Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2012

Болезнь Альцгеймера: на стыке биологического и психосоциального (опыт организации работы с больными деменцией и ухаживающими за ними лицами) №01 2012

Номера страниц в выпуске:48-52
В статье затрагивается проблема бремени семьи при осуществлении ухода за пациентами с деменцией альцгеймеровского типа. Описан опыт проведения психообразовательных занятий с родственниками пациентов, страдающих деменцией. Приведены данные исследования удовлетворенности обсуживающего персонала при лечении пациентов с деменцией трансдермальной терапевтической системой ривастигмина.
Резюме. В статье затрагивается проблема бремени семьи при осуществлении ухода за пациентами с деменцией альцгеймеровского типа. Описан опыт проведения психообразовательных занятий с родственниками пациентов, страдающих деменцией. Приведены данные исследования удовлетворенности обсуживающего персонала при лечении пациентов с деменцией трансдермальной терапевтической системой ривастигмина. При помощи шкал MMSE, ADCS-ADL, визуально-аналоговой шкалы показано снижение тяжести ухода за пациентами с деменцией при использовании данного лекарственного средства. Продемонстрировано, как полученные данные могут использоваться при проведении психообразовательных занятий с родственниками.
Ключевые слова: деменция, бремя семьи, психообразование, ривастигмин, трансдермальная терапевтическая система.
Alzheimer’s disease: at the interface of biology and psychology
(experience in organizing the work with dementia patients and their caregivers)
V.A.Merkel, R.A.Cheremin, S.V.Starodubcev, N.V.Lapshina, I.V.Ulyanov, N.Yu.Drobot
Mental Hospital №10, Moscow
Summary. In this article describes the problem of families, who have patient with Alzheimer’s disease. It describes experience of psychoeducational training for relatives having members with Alzheimer’s disease. There are results of research of caregivers satisfaction during the treatment patients with dementia by rivastigmine transdermal therapeutic system in this article. MMSE, ADCS-ADL and analogue scale show how nursing care after the demented patients is eased when the medicine in question is applied. It shows how this results can be used for caregivers education.
Key words: dementia, burden of a family, psychoeducational training, rivastigmine, transdermal therapeutic system.
Проблемы старения вызывают все возрастающее внимание исследователей в связи с глобальной демографической тенденцией к увеличению числа пожилых людей и ростом количества пациентов с деменцией альцгеймеровского типа. По данным ежегодного отчета Международной ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера (The World Alzheimer Report, 2010), количество больных данной нозологией в мире увеличилось с 24 млн в 2001 г. до 35,5 млн человек в 2010 г.
В зарубежной и отечественной литературе к настоящему времени накоплен большой фактический материал относительно различных медицинских аспектов этого заболевания. Наряду с этим в последнее 10-летие возрастает и число работ, посвященных многообразным социальным проблемам, тесно связанным с деменциями. В них подчеркивается, что значительная часть общественного бремени обусловлена не только осязаемыми (прямыми и косвенными), но и неосязаемыми (моральными) затратами, которые несут прежде всего родственники пациента [1–3].
В то же время с сожалением следует констатировать, что внимание отечественных исследователей в большей степени приковано к изолированным вопросам этиопатогенеза, диагностики и терапии деменций. Однако, очевидно, что круг проблем, связанных с данной патологией, выходит далеко за масштабы исключительно биологических аспектов. Лица, осуществляющие уход за пациентами с деменцией, находятся в плену сплетения многообразных проблем этического, юридического, инструментального, информационного характера [4]. Отрицание, надежда, поиск, гнев, вина, депрессия – далеко не полный перечень сложной палитры переживаний, вовлекающих родственников больных с деменцией в этот круговорот. Ярким отражением серьезности данной медико-социальной проблематики и ее злободневности для социума является появление именно в последнее время потрясающих по эмоциональному накалу художественных фильмов, посвященных этой социальной проблеме [«Айрис» (2001 г.), «Книга памяти» (2004 г.), «Дикари» (2007 г.)]. Важно отметить, что, согласно мнению зарубежных коллег [5, 6], при организации психиатрической помощи пациентам с деменцией в роли обязательного компонента непременно должны присутствовать мероприятия по включению лиц ближайшего окружения в «процесс планирования ухода и вмешательств». Авторы подчеркивают, что, поскольку взаимное благополучие больного и его близких зависит от каждого из участников этой диады, невозможно составить план эффективной помощи, в котором учитывается только пациент и игнорируются роль и потребности второй стороны [7–9].
Метаанализ, проведенный Brodaty и соавт. в 2003 г. [10], доказал, что включение в фокус профессионального внимания лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией, приводит к благоприятным результатам. Имеется в виду не только снижение у них уровня психологического дистресса, приобретение навыков оказания помощи и коммуникации с больным родственником. Как следствие, отмечалось также улучшение настроения у подопечных, удлинение периода времени до их институционализации. Авторы зарубежных обзоров приходят к выводу о том, что установление партнерских отношений с ухаживающими лицами и их поддержка позволяют не только добиваться позитивных сдвигов в состоянии пользователей психиатрической помощи, но и извлекать выгоды для служб, оказывающих ее (снижение числа госпитализаций и разделение ответственности за уход дают ощутимый экономический эффект для государственного бюджета).
Эта позиция полностью согласуется с биопсихосоциальной парадигмой, в русле которой с 2001 г. в клиническую работу Психиатрической больницы №10 (г. Москва) поэтапно внедряются различные элементы психосоциальной реабилитации. Одним из важных направлений этой деятельности является психообразовательная работа с ближайшим окружением. В начале в образовательные группы были включены родственники больных шизофренией, а 4 года назад психообразовательными сессиями были охвачены и родственники больных с деменциями.
Для проведения занятий нами адаптированы рекомендации Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ, разработанные для работы с родственниками больных шизофренией [11]. При этом сохранены основополагающие принципы организации данного вида психосоциальных интервенций: закрытые группы, ограниченное число участников (6–10), кратность и длительность занятий (1 раз в неделю по 45 мин), четко структурированная по темам программа встреч (6 тем), стиль ведения группы (интерактивная дискуссия с использованием активно-лидерской позиции ведущего), широкое использование механизмов обратной связи (дискуссии, опросы, анкетирования). За 4 года в больнице проведено 6 психообразовательных групп с родственниками больных деменцией. Через них прошли 42 человека. Этот опыт позволил нам подытожить некоторые результаты.
Среди многочисленного перечня проблем, с которыми сталкиваются лица, организующие уход за больными с альцгеймеровской деменцией, как выяснилось, одной из главных является организация приема предписанной лекарственной терапии.
Большая часть родственников продолжают работать и не имеют возможности контролировать многократный прием рекомендованных врачом препаратов. Наряду с этим, иногда даже при наличии времени для курации подопечного, родственники испытывают затруднения в связи с тем, что в силу болезненного состояния пациент категорически отказывается от приема пероральных средств, нередко проявляя при этом агрессию. В итоге, не имея достаточной теоретической подготовки, ухаживающие родственники нередко прекращают попытки соблюдения полученных рекомендаций, успокаивая себя тем, что «добрые отношения» с подопечным дороже «призрачного эффекта» от приема рекомендованного лекарственного средства. Решение обозначенных проблем могло быть найдено благодаря использованию альтернативных лекарственных форм. Одной из них является трансдермальная терапевтическая система (ТТС). С появлением на фармацевтическом рынке подобной формы ривастигмина мы включили информацию о препарате в программу психообразовательных занятий. Первые сведения о данном лекарственном средстве вызывали скептические сомнения родственников, традиционно связывавших использование пластырных форм исключительно с местным воздействием.
Необходимость ясного понимания преимуществ, которые дает использование новой лекарственной формы давно известного ингибитора ацетилхолинэстеразы (АХЭ), послужило поводом к проведению натуралистического исследования, результаты которого мы решили изложить в рамках данной статьи. Надеемся, что они послужат подспорьем для практиков, использующих в своей работе сотрудничество с лицами ближайшего окружения.
Итак, целью работы стало обобщение опыта использования препарата ривастигмин (ТТС) у пациентов с болезнью Альцгеймера для применения полученных данных в психообразовательной работе с родственниками больных данной группы.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность терапии исследуемым препаратом у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера на стадиях умеренной и тяжелой деменции. foto 29.jpg
2. Оценить переносимость данной формы препарата.
3. Оценить удобство использования ТТС.
Критерии включения
• Диагноз «болезнь Альцгеймера».
• Отсутствие опыта применения ингибиторов АХЭ; или плохая переносимость их пероральных форм; или истощившийся эффект от их применения; или отказ от перорального приема лекарственных средств.
Критерии исключения  foto 31.jpg
1. Наличие в анамнезе сведений о:
• многолетнем злоупотреблении алкоголем;
• черепно-мозговых травмах, требовавших стационирования;
• острых нарушениях мозгового кровообращения.
2. Наличие на момент назначения лечения:
• болезней кожи, препятствующих проведению лечения ТТС;
• декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний.
Методы исследования
Для оценки эффективности терапии использовались следующие методы:
1. Клинико-психопатологический.
2. Клинико-инструментальный (физикальное обследование, мониторинг электрокардиограммы).
3. Шкальная оценка психического статуса [шкала MMSE, сокращенный вариант шкалы активности в повседневной жизни (ADCS-ADL)].
4. Шкальная оценка удовлетворенности ухаживающего персонала (визуально-аналоговая шкала). Критерии оценки
Изменения шкальных оценок на фоне проводимой терапии квалифицировали следующим образом.
При оценке динамики состояния по шкале MMSE выделили 3 группы:
• «ухудшение» (при снижении суммы баллов по субтестам шкалы);
• «без значительной динамики» (при отсутствии изменений или незначительном увеличении суммы баллов по субтестам шкалы);
• «улучшение» (если результат итоговой оценки позволял отнести пациента к более легкой категории снижения когнитивных функций по сравнению со стартовой оценкой).
При оценке динамики по сокращенному варианту шкалы ADCS-ADL активность в повседневной жизни квалифицировали как:
• «низкая» – при сумме 3–6 баллов;
• «ниже среднего» – при сумме 7–11 баллов;
• «средняя» – при сумме 12–16 баллов;
• «выше среднего» – при сумме 17–21 балл;
• «высокая» – при сумме 22–26 баллов.
При оценке динамики удовлетворенности ухаживающего персонала респондентов разделили на группы:
• «неудовлетворен» – -4–-2 балла;
• «частично удовлетворен» – -1–1 балл;
• «удовлетворен» – 2–4 балла.
Ход исследования
В связи с тем что подобная лекарственная форма использовалась в клинике впервые, предварительно было проведено обучение среднего медицинского персонала правилам использования препарата.
Продолжительность исследования составила 16 нед. Оценка состояния пациентов проводилась трижды: на этапе включения, через 4 нед и через 16 нед терапии.
Ривастигмин (ТТС) использовался в качестве монотерапии. В соответствии с имеющимися рекомендациями препарат назначался по следующей схеме: 4,6 мг – в течение первых 4 нед. При хорошей переносимости с 5-й недели – 9,5 мг. При плохой переносимости предполагался возврат на предыдущую дозу. Однако в ходе исследования этого не потребовалось.
В связи с тем что все пациенты имели сопутствующую соматическую патологию, наряду с ривастигмином (ТТС) они получали постоянное или курсовое лечение препаратами соматического ряда.
Описание выборки
В исследовании приняли участие 26 пациентов в возрасте от 67 до 91 года (средний возраст 77,2 года), с длительностью заболевания от 1 до 9 лет (в среднем – 4,3 года). Из них 4 пациента мужского и 22 – женского пола.
Диагноз деменции при болезни Альцгеймера устанавливался на основании анамнестических и клинических данных. В 3 случаях имелось подтверждение атрофии коры головного мозга по данным компьютерной томографии.
На основании оценки по шкале MMSE на стартовом визите пациенты, включенные в исследование, были разбиты на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные с умеренной степенью выраженности деменции (9 человек, 34,6%), во 2-ю – пациенты с тяжелой деменцией (17 человек, 65,4%). Пациентов с когнитивными нарушениями легкой степени выраженности в наблюдении не было в связи с тем, что такие больные редко попадают на стационарное лечение, а наша выборка состояла только из стационарного контингента. foto 30.jpgКлиническая картина деменции у пациентов, включенных в анализ, практически полностью исчерпывалась когнитивным дефектом. В выборке отсутствовали пациенты с галлюцинаторно-бредовой, аффективной симптоматикой и грубыми очаговыми неврологическими расстройствами. В качестве дополнения стоит отметить, что у многих отмечались нарушения цикла «сон–бодрствование», ряд пациентов (преимущественно с тяжелой деменцией) не контролировали свои тазовые функции. Тем не менее все включенные в исследование в той или иной степени были физически активны (передвигались самостоятельно или с поддержкой персонала).
В группе пациентов с умеренной деменцией средний возраст составил 76,3 года, а с тяжелой – 77,7 года. Длительность заболевания к началу исследования, соответственно, была 3,2 и 4,9 года.
При оценке физикальных данных выявлено, что средняя масса тела пациентов 1-й группы составила 61,6 кг [при этом у 3 (33%) больных отмечен избыток массы тела (ИМТ>25,0)]. Средняя масса тела больных 2-й группы – 55,5 кг [при этом у 2 (12%) больных отмечен избыток, а у 3 (18%) – дефицит массы тела (ИМТ<19,0)].
Следует подчеркнуть, что в 100% наблюдений у пациентов диагностировалось несколько сопутствующих заболеваний (см. таблицу). По числу и тяжести сопутствующих соматических заболеваний 2 группы значительно не различались.
Результаты
В ходе исследования ни у одного из пациентов не отмечено ухудшения когнитивных показателей по шкале MMSE.
У 23% (1 пациент с умеренной и 5 пациентов с тяжелой деменцией) оценка не изменилась. У 77% отмечались позитивные сдвиги.
Однако в связи с тем, что для итоговой оценки использовались достаточно «жесткие критерии», лишь в 19% наблюдений (2 пациента с умеренной деменцией и 3 – с тяжелой) результаты лечения были квалифицированы как «улучшение». У оставшихся 81% пациентов состояние на момент подведения итогов квалифицировано как «без значительной динамики».
Эти результаты соотносились и с клиническим впечатлением. Пациенты с более значительными сдвигами по шкале MMSE становились собранными, яснее осмысляли задаваемые вопросы и отвечали на них по существу, лучше ориентировались в отделении, узнавали персонал и родных на свидании, начинали демонстрировать не только примитивные, но и сравнительно «сложные» навыки самостоятельного функционирования (туалет, пользование телефоном), интересовались событиями в отделении, просматривали газеты и журналы. Как и следовало ожидать, такие значимые позитивные сдвиги чаще отмечались у пациентов с умеренной деменцией (рис. 1).
Несмотря на то что более чем у половины (57,7%) пациентов выборки показатели когнитивного функционирования (по данным MMSE) на фоне проводимого лечения менялись минимально и не квалифицировались как «улучшение», тем не менее при клинической оценке их состояния все же обнаруживались некоторые позитивные изменения. Эти больные становились менее суетливы, налаживался цикл «сон–бодрствование», начинали появляться элементарные навыки самообслуживания (пользование столовыми приборами, самостоятельное надевание одежды, улучшение контроля тазовых функций и т.п.). Эти изменения нашли отражение в оценках по шкале повседневной активности, приведенных на рис. 2, 3.
Из представленных данных следует, что улучшение на фоне проводимого лечения отмечалось у пациентов 2 групп, что выражается в изменении числа больных во всех категориях (в зависимости от оценки степени повседневной активности). Несмотря на то что, согласно обобщенным данным, к моменту завершения исследования 42,3% (11 пациентов с тяжелой деменцией) имели низкие и ниже среднего показатели по шкале ADCS-ADL, даже в этой группе у пациентов отмечались позитивные сдвиги, отражающие повышение автономных функций.
Одним из важных компонентов исследования исходя из его цели было измерение бремени ухода. Оценки ухаживающего персонала представлены на рис. 4.
Представленные результаты наглядно демонстрируют изменения оценок, отражающие снижение бремени ухода, ложащегося на обслуживающий персонал.
Сотрудники, осуществляющие уход, в качестве важного преимущества нового вида терапии отмечали легкость и удобство лекарственной формы, которая не требует обычного для психиатрической практики контроля ротовой полости на предмет непроглоченных лекарственных средств. Кроме этого, однократное в течение суток наклеивание пластыря значительно снижало временные затраты, необходимые для обеспечения приема препарата.
Несмотря на «нетрадиционную» лекарственную форму, ривастигмин ТТС (как было отмечено) демонстрировал сопоставимый с обычными лекарственными формами терапевтический эффект. Безусловно, тяжесть ухода за пациентами снижалась и в связи с тем, что они становились более организованными в поведении, приобретали большую степень автономии, реже проявляли опасные для себя и окружающих формы поведения, требующие вмешательства персонала. При этом даже незначительные позитивные сдвиги, которые могли не отражаться на показателях когнитивного функционирования по результатам MMSE, отмечались персоналом как желательные и облегчающие процесс наблюдения и ухода.
Ожидаемо степень удовлетворенности персонала была выше при оценке состояния пациентов группы умеренной деменции. К моменту окончания исследования состояние лишь 1 (3,8%) пациента во всей выборке оценивалось персоналом как неудовлетворительное.
В завершение представления результатов следует отметить, что в ходе исследования не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом исследуемого препарата. При соблюдении правил установки ТТС местных кожных реакций не наблюдалось. Наклеенный пластырь не вызывал беспокойства и дискомфорта у пациентов.
Обсуждение полученных результатов
Проведенное исследование позволило нам объективизировать те преимущества, которыми обладает ТТС препарата ривастигмин по сравнению с другими его лекарственными формами. Использование данной лекарственной формы позволяет преодолеть важные барьеры, с которыми сталкиваются лица, осуществляющие уход за пациентами с деменцией альцгеймеровского типа. Снижение бремени ухода обеспечивается как коррекцией когнитивного дефицита, повышением автономии пациентов, так и удобством использования и дозирования препарата, снятием ряда психологических проблем, возникающих в случаях нонкомплаентности пациентов с деменцией.
Полученные результаты в виде презентации используются нами в качестве наглядного материала при проведении психообразовательных занятий. Они позволяют достаточно объективно и доступно преподнести лицам ближайшего окружения возможные пути решения наиболее актуальных для них проблем, а также реальные перспективы и прогнозы.
Подводя итог исследования и своего опыта работы с этой тяжелой категорией пациентов, нам приходится согласиться с врачом Айрис из уже упомянутого одноименного фильма, который констатирует (говоря о болезни): «она победит», но вместе с тем желает дать родным пациента еще одну реальную возможность поддержать своих близких.
Опыт проведения психообразовательных групп с лицами, осуществляющими уход за своими больными близкими, позволяет нам с высокой степенью уверенности утверждать, что достоверная и доступная информация, исходящая от профессионалов, является высоко востребованной. Родственники, получившие информационную и психологическую поддержку в группе, значительно успешнее справляются с вопросами ухода и благодаря более высокой теоретической подготовленности и решению целого ряда психологических проблем. Получение ими сведений о современных методах терапии позволяет снизить то тяжкое бремя ухода, которое им приходится нести.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Ballard CG, Eastwood C, Gahir M, Wilcock G. A follow up study of depression in the carers of dementia sufferers. BMJ 1996; 312: 947.
2. Schneider J, Murray J, Banerjee S, Mann A. Eurocare: a cross-national study of co-resident spouse carers for people with Alzheimer’s disease: I-factors associated with carer burden. Int J Geriat Psychiat 1999; 14: 651–61.
3. Zarit SH. Behavioural disturbances of dementia and caregiver issues. Int Psychogeriatr 1996; 8: 263–8.
4. Hughes JC, Hope T, Savulescu J. Carers, ethics and dementia: a survey and review of the literature. Intern J Geriatr Psychiat 2002; 17: 35–40.
5. Norberg A. Ethics in the care of the elderly with dementia. Principles of health care ethics (eds). R.Gillon, A.Lloyd, J.Wiley. Chichester 1994; p. 721–31.
6. Sachs GA, Cassel CK. Ethical aspects of dementia. Neurol Clin 1989; 7: 845–58.
7. Jan R. Oyebode carers as partners in mental health services for older people. Advances in Psychiatr Treatment 2005; 11: 297–304.
8. Pinner G, Bouman PW. What should we tell people about dementia? Advances in Psychiatr Treatment 2003; 9: 335–41.
9. Draper B, Brodaty H, Low LF. A tiered model of psychogeriatric service delivery: an evidence-based approach. Intern J Geriatr Psychiat 2006; 21: 645–53.
10. Brodaty H, Green A, Koschera A. Meta-analysis of psychosocial interventions for caregivers of people with dementia. J Am Geriat Societ 2003; 51: 657–64.
11. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. 2-е изд. Под ред. И.Я.Гуровича, А.Б.Шмуклера. М.: Медпрактика-М, 2007.
Количество просмотров: 1018
Предыдущая статьяЭндокринологические аспекты проблемы переносимости нейролептической терапии у больных шизофренией (возрастные и гендерные факторы)
Следующая статьяВозможность комбинированной терапии депрессий мелатонинергическим и трициклическими антидепрессантами

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир