Ремиссия при терапии антидепрессантами – признак стабилизации состояния или снижения активности процесса? №02 2008

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина - Ремиссия при терапии антидепрессантами – признак стабилизации состояния или снижения активности процесса?

Номера страниц в выпуске:33-37
Для цитированияСкрыть список
А.С.Аведисова . Ремиссия при терапии антидепрессантами – признак стабилизации состояния или снижения активности процесса?. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2008; 02: 33-37
Оценка эффективности терапии антидепрессантами в нашей стране имеет свою историю. На протяжении почти 30 лет в соответствии с законодательством СССР 1979 г. новое лекарственное средство оценивалось с точки зрения его эффективности, переносимости и преимуществ перед существующими препаратами (Управление по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР). Причем последний (абсурдный по-существу) критерий, по словам О.Б.Уткина, “несущий в себе важное политическое значение”, заставлял исследователей доказывать все большую и большую эффективность вновь появляющихся на фармацевтическом рынке препаратов.
Второй период оценки эффективности терапии – достижение респонса (ответа), наступил в нашей стране только в 90-е годы прошлого века и был связан с процессами глобализации (интеграции психиатрии, в том числе психофармакологии, в общемировую психиатрию – принятие МКБ-10 – и унификации психометрических критериев оценки эффективности терапии). Следует напомнить, что широкоизвестная шкала депрессии Гамильтона (НАМD) была создана еще в 1960 г., а шкала общего клинического впечатления (CGI) – в 1976 г. В соответствии с критериями оценки эффективности терапии антидепрессантами тех лет респонс (≤50% уменьшения по НАМD и “очень значительное” и “значительное” улучшение по шкале CGI) признавался конечной точкой исследования – чувствительной оценкой, свидетельствующей об активности препарата.
Третий период в оценке эффективности терапии антидерессантами наступил в нашей стране почти одновременно с другими странами и в какой-то степени отражал “выход” психиатрии из “стен” психиатрических лечебниц с акцентом на амбулаторную психиатричесакую и общесоматическую службу. В 1988 г. согласительная комиссия (E.Frank, R.Prien, R.Jarrett, M.Keller, D.Kupfer, P.Lavori, A.Rush, M.Weissman) [1] разработала стандартные критерии большого депрессивного расстройства в терминах “ремиссия”, “обострение” и “рецидив”. При этом термин “респонс” получил новое понимание и ограниченное применение: это термин, по мнению комиссии, указывает лишь на улучшение состояния пациента, не является результатом терапии, а только мерой улучшения состояния и должен использоваться в клинических испытаниях только для того, чтобы оценить преимущество активного препарата перед плацебо. В противоположность цели антидепрессивной терапии, сконцентрированной на понятии “респонс”, предлагался новый результат – достижении ремиссии. Хотя понятие ремиссии ранее широко использовалось во всей клинической психиатрии (особенно в нашей стране), согласительная комиссия придала этому термину точное психометрическое содержание: ремиссия – асимптоматический период, который, однако, определяется не как полное исчезновение симптомов, а как наличие минимальных симптомов (≤7 HAM-D). При этом достижение ремиссии, как подчеркивалось, сближает оценку терапии в психиатрии с принятой в общесоматической медицине, позволяет сравнивать препараты по степени достижения нормализации состояния и является приоритетной целью терапии. Эта приоритетная цель определялась достаточно амбициозно и, с нашей точки зрения, нереалистично: “уровень улучшения должен сделать пациента неотличимым от человека, который никогда не был болен” [2]. Вместе с тем отмечено, что, несмотря на эпидемиологические и клинические данные, подтверждающие возможность и желательность достижения ремиссии как терапевтической цели при депрессивных и тревожных расстройствах, существует “тревожащий пролапс” между исследованиями и клинической практикой: многие клиницисты по-прежнему удовлетворяются достижением респонса, а не ремиссии.
В дальнейшем исследования, посвященные ремиссии, “перешли” на симптоматический уровень с попытками идентифицировать резидуальные симптомы в ее структуре, выявить их значимость в возникновении обострений/рецидивов, определить корреляцию с так называемой функциональной ремиссией, т.е. оценить ее качество и стойкость. Ремиссию в этих случаях рассматривают, как правило, вне зависимости от течения аффективной патологии как самостоятельное образование. “Для многих людей, – указывал Jerrold F.Rosenbaum [3], – депрессия пожизнена. У этих пациентов на протяжении длительного времени остаются резидуальные или малые симптомы, и обычный уровень функционирования для них является лишь укороченной ремиссией”.
Данные наших исследований [4], сравнивающих симптоматический уровень в ремиссиях, достигающийся в результате применения венлафаксина (Велаксин, фармацевтический завод “ЭГИС”) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС, в зависимости от преобладания клинических симптомов (НАМD) позволил выделить четыре типа ремиссии (асимптоматический, гипотимный, тревожный, астенический) и оценить при этом степень нарушения функционирования больных (функциональной ремиссии – Social Adaptation Self-Evaluation Scale). В результате применения в течение 6 нед венлафаксина (Велаксин) в дозе 75–150 мг/день и СИОЗС полная ремиссия формировалась лишь у 29,5% больных, тогда как тревожная – несколько чаще (31,9%), а астеническая (18,2%) и гипотимная (15,9%) – реже. При этом различия при применении венлафаксина и СИОЗС касались в основном частоты формирования наиболее неблагориятного типа ремиссии – гипотимной (при терапии венлафаксином она формировалась в 2 раза реже, чем при применении СИОЗС). Время достижения ремиссии – новый важный показатель, характеризующий действие антидепрессанта, также различалось в двух терапевтических группах: при лечении венлафаксином ремиссия в 80% случаев наступала на 3–4-й неделе терапии, а при применении СИОЗС – значительно позже – в 50% случаев на 5–6-й неделе. Оценка функциональной ремиссии при различных типах клинической ремиссии показала отсутствие прямых корреляций между этими показателями – например, далеко не все больные, достигшие полной ремиссии, находились в состоянии функциональной ремиссии. При астенической ремиссии 1/3 пациентов, принимающих венлафаксин, находились в функциональной ремиссии, которая вообще не наблюдалась при применении СИОЗС. Однако ни один больной в наиболее неблагоприятной гипотимной ремиссии вне зависимости от принимаемого препарата не восстановился до обычного функционального уровня.
Прогностическую ценность резидуальной симптоматики, наблюдающейся в структуре ремиссии, подчеркивали многие авторы. Эта симптоматика стала рассматриваться в терминах клинического бремени признаков, вляющих на пациентов в их ежедневных ситуациях. При этом оказалось, что риск возникновения обострений/рецидивов у пациентов с резидуальными симптомами в структуре ремиссии даже выше, чем у пациентов, перенесших три депрессивных эпизода.
Как показали наши исследования, дизайн которых не предполагал изучение профилактической активности антидепрессантов, а был направлен на оценку прогностической значимости клинически дифференцированной резидуальной симптоматики (в связи с чем антидепрессанты отменяли после завершения активного курса лечения), у 34,1% пациентов при наблюдении в течение 1 года после завершения терапии депрессивного эпизода возникают обострения/рецидивы заболевания. При этом все изучающиеся три фактора влияли на уровень обострений: фактор полной/неполной ремиссии, фактор рекуррентности и фактор функционального улучшения. Причем при анализе влияния всех трех факторов (особенно функциональная/нефункциональная ремиссия) преимущество терапии венлафаксином было очевидным.
Данные о важности и прогностической ценности резидуальных симптомов в структуре ремиссии актуализировали выводы, полученные в результате ряда исследований, проведенных в конце прошлого столетия и посвященных субсиндромальным депрессивным симптомам. Еще в 1966 г. J.Angst обращал внимание, что спектр депрессивных расстройств намного шире, чем это представлено в диагностической номенклатуре. Выделяя так называемую подпороговую психиатрию и противопоставляя ее “пороговой”, автор обращал внимание на “огромную пропорцию находящихся на лечении или в обществе” людей с депрессивными симптомами, которые не отвечают критериям большого депрессивного расстройства (БДР). Включение подпороговых категорий депрессий, по мнению J.Angst и K.Merikangas, драматически улучшает масштаб их излечимости, так как способно “более точно охарактеризовать лонгитудинальное течение депрессивных расстройств”. Акцент на субсиндромальные симптомы привел к интересу ряда исследователей к подпороговым депрессивным подтипам, которые обозначались ими как дистимическое расстройство [7], рекуррентная короткая депрессия [8], малое депрессивное расстройство (minor depressive disorder) [9], субсиндромальные (подпороговые) депрессивные симптомы [10], двойная депрессия [11].
Последующие дебаты относительно природы субсиндромальных категорий вытекали из двух различных концепций. Одна из них, предложенная G.Winokur (1997 г.) [12], сводилась к представлению об униполярной депрессии как кластерам различных клинических сущностей, каждая из которых имеет различные клинические характеристики и биологическую природу. Другая, четко сформулированная и обоснованная J.Angst (1990 г.) [13], характеризовала БДР как однородное клиническое заболевание, характеризующееся континуумом различных субтипов или уровнем симптомов. Последняя точка зрения основывалась на ряде проведенных в разных странах почти одновременно эпидемиологических проспективных исследованиях. Так, проспективное натуралистическое 12-летнее исследование с еженедельной оценкой симптоматического течения больных с БДР и униполярной депрессией было завершено Lewis L. Judd, Hagop S. Akiskal и соавт. соответствующей статьей, опубликованной в 1998 г. [14]. В пяти академических центрах был проспективно оценен 431 больной с хотя бы раз установленным диагнозом БДР (без дистимии, рекуррентное без дистимии, двойная депрессия) в соответствии с четырьмя уровнями тяжести симптомов: 1) наиболее тяжелый соответствовал диагностике БДР; 2) средней тяжести соответствовал диагностике малой депрессии или дистимическому расстройству; 3) легкий уровень соответствовал субсиндромальному или подпороговому уровню депрессивных расстройств, ниже, чем для малой депрессии и БДР; 4) асимптоматический представлял собой отсутствие депрессивных симптомов. Как показало исследование, больные с БДР проводили 41,5% недель в асимптоматическом периоде, 26,7% – с симптомами малой депрессии, 16,5% – с подпороговыми симптомами и 15,3% недель – с расстройствами, отвечающими критериям БДР. Причем больные с первым депрессивным эпизодом были свободны от симптомов более половины времени наблюдения (53,8% недель), значительно чаще, чем две остальные группы (рекуррентное БДР без дистимии, двойная депрессия), а у субгруппы больных с двойной депрессией значительно чаще наблюдали симптомы малой депрессии, чем у других пациентов. Исследование показало, что БДР характеризуется пролонгированной симптоматической хроничностью. Так, только у 22,6% больных отсутствовали асимптоматические периоды во время всего периода наблюдения, особенно в субгруппе рекуррентного расстройства (26,4%) и двойной депрессии (25,3%) по сравнению с первичным эпизодом (14,3%). Результаты исследования также показали, что уровень малой и симптоматической депрессии наблюдается в 3 раза чаще (43%), чем уровень БДР (15%). При этом симптоматический уровень течения динамичен, изменяется почти дважды в год и альтернативен во времени у одного больного, отражая симптоматический континуум болезненной активности однородной клинической болезни. Эти данные позволили авторам рассматривать униполярные депрессивные подтипы как альтернативные формы или различные симптоматические фазы одной болезни, а субсиндромальный депрессивный уровень как активное состояние (важный компонент классификации депрессий) межфазного периода БДР, которое, возможно, с присоединением подпороговых тревожных симптомов является потенциальным фактором риска обострения.
Такой подход к ремиссии, альтернативный суждению о последней как о периоде стабилизации состояния, был подтвержден и рядом других исследований [15–17], показывающих, что субсиндромальный уровень депрессии является наиболее распространенным, флюктуирующим и предполагает существование континуума между субсиндромальными подтипами и “полной” депрессией. Об этом же свидетельствовали близнецовые исследования [18], показавшие, что униполярная депрессия манифестирует как континуум различных по тяжести и длительности депрессивных симптомов.
Таким образом, представление об униполярной депрессии как об симптоматическом континууме тяжести депрессивных симптомов, в которых депрессивные подтипы (БДР или малая депрессия) не дискретные расстройства, а фазы активности и интенсивности болезни, изменяющиеся и колеблющиеся у одного пациента в период долговременного течения болезни, и вытекающий отсюда подход к ремиссии как к этапу развития аффективного расстройства становится подобным воззрению на ремиссию при шизофрении “как к этапу развития эндогенного болезненного процесса” [19]. Данное понимание ремиссии, отражая клинический (лонгитудинальный) подход в психиатрии, приводит к пониманию важности оценки любых компонентов депрессивного синдрома, наблюдающихся у пациента, а не только дихотомической оценки присутствие/отсутствие депрессии.
Однако такое воззрение на ремиссию (основанное на результатах клинических и клинико-эпидемиологических исследований) находится в прямом противоречии с пониманием ремиссии как некоего устойчивого состояния и категориальным подходом, заложенным в основу ICD-10 и DSM-IV. Более того, такое понимание ремиссии, отражающее биомедицинскую модель психических расстройств, принятую и понимаемую большинством клиницистов, полностью контрастирует с социодинамической моделью, в последние годы активно продвигаемую пользователями психиатрической помощи, например концепция выздоровления [20], в соответствии с которой “выздоровление открывает возможность выздоровления для всех и рассматривается как процесс открытия собственной личности или понимания, как жить (и жить хорошо) при сохранении симптоматики и уязвимости”.
Противопоставление этих моделей характерно не только для психиатрии, но и для соматической медицины (хотя и не проявляется так отчетливо и непримиримо) и по сути отражает нежелание людей считать себя больными при улучшении состояния (как требует биомедицинская модель). Одним из следствий несовместимости этих двух моделей являются (широко обсуждаемая в последнее время проблема) отказы от длительной поддерживающей терапии психических расстройств, в том числе рекуррентных депрессивных (необходимость которой вытекает из биомедицинской модели), частота возникновения которых независимо от класса препаратов и даже области медицины высока и примерно одинакова.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 539
Предыдущая статьяСложности и противоречия в диагностике генерализованного тревожного расстройства
Следующая статьяЭффективность коаксила. Sine ira et studio

Поделиться ссылкой на выделенное