменьшается на 15,6%, снижение уровня ЛПНП на каждый 1 ммоль/л сопровождалось достоверным уменьшением риска инсульта на 21,1%.
Основные эффекты статинов связаны с их гиполипидемическим действием, что в свою очередь запускает ряд положительных плейотропных реакций, или нелипидных эффектов статинов. По мнению ряда авторов, плейотропизм статинов, в том числе и их защитное нейропротективное действие, не зависит от липидснижающего эффекта и реализуется через ряд сложных механизмов, описанных ниже.
Эффекты статинов при профилактике инсульта, зависящие от их гиполипидемического действия:
1. Стабилизация/регрессия атеросклеротических бляшек в коронарных, периферических и сонных артериях.
2. Действие на гемореолгию и антитромботические эффекты.
Плейотропные механизмы нейропротективного действия статинов:
1. Действие на эндотелиальную дисфункцию посредством увеличения синтеза NO, iNOS, вазодилатация, поддержание тромборезистентной поверхности между кровотоком и сосудистой стенкой.
2. Противовоспалительное действие. Снижение адгезии моноцитов (CD11b/CD18). Снижение изопренилизации G-белков лейкоцитов. Снижение димеризации молекул адгезии CD11b/CD18 на моноцитах. Снижение концентрации других молекул адгезии (P-selectin, VCAM, ICAM-1). Модуляция продукции цитокинов в центральной нервной системе посредством снижения изопренилизации протеинов, которые вовлечены в межклеточную передачу сигналов воспаления.
3. Антиоксидантные эффекты: снижение окисления ЛП и снижение свободнорадикального повреждения ЛП. Защита пероксидазной системы.
В нескольких эпидемиологических исследованиях (в том числе Physician’s Health Study, WHS, Framingham Heart Study) была идентифицирована связь между вч-СРБ и инсультом. Относительные риски между самыми высокими тертилями/квартилями и самыми низкими тертилями/квартилями варьируют в диапазоне от 1,5 до 2,0. Связь сохраняется после корректировки по другим факторам риска. В исследовании JUPITER (плацебо-контролируемое рандомизированное исследование статинов, проведено у больных без ССЗ и с нормальными уровнями ЛПНП и ХС (≤130 мг/дл), но с уровнями вч-СРБ>1 мг/дл) выявлено снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений, включая инсульт (относительный риск 0,52; 95% доверительный интервал 0,34–0,79), на фоне терапии розувастатином в дозе 20 мг.
Эффективность разных статинов неодинакова (табл. 3). Максимальный период полувыведения в плазме крови у розувастатина – 19 ч, что объясняет его более выраженный гиполипидемический эффект по сравнению с другими статинами.

Безопасность терапии статинами  при первичной профилактике инсульта

Перед назначением статинов необходимо взять анализ крови на липиды, аспартатаминотрансферазу (АСТ) и аланинаминотрансферазу (АЛТ), креатинфосфокиназу (КФК). Через 4–6 нед лечения следует рис 13-01.jpgоценить переносимость и безопасность лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ). При титровании дозы в первую очередь надо ориентироваться на переносимость и безопасность лечения, во вторую – на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более 3 значений верхнего предела нормы (ВПН) необходимо повторить анализ крови еще раз. Кроме того, необходимо исключить другие причины гиперферментемии. Пациентам с очень высоким риском, а также тем, у кого возможны возникновения побочных эффектов на фоне приема высоких доз статинов (одновременный прием препаратов, конкурирующих со статинами за систему цитохрома Р-450 изоформа 3А4: антагонисты кальция, тиазидные диуретики, антибиотики-макролиды, цитостатики, фибраты, никотиновая кислота), целесообразно начать терапию с комбинации гиполипидемических средств, действующих на разные метаболические пути повышения уровня ХС: статин + эзетимиб 10 мг, статин + никотиновая кислота, статин + секвестранты желчных кислот. Аторвастатин, симвастатин и ловастатин и более 30% современных лекарственных средств метаболизируются через изоформу цитохрома Р-450 CYP3A4, флувастатин – через изоформу 2С9, розувастатин – через изоформу 2С19. Поэтому розувастатин практически не взаимодействует с перечисленными медикаментами. Статины противопоказаны при заболеваниях печени в активной фазе, гиперферментемии любой этиологии (повышение активности АСТ и АЛТ>3 ВПН, КФК>5 ВПН). Статины не рекомендуется назначать детям, а также пациентам с повышенной чувствительностью (аллергией) к ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы. Статины противопоказаны беременным, кормящим и женщинам репродуктивного возраста, которые не используют адекватные методы контрацепции.
Влияние других липидмодифицирующих препаратов, помимо статинов, на риск ИИ не установлено. Никотиновая кислота (ниацин) увеличивает уровень ХС ЛПВП и уменьшает уровни ЛП(а). Никотиновая кислота в суточных дозах 3,0–6,0 г приводит к снижению ЛП(а) на 30–36%, его снижение носит дозозависимый характер. Однако эффективность никотиновой кислоты в профилактике ИИ у пациентов с этими состояниями не установлена. Производные фиброевой кислоты, такие как гемфиброзил, фенофибрат и безафибрат, снижают уровень ТГ и повышают уровень ХС ЛПВП. У пациентов с гипертриглицеридемией могут быть назначены производные фиброевой кислоты, однако их эффективность в профилактике ИИ не установлена. На данный момент нет исследований, демонстрирующих, что лечение эзетимибом уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий или инсульта. Лечение другими гиполипидемическими препаратами, такими как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб, может обсуждаться у пациентов, у которых целевые уровни ХС ЛПНП при лечении статинами не достигаются либо имеется непереносимость статинов, однако эффективность этих препаратов в снижении риска инсульта не установлена.
В 2010 г. в России был зарегистрирован розувастатин Мертенил® («Гедеон Рихтер»). Появление Мертенила на российском фармацевтическом рынке позволило эффективному средству стать доступным широкому кругу пациентов. 

Показаниями к применению Мертенила являются: 
• ГХС и комбинированные (смешанные) дислипидемические состояния для снижения повышенной концентрации общего ХС, ХС ЛПНП, апоВ и ТГ в сыворотке крови в качестве дополнения к диетотерапии, когда диета и другие немедикаментозные методы (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными;
• семейная гомозиготная ГХС в качестве дополнения к диетотерапии и другим методам липидснижающей терапии (например, ЛПНП-аферез) или в случаях, когда подобная терапия недостаточно эффективна;
• гипертриглицеридемия (тип IV по Фредриксону) в качестве дополнения к диете;
• для замедления прогрессирования атеросклероза в качестве дополнения к диете у пациентов, которым показана терапия для снижения концентрации общего ХС и ХС ЛПНП;
• первичная профилактика основных сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистой смерти, инсульта, инфаркта, нестабильной стенокардии и артериальной реваскуляризации) у взрослых пациентов без клинических признаков ИБС, но с повышенным риском ее развития (возраст старше 50 лет для мужчин и старше 60 лет для женщин, повышенная концентрация СРБ (>2 мг/л) при наличии, как минимум одного из дополнительных факторов риска, таких как АГ, низкая концентрация ХС ЛПВП, курение, семейный анамнез раннего начала ИБС).
Проведено сравнительное изучение биоэквивалентности  препарата Мертенил® и оригинального розувастатина. Исследование показало, что они эквивалентны по фармакокинетическим показателям и имеют схожую биодоступность. Следует отметить, что за 2 года успешного применения Мертенил® завоевал высокое доверие российских врачей (Д.М.Аронов, «Кардиогазета» №2, 2012). Препарат рекомендован к применению в суточных дозах 5–40 мг. Стартовая доза – 5–10 мг/сут. Дозу 40 мг следует назначать только пациентам с тяжелой формой ГХС и высокой степенью риска развития ССЗ.
Удобная упаковка, рассчитанная на 1 мес приема (30 таблеток), повышает приверженность пациента лечению, а доступность имеет большое значение для длительного применения препарата. 
Таким образом, внедрение в клиническую практику качественных и доступных по цене статинов позволит снизить заболеваемость инсультами в РФ.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 388
Предыдущая статьяДискинезия желчевыводящих путей: возможности терапии
Следующая статьяРоль гипогликемии в развитии осложнений сахарного диабета типа 2

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир